Informations importantes Cette partie est à conserver et n’est pas à renvoyer avec le formulaire. • Ce formulaire est destiné aux étudiants résidant au Grand-Duché de Luxembourg. • Veuillez remplir le formulaire sur ordinateur et le déposer obligatoirement jusqu’au 30 avril 2016. • Pour éviter tout retard de traitement, veuillez déposer un dossier complet. • Le CEDIES n’envoie pas d’accusés de réception. Nous vous conseillons, soit de déposer le formulaire personnellement, soit de l’envoyer par recommandé avec accusé de réception. Aucune information relative à la bonne réception de votre dossier ne peut être communiquée, ni par téléphone ni par e-mail. • Aucune suite ne sera donnée aux formulaires envoyés par e-mail ou par fax. • Tous les documents fournis doivent être rédigés en luxembourgeois, français, allemand ou anglais; traduction officielle exigée pour toute autre langue (liste des traducteurs assermentés sur www.mj.public.lu). • Veuillez agrafer tous les documents au formulaire.
Informations sur les différentes bourses et le prêt-étudiant La bourse de base de 1000€ et le prêt de 3250€ vous sont accordés d’office (sous condition d’être éligible). Vous pouvez bénéficier de la bourse sans devoir contracter le prêt.
Veuillez cocher par « oui » tous les types de bourses dont vous souhaitez bénéficier en supplément de la bourse de base. Aucun changement n’est accepté après le dépôt de votre dossier.
Bourse sur critères sociaux : 1500€
Le revenu des personnes qui font partie du ménage et / ou qui contribuent à votre entretien définit la partie attribuée sous forme de bourse. En cochant la case correspondante, la partie non allouée sous forme de bourse peut être ajoutée au prêt.
Bourse de mobilité : 1000€
La bourse de mobilité vous est accordée si vous suivez des études en dehors du Grand-Duché de Luxembourg et y payez un
Bourse familiale : 500€
La bourse familiale vous est accordée si d’autres enfants du ménage dont vous faites partie effectuent des études supérieures éligibles pour l’aide financière. La bourse familiale est à demander au semestre d’été uniquement.
Frais d’inscription : maximum 3700 € (50% sous forme de bourse et 50% sous forme de prêt)
Le CEDIES prend en compte les frais d’inscription jusqu’à 3700 € suivant votre situation et après déduction de 100 € (frais administratifs); les frais d’inscription non encore payés peuvent être rajoutés ultérieurement moyennant le formulaire « rajout frais d’inscription » disponible sur le site du CEDIES jusqu’au 31 juillet 2016.
Informations sur l’anti-cumul Vous devez indiquer tous les avantages financiers dont vous bénéficiez dans votre pays de résidence.
Remarque :
Ne sont pas visées les bourses basées sur le mérite ainsi que les bourses de mobilité internationale (programme Erasmus+).
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18-20 montée de la Pétrusse . L-2327 Luxembourg Adresse postale: BP 1101 . L-1011 Luxembourg Tél : 247-88650 /
[email protected]
Aide financière de l’Etat pour études supérieures Etudiant résident ETE 2015 – 2016 Réservé à l’administration Référence interne
Coordonnées de l’étudiant Avez-vous demandé l’aide financière auparavant au CEDIES?
oui
non
Numéro d’identification au Luxembourg (matricule): Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Nationalité(s):
Etat civil: Tél.:
Adresse e-mail:
Adresse légale Numéro, rue: Code postal:
Localité:
Pays:
Adresse étudiante (si vous avez une adresse différente pendant vos études) Numéro, rue: Code postal: Pays:
Localité:
page 2 / 5 Numéro d’identification:
Données sur vos études supérieures en cours Vous entreprenez actuellement des études: à temps plein
à temps partiel*
à distance*
en alternance
* veuillez indiquer le nombre d’ECTS pour lesquels vous êtes inscrit pour ce semestre Formation: (ex: Droit, Langues, Economie,…) Diplôme que vous préparez actuellement: (BTS, CPGE, Bachelor, Master, Doctorat,…)
En quelle année du diplôme êtes-vous inscrit pour l’année académique 2015 - 2016? 1re
2e
3e
4e
5e
autres:
Nom complet de l’établissement:
Localité:
Pays:
Données sur vos études secondaires Avez-vous obtenu votre diplôme de fin d’études secondaires au Luxembourg?
oui
non
Si non, dans quel pays?
Données sur vos études supérieures achevées Diplômes obtenus
Formation
Année d’obtention
Curriculum de vos études supérieures : Année 2010 - 2011 2011 - 2012 2012 - 2013 2013 - 2014 2014 - 2015
Année réussie établissement:
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
formation: établissement: formation: établissement: formation: établissement: formation: établissement: formation:
ECTS validés
page 3 / 5 Numéro d’identification:
Données bancaires Veuillez indiquer un numéro de compte courant (IBAN) au nom de l’étudiant. Titulaire du compte: (RIB obligatoire)
Données sur vos frais d’inscription Montant total des factures à payer pour l’année académique 2015 - 2016: Montant déjà payé au moment de votre demande: Pièces à joindre : • Facture et preuve de paiement (ordre permanent non accepté)
Données sur vos revenus Disposez-vous de revenus durant l’année académique 2015 - 2016 ? Lieu de travail:
Luxembourg
étranger
oui
institution européenne
non institution internationale
Nature du revenu: salaire
chômage
pension d’orphelin
profession libérale
contrat d’apprentissage / de professionalisation
RMG
location de biens
bénéfice commercial
autres: Montant mensuel des revenus imposables: Pièces à joindre : • les trois dernières fiches de salaire, chômage, RMG, pension d’orphelin, etc. ou le contrat de travail si aucune fiche de salaire n’est encore disponible Informations supplémentaires: J’ai arrêté mon activité professionnelle pour commencer / reprendre des études depuis le
.
Je vais diminuer mon temps de travail pour commencer / reprendre des études à partir du
.
Données sur vos revenus
page 4 / 5 Numéro d’identification:
Souhaitez-vous obtenir la bourse sur critères sociaux?
oui
non
Je demande: uniquement la bourse
la bourse et le prêt
uniquement le prêt
Pièces à joindre : • un certificat de revenu récent indiquant le montant imposable pour toute personne faisant partie du ménage et/ou qui contribue à l’entretien de l’étudiant (plusieurs certificats si le ménage n’est pas imposé collectivement) Le certificat de revenu est établi par l’Administration des Contributions Directes (Bureau d’imposition des personnes physiques compétent pour la commune de résidence). Si le certificat de revenu indique « non imposable par voie d’assiette », veuillez également joindre obligatoirement tous les certificats annuels de salaire, pension, chômage, etc. de l’année 2014 établis par l’employeur, la caisse de pension, etc. • Les revenus non imposables au Grand-Duché de Luxembourg sont à justifier par des documents probants dûment établis par les autorités compétentes (avis d’impôt, Steuerbescheid, etc.). • Les revenus provenant d’une institution européenne ou internationale sont à justifier par un certificat annuel de 2014 établi par l’institution à l’intention du CEDIES.
Données sur les personnes qui contribuent à l’entretien de l’étudiant Nom et prénom:
Nom et prénom:
Numéro d’identification au Luxembourg (matricule)
Numéro d’identification au Luxembourg (matricule)
Lien de parenté avec l’étudiant:
Lien de parenté avec l’étudiant:
Lieu de travail:
Luxembourg
institution européenne
étranger
Luxembourg
Lieu de travail:
institution internationale
institution européenne
Souhaitez-vous obtenir la bourse de mobilité?
oui
Pièces à joindre : • une copie du contrat de bail / attestation de co-location • une preuve de paiement du loyer Je ne dispose pas de contrat de bail (explications).
Souhaitez-vous obtenir la bourse familiale? Numéro d’identification au Luxembourg du 2e étudiant Numéro d’identification au Luxembourg du 3e étudiant
oui
non
non
étranger
institution internationale
page 5 / 5 Numéro d’identification:
Pièces à joindre Tous les documents fournis doivent être en luxembourgeois, français, allemand ou anglais; traduction officielle exigée pour toute autre langue (liste des traducteurs assermentés sur www.mj.public.lu).
une pièce établissant votre identité (carte d’identité, passeport, etc.) un certificat de résidence récent délivré par la commune de résidence un certificat de composition de ménage récent délivré par la commune de résidence un relevé d’identité bancaire (RIB) de l’étudiant à demander auprès de la banque un certificat d’inscription définitive délivré par l’établissement scolaire un certificat attestant les résultats de l’année académique précédente une pièce justifiant le montant de toute autre bourse perçue dans le pays de résidence Je ne perçois aucune autre bourse de mon pays de résidence. un certificat d’affiliation récent du Centre Commun de la Sécurité Sociale respectivement une attestation de travail établie par les institutions européennes des parents / du tuteur / du conjoint bénéficiant d’un revenu (voir *) Le certificat est à demander de préférence par internet via www.ccss.lu et doit couvrir la période à partir du 1er janvier de l’année en cours. *ne s’applique pas aux étudiants de nationalité luxembourgeoise, aux membres de famille d’un ressortissant luxembourgeois, aux étudiants ressortissants de l’UE et de l’EEE et travaillant au Grand-Duché de Luxembourg ou aux étudiants fournissant un certificat de résidence récent couvrant une résidence effective au Grand-Duché de Luxembourg pendant 5 ans au moins avant la présentation de la demande (depuis le 30 novembre 2009).
Fausses déclarations Les personnes qui ont obtenu une des aides de l’Etat sur base de déclarations qu’elles savaient inexactes ou incomplètes doivent immédiatement restituer les aides perçues et sont passibles des peines prévues à l’article 496 du code pénal.
Afin de faciliter et d’accélérer la procédure de traitement du dossier de l’aide financière et en conformité avec l’article 4 du règlement grand-ducal pris en exécution de la loi du 24 juillet 2014 concernant l’aide financière de l’Etat pour études supérieures, vous autorisez le CEDIES à faire appel aux institutions de sécurité sociale afin de fournir aux services compétents du ministre toutes informations nécessaires à l’instruction des demandes d’attribution ou de prorogation de l’aide financière de l’Etat pour études supérieures. En outre, le CEDIES vous informe que les données à caractère personnel contenues dans ce formulaire sont traitées en vue d’établir des statistiques propres au CEDIES. Par ailleurs, les données sont transmises au MENFP, conformément à la loi du 18 mars 2013 relative au traitement de données à caractère personnel concernant les élèves. En vertu des articles 28 et 30 de la loi modifiée du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès à vos données et, dans certains cas particuliers, d’un droit d’opposition.
Je déclare que les informations sont complètes et exactes. Lieu
date
signature
