CONFIRMATION DE COMMANDITE 12 e édition • Lundi 24 juillet 2017 • Club de golf Pinegrove NOUVEAU LIEU !
ENTREPRISE
Merci de libeller le nom tel qu’il doit apparaître pour la visibilité. Prière de tenir compte des majuscules.
CHOIX DE COMMANDITE :
_________________________________________________________________________
Tel qu’entendu avec : _____________________________________ Date : ______________________________________________
MONTANT TOTAL DE LA COMMANDITE SÉLECTIONNÉE :_______________________________ $ Nom de la personne responsable :__________________________ Titre professionnel : _________________________________ Adresse postale :______________________________________________________ Tél. : __________________________________ Télécopieur :_________________________________ Adresse courriel : _______________________________________________ Nom et coordonnées d’une autre personne pouvant approuver le matériel pour la visibilité : ____________________________________________________________________________________________________________
MODE DE PAIEMENT
PAIEMENT PAR CHÈQUE
Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la Fondation du PAMQ et le faire parvenir à l’adresse suivante :
Fondation du PAMQ 1, boulevard René-Lévesque Est, Bureau 200 Montréal (Québec) H2X 3Z5
Une confirmation de paiement vous sera acheminée par la suite.
PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT
Veuillez compléter cette section et la faire parvenir par courriel à
[email protected] par télécopieur au 514 397-0654 ou par la poste à l’adresse indiquée ci-haut.
Une confirmation de paiement vous sera acheminée par la suite.
Visa
MasterCard
Numéro de la carte de crédit : ______________________________________________
Nom du titulaire : ______________________________________________
Date d’expiration : ______________________________________________
Signature : ______________________________________________
Cochez ici si vous préférez recevoir une facture avant de procéder au paiement.
MERCI DE VOTRE APPUI À LA FONDATION DU PAMQ ! Un événement au profit de la
Fondation du Programme d’aide aux médecins du Québec
