Bulletin d'inscription pour le concours de plaidoirie de la ville de Dieppe Remplir un bulletin d'inscription par candidat individuel ou par équipe. A renvoyer au plus tard le vendredi 22 Janvier 2016 par courriel au service jeunesse de la ville de Dieppe à l'adresse suivante :
[email protected]. Nom et adresse de l'établissement :
Informations concernant le ou les candidat(s) :
Candidat 1 Nom
Prénom
Date de naissance
Classe
Adresse
Mail
Téléphone
Prof. référent
Candidat 2
Candidat 3
L'inscription au concours de plaidoirie de la Ville de Dieppe entraîne l'acceptation du règlement du concours. Coupon à retourner à la Ville de Dieppe (service Jeunesse, Parc Jehan Ango, BP 226, 76203 Dieppe Cedex) :
Je soussigné(e) (Candidat 1) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de mon image cède tous les droits de propriété intellectuelle dans le cadre de ma participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature du candidat :
Je soussigné(e) (Représentant légal) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de l'image cède tous les droits de propriété intellectuelle de…...................................................................... dans le cadre de sa participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature des responsables légaux :
Je soussigné(e) (Candidat 2) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de mon image cède tous les droits de propriété intellectuelle dans le cadre de ma participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature du candidat :
Je soussigné(e) (Représentant légal) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de l'image cède tous les droits de propriété intellectuelle de …...................................................................... dans le cadre de sa participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature des responsables légaux :
Je soussigné(e) (Candidat 3) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de mon image cède tous les droits de propriété intellectuelle dans le cadre de ma participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature
Je soussigné(e) (Représentant légal) Nom :…................................................................................................................................................. Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse :…............................................................................................................................................ Code Postal : …................................ Ville :…...................................................................................... autorise l'utilisation de l'image cède tous les droits de propriété intellectuelle de …...................................................................... dans le cadre de sa participation au concours de plaidoirie organisé par la Ville de Dieppe. A …................................................................. ,le.................................................................................. Signature des responsables légaux :
