CIRSE RI Liste de Contrôle pour la sécurité du patient*

Nom du patient: Numéro d’identification du patient: Date de naissance: Sexe: Salle/Département:

Masculin

Féminin

Procédure: Date:

Médecin Référent: CONTROLE PRE-INTERVENTION Consultation avec le médecin référent

OUI NON N/C

CONTROLE PRELIMINAIRE Présentation des membres de l’équipe

OUI NON N/C

CONTROLE POST-INTERVENTION Compte rendu opératoire dicté

Vérification des images Histoire Clinique

Dossier complet du patient Identité du patient/ Côté/ et site d’intervention

Signes vitaux normaux durant l’interventionde médicaments Prescription

Consentement éclairé Prévention de la Néphropathie aux produits de contraste

Patient à jeun Vérification de la voie veineuse

Prescription des examens de laboratoire Tous les échantillons sont étiquetés et envoyés au laboratoire

Equipements / Instruments spécifiques disponibles /commandés

Monitoring installé

Le patient est informé des résultats de la procédure

Prescription de jeûne

Vérification de Résultats de laboratoire et de coagulation Vérification d’allergie et prévention d’accident anaphylactique

Instructions post sortie de l’hôpital

Administration d’antibiotiques /ou autres médications Consentement éclairé signé

RDV de consultation prévu

Nom:

Nom:

Examens de laboratoires prescrits Nécessité d’anesthésie Arrêt des Médicaments anticoagulants Hospitalisation requise Prévention des réactions allergiques aux produits de contrastes

Nom: Signature:

______________________________________ Signature:

______________________________________

* Modifié à partir de la liste de contrôle RADPASS & WHO

OUI NON N/C N

Suivis des résultats et de l’imagerie prescrite

Résultats de la procédure communiqués au médecin référent

Signature:

____________________________________