Direction de la formation professionnelle 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500 boulevard de Maisonneuve Ouest, Westmount (Québec) H3Z 3C1 Téléphone : 514 878-1911 | 1 800 361-8499 | Télécopieur : 514 878-4455 | Courriel :
[email protected] | Site Web : www.fmoq.org
DEMANDE DE CRÉDITS
Activité éducative
Ce formulaire ne peut servir à d’autres fins que celle indiquée ci-haut
Thème : �������������������������������������������������������������������������� Durée de l’activité : _____ heure(s)
Date :
/
/
Lieu et ville : ����������������������������������������������������������������������� Type d’activité : Conférence
Atelier
Colloque
Autres : ��������������������������������������������������������������������������� Y aura-t-il une activité sociale associée ?
Oui
Non
Si oui, joindre une copie de l’invitation aux participants. Organisme responsable : ���������������������������������������������������������������� Organisme(s) collaborateur(s) : ������������������������������������������������������������ Adresse de facturation, au besoin : ���������������������������������������������������������� Respect du code d’éthique du CQDPCM : Allocations du Fonds de formation :
Oui Oui
Non
?
Non
Provenance de la clientèle cible : 1. Clinique
2. Établissement
3. Localité
4. Région
5. Plusieurs régions
6. Province
Besoins Méthode utilisée pour déterminer les besoins des participants Rencontre avec des collègues (utilisée seule, cette méthode n’est valable que pour les clientèles cibles 1,2 et 3) Questionnaire sur les besoins
Évaluation des dossiers
Technique nominale de groupe
Autre
Spécifiez : ������������������������������������������������������������������������� © FMOQ | MAJ 12-2015
DEMANDE DE CRÉDIT
suite
Horaire Veuillez indiquer le temps des pauses ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________ ____ à ______ : _________________________________________________________________
Objectifs Décrivez les objectifs éducatifs de cette activité : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Évaluation Questionnaire
Prétest / Post-test
Autres, spécifiez :
Le médecin omnipraticien responsable de l’activité devra faire une synthèse des évaluations reçues.
Médecin omnipraticien ayant participé à l’élaboration de cette activité Nom : ___________________________________________ No de permis :
���������������������
Téléphone : __________________________________________ Date : ��������������������� Signature : __________________________________________________ © FMOQ | MAJ 12-2015
DEMANDE DE CRÉDIT
suite
Section réservée au responsable régional Association : _________________________________________________________________________ Nom : ___________________________________________ No de permis :
���������������������
Adresse : ___________________________________________________________________________ Code postal : ________________________________
Téléphone : _____________________________
Courriel : ___________________________________
Télécopieur : _____________________________
Octroi de crédits de catégorie 1
Octroi de crédits de catégorie 2
aucun crédit
J’ai pris connaissance du code d’éthique du CQDPCM et me suis assuré de son respect. (www.cemcq.qc.ca) Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Section réservée à la direction de la Formation professionnelle de la FMOQ pour les activités multirégionales, les activités admissibles à une compensation monétaire ou les activités ayant lieu à l’extérieur du Québec. Octroi de crédits de catégorie 1
Octroi de crédits de catégorie 2
aucun crédit
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Dr Claude Guimond (courriel :
[email protected]) Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
SOUMETTRE
IMPRIMER © FMOQ | MAJ 12-2015
