BULLETIN D'INSCRIPTION

MODE DE RÈGLEMENT : CB / CHEQUE / ESPÈCE : L'inscription comprend : les repas du samedi 18 janvier et dimanche 19 janvier midi, l'accès à la soirée et ...
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  BULLETIN   D’INSCRIPTION        

NOM  :  _____________________________________________________________________________________     PRÉNOMS  :  ______________________________________________________________________________     AGE  :  _____________________________________________________________________________________   (16  ans  minimum  exigés,  avec  autorisation  parentale  en-­‐dessous  de  18  ans)  

  MAIL  :  ____________________________________________________________________________________     N°  DE  LICENCE  :  ________________________________________________________________________     CLUB  :  ___________________________________________________________________________________       ÉPREUVE  (50€)  :  RACE  et/ou    FREESTYLE  :_________________________________________     NOMBRE  D’ACCOMPAGNATEURS  (40€/pers)  :  ____________________________________     BUFFET  KBANA  (20€/pers)    OUI  /  NON  :  ____________________________________________     MONTANT  TOTAL  DE  L’INSCRIPTION  :      ___________________________________________€     MODE  DE  RÈGLEMENT  :    CB  /  CHEQUE  /  ESPÈCE  :  __________________________________     L’inscription  comprend  :  les  repas  du  samedi  18  janvier  et  dimanche  19  janvier   midi,  l’accès  à  la  soirée  et  buffet  (option),  le  tee-­‐shirt  de  l’événement.    

   

Pour  toute  information   complémentaire,  merci  de   contacter  le  shop  Airfly   (Pointe  Faula,  Martinique)  au   numéro  +596  596  76  25  31