Ordonnance du DFI du 25 novembre 2015 sur les régions de primes
Modifications prévues pour le 1er janvier 2018 Teneur des modifications et commentaire
Berne, septembre 2016
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Table des matières 1
Contexte
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Principes de délimitation des régions de primes
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2.1
Définition des régions de primes au niveau des districts ..........................................................3
2.2
Critère de la taille de l'effectif des assurés ...............................................................................3
2.3
Critère des coûts moyens .........................................................................................................3
3
Cantons ne comptant qu'une seule région de primes
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4
Cantons comptant plusieurs régions de primes
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Résultats
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Définition de la différence de primes maximale entre les régions
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Entrée en vigueur
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Contexte
En adoptant la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12), le Parlement a modifié la compétence dans le domaine des régions de primes. Conformément à l'art. 61 al. 2bis de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), c'est désormais le DFI qui délimite les régions de primes et qui fixe les différences maximales admissibles de primes entre les régions. Ces rabais accordés sur les primes doivent être fondés sur les différences de coûts entre les régions. Au début de l'année 2016, le DFI a chargé l'OFSP de contrôler la pertinence de la délimitation actuelle des régions de primes et la conformité des rabais avec les différences des coûts régionaux.
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Principes de délimitation des régions de primes
Aux termes de l'art. 61 al. 2bis LAMal, le DFI doit délimiter les régions de primes uniformément. Cela signifie que la définition des régions doit se fonder sur les mêmes critères pour tous les cantons. L'OFSP a procédé sur la base des critères suivants: la délimitation est opérée au niveau des districts et non plus des communes, en fonction de la taille de l'effectif des cantons et des différences des coûts moyens entre les districts. 2.1
Définition des régions de primes au niveau des districts
Le DFI a choisi de définir les régions de primes au niveau des districts au sens du répertoire officiel des communes de Suisse. Cela signifie qu'un district est colloqué dans son intégralité dans une seule région de primes. Le critère du district comme plus petite unité géographique pour une région de primes s'impose pour plusieurs raisons. En premier lieu, sur la base d'une analyse au niveau des communes, la carte des régions de primes représenterait une mosaïque incohérente. La commune comprenant un établissement médico-social ou une maison de retraite présente des coûts nécessairement beaucoup plus élevés que la commune voisine qui n'abrite pas un tel établissement. Cet exemple démontre que la délimitation des régions de primes au niveau des communes peut être arbitraire. Par ailleurs, depuis 2015, l'OFSP ne prélève plus les données des assurés par commune, mais par district afin de garantir l'anonymat des assurés. Les données récoltées ne permettent ainsi pas d'effectuer une étude des coûts par commune. 2.2
Critère de la taille de l'effectif des assurés
2.2.1 Les cantons dont l'effectif d'assurés est inférieur à 200'000 ne sont pas subdivisés en différentes régions de primes. 2.2.2 Dans les cantons dont l'effectif se situe entre 200'000 et 400'000, une région de primes doit compter au moins un sixième de l'effectif, c'est-à-dire entre 33'333 et 66'667 assurés. 2.2.3 Dans les cantons dont l'effectif est supérieur à 400'000, une région de primes doit compter au moins 66'667 assurés. 2.3
Critère des coûts moyens
2.3.1 Sont déterminants les coûts moyens standardisés (qui correspondent aux prestations brutes) des différents districts. Les différences de coûts découlant par exemple d'une structure d'âge différente ne sont pas prises en compte. 2.3.2 Les districts dont les coûts moyens ne diffèrent que très légèrement (différence inférieure à 1%) sont attribués à la même région de primes.
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2.3.3
Les différences de coûts entre les régions de primes doivent atteindre au minimum 5%.
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Cantons ne comptant qu'une seule région de primes
Huit cantons ne comportent pas de district. Ils ne peuvent par conséquent pas être subdivisés en différentes régions de primes (voir chiffre 2.1) : AI, BS, GE, GL, NW, OW, UR et ZG. Cinq cantons comportent certes des districts, mais leur effectif d'assurés est inférieur à 200'000. Ils ne comptent ainsi qu'une seule région de primes (voir chiffre 2.2.1) : AR, JU, NE, SH et SZ. Dans le canton TG, la différence des coûts moyens entre le district aux coûts le plus élevés (Arbon) et celui aux coûts le moins élevés (Frauenfeld) se monte à 4%. Selon le chiffre 2.3.3 ci-dessus, cette différence est trop faible pour justifier la création de plusieurs régions de primes dans le canton de TG. Dans le canton SO, il n'est pas possible de créer différentes régions de primes compatibles avec les principes exposés aux chiffres 2.2.2 et 2.3.2. Dans le canton AG, la différence des coûts entre les districts et la taille de ces derniers sont trop faibles pour permettre la subdivision du canton en plusieurs régions de primes.
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Cantons comptant plusieurs régions de primes
Dans les dix autres cantons, les régions de primes ont été délimitées selon la procédure suivante : 4.1
Les districts sont classés selon leurs coûts.
4.2 Les districts dont la différence de coûts est inférieure à 1% sont réunis au sein d'un « groupe de districts » (voir chiffre 2.3.2). 4.3 Si le district (ou le groupe de districts selon le chiffre 4.2) le plus cher est trop petit pour former une région de primes propre (selon les chiffres 2.2.2 et 2.2.3), il est regroupé avec le district (ou groupe de districts) qui se situe juste après lui dans l'ordre du niveau des coûts de manière à atteindre la taille minimale requise. Il en va de même du district (ou groupe de districts) le moins cher. 4.4 Le district (ou groupe de districts selon le chiffre 4.2) le plus cher est ensuite comparé au district (ou groupe de districts) le moins cher. Si la différence de coûts est inférieure à 5%, tous les districts (ou groupes de districts) sont réunis au sein d'une même région de primes (selon le chiffre 2.3.3). 4.5 Lorsque la différence de coûts entre le district (ou groupe de districts) le plus cher et le district (ou groupe de districts) le moins cher est supérieure à 5%, le district (ou groupe de districts) le plus cher est comparé à celui qui se situe juste après lui dans l'ordre du niveau des coûts. Si la différence de coûts est supérieure à 5%, le district (ou groupe de districts) le plus cher constitue une région de primes propre. De la même façon, le district (ou groupe de districts) le moins cher constitue une région de primes propre lorsque la différence de coûts avec le district (ou groupe de districts) qui se situe juste avant lui dans l'ordre du niveau des coûts est supérieure à 5%. La procédure décrite sous le chiffre 4.4 est ensuite appliquée aux districts (ou groupes de districts) qui n'ont pas encore été attribués à une région de primes. 4.6 Lorsque la différence de coûts est inférieure à 5%, le district (ou groupe de districts) est rattaché au groupe avec lequel la différence de coûts est la moins importante.
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4.7 Lorsqu'il ne reste plus que deux groupes, ils sont réunis en une seule région de primes si la différence de coûts est inférieure à 5%. Dans le cas contraire, ils constituent chacun une région de primes distincte.
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Résultats
La délimitation des régions de primes se fonde sur les coûts moyens (chiffre 2.3). Coûts moyens 2013/2014 BE Districts Bern-Mittelland Jura bernois Biel/Bienne Oberaargau Emmental Seeland Thun Frutigen-Niedersimmental Obersimmental-Saanen Interlaken-Oberhasli
coûts bruts moyens 301.1 294.1 292.8 291.1 289.4 288.2 283.9
région de primes A A A A A A B
280.2
B
272.6 270.3
B B
coûts bruts moyens 326.6 319.2 316.1 306.5 297.8
région de primes A A A B B
coûts bruts moyens 275.8 274.1 267.1 263.2 262.8 259.6 257.9
région de primes A A B B B B B
BL Districts Arlesheim Liestal Laufen Sissach Waldenburg
FR Districts Sarine Broye Glâne Veveyse Gruyère See/Lac Sense
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GR Districts Moesa Plessur Maloja/Maloggia Albula Imboden Engiadina Bassa / Val Müstair Landquart Prättigau / Davos Surselva Viamala Bernina
coûts bruts moyens 265.7 262.9 260.5 254.8 250.5
région de primes A A A A B
248.5
B
247.3 247.0 241.4 238.1 232.3
B B B B B
coûts bruts moyens 265.4 258.2 256.0 242.8 238.3 237.6
région de primes A A A B B B
coûts bruts moyens 268.1 260.4 257.6 256.6 255.1 247.9 246.4 243.8
région de primes A A A A A B B B
coûts bruts moyens 320.2 318.9 312.5 309.9 303.6 301.5 288.9 271.1
région de primes A A A A B B B B
LU Districts Luzern-Stadt Luzern-Land Hochdorf Sursee Entlebuch Willisau
SG Districts St. Gallen See-Gaster Rorschach Werdenberg Wil Rheintal Sarganserland Toggenburg
TI Districts Lugano Mendrisio Riviera Bellinzona Blenio Locarno Leventina Vallemaggia
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VD Districts Lausanne Ouest lausannois Nyon Riviera - Pays-d'Enhaut Lavaux - Oron Gros-de-Vaud Morges Broye - Vully Jura - Nord vaudois Aigle
coûts bruts moyens 328.6 324.0 313.1 312.5 307.4 303.8 302.5 295.6 291.2 289.1
région de primes A A A A B B B B B B
coûts bruts moyens 271.2 270.5 268.7 266.4 265.0 263.0 257.4 256.0 254.3 251.6 250.3 245.3 245.0
région de primes A A A A A A B B B B B B B
coûts bruts moyens 303.5 297.3 287.0 286.2 279.2 278.9 278.0 278.0 276.6 274.0 267.9 253.4
région de primes A A B B B B B B B B C C
VS Districts Sierre Sion Monthey Martigny Saint-Maurice Conthey Hérens Brig Leuk Visp Goms Entremont Raron
ZH Districts Zurich Meilen Uster Horgen Dietikon Bülach Hinwil Winterthur Pfäffikon Dielsdorf Affoltern Andelfingen
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Les résultats suivants ont été calculés sur la base d'un système uniforme : canton BE BL FR GR LU SG TI VD VS ZH
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nombre de régions 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
différence entre la région A et la région B 5.8 % 6.3 % 5.2 % 6.6 % 7.8 % 5.8 % 6.3 % 7.3 % 6.2 % 7.7 %
différence entre la région B et la région C / / / / / / / / / 6.2 %
Définition des différences de primes maximales entre les régions
Les différences maximales admissibles de primes sont fondées sur les différences de coûts entre les régions (art. 61 al. 2bis LAMal). Comme ces différences de coûts varient entre les cantons, les rabais maximaux de primes sont dorénavant fixés par canton. La différence maximale de primes entre deux régions dans un canton correspond à la valeur de la différence de coûts de ce canton (voir le tableau sous chiffre 5) arrondie au pourcentage le plus proche. Les différences de primes maximales entre les régions s'élèvent par conséquent à : canton BE BL FR GR LU SG TI VD VS ZH
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différences maximales de primes entre la région A et la région B en % 6 6 5 7 8 6 6 7 6 8
différences maximales de primes entre la région B et la région C en % / / / / / / / / / 6
Entrée en vigueur
La modification de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes doit entrer en vigueur le 1er janvier 2018.
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