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10, 20, 130... ET ENSUITE ? UN CONGRÈS SYNDICAL TOURNÉ VERS L’AVENIR Emmanuèle Garnier
10, 20, 130... Et ensuite ? La suite, ce seront peut-être les médecins de famille qui l’écriront. Les lois 10*, 20† et 130‡ ont bouleversé le réseau de la santé, mais il est possible de construire à partir de ces nouvelles bases. C’est ce que proposera le congrès syndical qui se déroulera à Québec les 31 mai et 1er juin prochains.
Par ailleurs, dans ce nouveau contexte, qu’en est-il de l’accès aux soins et de la responsabilité populationnelle ? Les médecins auront à analyser la question dans le cadre d’un atelier.
UN SYNDICALISME RENOUVELÉ ? Le syndicalisme médical doit, par ailleurs, lui aussi évoluer. Au cours du colloque, les médecins réfléchiront à la pertinence de revoir la mission de la FMOQ, tout comme ils se pencheront sur la révision des statuts de l’organisme. En est-on arrivé à un syndicalisme renouvelé ? C’est ce que l’on apprendra au cours de l’une des conférences. ENGAGEMENT
« La table est mise pour une véritable reconnaissance de la valeur de la médecine de famille, estime le Dr Jacques Bergeron, président du comité scientifique du congrès. Il y a lieu d’être optimistes quant à l’avenir. Le vent est en train de tourner. » Effectivement, l’Entente générale a été renouvelée, les GMF articles de la loi 20 concernant CONDITIONS DE TRAVAIL FORMATION les médecins de famille sont IMPLICATION RÉMUNÉRATION suspendus, et la lettre ÉCHANGES d’entente 321 permet l’inscription de patients XIXE CONGRÈS SYNDICAL DE LA FMOQ sans visite. SOLIDARITÉ
ÉQUIPE
Les communications au sein de la Fédération et avec l’extérieur doivent aussi être modernisées. De nouvelles expériences seront présentées au cours d’un forum sur la question. SOLUTIONS « On veut voir comPL 20 Dès le début du congrès, ment, comme syndicat, ACCÈS ADAPTÉ INTERPROFESSIONNEL le président de la Fédéon arrive à s’adapter aux AVENIR MOBILISATION changements, que ce soit ration, le Dr Louis Godin, sur le plan des statuts ou des indiquera d’ailleurs les leçons NÉGOCIATIONS communications. Il faut faire cet à tirer de la loi 20 et du renouvelexercice tant au niveau de la Fédéralement de l’Entente. Les congressistes pourront aussi voir où se situe leur rémunétion que des associations », dit le Dr Bergeron. Le colloque se terminera d’ailleurs par un exposé sur la gestion ration par rapport à celles des médecins du reste du monde. des changements organisationnels au sein de la Fédération et de ses associations affiliées. Les lois 10, 20 et 130 ont également modifié la pratique. De nouveaux concepts sont maintenant incontournables, comme le travail d’équipe. D’autres émergent, comme le patient par- Le congrès sera ainsi une occasion d’aller de l’avant. « Nous tenaire. Le congrès va aborder ces questions. « La loi 20 a voulons offrir une réflexion et positionner notre syndicat proaccéléré le virage de l’offre de soins. En 2018, les services médifessionnel sur l’avenir de la profession. Les prochaines années caux ne peuvent plus être offerts de la même façon. Comme semblent des plus prometteuses. C’est ce qui, je l’espère, va ressortir de ce congrès », indique le Dr Bergeron qui, avec la syndicat, nous avons un rôle à jouer pour soutenir nos membres r dans cette transformation », explique le D Claude Guimond, Dre Josée Bouchard et le Dr Olivier Gagnon, forment le comité directeur de la Formation professionnelle à la FMOQ et codi- scientifique de l’événement. // recteur du comité organisateur du congrès.
GESTION DU CHANGEMENT
DISCUSSION
10, 20, 130… ET ENSUITE?
FIERTÉ
ORGANISATION DES SOINS
POUR EN SAVOIR PLUS SUR LE CONGRÈS SYNDICAL : HTTP://CONGRES-SYNDICAL.FMOQ.ORG
* Loi 10 : Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales. † Loi 20 : Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et modifiant diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée. ‡ Loi 130 : Loi modifiant certaines dispositions relatives à l’organisation clinique et à la gestion des établissements de santé et de services sociaux.
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ENTREVUE AVEC LE DR PASCAL RENAUD, PRÉSIDENT DE L’AMOQ
LES MÉFAITS DE L A LOI 130 Nouveau président de l’Association des médecins omnipraticiens de Québec (AMOQ), le Dr Pascal Renaud dénonce certains effets de la loi 130, discute des secteurs de pratique qui bénéficieront d’augmentations particulières et présente sa future application mobile.
Texte et photo : Emmanuèle Garnier
M.Q. – QUELLES SERONT LES RÉPERCUSSIONS DE LA LOI 130* DANS VOTRE RÉGION ?
P.R.– La loi 130 va aggraver les problèmes que l’on a déjà. Dans la région de Québec, il y a un manque d’effectifs dans les CHSLD, et certains médecins ont décidé de cesser d’y exercer, parce qu’ils craignent de devoir couvrir, en plus de leur installation, d’autres CHSLD en pénurie. Le projet du ministre de la Santé est d’améliorer l’accès aux soins dans les CHSLD, les urgences et partout dans les établissements, mais il est en train de diminuer l’accessibilité et de réduire la couverture médicale. Par ailleurs, la loi 130 doit être balisée par des règlements qui n’ont pas encore été rédigés. Dans les hôpitaux, les responsables nous demandent donc de signer des avis de nomination qui respecteront des règlements inconnus, ce qui est tout à fait aberrant. L’approche qu’a choisie le gouvernement en adoptant la loi 130 n’a jamais été acceptable pour les médecins. Il se doit de la reconsidérer.
M.Q. – LA RÉMUNÉRATION DANS LES CHSLD POURRAIT ÊTRE MODIFIÉE. QU’EN PENSEZ-VOUS ?
P.R.– Je crois qu’une meilleure rémunération pourrait réduire les pénuries de médecins dans les CHSLD. La formule qui a été proposée est d’accorder un forfait à un groupe de médecins qui s’engageraient à donner les services médicaux nécessaires dans un CHSLD pendant un an. Cette entente pourrait être intéressante pour les GMF qui veulent augmenter leur clientèle, parce que les résidants du CHSLD seraient alors comptabilisés comme des patients inscrits. Cependant, il est possible que certaines équipes craignent de s’engager collectivement en cas de maladie ou d’absence d’un médecin.
M.Q. – LA FMOQ DOIT DÉCIDER DE L’UTILISATION DE SA NOUVELLE ENVELOPPE BUDGÉTAIRE. EN PLUS DES CHSLD, ELLE COMPTE PRIVILÉGIER DIFFÉRENTS SECTEURS. EST-CE QUE CEUX QU’ELLE A RETENUS CORRESPONDENT AUX DEMANDES DE VOS MEMBRES ?
P.R.– Oui. Nous avons sondé nos membres, et je suis content de voir que beaucoup de nos recommandations ont été retenues. Nous avons suggéré une majoration de la rémunération à l’urgence pendant les heures défavorables, une meilleure rémunération des tâches médico-administratives en milieu hospitalier, une hausse de la rétribution de la pratique dans les CHSLD et de la prise en charge ainsi qu’une bonification des allocations du fonds de formation.
M.Q. – POURQUOI DEMANDER UNE BONIFICATION DE LA PRATIQUE À L’URGENCE PENDANT LES HEURES DÉFAVORABLES ?
P.R.– À l’urgence, la plus grande différence de rémunération entre les médecins spécialistes et les omnipraticiens vient de la rétribution pendant les heures défavorables. Nos membres qui pratiquent à l’urgence sont très heureux de voir que la réduction de cet écart est une priorité pour la Fédération. Celle-ci va accorder à cette fin des sommes supplémentaires dès la première année de l’entente.
* Le nom exact de la loi est Loi modifiant certaines dispositions relatives à l’organisation clinique et à la gestion des établissements de santé et de services sociaux.
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M.Q. – L’AUGMENTATION DES ALLOCATIONS DU FONDS DE FORMATION A ÉTÉ DEMANDÉE PAR BEAUCOUP D’ASSOCIATIONS AFFILIÉES.
P.R.– Dans le sondage que l’on a fait auprès de nos membres, c’est un des éléments qui est le plus ressorti. Actuellement, les allocations ne remboursent pas la totalité de ce que les omnipraticiens perdent à cause de leurs frais de cabinet et de leur absence au travail. Les spécialistes, eux, reçoivent des sommes qui sont un peu plus du double des nôtres. On demande donc 80 % de ce qu’ils obtiennent.
M.Q. – ET POUR LA HAUSSE DE LA RÉMUNÉRATION DU TRAVAIL MÉDICOADMINISTRATIF ?
P.R.– Il s’agit aussi d’un problème d’équité avec les spécialistes. Dans une même réunion, ceux-ci sont rémunérés pour leur présence tandis que les omnipraticiens ne le sont pas. Cette mesure va donc être la bienvenue en établissement. Les médecins de famille pourront participer aux différents comités et être payés.
M.Q. – BEAUCOUP D’ARGENT SERA RÉSERVÉ À LA PRISE EN CHARGE ET AU SUIVI DE PATIENTS. QU’EN PENSEZ-VOUS ?
P.R.– C’est normal que la somme allouée soit importante, parce que la majorité des médecins de famille font de la prise en charge. En plus, depuis deux ans, les omnipraticiens de ce secteur se battent jour après jour pour inscrire 85 % de la population et faire disparaître la loi 20. Notre association est donc très satisfaite de la décision de bien rémunérer ceux qui ont fait tous ces efforts.
M.Q. – IL Y A PLUSIEURS SCÉNARIOS POUR MIEUX RÉTRIBUER LA PRISE EN CHARGE : REMBOURSER DAVANTAGE LES FRAIS DE PRATIQUE, HAUSSER LE FORFAIT ANNUEL D’INSCRIPTION ET MAJORER LES TARIFS DE LA NOMENCLATURE EN CABINET À PARTIR D’UN NOUVEAU SEUIL DE PATIENTS.
P.R.– Le scénario qui me plaît le plus est la majoration du forfait d’inscription à partir d’un certain seuil, par exemple pour les 750 premières personnes inscrites. On a vu les effets positifs de la bonification réservée aux médecins qui ont inscrit plus de 500 patients. Certains ont fait un effort pour atteindre ce niveau. Il est donc possible que les cliniciens dont le nombre de patients est près d’un second seuil acceptent de faire un effort supplémentaire. Pour moi, la priorité est de parvenir à la cible de 85 % d’inscription de la population générale. Tant que l’on n’a pas atteint cet objectif, je pense qu’on doit favoriser les mesures qui vont permettre d’y parvenir.
M.Q. – QUEL EST LE TAUX D’INSCRIPTION DANS VOTRE RÉGION ?
P.R.– Il était de 84 % le 10 janvier dernier. Les inscriptions sans visite ont par ailleurs déjà commencé depuis plusieurs semaines. Trente-quatre médecins ont demandé des patients en recourant à la lettre d’entente 321. Cela a permis à environ 2700 patients d’avoir un médecin de famille. Je pense que l’inscription sans consultation préalable peut être une excellente solution, mais il est encore trop tôt pour savoir si elle aura un effet important dans notre région. Les gens du guichet d’accès pour la clientèle orpheline, pour leur part, nous mentionnent qu’ils reçoivent régulièrement des demandes.
M.Q. – QUELS SONT LES PROJETS DE VOTRE ASSOCIATION EN 2018 ?
P.R.– Nous allons avoir une application mobile pour remplacer notre bottin papier. Le projet est officiellement lancé. Nous avons signé un contrat en décembre avec un jeune concepteur de logiciels de Québec. Le bottin que l’on avait permettait aux médecins d’avoir les numéros de téléphone de leurs collègues, des cliniques, des ressources, des centres hospitaliers, des spécialistes, etc. La nouvelle application leur donnera en plus la possibilité de faire une recherche par nom, adresse ou numéro de téléphone de la clinique.
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Cette application va également nous permettre d’offrir d’autres services. Il y aura ainsi un calendrier pour indiquer aux médecins toutes les dates importantes : celles des formations, des assemblées générales et des réunions des capitaines. Il y aura également une section « sondages et études de besoins ». L’un des buts de l’AMOQ est vraiment de se rapprocher de ses membres et de les écouter. On veut les sonder plus souvent sur les sujets d’actualité : qu’est-ce qu’ils pensent de telle question ? Quels efforts mettre dans quels dossiers ? Quelles orientations prendre ? Je pense que l’application va nous permettre d’être plus près des médecins. Ce n’est pas facile d’atteindre 800 membres. L’application va être une façon de joindre ceux que l’on ne pouvait pas atteindre avant. C’est un beau projet qui va se réaliser au cours de l’année.
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CAMPAGNE « PRENDRE SOIN DE VOUS » DES PATIENTS TÉMOIGNENT suivi. L’image du médecin n’apparaît qu’à la fin seulement », explique M. Jean-Pierre Dion, directeur des Communications à la FMOQ.
Photo : Valérie Dorion/Match Vision
Mais comment ont été recrutés les patients ? Des messages ont été lancés sur les réseaux sociaux : appels à tous, chaîne de partage, etc. Des associations liées à des maladies comme le cancer, les maladies du cœur ou l’autisme ont aussi trouvé des candidats. La Fédération a, de son côté, lancé un appel aux médecins.
Tournage d’une capsule
Depuis le 15 janvier, des patients expliquent l’aide que leur a apportée leur médecin de famille dans de courtes capsules diffusées sur différentes chaînes de télévision. Il s’agit du troisième volet de la campagne « Prendre soin de vous ». « Dans cette phase-ci, c’est le patient qui témoigne de l’effet qu’a eu son médecin de famille dans sa vie, au moment où il avait besoin de soins ou au cours de nombreuses années de
PRATICO PRATIQUE
Finalement, quinze patients ont été recrutés. Leurs médecins de famille ont alors été joints. Une surprise pour la plupart. « C’est sûr que les médecins à qui l’on annonçait qu’un de leurs patients voulait témoigner du bien qu’ils lui avaient fait tombaient un peu des nues. Ils étaient contents. Il y en a qui étaient extrêmement touchés. Il en a d’autres qui étaient gênés », explique M. Dion qui a établi le premier contact avec les cliniciens. Les capsules permettent entre autres de constater que les médecins de famille donnent plus que des soins physiques. « On voit qu’ils offrent aussi un accompagnement et un soutien. » La campagne prendra fin le 18 mars. EG
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LIVRES NATHALIE VALLERAND
THÈMES DE
FORMATION CONTINUE DES PROCHAINS NUMÉROS
ÊTRE PARENT À L’UNITÉ NÉONATALE
MARS
2018
LA NUTRITION
TISSER DES LIENS POUR LA VIE DE MARIE-JOSÉE MARTEL ET D’ISABELLE MILETTE
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La naissance d’un bébé prématuré ou gravement malade est un choc auquel la majorité des parents ne sont pas préparés. Comment apprivoiser son rôle de parents et établir un lien d’attachement avec son enfant à l’unité néonatale ? Le livre de Marie-Josée Martel, professeure au Département des sciences infirmières de l’Université du Québec à Trois-Rivières, et d’Isabelle Milette, infirmière praticienne spécialisée en néonatalogie, aide les parents à relever ce défi. Il les positionne aussi comme partenaires essentiels de l’équipe soignante.
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Deuil de l’enfant rêvé, tristesse, culpabilité, colère, inquiétude, espoir... Un chapitre se penche sur les émotions en montagnes russes que vivront inévitablement les parents. Un autre aborde le stress causé par l’état de santé du nouveau-né ainsi que par l’environnement impressionnant et déstabilisant de l’unité néonatale.
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L’ouvrage explique également en détail le développement du système neurologique, ce qui permet notamment de mieux comprendre les réactions du prématuré aux stimulations. Il traite aussi de la relation parent-enfant et du retour à la maison. À la fin du livre, dix fiches techniques illustrées montrent pas à pas la méthode kangourou ainsi que la manière d’emmailloter l’enfant, de l’aider à revenir au calme après un stress, de le positionner, etc. Émaillé de nombreux témoignages de parents, cet ouvrage offre des pistes concrètes pour décoder le comportement du bébé, communiquer avec lui et participer aux soins. Et il se veut rassurant en ce qui concerne la capacité des parents à s’ajuster à leur nouvelle réalité.
MAI
2018
JUIN
2018
2018
AOÛT
2018
SEPTEMBRE
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Éditions du CHU Sainte-Justine, Montréal, 2017, 288 p., 21,95 $
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L A WOMEN’S HEALTH INITIATIVE AVEC UN RECUL DE DIX-HUIT ANS L’INNOCUITÉ DE L’HORMONOTHÉRAPIE En 2002 et en 2004, les deux essais cliniques de la Women’s Health Initiative étaient interrompus, car les risques de l’hormonothérapie chez les femmes ménopausées dépassaient les avantages. Mais que révèlent maintenant les données sur la mortalité ?
Emmanuèle Garnier
« Ces données sont extrêmement rassurantes. Il s’agit de la plus longue étude qu’on ait eue jusqu’à présent. Elle ne se reproduira probablement plus jamais », estime la Dre Talya Shaulov, gynécologue-obstétricienne spécialisée en ménopause au Centre hospitalier de l’Université de Montréal.
Dre Talya Shaulov
L’hormonothérapie est sûre. Elle n’a aucun effet sur la mortalité à long terme chez les femmes ménopausées. Elle ne hausse ni le taux de décès global ni le pourcentage de mort due à une cause précise : cancer, maladie cardiovasculaire ou autres. Et cela est vrai autant pour la prise d’œstrogènes seuls qu’associés à la médroxyprogestérone. Ces faits sécurisants sont issus d’une nouvelle sous-analyse de la Women’s Health Initiative (WHI) qui bénéficie d’un recul de dix-huit ans1. Les auteurs, la Dre JoAnn Manson, de la Harvard Medical School, et son équipe, ont étudié les données des quelque 27 000 femmes qui ont participé aux deux volets de l’étude (voir le texte en p. 13). Le premier essai clinique, qui a duré 5,6 ans, comparaît un placebo à une association d’œstrogènes et de progestérone ; le second a évalué la prise d’œstrogènes seuls par rapport à un placebo pendant 7,2 ans. Les chercheurs ont recueilli jusqu’en décembre 2014 les données sur les participantes décédées. Résultat : au bout de dix-huit ans, le taux de mortalité dans les groupes sous hormones et les groupes témoins était similaire.
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À Toronto, la Dre Wendy Wolfman, directrice de l’unité de ménopause de l’hôpital Mount Sinai, est également emballée. « Je pense que c’est formidable. Cette nouvelle analyse nous rassure au sujet de la prescription à court terme de l’hormonothérapie et nous montre que dix-huit ans après le début de la prise d’hormones, il n’y a pas de différences à long terme concernant les problèmes de santé importants, que ce soit le cancer ou les maladies cardiaques. C’est très rassurant de savoir que la prise d’hormones pendant 5,6 ans ou 7,2 ans n’a pas de répercussion importante sur la longévité », affirme la clinicienne.
CANCER DU SEIN Qu’en est-il du cancer du sein ? L’essai WHI sur la prise combinée d’œstrogènes et de progestérone a été cessé en 2002, entre autres à cause d’une augmentation du risque de cancer du sein. Après dix-huit ans, les données sont relativement rassurantes : la hausse du nombre de décès liés au cancer du sein n’est pas statistiquement significative, bien qu’elle le soit presque dans le groupe ayant pris à la fois des œstrogènes et de la progestérone (voir le texte en p. 13). Néanmoins, le risque de tumeur maligne du sein reste quand même accru. Dans l’essai clinique WHI portant sur la prise d’œstrogène et de progestérone, il y avait eu neuf cancers du sein supplémentaires chez 10 000 femmes pour chaque année de thérapie chez les participantes prenant des hormones. Une hausse très faible. Moins d’un cas additionnel de cancer du sein diagnostiqué par 1000 utilisatrices par an. « Il faut dire à nos patientes qu’à long terme l’hormonothérapie peut augmenter un petit peu le risque de cancer du sein. On doit leur révéler les données, mais mettre les chiffres en
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perspective », recommande la Dre Shaulov. Le risque lié à l’hormonothérapie est, dans les faits, « légèrement plus grand que celui qui est observé pour un verre de vin par jour, moins élevé que pour deux verres par jour et semblable au risque pour l’obésité, un faible niveau d’activité physique et la prise d’autres médicaments », indique pour sa part la North American Menopause Society dans ses lignes directrices de 20172. Les progestatifs pourraient peut-être jouer un rôle néfaste dans le cancer du sein. Les femmes de l’étude WHI qui prenaient des œstrogènes seuls avaient même, par ailleurs, un taux de décès dus au cancer du sein statistiquement inférieur à celui du groupe témoin (voir le tableau du texte en p. 13). « La relation entre le cancer du sein et l’hormonothérapie n’est toujours pas claire », indique la Dre Shaulov.
Dre Wendy Wolfman
De manière générale, d’autres facteurs seraient également susceptibles d’intervenir. Selon la North American Menopause L’effet des hormones pourrait toutefois varier selon l’âge, selon Society, les effets de l’hormonothérapie sur les risques de la North American Menopause Society. Chez les femmes cancer du sein pourraient dépendre du type plus jeunes, les hormones pourraient même d’hormonothérapie, de la dose, de la durée de être protectrices. Différentes études et des l’utilisation, du schéma posologique, de la voie méta-analyses « semblent indiquer qu’il y a « Même pour les d’administration, de la prise antérieure d’horun risque réduit de maladie coronarienne femmes de 60 à chez les femmes qui ont commencé l’hormomones et des caractéristiques individuelles 69 ans, les données de la patiente. nothérapie avant 60 ans ou au cours des dix sont relativement premières années de leur ménopause », menbonnes. Les chiffres MALADIES tionne l’organisme dans ses lignes directrices. sont neutres. Par contre pour les femmes qui commencent CARDIOVASCULAIRES Il n’y a pas à prendre des hormones plus de dix ans et C’est à cause d’une augmentation du risque d’augmentation surtout plus de vingt ans après le début de la d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) que du risque de ménopause, le risque est accru. le volet de l’étude WHI sur les œstrogènes mortalité. » seuls a, de son côté, été cessé précocement. Qu’en est-il alors de ce risque dix-huit ans FEMMES PLUS JEUNES – Dre Wendy après le début de la prise d’hormones ? La Chez les femmes les plus jeunes de l’étude Wolfman probabilité de décès à cause d’un AVC n’est WHI, soit le groupe âgé de 50 à 59 ans au statistiquement pas plus élevée chez les début de l’essai clinique, l’hormonothérafemmes qui ont pris des œstrogènes avec ou sans progesté- pie n’a eu aucun effet néfaste sur le plan de la mortalité. Au rone. De manière plus large, l’hormonothérapie ne hausse pas contraire. Par rapport au groupe témoin, le taux de décès des participantes dans la cinquantaine était significativement le risque de décès dû à un trouble cardiovasculaire.
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réduit de 31 % pendant la période où elles prenaient des hormones. « C’est ce qu’on voit un peu dans d’autres études et méta-analyses. L’hormonothérapie a peut-être un effet protecteur quand elle est prescrite tôt », dit la Dre Shaulov. Mais au bout de dix-huit ans, soit plus de dix ans après l’arrêt de l’hormonothérapie, cet avantage s’estompe dans l’étude WHI. La diminution du taux global de mortalité n’était alors significative que chez les femmes qui prenaient uniquement des œstrogènes. Leur taux de décès était abaissé de 21 %. « Des méta-analyses ont montré qu’il y a une fenêtre dans laquelle l’hormonothérapie est sûre : en bas de 60 ans et moins de dix ans depuis la ménopause. On ne peut pas encore dire que les hormones sont protectrices, mais on peut rassurer grandement les femmes en leur disant que, dans cette catégorie d’âge, il n’y a pas d’augmentation du risque », indique la Dre Shaulov.
mencent l’hormonothérapie après l’âge de 60 ans ou encore dix ans, et surtout plus de 20 ans, après le début de leur mé nopause présentent un risque absolu plus élevé de maladies coronariennes, de thrombo-embolie veineuse (risque d’em bolie pulmonaire) et d’AVC que celles qui commencent à prendre des hormones au début de la ménopause », précise la North American Menopause Society. Pourquoi cette hausse du risque ? « Probablement parce que, dans cette tranche d’âge, les femmes ont beaucoup de facteurs de risque déjà établis. Elles ont probablement une maladie cardiovasculaire qui s’installe. Et on sait que l’hormonothérapie peut probablement accroître d’une certaine façon les maladies cardiovasculaires quand on la commence plus tard », mentionne la Dre Shaulov.
L’étude WHI, comme les autres, laisse une question en suspens : que faire si la patiente qui a entrepris une hormonothérapie dans la cinquantaine veut la poursuivre après 70 ans à cause Dans sa toute dernière analyse, le US Preventive Services de la persistance de ses symptômes ménopausiques ? « On Task Force (USPSTF), pour sa part, met en garde pour l’ins- ne sait pas grand-chose sur ces cas. Ce que nous essayons de faire est de leur donner la plus faible dose tant contre l’idée d’un effet protecteur des possible de manière transdermique pour hormones chez les femmes ménopausées diminuer les risques thrombotiques », indique dans la cinquantaine3. « Jusqu’à présent, aucun « Des méta-analyses la Dre Wolfman. essai clinique de bonne qualité à distribution ont montré qu’il aléatoire n’a évalué de manière prospective y a une fenêtre les effets bénéfiques et nuisibles de l’hormoAvec un recul de dix-huit ans, on sait cepen dans laquelle dant que l’hormonothérapie est sûre de nothérapie en fonction du moment où elle l’hormonothérapie manière générale. « On peut dire à nos pa est commencée au cours de la ménopause. » est sûre pour les tientes, en s’appuyant sur des données très L’organisme se prononce d’ailleurs contre le patientes : en bas importantes, que la prise d’hormones n’augrecours à l’hormonothérapie pour la prévende 60 ans et moins tion primaire de maladies chroniques chez les mente pas le taux de mortalité. Peut-être de dix ans après femmes ménopausées. qu’elle peut accroître le risque de cancer du la ménopause. » sein, mais il faut voir si c’est encore le cas avec tous les types d’hormonothérapie dont on FEMMES DANS LA SOIXANTAINE – Dre Talya Shaulov dispose aujourd’hui », affirme la Dre Shaulov. Qu’en est-il du taux de mortalité chez les parPour la Dre Wolfman, les patientes ne doivent ticipantes d’âge intermédiaire dans l’étude WHI ? « Même pour les femmes de 60 à 69 ans, les données plus hésiter. « Elles ne doivent pas avoir peur de prendre des sont relativement bonnes. Les chiffres sont neutres. Il n’y a pas hormones si elles en ont besoin pour améliorer leur qualité d’augmentation du risque de mortalité », précise la Dre Wolfman. de vie lorsqu’elles n’ont pas de contre-indications comme la L’hormonothérapie est maintenant prescrite aux femmes dont grossesse, des saignements utérins anormaux non diagnostila ménopause date de moins de 10 ans, mais certaines peuvent qués, un AVC ou un infarctus du myocarde récents ou encore avoir atteint la soixantaine. Les données de l’étude WHI les des antécédents de cancer du sein, de thrombose veineuse concernant sont donc rassurantes. « Le risque resterait encore profonde ou d’embole pulmonaire. » // très petit », précise la spécialiste.
FEMMES PLUS ÂGÉES Chez les femmes les plus âgées, soit celles qui avaient de 70 à 79 ans au début de l’essai clinique, le risque de mortalité augmente un peu, mais n’est pas statistiquement significatif en général. Globalement, l’hormonothérapie semble quand même moins sûre. La prise d’hormones à un âge avancé serait par ailleurs plus hasardeuse sur le plan de la morbidité. « Les femmes qui com-
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BIBLIOGRAPHIE 1. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE et coll. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017 ; 318 (10) : 927-38. 2. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017 ; 24 (7) : 728-53. 3. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry S et coll. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017 ; 318 (22) : 2224-33.
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DONNÉES SUR LES TAUX DE MORTALITÉ DANS L’ÉTUDE WHI Emmanuèle Garnier
Rattachée à la Faculté de médecine de l’Université Harvard et au Brigham and Women’s Hospital, la Dre JoAnn Manson a analysé avec ses collaborateurs le taux de mortalité des participantes de la Women’s Health Initiative (WHI). L’équipe s’est penchée non seulement sur le taux de décès général, mais aussi sur celui provenant de causes particulières : cancer, problèmes cardiovasculaires et autres. Les chercheurs ont étudié la mortalité à la fois durant la prise d’hormones et pendant le suivi. Initialement, l’étude WHI a été mise sur pied pour évaluer, chez des femmes ménopausées, les avantages et les risques de l’hormonothérapie dans le but de prévenir les maladies chroniques. Des patientes de 50 à 79 ans ont ainsi été recrutées. Les principaux résultats qui allaient être mesurés étaient l’apparition d’une maladie coronarienne ou d’un cancer du sein invasif.
TABLEAU
Le projet comportait deux études contrôlées à répartition aléatoire. Dans la première, 16 608 femmes ont reçu soit un placebo, soit le traitement hormonal le plus prescrit à l’époque : des œstrogènes équins conjugués (Premarin) et de la médroxyprogestérone (Provera). Ce volet a été cessé en 2002 après une période médiane de 5,6 ans à cause d’une augmentation du risque de cancer du sein et du fait que les risques de l’hormonothérapie dépassaient ses avantages. Le second volet comptait 10 739 femmes qui avaient subi une hystérectomie. Elles prenaient soit un placebo, soit des œstrogènes équins conjugués seuls. L’essai a été arrêté en 2004 après une durée médiane de 7,2 ans à cause d’une hausse du risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Tout au long de l’hormonothérapie et de son suivi, un certain nombre de participantes sont décédées. L’équipe de la
DONNÉES PRINCIPALES CONCERNANT LES PARTICIPANTES DÉCÉDÉES DANS LES DEUX ÉTUDES DE LA WOMEN’S HEALTH INITIATIVE MISES ENSEMBLE Nombre de décès
Placebo
Rapport des risques instantanés [hazard ratio]
Intervalle de confiance à 95 %
Hormonothérapie*
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Toutes causes confondues
7489
27,1
27,6
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0,94–1,03
0,60
Problèmes cardiovasculaires
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8,9
9,0
1,00
0,92–1,08
0,98
Problèmes coronariens
1112
————
————
0,97
0,86–1,09
0,60
AVC
607
————
————
1,06
0,90–1,24
0,47
Cancer
2207
8,2
8,0
1,03
0,95–1,12
0,50
Cancer du sein (étude OEC* 1 progestérone)
101
————
————
1,44
0,97–2,15
0,07
Cancer du sein (étude OEC seuls)
63
————
————
0,55
0,33–0,92
0,2
2826
10,0
10,7
0,95
0,88–1,02
0,14
Cause de la mort
h
h
h
h
Autres causes (non cardiovasculaires, non cancéreuses)
% de décès
* Œstrogènes équins conjugués Source : Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE et coll. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: The Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2017 ; 318 (10) : 927-38.
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Dre Manson a recueilli ces données jusqu’au 31 décembre 2014. Leurs chiffres couvraient une période médiane de dix-huit ans à partir du début de la prise de l’hormonothérapie ou du placebo. Il y a ainsi eu 7489 femmes mortes dans les deux volets de l’étude WHI. La prise d’hormones n’a eu aucun effet sur le taux de décès global : ce dernier s’élevait à 27,1 % chez les sujets sous hormonothérapie et à 27,6 % dans les groupes témoins (tableau). En ce qui concerne le pourcentage de morts causées par des maladies cardiovasculaires, il a été similaire dans les deux groupes. Il atteignait 8,9 % chez les participantes prenant des hormones et 9,0 % chez celles qui recevaient le placebo. Pour ce qui est du cancer du sein plus particulièrement, les participantes qui prenaient des œstrogènes équins conjugués avec de la médroxyprogestérone présentaient toutefois une augmentation presque significative de 44 % de décès dus à cette maladie. À l’opposé, les décès par cancer du sein avaient diminué significativement de 45 % chez les femmes sous œstrogènes seuls (tableau). En ce qui concerne les décès qui n’étaient dus ni à une complication cardiovasculaire ni à un cancer (c’est-àdire les morts causées par les démences, les accidents, la bronchopneumopathie chronique obstructive et autres), les taux de mortalité étaient similaires : 10,0 % pour les hormones et 10,7 % pour le placebo. Fait à noter, le nombre de femmes de 50 à 59 ans décédées pendant qu’elles étaient sous hormones était significativement plus bas que celui des participantes du groupe témoin : 70 contre 98 (rapport des risques instantanés [RRI] [hazard ratio] : 0,69 ; intervalle de confiance [IC] : 0,51–0,94). Au bout de dix-huit ans, toutefois, le taux de mortalité restait significativement plus bas uniquement chez les femmes qui ne recevaient que des œstrogènes seuls. Chez ces dernières, 170 sont mortes contre 218 dans le groupe témoin (RRI : 0,79 ; IC : 0,64-0,96). //
Le cancer n’a pas frappé mortellement plus de femmes sous hormones que de sujets témoins : 8,2 % contre 8,0 %.
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Le Médecin du Québec, volume 53, numéro 2, février 2018
