BULLETIN D’ADHESION FHRSA 2016/2017 Nom du club : Nom du Manager : Adresse du siège/ club : CP :

Ville :

Tel :

Fax :

Portable du manager : Club indépendant : Adhésion Alliance :

E mail : Chaîne de club* :

@

club en licence/ franchise :

Adhésion Privilège :

l’adhésion privilège,

*Si vous avez plusieurs clubs, merci d’indiquer leur nombre Et de nous joindre la liste de ces clubs avec les adresses complètes, numéros de téléphone et fax, nom du directeur/manager de chaque club et adresse e mail.

Montant à régler : Type d’adhésion Club indépendant ou 1er club d’un groupe Clubs additionnels TOTAL Règlement par chèque

Alliance

Privilège

185€ 120€ x

=

165 € x

250€ =

par virement à l’ordre de ASS FHRSA :

Coordonnées bancaires : IBAN : FR 76 1460 7000 5166 0210 9766 627 SWIFT (BIC) : CCBPFRPPMAR BANQUE : BPPC PME MARS. CENTRE - 00051

Envoyez votre bulletin rempli et votre chèque en cas de règlement par chèque : FHRSA - 145 rue Pierre Simon Laplace - 13290 Aix-en-Provence Nous vous ferons parvenir une facture dès réception de votre règlement.

FHRSA - 145 rue Pierre Simon Laplace - 13290 Aix-en-Provence [email protected] 06 62 93 93 62