F O R M A T I O N
C O N T I N U E
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CRÉATININÉMIE ÉLEVÉE MIRAGE OU RÉALITÉ ? Vous recevez les résultats du bilan de M. Lefort, un jeune homme de 25 ans d’origine africaine adepte de culturisme (100 kg, 1,85 m), qui est venu au service de consultation externe pour un problème de fatigue. Sa créatininémie est de 100 µmol/l. Sébastien Thériault, Yves Giguère et Pierre Douville
1. QUELS SONT LES FACTEURS QUI PEUVENT AVOIR UN EFFET SUR LA CRÉATININÉMIE DE CE PATIENT ? h
Réponse : La fonction rénale, mais aussi l’âge, le sexe, l’ethnie et la masse musculaire.
La créatinine est un produit de dégradation de la créatine, un acide organique synthétisé dans le foie, mais concen tré dans le muscle grâce à un transporteur membranaire très actif. Elle est produite par conversion spontanée et irréversible de 1 % à 2 % de la créatine et du phosphate de créatine. Elle est donc proportionnelle à la quantité globale de créatine, dont 95 % se retrouve dans les muscles. Comme elle n’est plus utile au métabolisme, l’organisme doit sim plement l’éliminer, principalement par le rein où elle est filtrée librement par le glomérule et est très peu réabsorbée dans les tubules. Son dosage dans le sang constitue, par conséquent, un reflet de la capacité de filtration du rein. D’autres voies d’élimination s’ajoutent toutefois à la fil tration glomérulaire. Ainsi, une faible proportion de la créatinine est sécrétée dans le tubule proximal, et une petite quantité est dégradée par des bactéries de l’intestin grêle. La créatininémie résulte d’un équilibre entre la produc tion et l’élimination de la créatine et est donc influencée par d’autres facteurs que la filtration rénale (tableau I 1,2). La formation de créatinine d’origine musculaire diminue avec l’âge (surtout après 65 ans) et est plus grande chez les hommes et les personnes d’origine afroaméricaine (masse musculaire plus élevée), ce qui se répercute sur la créatininémie. Une alimentation contenant beaucoup de viande cuite ou la prise de créatine exogène (par exemple
Le Dr Sébastien Thériault, médecin spécialiste en biochimie médicale, est présentement en formation complémentaire à l’Université McMaster, à Hamilton. Les Drs Yves Giguère et Pierre Douville, médecins spécialistes en biochimie médicale, exercent au Centre hospitalier universitaire de Québec. Ils sont respectivement professeur agrégé et professeur titulaire au Département de biologie moléculaire, de biochimie médicale et de pathologie de l’Université Laval. lemedecinduquebec.org
sous forme de suppléments de créatine en vente libre) aug mente aussi la quantité de créatinine produite. À l’inverse, la malnutrition, un régime végétarien, l’amputation d’un membre, une maladie chronique ou une insuffisance hépa tique grave diminuent la formation de créatinine (réduction de la masse musculaire ou de la production hépatique de créatine). De plus, certains médicaments ont pour effet d’inhiber la sécrétion de créatinine dans le tubule proxi mal, ce qui en diminue l’élimination et entraîne une légère augmentation de la créatininémie. C’est le cas de la cimé tidine, du triméthoprime et du probénicide. Le fénofibrate accroît également la créatininémie, mais par un mécanisme encore mal compris et possiblement lié à une surproduc tion de créatinine. Enfin, il existe des interférences propres à certaines méthodes de dosage de la créatinine, par exemple lorsque la concentration sérique de bilirubine est élevée ou lors de la prise de certains médicaments (tableau I). M. Lefort vous confie qu’il prend tous les jours des suppléments de créatine pour favoriser le développement et le maintien de sa masse musculaire.
2. CETTE PRATIQUE PEUT-ELLE INFLUER SUR SA CRÉATININÉMIE ? h
Réponse : Oui, mais l’utilisation de tels suppléments n’a généralement pas un effet cliniquement significatif chez une personne jeune et en santé (c’est-à-dire dont la fonc tion rénale est normale).
Quelques études ont évalué l’effet des suppléments de créatine sur la créatininémie3. La plupart ont été menées chez des jeunes hommes en bonne santé. Après une période de charge où les sujets recevaient 20 g de créatine par jour pendant cinq jours (régime suggéré par certains fabri cants de suppléments), la concentration de créatinine sérique augmentait d’environ 10 % à 30 %, l’effet maximal survenant trois heures après la prise. Il est donc probable que la majorité de la créatine ingérée était éliminée sans conversion en créatinine. Avec une prise prolongée à des doses de maintien (de 2 g à 3 g par jour), l’élévation de la créatininémie était de 10 % à 15 %. Chez des sujets jeunes dont la fonction rénale est normale, cette variation n’est
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TABLEAU I
FACTEURS AYANT UN EFFET SUR LA CRÉATININÉMIE SÉRIQUE1,2
Facteur
Effet sur la créatinine
Exemples
Augmentation
h
Production de créatinine Augmentée
Masse musculaire importante (hommes, origine afroaméricaine, culturisme) Alimentation à forte teneur en viande h Prise de créatine exogène h
Diminuée
Masse musculaire diminuée (âge avancé, femmes, paralysie, amputation, malnutrition) h Alimentation végétarienne h Insuffisance hépatique grave
Diminution
h
Augmentation
h
Excrétion de la créatinine Diminuée
Diminution de la filtration glomérulaire Médicament inhibant la sécrétion tubulaire (cimétidine, triméthoprime, probénicide)
h
Augmentée
Diminution
Augmentation de la sécrétion tubulaire (insuffisance rénale) Dégradation de la créatinine par des bactéries intestinales (insuffisance rénale chronique)
h h
Interférence avec le dosage* Céphalosporines, corps cétoniques (picrate)
Interférence positive
Augmentation
h
Interférence négative
Diminution
h
Bilirubine (picrate) Rifampicine, a-méthyldopa, dopamine, pyruvate (enzymatique)
h
* En cas de doute, vérifiez avec le laboratoire, car les interférences varient selon les méthodes.
Créatinine sérique (µmol/l)
FIGURE 1 700 600 500 400 300 200 100 0
L’effet sur la créatininémie peut provenir de la conversion de la créatine en créatinine, mais également d’une interfé rence de la créatine avec certaines méthodes de dosage. Il est à noter que l’augmentation de la masse musculaire chez un consommateur de créatine peut aussi contribuer à une hausse de la concentration de créatinine sérique.
RELATION ENTRE LA CRÉATININE ET LE DFGe
3. DE QUELLE FAÇON PEUT-ON ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE DE M. LEFORT ? h
0
30
60 90 DFGe (ml/min/1,73 m2)
120
L’encadré vert représente l’intervalle de référence pour la créatininémie d’un homme blanc de 40 ans (entre 60 μmol/l–100 μmol/l). La ligne droite rouge indique le seuil de néphropathie chronique de stade 3 (DFGe , 60 ml/min/1,73 m2). DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé avec la formule CKD-EPI
généralement pas cliniquement significative. Toutefois, les répercussions chez les personnes âgées et les patients atteints d’insuffisance rénale seront potentiellement plus importantes, même s’il existe peu de données à ce sujet.
50
Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014
Réponse : Il faut effectuer le dosage de la créatinine séri que afin d’évaluer son débit de filtration glomérulaire (DFG) et tenir compte des facteurs pouvant modifier le résultat.
Le DFG1 représente la quantité de liquide filtré par le rein par unité de temps, normalisée pour la surface corporelle (unité : ml/min/1,73 m2). Chez un jeune adulte en santé, le DFG varie généralement de 100 ml/min/1,73 m2 à 140 ml/min/1,73 m2. Le DFG d’une personne équivaut à la somme des débits de filtration de tous les néphrons et dépend donc du nombre de néphrons fonctionnels. Il existe une relation inverse non linéaire entre la créati ninémie et le DFGe (figure 1). Comme on peut le voir, il faut une baisse importante du DFG avant d’observer une
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TABLEAU II
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ÉQUATIONS POUR L’ESTIMATION DU DFG4-6
Nom
Équation
Commentaires
MDRD*
DFGeMDRD (ml/min/1,73 m2) 5 175 3 (SCr† 3 0,011312)2 1,154 3 (Âge)2 0,203
Multiplier par 0,742 pour les femmes et par 1,210 pour les personnes d’origine afroaméricaine.
CKD-EPI‡
Pour un homme dont la créatinine
