Direction de la formation professionnelle 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500 boulevard de Maisonneuve Ouest, Westmount (Québec) H3Z 3C1 Téléphone : 514 878-1911 | 1 800 361-8499 | Télécopieur : 514 878-4455 | Courriel :
[email protected] | Site Web : www.fmoq.org
DEMANDE DE CRÉDITS par un directeur scientifique
par un membre du comité scientifique
Ce formulaire ne peut servir à d’autres fins que celle indiquée ci-haut
Nom : ___________________________________________ No de permis :
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Adresse : �������������������������������������������������������������������������� Téléphone : _________________________________________________ Signature : __________________________________________________ Nom du directeur scientifique : ������������������������������������������������������������ Membres du comité scientifique : ����������������������������������������������������������� Thématique du congrès : ���������������������������������������������������������������� Dates : ______________________________
Lieu :___________________________
But général du congrès : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Objectifs spécifiques du comité scientifique : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
© FMOQ | MAJ 12-2015
DEMANDE DE CRÉDITS
suite
Action(s) entreprise(s) par le demandeur et durée de celle(s)-ci : (évaluation de besoins, discussions avec conférenciers, réunions du comité et sujets discutés, démarches et choix des méthodes de formation) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Démarches du comité suite à la réception de l’évaluation du congrès : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre d’heures de crédits demandé (maximum de 15 heures) �����������������������������������������
Section réservée à la direction de la Formation professionnelle de la FMOQ Octroi de crédits de catégorie 1
aucun crédit
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Dr Claude Guimond (courriel :
[email protected]) Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Avec ce présent formulaire rempli et signé, faites parvenir : le formulaire d’évaluation par les membres du comité scientifique.
SOUMETTRE
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