‫الجمهــــورٌة الجــزائـــرٌة الـدٌمقـــراطـٌـــة الشعبٌــــة‬ MINISTERE DE L’INTERIEUR, ET DES COLLECTIVITES L OCALES

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE

ET

POPULAIRE

‫وزارة الداخلٌـة‬ ‫والجماعـات المحلٌـة‬

Entre 32 et 36 mm

‫استمارة طلب جواز السفر وبطاقة التعرٌف الوطنٌة االلكترونٌٌن و البٌومترٌٌن‬ FORMULAIRE D E D EMANDE D U PASSEPORT ET D E LA CARTE N ATIONALE D’IDENTITE ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES

‫مىطقة العيىيه‬ Zone des yeux

‫ ذات خلفية مىحدة و تيضاء‬، ‫يجة أن تكىن الصىرة تيىمترية و تدون إطار‬

Le fond de la photo biométrique doit être uni, sans contour et de couleur blanche 35x45mm

‫جواز السفر‬

‫بطاقة التعرٌف الوطنٌة‬

PASSEPORT

‫الوثٌقة المطلوبة‬

DOCUMENT DEMANDÉ

CARTE NATIONALE D’IDENTITE

‫الحالة المدنٌة لطالب الوثٌقة‬

A) E TA T C IV IL D U D EM A N DEU R D U D OC U M EN T

)‫أ‬

‫ اللقب‬.1

‫ االسم‬.2 3.Nom

4.Prénom (s)

ennnA / ‫السىة‬

Mois /‫الشهر‬

‫ تارٌخ المٌالد‬.6

ً‫أنث‬

‫ذكر‬

Date de naissance

Féminin

Masculin Sexe

‫الجنس‬. 5

Jour /‫اليىم‬

‫ مكان المٌالد‬. 7

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬

Pour les personnes nées en Algérie ‫بلدٌة‬

‫والٌة‬

Commune

Pour les personnes nées à l’étranger

Wilaya

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬

‫سفارة أو قنصلٌة التسجٌل‬

‫بلد المٌالد‬

Ambassade/Consulat de transcription

)‫أرهل(ج‬

)‫هطلق(ج‬

V euf(ve)

Lieu de naissance

Pays de naissance

)‫هتزوج(ج‬

Divorcé(e)

Marié(e)

‫عزتاء‬/‫أعزب‬

Célibataire

‫ الحالة العائلٌة‬. 8 Situation familiale

‫لقب الزوج‬.9

‫اسم الزوج‬.10

11. Nom de l’époux 12. Prénom de l’époux ‫فصٌلة الدم‬. 16

‫ لون الشعر‬. 15

Groupe sanguin

‫ لون العٌنٌن‬. 14

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

‫القامة‬. 13 Taille

‫عالمات خصوصٌة‬. 17

Signes particuliers

‫ الجنسٌة األصلٌة‬. 20 Nationalité d’origine

)‫ سنة اكتساب الجنسٌة الجزائرٌة (إن كانت جديدة‬. 19 Année d’obtention de la nationalité Algérienne (si nouvellement acquise)

‫الجنسٌة الحالٌة‬. 18 Nationalité actuelle

‫الرمز البرٌدي‬

‫ العنوان‬. 21

Code Postal

Adresse

‫ سنة بداٌة اإلقامة به‬. 22

Début de résidence à cette adresse (Année)

‫البلد‬

Pays

‫ المدٌنة‬/ ‫البلد ٌة‬

Ville/Commune

‫مهنة المعنً باألمر‬.23 Profession

‫صاحب العمل‬.24 Employeur

eA aqroA i euqeaneA : 1. Renseigner les rubriques nom et prénom en Arabe et en Français. 2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Français (utiliser une seule langue).

: ‫مالحظة هامة‬

.‫هلء الخاناخ الخاصح تاإلسن و اللقة تالعرتُح و الفرنسُح‬ .)‫هلء الخاناخ األخري تالعرتُح أو تالفرنسُح (استعول لغح واحدج فقط‬ 3. Pour les femmes mariées, remplir les rubriques nom et prénom du conjoint. .‫تالنسثح للوتزوجاخ هلء الخاناخ الوتعلقح تلقة و اسن الزوج‬ 4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir l’annexe « Tuteur Légal ». .ٍ‫تالنسثح للقصر ذوٌ ولٍ شرعٍ غُر الىالدَن هلء الولحق الوخصص للىلٍ الشرع‬

1

.1 .2 .3 .4

‫ب) المعلومات الشخصٌة لألب‬

B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

‫ لقب األب‬.2 5

‫ اسم األب‬. 26 72. Nom du père 72.Prénom(s) du père

‫الجنسٌة الحالٌة لألب‬.30

‫الجنسٌة األصلٌة لألب‬. 29

Nationalité actuelle du père

Nationalité d’origine du père

‫ تارٌخ مٌالد األب‬.31 Date de naissance du père ennnA / ‫السنح‬

M ois /‫الشهر‬

Jour /‫الُىم‬

‫ مكان مٌالد األب‬. 32 Lieu de naissance du père

Pour les personnes nées en Algérie (le père)

)‫(األب‬

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬

‫بلدٌة‬

‫والٌة‬

Commune

Wilaya

Pour les personnes nées à l’étranger (le père)

)‫(األب‬

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬ ‫بلد الم ٌالد‬

Pays de naissance

‫ج) المعلومات الشخصٌة لألم‬

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE

‫ لقب األم‬.3 3

‫ اسم األم‬. 34 35. Nom de la mère 36.Prénom(s) de la mère

‫الجنسٌة الحالٌة لألم‬.38

‫الجنسٌة األصلٌة لألم‬. 37

Nationalité actuelle de la mère

Nationalité d’origine de la mère

‫ تارٌخ مٌالد األم‬.39 Date de naissance de la mèree ennnA / ‫السنح‬

M ois /‫الشهر‬

Jour /‫الُىم‬

‫ مكان مٌالد األم‬. 40

Lieu de naissance de la mère

Pour les personnes n ées en Algérie (la mère)

)‫(األم‬

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬

‫بلدٌة‬

‫والٌة‬

Commune

Pour les personnes nées à l’étranger (la mère)

Wilaya

)‫(األم‬

‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬ ‫بلد المٌالد‬

Pays de naissance

‫أصرح بشرفً عن صحة المعلومات الواردة فً االستمارة‬ Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

ً‫توقٌع طالب الوثٌقة أو الولً الشرع‬ ‫بالنسبة للقصر‬ ‫حرر تتاريخ‬ ennnA / ‫السنح‬

M ois /‫الشهر‬

Jour /‫الُىم‬

............................. ........................ ..........................

Signature du demandeur ou du tuteur légal pour les mineurs

‫خـــــاص باإلدارة‬ ‫التوقٌع والختم الشخصً للعون اإلداري الذي صادق على الملف‬

‫تــ‬

‫ مه قاو ىن العقىتــات‬772 ‫ و‬777 ‫أي تصــريح كاذب مه طرفي يعرضىي للعقــىتات الىاردة في المـادتيه‬ Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal www.interieur.gov.dz

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