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UNION DES SAPEURS POMPIERS DE ROUEN

ADHESION 2015

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o AGENT UNIONISTE Nom:

Prénom :

Adresse : Code postal :

Ville :

Date de naissance : Portable :

Mail : Domicile : o SPP

Garde :

Affectation :

Service :

Date de 1ère embauche : Date d'entrée à l'union : o PAT Affectation : Poste occupé :

Service :

o DOUBLE STATUT o Amicaliste

Affectation SPV : Etat Civil o Célibataire Conjoint Nom :

o Pacsé

o Marié

o Veuf/Veuve

Prénom : Nom

Date de naissance : Prénom Date de naissance

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