Bulletin d'inscription

... retourner à LABOPHARE FORMATION. 17, avenue Gustave Eiffel • BP 30216. 33708 MERIGNAC cedex. Bulletin d'inscription. bulletin_CDASS_2015.indd 1.
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Bulletin d’inscription Nom (praticien) : ....................................................... Prénom : ................................................................. Nom (assistante) : ...................................................... Prénom : ................................................................. Adresse : ................................................................. CP : ................. Ville : ............................................ Tél. ............................. Fax : .................................. E-mail : .................................................................. CHOIX DU LIEU : ........................................................ (voir au dos du programme)

CHOIX DE LA DATE : .................................................... (voir au dos du programme)

Nombre de praticien(s) .......

 Participera(ont) - 320 € par praticien Nombre d’assistante(s) .......

 Participera(ont) - 220 € par assistante Chèque à libeller à l’ordre de : LABOPHARE FORMATION Bulletin* à retourner à LABOPHARE FORMATION 17, avenue Gustave Eiffel • BP 30216 33708 MERIGNAC cedex * Seules seront validées les inscriptions accompagnées du chèque correspondant. Attention le nombre de places est limité. Labophare Formation se réserve le droit d’annuler la formation si le nombre d’inscrits est faible. En cas de non participation, il ne sera procédé à aucun remboursement.

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