LA CARDIOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE 11 ET 12 FÉVRIER 2016 HÔTEL DELTA QUÉBEC, 690, BOUL. RENÉ-LÉVESQUE EST, QUÉBEC G1R 5A8
MÉDECIN
RÉSIDENT
AUTRE
NOM :
PRÉCISEZ : PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de : Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à
[email protected] afin de lui en faire part.
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES* Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ • CONGRÈS POUR DEUX JOURS • CONGRÈS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
• WEBDIFFUSION POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
Cahier papier ou clé USB
Virage vert (téléchargement)
751,07 $
726,07 $
701,07 $
475,13 $
450,13 $
425,13 $
——————
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580,62 $
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356,42 $
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ • POUR DEUX JOURS
1100,02 $
1075,02 $
1050,02 $
536,64 $
511,64 $
486,64 $
RÉSIDENTS • POUR DEUX JOURS
La somme de 726,07 $ comprend la TPS, soit 31,58 $, ainsi que la TVQ, soit 62,99$. La somme de 450,13 $ comprend la TPS, soit 19,58 $, ainsi que la TVQ, soit 39,05 $. La somme de 580,62 $ comprend la TPS, soit 25,25 $, ainsi que la TVQ, soit 50,37 $. La somme de 356,42 $ comprend la TPS, soit 15,50 $, ainsi que la TVQ, soit 30,92 $. La somme de 1075,02 $ comprend la TPS, soit 46,75 $, ainsi que la TVQ, soit 93,27 $. La somme de 511,64 $ comprend la TPS, soit 22,25 $, ainsi que la TVQ, soit 44,39 $. *
Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622. Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 29 JANVIER 2016 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante :
Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1
N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 29 janvier 2016, la somme retenue sera de 511,64 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.
