SOMMAIRE Douleurs provoquées, bonnes pratiques et pathologies chroniques

Etat des lieux sur la prise en charge des ponctions lombaires, myélogrammes en service d’onco-hématologie ................................................................................................................................. 1 «Quel chemin parcouru dans la prise en charge antalgique d’une ponction lombaire! » ........................ 6 Biopsie de prostate : quelle analgésie ? ................................................................................................. 11 Prévention et traitement des mucites buccales chimio et/ou radio induites .......................................... 16

Douleurs provoquées en secteur libéral

Soins infirmiers à domicile : enquête de terrain DOLASI .................................................................... 26 Bénéfices du MEOPA en Médecine de ville ......................................................................................... 36

Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) : un atout pour changer L’EPP « sans douleur » ......................................................................................................................... 43 Mise en place d’un protocole Xylocaïne® pour les Intramusculaire en HAD chez le nouveau-né porteur d’infection ................................................................................................................................. 50 MEOPA et prévention de la douleur induite chez le sujet âgé .............................................................. 63

Que font les équipes?

Analgésie - Sédation en urgence préhospitalière lors de la mobilisation de patients traumatisés Etude PRESEDOL ................................................................................................................................ 69 Douleurs provoquées par les soins chez l’adulte : succès et difficultés de la construction d’un audit dans un CHU parisien............................................................................................................................ 78 La douleur induite à la réfection des pansements .................................................................................. 88 Prise en charge du patient douloureux en imagerie médicale au Centre Hospitalier de Gonesse ......... 98 L’« Antal disque », un outil original pour mieux utiliser les antalgiques ........................................... 104

PROGRAMME « Douleurs provoquée par les soins : 9ème journée du CNRD » 16 octobre 2014 Faculté de Médecine des Saints-Pères, Paris 6ème

8h30 à 9H00 – Accueil des participants Introduction de la journée 9h00 – Discours des intervenants Madame la Ministre de la Santé ou son représentant Docteur Elisabeth Collin, représentante de la SFETD au Conseil Scientifique Docteur Michèle Binhas, représentante de la SFAR au Conseil Scientifique Professeur Daniel Annequin, Président du Conseil Scientifique du CNRD

Conférence inaugurale 9h30 – « Comment les usagers peuvent-ils aider les professionnels à améliorer leurs pratiques ? » M. Thomas Sannié, Paris (75) Douleurs provoquées, bonnes pratiques et pathologies chroniques Modérateurs : Dr. Djéà Saravane, Thierry Moreaux 10h00 – Etat des lieux sur la prise en charge des ponctions lombaires, myélogrammes dans les services d’onco-hématologie I. Vannier, CHU Tours (37) 10h15 – Quel chemin parcouru dans la prise en charge antalgique d’une ponction lombaire ! A. Nué, Nancy (54) 10h30 – Biopsie de prostate : quelle analgésie ? P. Mozer, Paris (75) 10h45 – Débat / Questions 11h00 à 11h30 – Pause, visite des stands Modérateurs : Dr. Elisabeth Collin, Jean-François Cointault 11h30 – Soins de bouche lors des mucites D. Collangettes, Clermont-Ferrand (63) 11h45 – Méthodes antalgiques chez l’insuffisant rénal dialysé C. Isnard-Bagnis, Paris (75) 12h00 – Débat / Questions

Douleurs provoquées en secteur libéral Modérateurs : Dr. Edith Gatbois- Dominique Arnel 12h15 – Soins infirmiers douloureux à domicile : enquête de terrain (DOLASI) K. Malacarne, A. Manoliu, Paris (75) 12h30 – Bénéfices du MEOPA (Mélange Equimoléculaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) en médecine de ville (vidéo) F. Maillard, D. Annequin, Paris (75), E. Bures, D. Arnel, Angoulême (16) 12h45 – Débat / Questions 13h15 à 14h30 – Pause déjeuner Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) : un atout pour changer Modérateurs : Dr. Jean-Baptiste Armengaud- Marie Thibaut 14h30 – L’EPP « sans douleur » D. Mutabesha, Paris (75) 14h45 – Xylocaïne® pour les IM chez le nouveau-né en HAD : comment changer les pratiques grâce aux puéricultrices ? S. Yoncourt, E. Gatbois, Paris (75) 15h00 – Evaluation de l’utilisation du MEOPA chez le sujet âgé V. Morize, Issy-les-Moulineaux (92) 15h15 – Débat / Questions 15h45 à 16h15- Pause, visite des stands

Que font les équipes ? Modérateurs : Dr. Michèle Binhas, Evelyne Malaquin-Pavan 16h15 – Sédation-analgésie lors de la mobilisation des traumatisés en SMUR : étude PRESEDOL M. Galinski, Bondy (93) 16h30 – Douleurs des soins : enquête un jour donné C. Guy-Coichard, Paris (75) 16h45 – Changement de pansements, changement de pratiques A. Tainmont, Valenciennes (59) 17h00 – Imagerie médicale : attention aux patients algiques ! J. Rebière, E. Bourreau, Gonesse (95) 17h15 – « L’antaldisque » : un outil original pour mieux utiliser les antalgiques I. Thiltges, Bar-le-Duc (55) 17h30 – Débat / Questions 18h00 - Clôture de la journée

Etat des lieux sur la prise en charge des ponctions lombaires, myélogrammes en service d’onco-hématologie Dr Isabelle Vannier Unité médicale de coordination douleur, soins de support, soins palliatifs, CHU Tours (37)

Une douleur provoquée par les soins est une douleur créée par le médecin, le soignant ou certaines procédures thérapeutiques. Il s’agit d’une douleur aigue par excès de nociception. Etant provoquée, elle est prévisible et si elle est prévisible, elle peut, et elle doit, être prévenue. Il faut distinguer une douleur provoquée d’une douleur iatrogène, également créée par les soignants ou par le traitement, mais non intentionnelle et de ce fait beaucoup plus difficile à prévenir.

Prévention de la douleur provoquée par les soins en cancérologie hématologique

Pourquoi ? « Parce que c’est la loi » et parce que cela figure également en bonne place dans le code de déontologie médicale, article 37, ainsi que dans les textes relatifs aux soins infirmiers (décret n°194 du 11/02/2002). Les établissements sont aussi tenus responsables de la prise en charge de la douleur dans la charte du patient hospitalier (circulaire 95/22 du 6 mai 1995). Il est à espérer néanmoins que les professionnels soignants n’aient pas besoin de loi pour s’engager à prévenir les douleurs provoquées par les soins, alors que les motivations sont multiples, humaines et empathiques avant tout, mais pas seulement. Nous savons que les douleurs aigües mal gérées sont le lit des douleurs chroniques. L’absence de douleur lors des soins améliore la compliance du patient face aux soins, aide à préserver la relation de confiance soignant/patient et améliore la qualité de vie pendant la prise en charge globale de la maladie.

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Quand ? Le plus souvent possible ! Le mot « toujours » n’existe pas en médecine et on ne peut pas être constamment efficace sur les douleurs provoquées. L’analyse des facteurs responsables de la non prise en charge des douleurs provoquées est importante à réaliser, pour améliorer la prise en charge en améliorant les pratiques.

Comment ? En cancérologie hématologique, deux gestes sont essentiellement reconnus comme douloureux :  la ponction lombaire  la biopsie osseuse

La bibliographie nationale et internationale est très pauvre. Cela dit, des recommandations de bonnes pratiques pour l’exécution de ces gestes invasifs chez l’adulte atteint de cancer hématologique existent. Elles ont été élaborées lors d’un travail collégial en 2005 et sont consultables en ligne. Il s’agit des « standards options et recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires osseuses et sanguines chez l’adulte atteint de cancer ».

Chacun peut donc se reporter à ces recommandations en ce qui concerne la technique de la prévention des douleurs, en sachant que l’équipe rédactrice a insisté sur des recommandations de bonnes pratiques qui s’ajoutent aux recommandations de pratique clinique déjà présentées pour chaque geste invasif : o Il faut systématiquement évaluer la nécessité d’effectuer un geste invasif douloureux. o Tout geste invasif doit être exécuté par une personne formée utilisant un matériel adapté. o La mise en œuvre d’une intervention à visée antalgique et/ou anxiolytique doit impérativement respecter le délai d’action du produit et la durée d’action de l’intervention. o Une évaluation systématique de la pénibilité du geste pour le patient doit être effectuée, le résultat de chaque évaluation devant éventuellement modifier la prise en charge si elle n’est pas satisfaisante. 2

En ce qui concerne la ponction lombaire, les recommandations sont donc :  apposition d’un pansement de lidocaïne / prilocaïne 120 minutes avant la ponction ;  utilisation du MEOPA ;  utilisation d’aiguille fine. Pour la prise en charge de la douleur liée aux ponctions osseuses chez l’adulte atteint de cancer :  infiltration d’un anesthésique local ;  utilisation du MEOPA ;  cette prise en charge, au moment de l’acte, peut être complétée par l’application topique d’un mélange de lidocaïne/prilocaïne 120 minutes avant le geste associée à une prise d’opioïde, éventuellement d’un anxiolytique si le patient est anxieux. En ce qui concerne l’anxiolytique, on utilisera un anxiolytique de durée d’action courte, administré 30 à 60 minutes avant le geste. En ce qui concerne l’opioïde, soit le patient a un traitement de fond et on pourra utiliser une interdose de 1/6ème à 1/10ème de la dose journalière ou une interdose de Fentanyl® transmuqueux. Si le patient ne prend pas de traitement opioïde de fond, il faudra donner une interdose de 5 à 10 mg de morphine. L’idéal serait que ces recommandations soient toujours appliquées. Des « bruits de couloir » laissent à penser que ce ne serait pas le cas. Nous avons complété le rappel de ces recommandations par une enquête, un « quick audit » fait auprès des soignants et des patients du service d’hématologie de notre hôpital afin d’avoir leur avis et leur ressenti lors de ces gestes douloureux.

Nous avons interrogé 7 infirmières (4 en Hôpital de Jour et 3 en Hospitalisation Complète) et 4 médecins (3 internes et 1 senior).

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En résumé : o Tous les gestes sont considérés comme douloureux (plus de 5/10 pour les IDE et plus de 4/10 pour les internes et…à 2/10 par le médecin senior). o Pas de protocoles écrits ; on se passe le « message » de collègue en collègue, et de génération en génération. o Les recommandations ne sont pas connues. Ce ne sont « que » des recommandations. Cela laisse peut être trop de « liberté » d’interprétation par les intervenants et ce d’autant plus que l’évaluation est plus difficile en raison du contexte psychologique particulièrement délétère. o Tous les patients ont une anesthésie locale (patch ou injection) dans de bonnes conditions. o Le MEOPA n’est pas proposé de façon systématique (alors qu’il est jugé comme potentiellement efficace !). Il serait « possible » de le proposer systématiquement pour les internes et « nécessaire » de le faire pour les IDE. o Pas d’adaptation en fonction du profil du patient. o Pas d’adaptation de la prise en charge de la douleur si lors d’un premier examen ou d’une première tentative cela c’est mal passé.

Les freins que nous avons pu retrouver : o Banalisation du geste par les soignants et par les patients. o C’est une douleur d’intensité moyenne du fait de l’anesthésie locale, et de courte durée : il existe une acceptation par le patient (« y a pas le choix »), peu de patients se « plaignent ». o « Quand ça suffit [ce type d’analgésie] pour l’un ça doit suffire pour les autres ». Une enquête observationnelle avait pourtant bien montré l’intérêt tant pour les patients que pour les soignants d’une analgésie inhalée, globalement et dans les principaux actes diagnostiques et de soins douloureux réalisés (« étude Serena »). Cette étude avait porté sur les myélogrammes.

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Quelques pistes d’amélioration :  Systématisation du MEOPA. L’utilisation de ce médicament semble évidente pour les enfants mais il persiste quelques réticences pour les adultes. (« Y en a qui supportent pas du tout »).  Protocole écrit et tracé. Cela serait plus incitatif et cela permettrait d’identifier les patients qui n’ont pas bien « répondu ».  Nécessité d’adapter le protocole pour tout nouveau geste si le geste antérieur s’était mal passé (d’où l’importance de la traçabilité).

Références 1. Circulaire DGS/DH n° 95-22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés et comportant une charte du patient hospitalisé. 2. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I, Fixed 50 % nitrous oxygen mixture for painful procedures : A French survey. Pediatrics 2000 ; 105 : E47. 3. Décret n° 2002 du 11 février relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. 4. Krakowski I, Theobald S, Fabre N, Binhas M, Collin En Duclos R, et al. Recommandations pour la pratique clinique 2005 : standards, options et recommandations pour la prise en charge des 170 établissements de santé publiée par l’Anaes en septembre 2004. 5. Chvetzoff G. Prise en charge de la douleur induite par les gestes techniques en cancérologie. Rev Prat 2006 ; 56 : 2004-8. 6. Code de déontologie article 57 « en toutes circonstance, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique ». 2008. 7. Bordes-Demolis M. Gestion des douleurs induites en pédiatrie : JARCA 2008. Disponible sur : http://reanesth.chubordeaux.fr/onglets/formatio1/retrouve/jarca/jarca_2008/articles/pedia/03_bordes.pdf (consulté le 17/09/2014) 8. Alain Serrie, Ivan Krakowski, Claire Delorme, Pierre Beltramo, François-André

Allaert, Analgésie inhalatoire : expérience et soulagement des patients (Etude Séréna). Douleurs 2012 ;13 :115-123.

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«Quel chemin parcouru dans la prise en charge antalgique d’une ponction lombaire! » Angeline Nué, Infirmière référente douleur, Institut de Cancérologie de Lorraine (ILC), Alexis Vautrin, Nancy, (54) 1- Introduction Au tout début… C’est Heinrich Irenaeus Quincke en 1891 qui fut le premier médecin et chirurgien allemand à introduire la ponction lombaire. Mais aucune notion écrite n’a été retrouvée sur l’antalgie utilisée… Que de chemin parcouru depuis ces années !!! Infirmière en cancérologie depuis 15 ans, j’ai pu apprécier l’évolution de la prise en charge de la douleur, tant au niveau du matériel utilisé, des médicaments prescrits, de la prise en charge non médicamenteuse qu’à travers l’écoute et l’attitude des soignants vis-à-vis des patients bien souvent anxieux à l’idée de subir cet examen. Voici quelques exemples des douleurs induites en cancérologie :  Gestes et prélèvements diagnostiques : ponctions, biopsies, mammographies, etc.  Chirurgie : douleur post-opératoire, ablation de drain, pansements, douleur neuropathique séquellaire ;  Radiothérapie : radiodermite, radiomucite, oesophagite, rectite, cystite, plexite radique  Oncologie : chimiothérapie (mucite, douleurs articulaires, musculaires) ;  Immunothérapie (syndrome grippal), traitements de support (facteurs de croissance, antiémétiques, etc.). L’arrivée du MEOPA au début des années 2000, la publication en 2005 des « Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l’adulte atteint de cancer » (SOR) ont été une réelle aide dans la prévention de la douleur liée à cet acte.

2- Objectif L’objectif de cette communication est de vous faire partager l’expérience de la prise en charge des douleurs lors des ponctions lombaires au sein de l’ICL. Cette communication est basée essentiellement sur les travaux réalisés dans l’établissement et sur mon expérience personnelle en tant qu’infirmière référente douleur depuis 2006.

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Au sein de l’ICL, le CLUDS a été créé en 1999 sous l’impulsion du Pr. I. Krakowski. En 2000, le premier poste d’infirmière douleur a été créé. Dès lors la prise en charge de la douleur est restée une priorité pour l’établissement.

2-1 Etude 1999 Une enquête multicentrique a été publiée en 1999 sur l’évaluation de la douleur des gestes invasifs répétitifs en cancérologie adulte [1]. Après la diffusion des résultats de l’étude, il nous est apparu essentiel de former le personnel soignant (médical et non médical) à la prise en charge des douleurs induites ; Particulièrement lors des ponctions lombaires, acte assez fréquent en cancérologie que ce soit à visée diagnostique ou à visée thérapeutique. Les résultats ont permis une prise de conscience de la douleur, en particulier par le personnel infirmier à qui s’adressent en premier les patients.  Les patients se plaignent auprès : o des infirmières (47%), o des médecins (23%), o n’en ont jamais parlé (40 %).  Les réactions observées des patients lors des ponctions sont : o l’appréhension, o la crispation et la nervosité, o la résignation, l’acceptation. 2-2 Etude 2001-2002 sur l’intérêt du MEOPA Dans le même temps, une nouvelle étude concernant un analgésique a été effectuée sur le MEOPA. Le Centre Alexis Vautrin est un des 20 Centres de lutte contre le cancer. Une étude de faisabilité sur l’intérêt du Kalinox® a été réalisée du 17/07/01 au 30/06/02 dans le cadre de la prise en charge des gestes invasifs dans l’ensemble de l’établissement avant l’éventuelle généralisation de la méthode. Les membres du CLUDS ont été impliqués dans cette étude. Cent quarante-deux patients ont été inclus.

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Objectifs  Objectif principal : déterminer si l’utilisation de Kalinox® permet d’améliorer la prise en charge des douleurs provoquées par deux actes douloureux (en principe : l’ablation des drains chirurgicaux et la réalisation de BPO. Décision finale des gestes, après le retour des questionnaires), par une amélioration du contrôle antalgique lors de la réalisation des gestes. L’évaluation du contrôle de la douleur se fera par une mesure prédéfinie de l’EVA au décours de la procédure.  Objectif secondaire : évaluer la toxicité de la méthode, déterminer s’il existe une différence d’efficacité et d’appréciation de la douleur au sein des deux groupes de patients déterminés.

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Méthode Une étude randomisée, comparative en double aveugle, de phase IV, multicentrique,

franco-espagnole a été réalisée. Une stratification en 2 groupes a été faite : patients présentant un fond douloureux chronique préexistant vs patients sans douleurs au moment de l’inclusion. Critère d’évaluation principal : Evaluation de la douleur provoquée : mesure d’EVA 

Résultats Cent quarante-trois patients ont été inclus, les gestes les plus fréquents ont été :

ablation redon, soins de nursing, MPBO, ponction lombaire et pansements complexes (escarres, plaies tumorales). L’étude a montré une bonne efficacité et une bonne tolérance du produit dans la plupart des gestes testés. Suite à cette étude, la nécessité d’utiliser le Kalinox® pour certains gestes a été décidée par le CLUDS, la pharmacie et la Direction.

3- Audit et enquêtes réalisées en 2004 En 2004, un audit des gestes susceptibles d’être effectués de façon systématique sous Kalinox® a été effectué auprès de tous les médecins et cadres du Centre :

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Résultats Trois gestes ont été l’objet de l’élaboration d’un protocole (ponction lombaire,

myélogramme et ponction biopsie osseuse, ablation de redon). Trois autres enquêtes en cours concernant d’autres gestes potentiellement douloureux conduiront ou non à l’administration systématique de Kalinox® (repérage mammographie préopératoire des tumeurs, bilan radiologique osseux, ponction d’organe profond).

4- Actions mises en place  Une procédure systématique d’utilisation de la crème EMLA et du MEOPA a été rédigée et validée au sein du CLUDS et diffusée largement. Plus aucun patient ne passait à travers les « mailles » du MEOPA lors des ponctions lombaires…  Des formations annuelles ont été mises en place par l’IRD afin de maintenir la sensibilisation.  Un travail en étroite collaboration avec les pharmaciens de l’ICL a été effectué quant aux choix du matériel et surtout aux aiguilles à utiliser lors des ponctions lombaires.  Tous les 2 ans, nous avons effectué des enquêtes de satisfaction auprès des patients et personnel soignant afin d’évaluer les connaissances et les besoins en formation quant à la prise en charge de la douleur.  Aucune difficulté n’était signalée pour la prise en charge des douleurs induites et notamment concernant les ponctions lombaires.  Les formations annuelles concernant la prise en charge de la douleur se sont pérennisées ainsi qu’une formation spécifiquement dédiée au MEOPA. Cependant, au fil du temps, les participants sont devenus moins nombreux (en 2013, seulement 6 IDE ont participé à la formation douleur et 8 IDE ont été formées à l’utilisation du MEOPA…)  Formation de 2 IDE et un médecin à l’hypnose à l’IFH à Paris qui ont pu former 65 personnes à l’hypnose conversationnelle.  On peut penser que de par les nouvelles réformes des IFSI ainsi que la formation médicale grâce à la création du module 6, tous sont sensibilisés à la douleur provoquée par certains soins….  Et pourtant….

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5- Conclusion L’ensemble de ces études ont permis aux professionnels de tester cette nouvelle méthode thérapeutique, d’en voir les avantages et les limites, de sensibiliser l’ensemble des professionnels à la douleur iatrogène et à la possibilité d’améliorer certaines pratiques. Une opération « coup de poing » a été menée en 2002-2003 au sein de l’établissement afin de former et de sensibiliser tout le personnel à cette nouvelle technique soit au total une centaine de personnes. Dès lors, la formation s’est pérennisée chaque année depuis 2003. Cependant, il faut toujours rester vigilant car récemment en juin 2014, j’ai été interpellée dans un secteur de soin par une IDE expérimentée, à propos de l’utilisation du MEOPA et du matériel à utiliser lors d’une ponction lombaire…

Références [1] Krakowski, I. Schraub,S. Khayat, D. Serin, F. Monin, S. Evaluation de la douleur des gestes invasifs répétitifs en oncologie adulte. Résultats d’une enquête multicentrique réalisée auprès de 584 patients, de 113 infirmières et de 58 médecins. Douleur et Analgésie Vol 12 N° 1, p.99-100. [2] Calthorpe, N. (2004), The history of spinal needles: getting to the point. Anaesthesia, 59: 1231–1241. doi: 10.1111/j.1365-2044.2004.03976.x. [3] Collectif, DONNADIEU S, WROBEL JC. Les douleurs induites. INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR; 2005. 192 p. [4] Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l’adulte atteint de cancer (2005).

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Biopsie de prostate : quelle analgésie ? Adil Ouzzane1,2, Pierre Mozer3, Arnauld Villers1,2 1

Service d’urologie, CHU Lille, Université Lille Nord de France, Lille (59) Inserm U703, CHRU Lille, Université Lille Nord de France, Loo (59) 3 Service d’urologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (75) 2

Introduction Environ 150 000 biopsies de prostate sont pratiquées chaque année en France chez des hommes avec suspicion de cancer de prostate. Le taux de détection de cancer est proche de 51% et stable (1). Du fait des modalités de traitement par surveillance simple ou partielle, le nombre de biopsies de réévaluation augmente en proportion pour atteindre près d’un tiers des indications de biopsies. L’imagerie par IRM a pris une place importante dans le diagnostic du cancer de prostate depuis 5 à 10 ans. Sa performance dans la détection des cancers de stade intra-prostatique de volume et/ou de grade nécessitant un traitement permet d’envisager les stratégies de diagnostic suivantes :  ne réaliser que 2 biopsies dirigées sur une lésion suspecte à l’IRM pré-biopsique ;  ne pas réaliser de biopsies si l’IRM est non suspecte. Ces stratégies sont en cours d’évaluation. L’intérêt est de diminuer les indications de biopsies, d’améliorer la qualité de l’échantillonnage et d’éviter le diagnostic de microfoyers de bas grade qui ne nécessitent pas de traitement.

Le protocole standard actuel (2014) comprend une série de 12 biopsies systématisées par voie trans-rectale sous guidage échographique, avec anesthésie locale par bloc périprostatique, et en soin externe (figures 1 et 2). Les modalités d’anesthésie ont été publiées en 2011 dans un article de Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques (2). 

Une anesthésie locale à base de lidocaïne à 1% est recommandée pour améliorer la tolérance de l’examen (Niveau de preuve 1) (3,4).



La réalisation d’un bloc péri-prostatique par voie endorectale écho-guidée avec une aiguille 22 G est la technique de choix. 11



L’instillation intra-rectale de gel anesthésiant est moins efficace que le bloc périprostatique (Niveau de preuve 1).



L’analgésie au MEOPA est possible, avec un personnel soignant formé et une salle équipée, dans un environnement médicalisé. Le taux d’échec est de 10 à 30 % (5).



Une anesthésie générale ou loco-régionale peut être réalisée dans certains cas particuliers représentant moins de 10% des actes : intolérance physique ou psychologique à l'acte, sténose anale, antécédents de chirurgie ou de pathologie anorectale, voie d’abord périnéale. Les facteurs ayant fait décider d’une anesthésie générale ou loco-régionale doivent être précisés dans le dossier médical. A noter que la surveillance post biopsique en soins externes fait l’objet d’un forfait

SE31 et que la réalisation en ambulatoire n’est plus remboursée. La remise au préalable, au cours d’une consultation avec l’urologue des documents d’information et de préparation sont importants pour le bon déroulement de l’acte et la diminution du risque d’infection ou de saignement (< 5%). Les recommandations de l’Association Européenne d’Urologie (European Association of Urology Guidelines – 2014) indiquent que : 

Pour l'anesthésie locale avant la biopsie, le bloc péri-prostatique à base de lidocaïne à 1% guidée par échographie est l'état de l'art (6) (niveau de preuve 1b).



Il n’y a pas de différence si le bloc d’infiltration prostatique est apical ou basal.



L’instillation intra-rectale d'un anesthésique local en gel est nettement inférieure au bloc péri-prostatique (7) (niveau de preuve 1b).

En 2011 (8) une synthèse avait montré que la douleur et l'inconfort perçus pendant les biopsies sont le résultat de différents facteurs anatomiques : la mise en place et de déplacement de la sonde d'échographie transrectale dans le rectum et la ponction du rectum et de la prostate. Les techniques d'anesthésie actuellement disponibles peuvent être divisées en deux groupes:

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Le forfait SE est une catégorie de prestations d'hospitalisation visant à couvrir les dépenses résultant des soins non suivis d’hospitalisation et nécessitant la mise à disposition des "moyens nécessaires à la réalisation d'actes requérant l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier". Le tarif du forfait SE3 en février 2013 était de 40,47 €.

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1. gels intra-rectaux, 2. les blocs nerveux péri-prostatiques, blocs rachidiens, blocs de nerf honteux, et leurs différentes combinaisons locales et systémiques (c'est à dire l'administration de médicaments par voie orale / intraveineuse et de sédation). La technique d'anesthésie la plus efficace pour les biopsies en soins externes réalisée en ambulatoire est le bloc nerveux péri-prostatique avec 10 ml de lidocaïne à 1 ou 2%, associé avec une bonne lubrification de la sonde. Néanmoins, le choix actuel de la technique d'anesthésie dépend encore à la fois des caractéristiques des patients (âge, taille de la prostate, du nombre et de l'emplacement des lésions, de la personnalité anxieuse, du besoin de rebiopsie) et, surtout, des habitudes et de l'expérience et de l'urologue.

Une revue systématique publiée en 2014 résumant les techniques décrites à ce jour, avec notamment les études sur la douleur liée à la biopsie utilisant une échelle analogique visuelle ou numérique a été publiée en 2014 (9). Les procédures couramment utilisées qui sont efficaces pour réduire la douleur et l'inconfort comprennent les sédations intraveineuses, les agents d'inhalation et d'infiltration péri-prostatique par anesthésie locale. Alors que les suppositoires de diclofénac (Voltarene®) sont plus efficaces que le placebo, les gels intrarectaux d’anesthésiques locaux ne semblent être d'aucune utilité. La pratique de biopsie de la prostate sans aucune forme analgésie n'est pas appropriée.

Conclusion La pratique de l’anesthésie par infiltration péri-prostatique sous contrôle échoguidé doit être proposé pour tout patient chez qui une biopsie prostatique est indiquée. L’absence d’anesthésie ou des techniques non efficaces comme les gels anesthésiants intra-rectaux ne correspondent plus à une bonne pratique de prise en charge. Ceci est rappelé aux urologues lors des formations initiales et continues dans le cadre de DIU d’onco-urologie.

Références 1 - Evolution du nombre de cas incidents de cancer de la prostate en France de 2001 à 2012 à partir de données hospitalières de 5 centres. Helfrich O. Prog Urol Soumis 2014. 2 - Ouzzane A, Coloby P, Mignard JP, Allegre JP, Soulie M, Rebillard X, et al. Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques. Prog Urol 2011;21:18-28. 


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3 - Hergan L, Kashefi C, Parsons JK. Local anesthetic reduces pain associated with transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a meta-analysis. Urology, 2007; 69: 520-5. 4 - Tiong HY, Liew LC, Samuel M, Consigliere D, Esuvaranathan K. A meta-analysis of local anesthesia for transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2007; 10: 127-36. 5 - Long JA, Manel A, Moalic R, Pellat JM, Boillot B, Descotes JL, et al. Utilisation du MEOPA (melange protoxyde d'azote-oxygene) comme methode analgesique des biopsies de prostate. Prog Urol, 2004; 14: 1167-70. 6 - Von Knobloch R, Weber J, Varga Z, et al. Bilateral fine-needle administered local anaesthetic nerve block for pain control during TRUS-guided multi-core prostate biopsy: a prospective randomised trial. Eur Urol 2002 May;41(5):508-14 7 - Adamakis I, Mitropoulos D, Haritopoulos K, et al. Pain during transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: a randomized prospective trial comparing periprostatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine-prilocain cream. World J Urol 2004 Oct;22(4):281-4. 8 - Maccagnano C, Scattoni V, Roscigno M, Raber M, Angiolilli D, Montorsi F, Rigatti P. Anaesthesia in transrectal prostate biopsy: which is the most effective technique? Urol Int. 2011;87(1):1-13 9 - Lee C, Woo HH. Current methods of analgesia for transrectal ultrasonography (TRUS)guided prostate biopsy -- a systematic review. BJU Int. 2014 Mar;113 Suppl 2:48-56

Figures

Figure 1 : Vue sagittale du bassin montrant la position intra-rectale (Re) de la sonde d’échographie munie de son guide de ponction dans lequel est plaçée l’aiguille 18 Gauge. La prostate (P) est visualisée et les biopsies sont placées précisément soit selon un schéma systématisé, soit dirigées sur une anomalie. Vessie (Ve). 14

Figure 2 : Schéma de 12 biopsies placées sous contrôle échographique en coupes prostatiques frontales obliques ou transverses obtenues avec une sonde dont le faisceau est dans l’axe de la sonde, au tiers supérieur, à la base (a), au tiers moyen, au milieu (b), et au tiers inférieur, à l’apex (c). Les prélèvements se font au niveau de chaque secteur postérieur, à mi-distance entre bord latéral et milieu de la prostate, (site médio-lobaire) et latéralement (site latéral), suivant l'axe postéro-antérieur de la sonde, oblique vers le haut. La sonde est tournée de 180° sur son axe pour biopsier le lobe contro-latéral. Les biopsies latérales prélèvent uniquement la zone périphérique (en rose). Les biopsies médio-lobaires prélèvent la zone périphérique et la zone de transition antérieure (en bleu).

15

Prévention et traitement des mucites buccales chimio et/ou radio induites Denise Collangettes1, Pierre Berger2, Eric Jadaud3, Brigitte Tequi4 1

Odontologiste C.J. Perrin, Clermont-Ferrand (63), 2Médecin Infectiologue C.P.Calmettes, Marseille (13), 3Médecin Radiothérapeute ICO P.Papin, Angers (49), 4Médecin Anesthésiste Praticien hygiène et gestion des risques associés aux soins ICO R. Gauducheau, Nantes (44)

Avant-propos La mucite est une complication fréquente lors des traitements d’onco-hématologie. Un patient sur deux, recevant une chimiothérapie et/ou une radiothérapie, présente une mucite. La muqueuse de la bouche est particulièrement sensible, car les cellules des muqueuses digestives sont parmi celles qui se divisent le plus vite au sein des tissus de l’organisme. Cette procédure concerne les Médecins, Odontologistes, Infirmiers, Aides-soignants et Diététiciens, elle décrit les modalités à mettre en œuvre pour :  prévenir l’apparition des mucites en informant, éduquant le patient à l’hygiène bucco-dentaire, et en demandant un suivi régulier par le praticien traitant ;  prendre en charge les mucites buccales chimio et /ou radio induites. Cette procédure est accompagnée d’une iconographie en couleurs dans sa version complète téléchargeable, qui est disponible, entre autres, sur le site cnrd.fr .

1 - Définition La mucite est une inflammation de la muqueuse qui recouvre l’intérieur des cavités et des viscères. C’est une des toxicités chimio et/ou radio induites. Ces lésions peuvent aller jusqu’à la nécrose. La mucite buccale est également appelée stomatite. 2 - Réalisation d’un bilan bucco-dentaire 2.1 Avant tout traitement de chimiothérapie Réaliser systématiquement un bilan buccodentaire avec un orthopantomogramme afin de prévoir la remise en état bucco-dentaire : détartrage et avulsions à réaliser avant le début du traitement ou juste avant une cure de chimiothérapie.

16

2.2 Avant tout traitement de radiothérapie ORL ou à risque de modification du flux salivaire Adresser systématiquement le patient à la consultation d’odontologie pour soins, avulsions et confection de gouttières en résine thermoformées pour l’hyposialie. Ces gouttières seront utilisées un mois après la fin de la radiothérapie, 5 minutes par jour et à vie pour une application topique de gel fluoré : FLUOCARIL BI FLUORE 2000® (seul gel fluoré disposant d’une AMM) afin d’éviter une déminéralisation post-radique des dents en raison d’une hyposialie et de l’acidité de la salive restante. Les informations dosimétriques au niveau dentaire sont transmises à la consultation d’odontologie (Cf. Fiche dentaire proposée en annexe I).

2.3 Avant tout traitement de curiethérapie ORL Adresser systématiquement le patient à la consultation d’odontologie pour soins, avulsions et confection de gouttière plombée afin d’isoler les tissus sains (dents et maxillaires) des sources radioactives.

3 - Prévention de la mucite Pré-requis : l’élimination soigneuse et fréquente de la plaque dentaire est indispensable à la prévention de l’apparition des mucites et de ses possibles complications, d’où l’importance d’informer et d’éduquer les patients Quand ?

Lors de la consultation initiale, au cours des différentes hospitalisations et consultations externes

Comment ?

Par des séances d’information et d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire

Qui ?

L’odontologiste et/ou le praticien traitant

3.1 Informations sur l’hygiène bucco-dentaire 3.1.1 Informations systématiques  Utiliser une brosse à dents extra souple en nylon (post-chirurgicale), une brossette inter-dentaire et du fil de soie dentaire (à utiliser avec une extrême prudence si risques hémorragiques majeurs). Possibilité d’utiliser un appareil à jet d’eau à faible puissance. Si les gencives sont hémorragiques, utilisation de bâtonnets en mousse pédiatrique inhibée d’eau oxygénée à 3% monodose (Dosoxygènée®). 17

 Eviter d’utiliser une brosse à dents électrique, cures dents interdits.  Brosser les dents après chaque repas, avec une pâte gingivale, de la gencive vers les dents, par un mouvement de balayage, sans appuyer.  Enlever et nettoyer régulièrement sa prothèse dentaire.

L’utilisation de fiches conseils type « THERABEL Pharma® » est un complément d’information utile qui pourra être remis aux patients (contacter le laboratoire pour mise à disposition des fiches).

3.1.2 Informations selon le type de prise en charge  En oncologie : Le médecin oncologue prévient le patient du risque de mucite lors de la consultation d’annonce. L’information est tracée dans le courrier au médecin traitant et dans le dossier du patient.  En radiothérapie - curiethérapie : Le médecin prévient le patient du risque d’ulcérations buccales lors de la première consultation. Un document d’information peut être donné au patient. L’information est tracée dans le courrier au médecin traitant et dans le dossier du patient.

3.2 Education thérapeutique 3.2.1. L’éducation à l’hygiène bucco–dentaire se fait de manière pluridisciplinaire :  Lors des consultations par l’odontologiste : éducation du patient pour le brossage et pour les soins bucco dentaires dans son cabinet.  Lors des hospitalisations par le personnel soignant : éducation pour l’hygiène bucco-dentaire. Ces informations sont notées dans le dossier de soins. 3.2.2 Conseils diététiques Une fiche d’information nutritionnelle est donnée au patient en première intention (annexe II) puis, adaptation de la texture de l’alimentation selon la douleur, passage à une alimentation molle ou mixée ou liquide avec compléments nutritionnels oraux. Si l’alimentation orale est impossible, possibilité de mise en place d’une alimentation artificielle (entérale ou parentérale). 18

Un diagnostic diététique par une diététicienne est recommandé en présence de critères permettant d’évoquer une dénutrition :  dénutrition modérée: perte de poids ≥ 10% en 6 mois ou ≥ 5% en 1 mois, IMC ≤ 17 si < 70 ans, albuminémie < 30 g/l, préalbuminémie < 110 mg/l.  dénutrition sévère : perte de poids ≥ 15% en 6 mois ou ≥ 10% en 1 mois, albuminémie 6). Le degré de satisfaction moyen est de 7.9/10, 85% des patients se déclarent satisfaits ou très satisfaits (EN>5). La comparaison des déclarations du patient, et des éléments du dossier, concernant l’évaluation de la douleur et la proposition d’un traitement antalgique, après le geste ou le soin, donne le tableau suivant : Selon le patient

Selon le dossier

Proposition de traitement après le geste

19 (21.8 %)

15 (21.7 %)

Evaluation de la douleur après le geste

33 (37.1 %)

9 (13.9%)

Enfin, les enquêteurs ont recherché l’existence, dans les unités de soins, de protocoles de prise en charge de la douleur induite par les soins, en questionnant soignants et cadres. L’existence d’un protocole de ce type est retrouvée dans 11% des cas (8 gestes), et l’existence d’un protocole spécifique pour le geste concerné dans 9% des cas (6 gestes).

6. Discussion et perspectives  Des objectifs de travail confirmés Malgré les écueils méthodologiques que nous discutons ci-dessous, le second audit confirme globalement les conclusions et les pistes de travail de la première enquête. Le plan d’actions, établi conjointement par le CLUD et la Direction des Soins de l’établissement,

84

et qui sera présenté aux cadres de proximité, aura pour axes principaux : systématiser l’évaluation a posteriori des DPS, ainsi que les propositions de traitement antalgique, améliorer la traçabilité de ces actions, renforcer la formation du personnel sur les DPS, leur évaluation et leur prévention, et cibler les gestes jugés bénins et cependant gros pourvoyeurs de DPS, comme les toilettes au lit. Par ailleurs, l’enquête peut servir à la construction d’un indicateur annuel ou bisannuel de qualité de la prise en charge de la DPS sur l’établissement ou le groupe hospitalier. Cela incitera à dégager des moyens spécifiques de formation et d’évaluation des pratiques. Enfin, cet audit a été déclaré comme procédure d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) au niveau de l’établissement ; cela devrait encourager les diverses structures concernées (CLUD, DSI, Cellule Qualité) à pérenniser ces actions et leur donner un caractère régulier.  Une méthodologie difficile à mettre en place, plus cohérente mais toujours à affiner Certains écueils méthodologiques ont été levés (les biais signalés au paragraphe 3) grâce à une enquête pilote préalable. Les unités de soins qui ont joué le jeu de la participation montrent nettement une bien meilleure qualité des données et une plus grande facilité de l’enquête. Cependant, d’autres écueils sont apparus, qui tiennent plus spécifiquement à la mobilisation et la motivation des acteurs. Nous sommes encore loin de l’exhaustivité qui nous permettrait de faire un état des lieux précis et exhaustif, et de calculer incidence ou prévalence des douleurs induites par les soins sur l’établissement. On pourra discuter l’importance des mécanismes de résistance des soignants et de l’encadrement dans ce domaine, ou au contraire l’importance du contexte, en particulier des nombreux efforts demandés aux services et aux cadres en termes d’évaluation et d’amélioration de la qualité. Cela nous oblige cependant à évoquer des adaptations supplémentaires. Il est proposé d’ouvrir encore la liste des gestes potentiellement douloureux, en incluant les ponctions veineuses, écartées au nom de la faisabilité de l’enquête, au prix d’une réduction importante de l’exhaustivité. La liste inclura donc la totalité des gestes et soins couramment réalisés dans ces services. Afin de mieux formaliser la démarche, et de mieux encadrer les différents intervenants, avant et pendant l’enquête, il a été proposé que cet audit fasse l’objet d’un 85

protocole de recherche. Une recherche de financement spécifique permettrait de dégager des moyens techniques et en personnel, qui rendraient moins aléatoire la recherche d’exhaustivité. En particulier, la présence d’un Assistant de Recherche Clinique (ARC) pendant quelques jours permettrait un meilleur et plus strict encadrement de l’enquête, et un contrôle de qualité. Ceci ne remplacerait cependant pas le lien indispensable entre la Direction des soins et l’encadrement de proximité.

7.

Conclusion et Perspectives La prise en compte des douleurs provoquées par les soins doit imposer au préalable un

recensement rigoureux des gestes, une classification de ces douleurs, une identification des situations génératrices, un inventaire des facteurs de résistance, avant même de pouvoir songer au volet préventif ou thérapeutique. Parce qu’elles sont la conséquence de gestes diagnostiques, d’actes thérapeutiques ou de soins, leur prévention et leur prise en charge sont de la responsabilité des soignants, et tout particulièrement des prescripteurs. Cette étude pilote, malgré les limitations discutées ci-dessus, à défaut de permettre une estimation de l’incidence importante des DPS, a mis en évidence un défaut de prise en compte, par le personnel hospitalier en général, de certaines d’entre elles, associées à des gestes ou soins jugés, à tort, moins pourvoyeurs de douleur. Elle permet de s’appuyer sur des données concrètes pour dégager un plan d’actions à l’échelle des services ou de l’établissement. Elle a le mérite d’avoir obligé à formaliser progressivement le protocole d’enquête, en vue d’en faire une évaluation régulière des pratiques professionnelles. Le travail est cependant loin d’être fini, et la prochaine enquête, en 2015, devrait permettre de poser les bases d’une possible extension à la totalité du Groupe hospitalier, et pourquoi pas à d’autres établissements.

Références 1 - Ministère de la Santé. Plans de lutte contre la douleur 1998-2000, 2002-2005, Plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010.disponibles sur le site internet www.sante.gouv.fr . 2 - Puntillo KA. Dimensions of procedural pain and its analgesic management. In critically ill surgical patients. Am J Crit Care. 1994;3:116-122.

86

3 - Morrison RS, Ahronheim JC, Morrison GR, et al. Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experiences. J Pain Symptom Manage. 1998; 15: 91-101. 4 - Maroney CL, Litke A, Fischberg D, Moore C, Morrison RS. Acceptability of severe pain among hospitalized adults. J Palliat Med 2004:7;443-50. 5 - Salomon L, Tcherny S, Collin E, et al. Pain prevalence in a French teaching hospital. J Pain Symptom Manag 2002:24;586-92. 6 - Coutaux A, Salomon L, Rosenheim M et al. Care related pain in hospitalized patients : a cross-sectional study. Eur J Pain 2008:12;3-8. 7 - Bourdillon F, Tezenas du Montcel S, Collin E, Coutaux A, Lébeaupin E, Cesselin F, Bourgeois P. Determinants of patient satisfaction regarding pain care. Rev Epidemiol Sante Publique 2012. 8 - Krakowski I, Di Palma M, George B et al. Pain related to repeated invasive procedures in oncology: improvment of management between 1998 and 2004. Proc Am Soc Clin Oncol 2005:23s; 790. 9 - Puntillo KA, White C, Morris AB, et al. Patients’ perceptions and responses to procedural pCain: results from Thunder Project II. Am J Crit Care. 2001;10:238-G251. 10 - Puntillo KA, Rietman-Wild L, Bonham-Morris A et al. Practices and predictors of analgesics interventions for adults undergoing painful procedures. Am J Crit Care 2002:11;415-31. 11 - Coutaux A, Collin E. Douleurs induites par les soins : épidémiologie, retentissement, facteurs prédictifs. Doul Analg 2008 :21 ;126-38. 12 - Donnadieu S. Douleurs induites par les soins chez les personnes âgées. Douleurs 2008 ; 9, hors-série 1 : 22-27. 13 - Comité d'organisation des Etats généraux de la douleur. Livre blanc de la douleur. 2005. 14 - Krakowski I, Theobald S, Fabre N, Delorme T, Binhas M, Collin E et al. Standards, Options et recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l’adulte atteint de cancer. Bull Cancer. 2005 ;92(5):465-88. 15 - Phillips S, Gift M, Gelot S, Duong M, Tapp H. Assessing the relationship between the level of pain control and patient satisfaction. J Pain Res. 2013 Sep 9;6:683-9. 16 - AMBROGI V, TEZENAS du MONCEL S, COLLIN E, COUTAUX A, BOURGEOIS P, BOURDILLON F. Care-related pain in hospitalized patients : severity and patient perception of management La douleur liée aux soins chez les patients hospitalisés : sévérité et perception par les patients de la prise en charge]. European Journal of pain. 2014:1-9.

87

La douleur induite à la réfection des pansements Adéline Tainmont, Infirmière Ressource Douleur Clinicienne, Centre Hospitalier Jean Bernard, Valenciennes (59). « On peut souvent vivre toute sa vie sans avoir besoin de traitement ou de réparation, mais on ne peut pas vivre sans soin : soigner est différent de traiter ». Marie-Françoise Collière 1. Introduction Les réfections de pansement sont souvent appréhendées par le patient, la douleur provoquée par cet acte peut engendrer du stress et de l’anxiété, voire une véritable phobie des soins. En effet, une douleur non correctement prévenue et traitée, peut entraîner un retard de cicatrisation et à long terme affecter la qualité de vie du patient. Cette problématique concerne le patient bien sûr, et également le soignant qui ne peut réaliser le soin de manière efficace. Infirmière Ressource Douleur depuis 2011, j’ai réalisé lors de ma prise de fonction, un recensement des référents douleurs de l’hôpital et fait un état des lieux sur l’existant en matière de prise en charge de la douleur liée aux soins (moyens pharmacologiques, moyens non médicamenteux, démarche d’évaluation de la douleur…). Un tiers des appels au centre de la douleur relevait d’une demande de conseils sur la prise en charge de la douleur lors d’une réfection de pansement avec de nombreux questionnements des soignants sur la douleur induite, des demandes de formations se rapportant au MEOPA, aux moyens non pharmacologiques (distraction, respiration…). Ainsi, le groupe « douleur et pansement » du CHV (1800 lits) a été créé en vue de mettre en place des mesures d’amélioration. Le groupe est constitué d’une interne en pharmacie, d’une cadre, d’infirmières, d’aides-soignantes « référentes douleur » de services médico-chirurgicaux : hémodialyse, endocrinologie, dermatologie, chirurgie gynécologique, médecine polyvalente et oncologie. L’objectif global étant de proposer des recommandations de bonnes pratiques cliniques pour la gestion de la douleur lors du changement d’un pansement, adaptées aux spécificités et ressources de chaque service.

88

2.

Pourquoi agir sur cette douleur ? Afin d’éviter et prévenir :  Pour le patient Un retard de cicatrisation, l’appréhension, la peur des soins, les troubles de l’humeur,

l’irritabilité, la modification de l’image de soi. En effet, au-delà des modifications physiques liées à la plaie elle-même, les représentations que chaque patient peut avoir de la douleur, de la façon dont il doit pouvoir la supporter, la surmonter, peut ébranler l’image qu’il a de lui-même. Cela peut entraîner une perte de l’estime de soi, des troubles du sommeil, une dépression.  Pour le soignant Les difficultés à réaliser le soin de manière efficace. En effet, par peur de faire mal, le soignant peut éviter une détersion trop longue, un lavage de la plaie important, bien que cela soit nécessaire. Un soin réalisé de cette manière n’est pas suffisamment efficace et va induire un retard de guérison et des soins sur de longues périodes. Cette problématique rend la relation avec le patient complexe. Le soignant, pourvoyeur de douleur, peut appréhender lui aussi le soin, avoir peur de faire mal.

3. Les types de plaies les plus fréquentes  Le mal perforant plantaire C’est l’essentiel des pansements dans le service d’endocrinologie. Le patient doit se rendre en soins externes pour réaliser toutes les semaines un suivi et une réfection de son pansement. Cette plaie est souvent exsudative et inflammatoire. Elle apparaît chez le patient diabétique à cause d’une hyperpression, d’un durillon ou d’un corps étranger sous le pied entraînant une ouverture de la peau, et une infection. Le suivi est important et l’exploration de la plaie également.  L’ulcère artériel et veineux Cette plaie est particulièrement douloureuse et demande une prise en charge pluridisciplinaire. C’est une plaie chronique qui engendre des douleurs aigües et chroniques. L’ulcère artériel est décrit comme étant le plus douloureux.

89

 La plaie d’escarre L’escarre est due à une ischémie provoquée par la compression de la microcirculation qui est formée par des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une nécrose des tissus. Au niveau des artérioles on observe une diminution du flux sanguin, donc de l’apport en oxygène (hypoxie) et d’une diminution des apports des éléments nutritifs. Au niveau des veinules on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des métaboliques toxiques : CO2 et produits de dégradation des matières organiques.

Les stades de destruction de l'escarre Stade 0

absence de rougeur

Stade 1

érythème réversible

Stade 2

érythème persistant, phlyctène,

Stade 3

nécrose : plaque noire sèche puis suintante

Stade 4

ulcération : décollement de la plaque noire, nécrose ouverte, visualisation de l'os

Stades de reconstruction de l'escarre Stade 0 (noir)

nécrose

Stade 1 (jaune)

détersion : élimination des tissus

Stade 2 (rouge)

bourgeonnement, rétrécissement des bords de l'escarre

Stade 3 (rose)

épidémisation

Le récapitulatif des différents types de pansements selon la nature de la plaie est décrit en annexe 2.

4. Etat des lieux et audit de dossiers Au sein de l’établissement, nous avons réalisé un état des lieux sur les différentes pratiques des services de chirurgie et médecine, il en est ressorti un manque d’homogénéité des pratiques sur la prise en charge de la douleur lors de réfection des pansements, un manque de connaissances des équipes soignantes sur les traitements antalgiques (délai, durée d’action, indication par rapport aux types de douleur), une sous-utilisation des outils d’évaluation de la douleur et un manque de traçabilité de l’évaluation de la douleur avant, pendant, après la réfection du pansement.

90

Nous avons réalisé un audit de dossiers « un jour donné » en mai 2013 sur des patients adultes communicants dans plusieurs services choisis par le groupe douleur et pansement. Sur 32 dossiers audités (19 en format papier, 13 informatisés) et 80 réfections de pansements, aucun patient n’a bénéficié de méthodes non médicamenteuses. L’évaluation de la douleur à l’entrée était notée dans 90% des dossiers papiers et 100% des dossiers informatisés dont 93% avec une échelle adaptée. Vingt-quatre patients sur 32 avaient une prescription anticipée antalgique. La dispensation antalgique spécifique avant les soins a été effectuée pour 13 patients sur 32 patients.

5.

Actions mises en place par le groupe Nous avons travaillé en sous-groupe selon la fonction de chacun (médecin,

aide-soignant, infirmiers). A partir de la recherche bibliographique sur les douleurs induites par les réfections de pansements, nous avons réfléchi sur l’installation, le confort, l’ergonomie, les moyens médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques. Nous avons élaboré une affiche « Prévenir la douleur induite » Elaboration d’une affiche validée par le CLUD

Cette affiche a été diffusée par chaque référent douleur dans son service de soins et lors des formations douleur annuelles.

91

Elaboration d’un guide pratique concernant la douleur, disponible en format papier dans un classeur dans chaque service. Il reprend la partie législative, la définition de la douleur aiguë, la douleur chronique, la douleur induite et des fiches relatives à la réfection de pansements. Elaboration d’un mémo avec les délais d’action des médicaments disponibles sur l’hôpital, affiché dans les salles de soins et en format « poche » ultérieurement.

6. Perspectives La diffusion du travail du groupe douleur a démarré par le biais de la présentation d’un poster à la Société Française d’Evaluation et Traitement de la Douleur en novembre 2013, où j’ai eu la chance de rencontrer l’équipe du CNRD (Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur). Nous envisageons de refaire un audit en 2015. L’axe principal concernera l’évaluation de la douleur, la réévaluation et la délivrance dans le meilleur délai d’un antalgique avant la réalisation d’un soin.

7. Conclusion Je pense que le plus important est d’être présent sur le terrain. Cela permet d’être à l’écoute des difficultés des équipes, de faire ensemble et de valoriser leurs compétences. Le rôle de l’IRD dans la formation est essentiel, je peux, grâce à cela, véhiculer les nouvelles pratiques, diffuser les informations acquises lors de journées ou congrès spécialisés, comme la journée du CNRD.

92

Références 1 - LIRON A. Conseils pratiques d'une infirmière conseil en pansements. LA REVUE DE L'INFIRMIERE. 2007(130):20-2. 2 - La réfection d'un pansement in : THIBAULT P, CIMERMAN P, LIRON A. Douleur liée aux soins. L'infirmière magazine. 2008;Cahier de formation continue(236):I-XIX. 3 - THIBAULT P, CIMERMAN P. Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge. Objectif Soins. 2008(166):34-9. 4 - MEAUME S, GUIBON O. La douleur au quotidien chez les patients souffrant de plaies chroniques. Journal des plaies et cicatrisations. 2006;10(56):9. 5 - FROMANTIN, I. Plaies cancéreuses, prise en charge infirmière. Journal des Plaies et Cicatrisations, 2000(25):15-7. 6 - FROMANTIN, I, CHARITANSKY, H. La détersion en pratique. SOINS. 2007(713):1922 GUILLEMIN E. Réfection des pansements vasculaires et gestion de la douleur. LA REVUE DE L'INFIRMIERE. 2007(130):18-9. 7 - LOBSTEIN A, MARINIER F. Soins infirmiers et huiles essentielles en gériatrie. SOINS GERONTOLOGIE. 2014(108):29-32. 8 - Maillard, F. Délai d’action des antalgiques : quand réaliser le soin ? [En ligne] 2014 Mars [consulté le 11 août 2014]. Consultable à l’URL : http://cnrd.fr/Delai-d-action-desantalgiques.html

93

Annexe 1 : Grille Audit dossier 2013 « Douleur Induite par les soins lors d’un pansement chez un adulte communicant » Service :  Dialyse/Dossier papier

 Dermatologie/Dossier informatisé

 Endocrinologie/Dossier papier

 USP/Dossier informatisé

 Chirurgie Gynécologique/Dossier papier

 Médecine Polyvalente/Dossier informatisé

Age du patient : Type du pansement : Ulcère artériel  stade 4  Escarre stade 5  Plaie de moignon propre  Pied diabétique 

Ulcère veineux 

plaie de moignon infectée 

Escarre stade 3 

Escarre

plaie cicatricielle post chirurgicale 

autre, précisez :

Evaluation de la douleur à l’arrivée du patient dans le service  Oui

 Par une échelle si oui laquelle :

 Par un commentaire Score :

 Non Evaluation de la douleur lors des soins. Réalisation pansement J1 Dispensation d’antalgique avant le soin

Evaluation Avant le pansement

Evaluation Pendant le pansement

Evaluation Après le pansement

Réajustement thérapeutique selon évaluation

 OUI

 NON

Réalisation pansement J2  OUI

 NON

Réalisation pansement J3  OUI

 NON

 OUI : Par une échelle

 OUI :  Par une échelle

 OUI : Par une échelle

/ Score :___

/Score :___

/Score :___

 Par un commentaire

 Par un commentaire

 Par un commentaire

 NON

 NON

 NON

 OUI :  Par une échelle  OUI :  Par une échelle

 OUI  Par une échelle

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 NON

 NON

 NON

 OUI : Par une échelle

 OUI :  Par une échelle

 OUI :  Par une échelle

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 Par un commentaire

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 NON

 NON

 NON

 OUI

 NON

 OUI

 NON

 OUI

 NON

94

Existe-t-il une prescription médicale anticipée individualisée d’antalgiques ? (si douleur ou si EVA >...)  Oui

 Non

Existe-t-il des protocoles de service pour la prise en charge de la douleur induite par le soin ?  Oui

 Non

Le délai d’action de l’antalgique est-il pris en compte pour organiser le soin ?  Oui

 Non

 Non évaluable

La durée d’action de l’antalgique est-elle prise en compte pour organiser le soin  Oui

 Non

 Non évaluable

Utilisation de moyens non pharmacologiques à visée antalgique:  Oui

  Lesquels :

 Non Existence d’une fiche de suivi spécifique :  Oui

 Non

95

Annexe 2 : Tableau récapitulatif, quelle plaie ? Quel pansement TYPE DE PLAIE Rougeur non fixée

ACTION SURVEILLER

QUEL PANSEMENT ? Produit de prévention ex : Sanyrèn ® / huile de soins

Rougeur Plaie Superficielle et Plaie Bourgeonnante

PROTEGER

Pansement Gras ex: Urgotulle®, Tulle Gras®, Adaptic® Hydrocolloïdes et Plaques minces ex: Algoplaque® mince Si très exsudatif: Hydrocellulaires et Plaques non adhésives ex: Allevyn® Nitrate d'Argent sur prescription médicale Alginates ex:Algostéril®,Askina Sorb®, curasorb® Pansement au Charbon ex: Actisorb® Pansement à base d'argent sur prescription médicale ex: Aquacel Argent® Hydrocellulaire ex: Biatain®, Mépilex®, Allevyn® Alginates ex:Algostéril®, Askinasorb® Alginates mèche ex: Algostéril® mèche

Plaie Hyper bourgeonnante Plaie Hémorragique

REDUIRE LE BOURGEON REPARER PREVENIR

Plaie Infectée Malodorante

LUTTER CONTRE L'INFECTION

Plaie Exsudative

ABSORBER

Plaie tunnelisée

DRAINER

Plaie cavitaire

DRAINER ET REPARER

Plaie fibrineuse Nécrose humide

DETERGER

Nécrose sèche Nécrose suintante

HUMIDIFIER DETERGER DETERGER

Brûlure

REPARER

Hydrocolloïde Gel ex: Comfee®l gel ou Askina® gel Alginate mèche ex: Algostéril® mèche Hydrocellulaires ex: Allevyn coussinet Hydrocolloïde Gel ex: Comfeel® gel ou Askina® gel Hydrogel ex: Intrasite® gel Alginates Hydrofibres ex:Aquacel® Hydrocolloïdes Pansement Gras ex: Urgotulle®, Tulle Gras® Hydrocolloïdes en plaques minces

CONSEILS Changement de position toutes les 3 à 4h effleurage, surélévation des membres, matelas anti- escarres Ne pas associer aux antiseptiques Lavage Eau et Savon CI: Brûlures 3ème degré, Plaies infectées, Mycoses CI : Plaies Diabétiques et artériopathies stade IV

Zone très localisée Lavage de la plaie avec Eau et Savon Pansement à réaliser tous les jours

Réfection du pansement à saturation ou toutes les 48 heures

Lavage Eau et Savon Humidifier le pansement si besoin pour le retrait Lavage Eau et Savon

Détersion mécanique à associer avec plaque mince ou un film type algoplaque scarification au scalpel si nécessaire Ne pas utiliser d'hydrocellulaire A réévaluer en fonction des sécrétions

Ne pas utiliser de biogaze car maille coton

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Annexe 3 : Protocole aromathérapie n°1 Dénomination du protocole Détente Objectif du protocole Provoquer un moment de détente, lâcher prise Huiles essentielles utilisées Ylang Ylang 5 gouttes Petit grain bigarade 5 gouttes Lavande fine 10 gouttes Actions recherchées Ylang ylang : antifatigue et antalgique pour les douleurs profondes Petit grain bigarade calme et détente Lavande fine apaise les nerfs et anti douleur Contre-indications et effets secondaires Ylang ylang contre indiqué pendant le premier trimestre de grossesse et chez les mamans qui allaitent Petit grain bigarade pas avant 36 mois chez l’enfant Lavande fine pas de contre-indication Mode d’utilisation En diffusion pendant 20 minutes Commencer la diffusion 10 minutes avant la réfection de pansement

Date 27/09/2010 Nom et signature du médecin :

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Prise en charge du patient douloureux en imagerie médicale au Centre Hospitalier de Gonesse Élodie Bourreau, Jennifer Rebière, Manipulatrices en électroradiologie médicale et relais CLUD en Imagerie Médicale, Equipe du service de radiologie, CH de Gonesse, Val-d’Oise (95)

1. Introduction Le Centre Hospitalier de Gonesse prend en charge la population du territoire 95-2, le plus jeune territoire d’Ile- de-France. Il dessert plus de 260 000 habitants. Avec plus de 900 lits, il assure une prise en charge pluridisciplinaire médicale et médico-technique et réalise chaque année plus de 25 000 hospitalisations, 75 000 passages aux urgences et plus de 180 000 consultations externes. Plus de 2 300 bébés voient le jour à Gonesse chaque année. Il est également inscrit dans une dynamique des réseaux en cancérologie, pédiatrie et périnatalité, pédopsychiatrie, gériatrie… La qualité étant une préoccupation constante au Centre Hospitalier de Gonesse, il existe de nombreuses instances et comités au sein de l’établissement dont le CLUD, créé officiellement en 2005. L’instance est organisée pour promouvoir la prévention et la lutte contre la douleur dans l’établissement en mettant en place des « relais douleur » dans chaque secteur d’activité clinique et médico-technique. C’est ainsi que nous, « relais douleur » de l’Imagerie Médicale, souhaitions participer au même titre que les autres soignants à la prise en charge et à la prévention de la douleur. Bien que l’imagerie médicale soit le plus souvent un service « de transit », la prise en charge du patient douloureux nous incombe tout autant qu’aux autres services de soins. Cette implication est d’autant plus forte que 75 % des patients bénéficient d’examens radiologiques. Ces examens peuvent être générateurs de douleur et/ou d’inconfort d’une part par les actions d’installation et de mobilisation et d’autre part par des actions de soins invasifs liés à l’examen telles que la pose de perfusion, l’introduction d’une sonde (lavement ou cystographie), la biopsie ou la ponction …

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2. Etudes réalisées en 2007 et en 2010 en Imagerie médicale (Dieudonné AGOUNYOH et Christophe DETILLEUX et l’équipe d’Imagerie Médicale)

2.1 Objectif Ces deux études avaient pour but d’évaluer la douleur des patients durant leurs parcours en imagerie médicale.

2.2 Méthodologie Nous avons distribué aux patients d’imagerie un questionnaire ayant pour but de déterminer s’ils étaient douloureux et si oui quel était leur score algique. Les questionnaires ont été distribués à cinq étapes de la prise en charge du patient : 1. Avant leur admission en radiologie (dans leur service d’hospitalisation pour les patients hospitalisés et chez eux ou en salle d’attente pour les externes) 2. Pendant leur transport avec le brancardier jusqu’en imagerie (patients hospitalisés) 3. Lors de l’installation et/ou le transfert du patient sur la table d’examen 4. Lors de l’examen lui-même (échographie, scanner, IRM, radiographie, examens spéciaux : lavement barité, cystographie, transit oeso-gastro-duodénal, hystéro-salpingo-graphie, biopsie, ponction, arthrographie… 5. Après l’examen

2.3 Résultats Les résultats montraient que dans 25 % des cas le transfert sur la table d’examen et la manipulation lors de l’examen radiologique provoquaient des douleurs dont le score dépassait 3 sur l’EN (Échelle Numérique).

2.4 Actions mises en place 

L’accent est alors mis sur la formation institutionnelle à la manutention des malades pour les personnels d’imagerie médicale (manipulateurs et brancardiers).



Conjointement, un atelier de manutention des malades spécifique à l’imagerie est mis en place par une manipulatrice qui est aussi formatrice manutention des malades dans l’hôpital et relais douleur. L’atelier consistait à revoir les techniques de manutention avec un petit groupe et mise en situation dans les conditions réelles d’examen (utilisation des matériels présents en imagerie : disque de transfert, matelas de transfert 99

et autres…). Le but est de ne pas amplifier la douleur du patient et de ne pas lui en créer. 

De plus, 40 % des patients étaient douloureux avant l’admission en radiologie. Il est alors décidé de faire figurer sur les prescriptions d’examen l’état douloureux du patient et son score algique avec les outils d’auto ou d’hétéro-évaluation retenus dans l’institution.

3. Etude des prescriptions conduite en 2012 (Mme LAME-BOURGUIGNON, cadre supérieure d’Imagerie Médicale et Mlles Élodie BOURREAU et Jennifer REBIERE, manipulatrices en électroradiologie médicale).

3.1 Objectif Cette étude avait pour but d’analyser dans un premier temps le renseignement de l’état douloureux du patient hospitalisé sur les prescriptions d’examen au scanner, à l’IRM et à l’échographie.

3.2 Méthodologie Sur une semaine, 60 prescriptions ont été étudiées nous permettant de savoir : 

Si l’état douloureux du patient était renseigné sur la prescription.



Si oui, s’il existe un score algique nous permettant de chiffrer sa douleur avant l’examen.

3.3 Résultats Les résultats montraient que l’état douloureux du patient était renseigné dans 68% des cas. Dans 29% des cas le patient est douloureux. Mais le score algique n’est indiqué que pour un quart des patients.

3.4 Actions mises en place L’action prioritaire est, d’une part, de sensibiliser les personnels de l’institution sur l’importance de renseigner l’état douloureux du patient sur la prescription. D’autre part, les professionnels de l’imagerie médicale sont engagés à prendre en compte la douleur du patient pour la réalisation d’un examen dans les meilleures conditions.

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La collaboration de toutes les équipes est alors renforcée : 

Le personnel d’Imagerie Médicale peut prioriser l’examen d’un patient hospitalisé connu douloureux et effectuer rapidement son retour dans son service de soins en réduisant le temps passé en salle d’attente.



Le personnel des services de soins peut mettre en place une action de prévention de la douleur (prémédication, prise d’un antalgique) et, en accord avec les manipulateurs et les radiologues, réaliser l’examen dans le temps où l’efficacité du traitement est maximale.

A distance de ces études, une réévaluation de la douleur des patients tout au long de leur parcours en imagerie médicale et l’analyse des prescriptions (en incluant la radiologie conventionnelle) nous permettra d’avoir une prise en charge du patient douloureux optimale.

3.5 Actions envisagées Nous pourrons ainsi envisager d’autres actions d’amélioration de la prise en charge des patients douloureux en Imagerie Médicale : 

Sensibiliser le personnel à l’utilisation plus systématique du matériel de manutention et de confort pour les patients lors des examens.



Former le personnel à l’utilisation du MEOPA.



Former les « relais douleur » à l’hypnose.

4- Conclusion Ces actions d’amélioration de la prise en charge de la douleur s’inscrivent dans la démarche qualité et suivent les recommandations de l’HAS. Le service de radiologie fait partie du parcours de soins du patient. La prévention et la prise en charge de la douleur doivent être considérées et faire l’objet d’un protocole dans les services médico-techniques. Cette prise en charge nécessite des mesures d’accompagnement au niveau matériel et financier et aussi et surtout un investissement humain visant à mettre le bien-être du patient au centre de notre engagement. Il serait intéressant, pour poursuivre cette démarche, d’étendre ces études aux autres plateaux techniques de l’établissement et/ou à d’autres établissements.

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Références « Livret d’accueil de l’hôpital de Gonesse » remis aux patients hospitalisés)

Articles 1 - DUGUEY I, POTIEZ E, DIXMERIAS F, MONNIN D, LAKDJA F. Mélange oxygène protoxyde d'azote (MEOPA) en radiologie interventionnelle : expérience lors des cimentoplasties percutanées. DOULEURS Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2009 (HS 4):A 56 2 - LOISEAU-AUDIRAC M-P, POTIEZ E, PALUSSIERE J. Exemple de prise en charge des douleurs induites en radiologie interventionnelle. Le manipulateur d'imagerie médicale et de radiothérapie. 2011(203):10-3. 3 - RENOUF N, LLOP M. Promotion de la bientraitance en imagerie médicale. LA REVUE DE L'INFIRMIERE. 2012(186):38-9.

Articles en ligne 1 - Balehouane, Z. La prise en charge de la douleur : un défi en imagerie ? [En ligne]. 2013 Octobre [Consulté le 2 septembre 2014] ; Consultable à l’URL: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/Z%20BALEHOUANE.pdf 2 - Berger, M. Terrier, B. Ancelin-Berger, E. Prise en charge de la douleur provoquée lors d’examens en imagerie médicale [En ligne]. 2013 Octobre [Consulté le 2 septembre 2014] ; Consultable à l’URL: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/M%20BERGER.pdf 3 - Maillard, F. Problématique de la douleur en radiologie. [En ligne]. 2013 Octobre [Consulté le 2 septembre 2014] ; Consultable à l’URL: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/F%20MAILLARD.pdf 4 - Panaïté, G. Les difficultés de la prise en charge de la douleur en imagerie médicale. [En ligne]. 2013 Octobre [Consulté le 2 septembre 2014] ; Consultable à l’URL: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/G%20PANAITE.pdf 5 - Richioud, B. Douleurs provoquées et imagerie médicale : comment améliorer les pratiques ? [En ligne]. 2013 Octobre [Consulté le 2 septembre 2014] ; Consultable à l’URL: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/B%20RICHIOUD.pdf

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L’« Antal disque », un outil original pour mieux utiliser les antalgiques Isabelle Thiltges-Althuser*, Manuela Baccaro**, Noëlle Dhaussy***, Pascaline Bloch***, Marie Sergio**** (*médecin responsable de l’EMSP du CH de Bar-le-Duc, **médecin assistant spécialiste, ***IDE, ****Psychologue) Depuis plusieurs années, on souligne des progrès dans la prise en charge de la douleur dans les établissements de santé avec la mise en place des Comités de Lutte contre la Douleur, la nomination de référents douleur au sein des services, les formations institutionnelles… Néanmoins, la prise de conscience de la problématique des douleurs induites est récente : priorité du deuxième programme national de lutte contre la douleur (2002-2005), définition donnée en France par François BOURREAU et création du Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur lors du programme 2002-2005. « Les douleurs induites sont des douleurs de courte durée causées par le médecin ou les soignants dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées »

Constats La création de l’Antal disque est le fruit d’un travail d’une équipe pluridisciplinaire à Bar-le-Duc composé de l’EMSP, du CLUD’S et du Groupe Référents Douleur, qui font les constats suivants à l’automne 2012 : 

Une étude réalisée en interne par le CLUD en 2006, puis en 2010, retrouve que les douleurs induites représentent 1/3 des douleurs de l’hôpital. On remarque que ce chiffre est comparable à d’autres structures hospitalières.



Les formations institutionnelles réalisées entre 2007 et 2010 ont apporté peu d’améliorations.



L’analyse des dossiers met en évidence qu’un traitement est souvent prescrit mais « le délai entre la prise et la réalisation du soin n’est pas connu, renseigné et ou respecté ».



Les outils existants du centre hospitalier (mémentos, protocoles) ou ceux d’autres établissements sont peu pratiques.

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Méthodologie et Résultats L’EMSP et le Groupe Référents Douleur élaborent un cahier des charges d’un outil à l’usage des soignants afin d’optimiser la prise en charge des douleurs induites. Le recensement des molécules référencées dans l’établissement en partenariat avec le service de la pharmacie s’effectue en octobre 2012. Il est décidé que cet outil renseigne l’ensemble des antalgiques des trois paliers, les anesthésiques et le protoxyde d’azote, ainsi que les voies d’administration. L’originalité de « l’Antal disque » est de présenter de manière quasi-ludique les délais d’action des médicaments. La première idée de Noëlle Dhaussy, IDE de l’EMSP, est de superposer deux disques pour permettre la présentation des données. La deuxième idée est l’utilisation du code couleur universel rouge, orange et vert. Le vert désigne la période optimum de réalisation du soin selon la biodisponibilité de la molécule. L’orange, la période où le soin peut commencer ou terminer, et le rouge, celle où le soin ne doit pas être fait. Enfin, la troisième idée est l’ajout d’un troisième disque pour permettre de renseigner l’ensemble des antalgiques et de simplifier la lecture en distinguant les molécules du palier III. En novembre 2012, le 2ème prototype est réalisé par le groupe de travail, et il est décidé de mettre en place une évaluation qualitative et quantitative. L’étude se déroule entre novembre 2012 et mars 2013 en 2 phases successives. La population questionnée est composée d’infirmiers, d’aides-soignants et de médecins. Les services concernés par la phase 1 et 2 sont différents. Quatre-vingt-quatre soignants ont participé à

la phase 1

qui comporte deux

parties, l’une sur la conception graphique (IA) et l’autre sur l’expérimentation (IB). Les résultats (IA) mettent en évidence un outil trop coloré, un manque de lisibilité et une imprécision de l’échelle (n = 38 renseignés). Les résultats (IB) indiquent que le support est compréhensible mais qu’il comporte trop d’informations (n = 35 renseignés).

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L’analyse des résultats de cette première phase permet des ajustements de l’outil tant au niveau graphique que du contenu. Le groupe de travail adapte le disque aux exigences hospitalières : format poche, hygiène, et rédige une notice explicative sous forme d’une pochette reprenant les modalités d’utilisation et la bibliographie.

Ainsi la version définitive est évaluée par 42 soignants issus de services vierges d’audits. Les résultats sont un plébiscite avec 93 % des interrogés qui estiment que l’outil est compréhensible, utile et adapté. En mai 2013, l’Antal disque est diffusé dans l’établissement. Une version grand format est créée afin d’être affichée et d’être disponible dans les salles de soins pour encourager l’utilisation du disque et sensibiliser davantage les soignants dans la lutte contre les douleurs induites. Les premiers constats sont la création d’un dynamisme dans la prise en charge de la douleur dans toutes les unités de soins et la demande de diffusion de l’outil vers d’autres établissements de santé. Devant cet enthousiasme, le concept de l’Antal disque est enregistré à l’INPI en juin 2013. Au cours du deuxième semestre 2013, ce travail est valorisé par l’obtention d premier prix du concours Hélioscope de la Fondation des Hôpitaux de Paris et des Hôpitaux de France, le prix poster de la SFETD et le prix poster du comité scientifique des Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé. Afin de prouver que cet outil, accompagné d’une sensibilisation aux équipes soignantes, permettrait une réduction de la prévalence des douleurs induites, une étude multicentrique est réalisée entre avril et juin 2014 dans le cadre d’un mémoire de DESC de médecine palliative et médecine de la Douleur. Il s’agit d’une étude d’évaluation de la qualité des soins selon la technique d’étude « ici-ailleurs »

Cette étude se déroule dans 9 établissements du sud du département de la Meuse.

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La population concerne des personnes de plus de 18 ans, capables de se soumettre à une auto-évaluation de la douleur par l’échelle du service et bénéficiant déjà d’un traitement antalgique de fond. Deux groupes homogènes de patients sont comparés. Le premier est composé de patients pris en charge dans des services ou structures sensibilisés par une information sur l’utilisation de l’Antal disque. Le deuxième est constitué de patients pris en charge dans des services ou structures qui ne disposent pas de l’outil et ne sont pas sensibilisés à son utilisation. Les questionnaires ont été mis à disposition des équipes soignantes pendant 3 mois. Des critères d’inclusion et d’exclusion sont définis, ainsi que les types de soins (ponction biopsie osseuse (PBO), ponction d’ascite, ponction de plèvre, réalisation de pansements, toilette, extraction de fécalome….) A l’issue des 3 mois, 241 questionnaires ont été administrés sur les 2 groupes dont 154 questionnaires ont été renseignés et conformes aux critères d’inclusion et d’exclusion. L’analyse et la présentation des résultats sont attendues pour le mois d’octobre 2014.

Conclusions La réalisation ce travail original apporte un nouveau dynamisme dans la prise en charge de la douleur dans l’ensemble de l’établissement et dans les établissements voisins. Le fruit d’un travail collectif autour d’un projet a motivé les équipes soignantes et médicales d’une manière inattendue. Actuellement l’écoute des patients, l’évaluation de la douleur et les questionnements face aux situations des douleurs induites semblent retenir beaucoup plus l’attention des soignants du centre hospitalier de Bar-le-Duc. Des projets de création d’autres outils, à destination des services de pédiatrie ou des soignants de la médecine de ville, sont en réflexion. Des rencontres entre libéraux et médecins de l’EMSP sont déjà organisées, la volonté d’un travail collaboratif est retenue pour permettre la création d’un outil le plus adapté, gage d’une meilleure adhésion des soignants dans la volonté d’optimiser et de généraliser la prise en charge des douleurs induites.

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Bibliographie : (1) Enquête du CLUD’S Bar le Duc juin 2010 (2) VIDAL 2013 (3) COMPENDIUM Suisse des médicaments 2013 (4) Douleurs rebelles en situation palliative, recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS juin 2010 (5) MORISSON, S. VASSAL, P, et al. Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations. Médecine Palliative. 2012;11(1):39-49 (6) COUTAUX A, COLLIN E. Douleurs induites par les soins : épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs. Douleur et analgésie. 2008;21(3):126-38. (7) Collectif, DONNADIEU S, WROBEL JC. Les douleurs induites. RUEIL-MALMAISON: INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR; 2005. 192 p (8) FRAPPE, P. Initiation à la recherche. Global Média Santé; 2011.

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