Direction de la formation professionnelle 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500 boulevard de Maisonneuve Ouest, Westmount (Québec) H3Z 3C1 Téléphone : 514 878-1911 | 1 800 361-8499 | Télécopieur : 514 878-4455 | Courriel :
[email protected] | Site Web : www.fmoq.org
DEMANDE DE CRÉDITS par un directeur scientifique
par un membre du comité scientifique
Ce formulaire ne peut servir à d’autres fins que celle indiquée ci-haut
Nom : ___________________________________________ No de permis :
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Adresse : �������������������������������������������������������������������������� Téléphone : _________________________________________________ Signature : __________________________________________________ Nom du directeur scientifique : ������������������������������������������������������������ Membres du comité scientifique : ����������������������������������������������������������� Thématique du congrès : ���������������������������������������������������������������� Dates : ______________________________
Lieu :___________________________
Objectif général du congrès : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Objectifs spécifiques du comité scientifique : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
© FMOQ | MAJ 08-2017
DEMANDE DE CRÉDITS
suite
Action(s) entreprise(s) par le demandeur et durée de celle(s)-ci : (évaluation de besoins, discussions avec conférenciers, réunions du comité et sujets discutés, démarches et choix des méthodes de formation) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Démarches du comité suite à la réception de l’évaluation du congrès : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre d’heures de crédits demandé (maximum de 15 heures) �����������������������������������������
Section réservée à la direction de la Formation professionnelle de la FMOQ Octroi de crédits de catégorie 1
aucun crédit
Nombre de crédits octroyé _________
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Dr Claude Guimond (courriel :
[email protected]) Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Avec ce présent formulaire dûment téléchargé et rempli, joindre le fichier électronique de la programmation du congrès au courriel créé lorsque vous cliquerez sur le bouton Soumettre. SOUMETTRE
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