BULLETIN DʼADHESION Année universitaire 2011-2012 MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE : 45 € À adresser par courrier au siège du SRP-IMG Syndicat Représentatif Parisien des Internes de Médecine Générale Siège Social : SRP-IMG c/o Le Méditel 28 Boulevard Pasteur - 75015 PARIS Président : 06 31 56 14 93
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Votre adhésion vous donne droit … - à lʼassurance Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) - au guide des stages hospitaliers - au caducée 2012 - à la réception gratuite pendant un an de la Revue du Praticien-Médecine Générale pour les nouveaux internes en TCEM 1 - à la réception gratuite pendant un an de lʼAntidote (Journal de lʼISNAR-IMG) - à lʼaccès gratuit au Congrès de lʼISNAR-IMG et défraiement du transport (maximum 100 euros) - et surtout à la défense permanente de vos intérêts. Pour connaître les autres avantages, lʼactualité de votre internat et participer à la vie de votre syndicat, consultez régulièrement votre site internet dédié : http://www.imgparis.org
Le SRP-IMG adhère à lʼ
MERCI DE REMPLIR CE BULLETIN LISIBLEMENT ET EN MAJUSCULES ❑ Madame ❑ Mademoiselle Nom : ................................................................ Nom de jeune fille : .......................................... Prénom : ................................................... Date de naissance : ....../....../...........
❑ Monsieur Téléphone (mobile et/ou fixe) :.................................................. E-mail :....................................................................................... Numéro national dʼétudiant :……………………………………..…
Adresse postale (pour les revues et lʼassurance) : ................................................................................................ Code postal : ......................................... Ville : ...................................................................................................... Ville et Faculté de validation du second cycle : …………………………………/………………………………………... Nombre de semestres validés : .................
Faculté dʼinscription en DES : ...................................................
Stage de Médecine Adulte validé ❑
Stage chez le praticien validé ❑
Stage dʼUrgences validé ❑
Stage libre validé ❑
Stage de Gynéco/Pédiatrie validé ❑
Stage Professionnalisant validé (SASPAS) ❑
CHU validé ❑ DESC (intitulé) : …………………………………………………
Envisagé ❑
Inscrit ❑
Je désire profiter du caducée : ❑ Je désire profiter de la Responsabilité Civile et Professionnelle auprès de GPM (Groupe Pasteur Mutualité ): ❑ (RCP rendue Obligatoire suivant la Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002)
Pour les adhésions par courrier : si vous souhaitez recevoir votre reçu fiscal de cotisation et votre caducée par la poste, merci de joindre une enveloppe timbrée et libellée à vos nom et adresse. Fait à : ................................... Le ............................. SIGNATURE : ............................ NB : Les revues sont expédiées par un prestataire indépendant du SRP-IMG. Compter sur une mise en place du service courant avril 2012. Conformément à la loi informatique et libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez dʼun droit dʼaccès et de rectification pour les informations nominatives vous concernant.
Choix du règlement :
❑ Chèque n° :
(Libellé à lʼordre du SRP-IMG)
❑ Espèces (Remises à ……………)
