Soins infirmiers en réanimation mai 2005
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QU’EST CE QUE LA REANIMATION ?
définition réglementaire fixée par les décrets n° 2002465 et 2002-466 du 5 avril 2002, article R.712-90. Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu le pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en œuvre prolongée de méthodes de suppléances telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l’assistance rénale.
Autres notions
La surveillance continue : Prise en charge de patients dont l’état et le traitement font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique.
Autres notions
Les soins intensifs Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d’organe.
Différentes catégories d’unités
réanimation médicale réanimation chirurgicale réanimation médico-chirurgicale réanimation pédiatrique
Recommandations
Située au même niveau et à proximité des structures liées à son fonctionnement (urgences, blocs, imagerie médicale, surveillance continue) Une zone filtre Une zone d’hospitalisation Une zone technique
La chambre de réanimation
un lit un dispositif de surveillance multiparamétrique l’arrivée des fluides médicaux et l’aspiration sous vide des dispositifs électriques de perfusions un lave mains un plan de travail
Effectif paramédical
fixé par décret 2 IDE pour 5 patients 1 AS pour 4 patients
La nature des soins
Variable en fonction du type de réanimation Très techniques Soins de confort et de nursing Grande place au relationnel
Qualités requises
Sens de l’observation Rigueur Réactivité Maîtrise de soi Écoute Travail d’équipe
LA SURVEILLANCE CONTINUE
Surveillance du patient en continu Contribue à dépister des anomalies mettant en jeu le pronostic vital Basée sur le monitorage et l ’évaluation clinique Permet d ’obtenir des données initiales Moyen de surveillance d ’une thérapeutique intensive ou d ’un traitement
LE MONITORAGE
Surveillance continue des différents paramètres tels que : La fréquence cardiaque La pression artérielle La saturation en oxygène La fréquence respiratoire La température
LE MONITORAGE
Choix des paramètres en fonction de l ’état clinique du patient des thérapeutiques fait l ’objet d ’une prescription médicale peut évoluer à tout moment Relevé des paramètres plus souvent horaire à l ’arrivée évolue en fonction des chiffres et de la clinique permet d ’orienter le surveillance et d ’adapter les thérapeutiques
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Permet d ’évaluer le fonctionnement de la pompe cardiaque Valeurs 60 à 90 battements / min
Mesure de la fréquence cardiaque
mise en place de 5 électrodes visualisation du rythme aspect du tracé
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Mesure de la tension artérielle non invasive : en discontinu par brassard pneumatique invasive : en continu par cathéter radial ou fémoral reflet de l ’efficacité de la pompe cardiaque et de la perfusion des principaux organes 3 valeurs : systolique (éjection) diastolique (repos) moyenne (perfusion des organes) Valeurs : 120/70/85 mmHg Trois facteurs Force de contraction du myocarde Résistances vasculaires Masse sanguine
LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Mesure de la fréquence respiratoire Nombre de cycle respiratoire par minute permettant d’assurer les échanges gazeux Valeur : 15 cycles/ minutes
LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Évaluation clinique Amplitude Balancement Tirages Signes cliniques de la décompensation Mise en jeu des muscles accessoires Agitation Coloration : cyanoses des extrémités, marbrures, … Transpiration polypnée
LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Mesure de la saturation sanguine périphérique en oxygène Reflet de l’efficacité des échanges gazeux Valeur : 95-98 % Mesure par saturomètre de pouls aux extrémités (doigt, orteil, oreille, front) Prélèvement sanguin artériel (gaz du sang) Radial ou fémoral Valeurs PaO² > 90 mmHg PaCO² 35-45 mmHg SaO² 95-98 % pH 7.38 – 7.42 Bicar 22-26 mmol/ L
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Basée sur l’examen neurologique usuel Transmise par écrit Fonctions supérieures simples Conscience normale, confusion, délires, aphasie, agitation, somnolence Éventuelles convulsions ou mouvements anormaux
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Le score de GLASGOW
Ouverture des yeux Spontanée = 4 Au bruit = 3 À la douleur = 2 Aucune = 1
Réponse verbale Orientée = 5 Confuse = 4 Inappropriée = 3 Incompréhensible = 2 Aucune = 1
Réponse motrice Obéit aux ordres = 6 Attrape la main qui fait mal = 5 Cherche la douleur sans la trouver = 4 Flexion avant bras-poignet = 3 Extension – enroulement = 2 Aucune = 1
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Patient intubé : réponse verbale cotée à 1, en précisant « GLASGOW INTUBE » La cotation se détaille : GCS-9 (Y3, V2, M4) Si score < 8 ou si aggravation rapide intubation et transfert en réanimation Valeurs normale GCS à 15 Le plus mauvais à 3 Échelle internationale
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Stimulation douloureuse un pincement au thorax une pression forte de l’ongle avec un stylo
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
La cotation du diamètre pupillaire et de la réactivité à la lumière Mesure à l’ouverture palpébrale Mydriase : dilatation maximale de la pupille Myosis resserrement de la pupille Anisocorie
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Le malade comateux doit être Perfusé Voie veineuse périphérique Voie veineuse centrale Intubé ventilé Sondé Sonde gastrique Sonde urinaire Nursé Prévention des escarres Prévention des positions vicieuses
LE BILAN SANGUIN
Il existe différents types de prélèvements Veineux par ponction directe Sur une VVC (jeter 10 cc, hygiène) Artérielles Par ponction directe (compression) Sur un Kt artériel (hygiène)
LE BILAN SANGUIN
Bilan sanguin standard Iono, NF, coag, GDS, acides lactiques, troponine, groupe et RAI Bilan complémentaire Glycémie capillaire Bilan infectieux Recherche de toxiques
LA NUMERATION FORMULE
Hématie 4.2 – 5.7 M/µL Hémoglobine 12 – 16 G/100ml Hématocrite 37 – 52 % Leucocytes 4000 – 10000 /µl Plaquettes 150 000 – 350 000 /µl
LES CONSTANTES PLASMATIQUES
Acides lactiques artériels 0.37 – 0.78 mmol/L Calcémie 2.15 – 2.60 mmol/l Calcémie ionisée 1.20 – 1.30 mmol/l Glycémie 3.9 – 5.5 mmol/l Kalémie 3.5 – 4.5 mmol/l LDH 140 – 280 UI/l Magnésium 0.75 – 1 mmol/l Myoglobine 10 – 130 µG/l Natrémie 138 – 142 mmol/l Phosphorémie 0.8 – 1.5 mmol/l SGPT ou ALAT < 30 ui/l SGOT ou ASAT < 30 UI/l Troponine < 0.20 µg/l
LE BILAN DE COAGULATION
Taux de prothrobine 80 à 100 % Temps de QUICK 12 à 14 s Fibrinogène 2 à 4 g/l
LE GROUPE SANGUIN
deux déterminations une recherche d’anticorps irréguliers Examens complémentaires
(- 72 H)
BILAN INFECTIEUX
BMR ( 3 écouvillons) ECBU CBT Hémocultures PL Écouvillons sur plaie Liquides des drains
L’ELIMINATION
La surveillance de la diurèse Relevé des 24 h Oligurie < 400 ml / 24 h Anurie < 50 ml / 24 h Valeurs Adulte 1 l – 1.4 l / 24 h Nourrisson 60 – 80 ml/ Kg / 24 h Insuffisance rénale < 180 ml / 24 h Surveillance Qualitative Couleurs, odeurs, aspects, dépôts, sang Bandelette urinaire
PERTES DIGESTIVES
Par voie haute Vomissements, hématémèses Par voie basse Diarrhées, mélénas, stomies Sonde naso-gastrique Selles Sonde rectale Prévention hémorragies extériorisées
BILAN ENTREE / SORTIE
Les entrées L’eau alimentaire ? 2.5 l Les boissons L’eau endogène ? 300 ml Total 2.8 l
Les sorties Pertes insensibles Sueurs, pulmonaires, cutanée ? 800 ml Les fèces ? 100 ml Les urines Obligatoires ? 700 ml Falcutatives ? 1200 ml Total 2.8 l
EN REANIMATION
Boissons remplacées par perfusions Bilan déséquilibré par désordres pathologiques Diarrhées Fièvre ( + 500 ml / degré > 37° C ) canicule
LA VENTILATION
Différence entre ventilation et respiration La ventilation se traduit par des phénomènes physiques mécanique. La respiration se traduit par les échanges gazeux entre deux milieux.
LES DIFFERENTS MODES VENTILATOIRES
La ventilation spontanée ou V.S.
La ventilation spontanée avec aide inspiratoire ou V.S.A.I.
Ventilation naturelle Adjonction d’oxygène (lunettes, masque à haute concentration…)
Nécessite une ventilation mécanique ou respirateur Le patient déclenche la ventilation
La ventilation contrôlée ou V.A.C.
Nécessite un respirateur Le patient n’a ici aucun effort à fournir.
AUTRES PARAMETRE DU RESPIRATEUR
FiO2 P.E.P.
I/E
VENTILATION INVASIVE ET NON INVASIVE
Notion d’invasion Un acte est considéré comme invasif dès que l’on franchit la barrière cutanée, mais aussi dès que l’on pénètre un espace muqueux (cavité buccale, fosses nasales…)
VENTILATION NON INVASIVE
CPAP de Boussignac Mélange air/oxygène à un débit élevé avec masque Indication le plus souvent pour des patients en O.A.P. Mise en œuvre bon positionnement du patient et du masque (pas de fuites), et surveillance continue du patient. V.N.I au masque nasal ou naso-buccal Description : masque relié à un respirateur. Indication : B.P.C.O. en détresse respiratoire Mise en œuvre : Préparation et test du respirateur surveillance continue des constantes patient et des paramètres du respirateur
VENTILATION INVASIVE
Le masque laryngé L’intubation orotrachéale ou nasotrachéale La trachéotomie percutanée
SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES
L’intubation L’aspiration trachéale Les soins de bouche L’extubation
L ’INTUBATION
Indication : patients en détresse respiratoire ou ventilatoire aiguë patients ayant besoin d’être sédatés. (Bloc opératoire ou hyperalgie chez un patient polytraumatisé) Préparation : Sédation et curarisation Matériel d ’intubation et de fixation du tube Matériel de réanimation cardiaque Ce matériel est regroupé dans un chariot d’intubation.
L ’INTUBATION
Un ballon d’anesthésie La sonde d’intubation Un laryngoscope et une lame Une seringue de 20cc Une lacette Placer le patient dans une position adéquate (en décubitus dorsal avec la tête du lit libre) Système d’aspiration et d’un respirateur fonctionnel
L’INTUBATION
Mise en œuvre Le médecin se place à la tête du patient, ventiler avec le ballon d’anesthésie L’infirmier(e) prépare les drogues pour la sédation et la curarisation. Vérification du ballonnet de la sonde d ’intubation matériel à porté vérification du laryngoscope et sa lame (éclairage) du médecin Sur décision du médecin Injection du sédatif puis du curare. Introduction par le médecin de la sonde d ’intubation Gonflage du ballonnet Vérification de la position de la sonde à l’aide d’un stéthoscope Fixation de la sonde d’intubation Connexion au respirateur
L’INTUBATION
Surveillance
Médicale
Auscultation le patient radio pulmonaire gaz du sang
Infirmière
Fixation de la sonde Radio pulmonaire Gaz Vérification la pression du ballonnet contrôle des paramètres du respirateur surveillance en continu des constantes filtres humidificateurs la date limite d’utilisation
SOINS INFIRMIERS ASSOCIES
Pose de sonde gastrique Aspirations trachéales Aspirations sous glottiques (suivant la sonde utilisée) Soins de bouche Soins de nez Installation du patient Prévention des escarres L’extubation de ce patient une fois son problème résolu
L’ASPIRATION TRACHEALE
Définition : L'aspiration est un geste invasif qui consiste à introduire une sonde dans la partie supérieure de la trachée d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé. La sonde reliée à une source de vide permet d'aspirer les sécrétions du patient afin de maintenir la liberté de ses voies aériennes supérieures. Indication patients qui sont encombrés (Auscultation, bruit, courbes de pression du respirateur, désaturation)
L’ASPIRATION TRACHEALE
Préparation 1 source de vide avec manomètre V600 (sauf réanimation) 1 tuyau d'aspiration reliant le bocal à la source de vide (en réa : tuyau annelé réutilisable) 1 bocal d'aspiration 1 poche d'aspiration insérée dans le bocal 1 tubulure d'aspiration reliant le bocal au patient 1 stop-vide à patient unique 1 flacon d'eau stérile (1litre) Plusieurs sondes d'aspiration à usage unique (sondes à jupette en cas d'intubation) 1 système de décontamination pour ligne d'aspiration Compresses stériles Solution antiseptique (réanimation) 1 flacon de lubrifiant si nécessaire Gants à usage unique non stériles + surblouse + masque de soin + lunettes 1 sac déchets d'activité de soins
L’ASPIRATION TRACHEALE
Réalisation : Hygiène des mains de qualité antiseptique Revêtir surblouse, masque de soins et lunettes Neutraliser l'alarme du respirateur, si besoin régler fiO2 = 1 Enfiler les gants Ouvrir l'emballage de la sonde à jupette et des compresses Imprégner les compresses d’antiseptique Adapter la sonde d'aspiration emballée au stop-vide Retirer l'emballage de la sonde Saisir la sonde (lubrification au silicone si nécessaire) Dégager la sonde de la jupe sur environ 1 cm Ouvrir le raccord de Mount avec la compresse imprégnée d’antiseptique Introduire la sonde à travers la jupe sans aspirer dans le raccord de Mount = stop-vide ouvert Remonter la sonde en aspirant = stop-vide bouché Si nécessité d’une nouvelle aspiration : ne pas sortir complètement la sonde du raccord de Mount et la réintroduire stop vide ouvert Fermer le raccord de Mount avec une compresse imprégnée d’antiseptique Désadapter la sonde du stop-vide Jeter la sonde et les compresses dans le sac à déchets Rincer le système d'aspiration : - adapter le stop-vide sur le système de décontamination - aspirer jusqu'à évacuation des sécrétions présentes dans le tuyau - laisser le stop-vide en place sur le système de décontamination Décontaminer les lunettes Eliminer gants, masque, surblouse Réactiver l’alarme du respirateur, régler fiO2 au niveau antérieur Hygiène des mains de qualité antiseptique
L’ASPIRATION TRACHEALE
Evaluation : Le patient ne semble plus encombré. (Plus de bruits bronchiques, courbes de pression du respirateur stable, bonne saturation, couleur des téguments, agitation)
L’ASPIRATION TRACHEALE
Suivi du matériel / évacuation des déchets :
Changer le flacon d'eau stérile : une fois / 24h Changer la poche d'aspiration : - si remplie - systématiquement après 7 jours d'utilisation Changer systématiquement après 7 jours d'utilisation : - le stop-vide - la tubulure d'aspiration reliant le bocal d'aspiration au patient - le système de décontamination A la sortie du patient : - Eliminer tous les matériels jetables dans 1 sac à déchets d'activité de soins -Décontaminer les matériels réutilisables
LE SOINS DE BOUCHE
Les soins de bouche et de nez doivent être faits exclusivement sur prescription médicale. ne pas brosser les dents ni faire de soins de nez en cas de : plaquettes < 50 000 TP < 50 % Réalisation mettre dans une seringue de 20 cc : 4 cc de Bétadine verte 16 cc d’eau stérile injecter 5 cc de la solution dans chaque narine aspirer avec une sonde d’aspiration blanche (petit calibre) rincer la bouche avec les 10 cc restants aspirer avec une sonde rouge (gros calibre) Passer ensuite à l’intérieur des joues et de la bouche une compresse imbibée de Bétadine verte. En cas d’allergie à l’iode on utilisera de l’Eludril pour les soins de bouche et du sérum physiologique pour le nez. En cas de mycose buccale, avertir le médecin, le bicarbonate et/ou la Fungizone devant être utilisés uniquement sur prescription médicale.
L ’EXTUBATION
Indication décidée par le médecin. Lorsque les causes qui ont amené à son intubation sont traitées (résolution du problème cardiaque, respiratoire ou ventilatoire…) Préparation : Avant extubation veiller sur : La vidange de l ’estomac (aspiration dans la sonde gastrique) Fonctionnement du système d’aspiration Présence d ’ un manomètre à oxygène fonctionnel avec olive et lunettes à O2 pour le patient Les paramètres du scope et niveau d’alarme Le chariot d’intubation soit disponible aérosol (sur avis médical)
L’EXTUBATION
Mise en œuvre Placer le patient en position ½ assise Enlever la sonde gastrique en aspiration enlever la lacette qui maintient le tube Dégonfler le ballonnet Enlever enfin le tube tout en réalisant une aspiration trachéale Mise sous O² du patient avec des lunettes
L’EXTUBATION
Surveillance Surveillance plus rapprochée du patient car risque de complications Positionnement Saturation Fréquence ventilatoire Signes de tirage Risque d’oedème laryngé
LES VOIES D’ABORDS
Les voies veineuses centrales Les cathéters artériels Les autres dispositifs
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
Abord vasculaire veineux centrale Simple ou multi-lumière Cathéter à thermodilution (Swann-Ganz, Picco) Accès vasculaire EER (BARD, SHELDON, CANNAUD) Administration en continu ou discontinu de traitement Hydratations Remplissages Apports nutritifs de base Médicamentations Injections d’urgence
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
Pose Geste médicale, rôle d’aide de l’IDE (décret du 11 février 2002 ) Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée (rasage, désinfection) Sous clavier, jugulaire, fémoral, basilique Position du patient
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (pose)
Schéma de montage : soluté
Voie distale : réa
Voie médiane : sédations
Voie proximale : amines
perfuseur
rampe
prolongateur
Robinet d’urgence avec prolongateur intégré
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (pose)
Le médecin Port masque, charlotte Lavage des mains chirurgical Habillage (sarrau) Désinfection terminale Repérage zone de ponction Pose du champ Anesthésie locale Préparation et purge des lignes Pose du cathéter Nettoyage de la zone de ponction Fermeture du pansement
L’IDE Port masque, charlotte, surblouse Aide à l’habillage Préparation du guéridon Préparation de la purge Sert le matériel de pose et les lignes Contrôle les constantes du patient Sert le matériel du pansement Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance)
Radio pulmonaire Perméabilité du dispositif (continue / 12 h)* État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction)
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance)
Port masque, charlotte, sur blouse propre Préparation du guéridon Utilisation d’un plateau pansement à usage unique avec pince position du patient en TRENDELENBURG retrait du pansement avec des gants non stériles Contrôle les constantes du patient désinfection en quatre temps Fermeture du pansement Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites Changement des lignes au changement de perfusion et des seringues
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance)
Lavage des mains pour toutes manipulations Risques
infectieux Voie obstruée (non administration du traitement, migration d ’un embole) Déconnexion (infection et embolie gazeuse) Ablation intempestive (embolie gazeuse) Pose d ’une nouvelle VVC
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (retrait)
décret du 11 février 2002 « un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement » Environnement propre Préparation psychologique Préparation matériel et habillage Position du patient (TRENDELENBURG) Désinfection locale Retrait Compression locale avec massage des plans cutanés Mise en culture Pansement Transmission écrite Surveillance
LES CATHETERS ARTERIELS
Abord vasculaire artériel Surveillance en continu de la pression artérielle Prélèvement de sang artériel ( gaz du sang, acides lactiques, autres prélèvement sanguins fréquents)
LES CATHETERS ARTERIELS(pose)
Schéma de montage Soluté sous pression avec manchette à pression Niveau avec cœur du patient Capteur de pression
Câble de connexion au scope
Robinet de prélèvement
LES CATHETERS ARTERIELS
Pose Geste médicale, rôle d’aide de l’IDE (art. du décret du) Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée Radial, fémoral Position du patient
LES CATHETERS ARTERIELS (pose)
Le médecin L’IDE Port masque, charlotte Port masque, charlotte Lavage des mains Aide à l’habillage chirurgical Préparation du guéridon Habillage (sarrau) Préparation de la purge Désinfection terminale Sert le matériel de pose et les lignes Repérage zone de ponction Pose du champ Contrôle les constantes du patient Anesthésie locale Sert le matériel du Préparation et purge des pansement lignes Veille au rangement des Pose du cathéter matériels et déchets Nettoyage de la zone de Réinstalle le patient ponction Assure les transmissions Fermeture du pansement écrites
LES CATHETERS ARTERIELS (surveillance)
Perméabilité du dispositif (continue / 12 h) État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction) Lavage des mains pour toutes manipulations Risques
infectieux Voie obstruée (absence de surveillance, migration d ’un embole) Déconnexion (infection et hémorragie) Ablation intempestive (hémorragie) Pose d ’une nouveau KT art
LES CATHETERS ARTERIELS (retrait)
décret du 11 février 2002 « un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement » Environnement propre Préparation psychologique Préparation matériel et habillage Position du patient (TRENDELENBURG) Désinfection locale Retrait Compression locale avec massage des plans cutanés Mise en culture Pansement Transmission écrite Surveillance
LES AUTRES DISPOSITIFS
Dialyse Surveillance cardiaque Picco Swann-Ganz Contre pulsion aortique Pression intra-crânienne
DIALYSE
Système d’épuration sanguine extra-corporel Insuffisances rénales chroniques ou aiguës Troubles ioniques Rabdomyolises intoxications
DIALYSE
Circulation Extra Corporelle Risques majeurs Hémorragies Fuite de sang dans la ligne dialysat Idem liés aux abords vasculaires Basilique, sous clavier, jugulaire, fémoral Infectieux
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
PICCO Surveillance en continue évaluées des débits et pressions cardiaques Dispositif artério-veineux avec calibrages réguliers par bol us de liquide froid
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
PICCO Risques majeurs Idem liés aux abords vasculaires Sous clavier ou jugulaire / fémoral Infectieux
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Swann-Ganz Surveillance en discontinue des pressions cardiaques Dispositif veineux avec mesures régulières par bol us de liquide froid
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Swann-Ganz Risques majeurs Idem liés à l’abord vasculaire Sous clavier, jugulaire Troubles du rythme (cathéter intra cardiaque) Infectieux
CONTRE PULSION INTRA AORTIQUE
Dispositif d’assistance coronarienne Ballonnet intra aortique se gonflant en partie de temps diastolique permettant l’augmentation de la perfusion coronarienne
CONTRE PULSION INTRA AORTIQUE
Risques majeurs Idem liés à l’abord vasculaire fémoral Troubles du rythme (cathéter intra cardiaque) Infectieux
CAPTEUR DE PRESSION INTRA CRANIENNE
Dispositif d’évaluation de l’Hypertension IntraCrânienne Cathéter intra parenchymateux intra crânien relié au monitoring du patient permettant de mesurer la pression intra crânienne
CAPTEUR DE PRESSION INTRA CRANIENNE
Risques majeurs Idem liés à la présence d’un cathéter parenchymateux cérébral Déconnexion du système et l’absence de données Infectieux
LA NUTRITION ARTIFICIELLE
Définition
Assistance nutritionnelle totale ou de complément, permettant à un organisme vivant l’absorption des aliments nécessaire à sa croissance, son entretien, son fonctionnement.
Indications
prescrite lorsque l’alimentation orale est impossible ou insuffisante subvient aux besoins de l’organisme afin d’éviter l’apparition ou l’aggravation d’une dénutrition
Mise en place
Évaluer les besoins quantitatifs et qualitatifs Son état initial La gravité de l’agression et les besoins énergétiques nécessaires
Rappels physiopathologiques
L’alimentation apporte L’énergie (calories) L’azote (protéines) Les micro nutriments En l’absence d’apport nutritionnel ou d’apport limités Réserves glucidiques Réserves lipidiques Pas de réserves azotées Apparition d’une dénutrition
Besoins nutritionnels du sujet sain
Besoins énergétiques : les dépenses énergétiques de repos = 25Kcal/Kg/24 h Lipides 25 % soit 1 gr de lipides pour 9 Kcal Glucides 60 % soit 1 gr de glucides pour 4 Kcal Protides 15 % soit 1gr de protides pour 4 Kcal + 30 % en cas d’hospitalisation en réanimation + 10 % par degré > 37 ° C Augmentation en cas d’infection ou de syndrome inflammatoire Besoins hydriques Besoins en sels minéraux (Na, K+, chl, Ca++, phosp, Mg, …) Besoins en vitamines Besoins en oligo éléments (cuivre, fer, zinc, …)
NUTRITION ENTERALE
Définition
Introduction dans le tube digestif, par l’intermédiaire d’une sonde, d’un liquide nutritif en court circuitant l’étape orale de la nutrition.
Intérêts de la nutrition entérale
Physiologique Stimule l’immunité générale Conserve les fonctions de la muqueuse intestinale (tractus digestif) Assure les réserves énergétiques et apporte les nutriments nécessaires Stimule la synthèse protéique Mise au repos d’une partie du tube digestif Moins onéreuse Moins de complications graves
Indications En situation d’hypercatabolisme Polytraumatisme Brûlures graves Cancers Affections inflamatoires et pathologies chroniques du tube digestif Grêle court congénitaux ou en post résection chirurgicale
Contre indications
Infarctus mésentérique Angor État de choc
Techniques d ’administration
Sonde naso gastrique Sonde de jéjunostomie Sonde de gastrostomie
Mode d ’administration
Position assise ou ½ assise Continue ou discontinue Début progressif Doit comporter au moins 2 des 3 principaux substrats avec association de vitamines, oligoéléments, électrolytes Débit régulier Administration thérapeutique à part
Différents solutés
Mélanges industriels et stérilisés Composition controlée Produits polymériques Contiennent des protéines entières Osmolarité proche des valeurs physiologiques Mélanges semi élémentaires Contiennent des protéines partiellement dégradées Réservés pour les problèmes de malabsorptions sévères Immunomodulateurs Effet sur l’immunité
Complications
Complications liées à la sonde Reflux gastro oesophagien et oesophagite Escarre nasale Fausse route Obstruction de la sonde
Complications
Complications liées à la nutrition entérale Complications pulmonaires Pneumopathie d’inhalation Complications digestives Diarrhées Nausées, vomissement, régurgitation Ballonnement, douleurs abdominales Constipations
NUTRITION PARENTERALE
Définition
Alimentation par voie sanguine, court circuitant le tube digestif, permettant l’apport d’eau, d’électrolytes, de calories, et de substances énergétiques nécessaires à la vie, dans le but de maintenir l’état métabolique du patient ou de l’améliorer en cas de dénutrition.
Indications
Les troubles du transit digestif En période post opératoire Lors d’atteinte du tube digestif
Syndrômes de malabsorption
Les états hypercatabolismes
Mode et Voies d ’administration
Débit continu Voies veineuses périphériques Alimentation de courte durée < 8 jours En complément d’une autre nutrition Osmolarité < 800 mmol / l Les + Accès faciles Multiples sites de ponction potentiels Surveillance simple économique Les Capital veineux vulnérable Osmolarité réduite Durée limitée
Voies d ’administration
Voies veineuses centrales Les + Veines de gros calibres Très bonne tolérance des solutés irritants et hyperosmolaires Utilisation prolongée Les Coût Risques vitaux Complications Nécessité d’une surveillance accrue
Les Différents solutés
Les glucides ( G 2.5 % à g 50 % ) Les lipides ( apport d’acides gras essentiels ) Les protéines ( acides aminés ) Les vitamines et oligo éléments Les électrolytes
Les Complications
Liées aux cathéters Hémorragies, pneumothorax, embolies gazeuses (technique de pose et retrait) Migration secondaire du cathéter Infection Thromboses veineuses
Les Complications
Liées à la nutrition Troubles hydro-électrolytiques Troubles de la volémie Déséquilibres de l’apport hydrosodé Troubles métaboliques Hyperglycémie Hypoglycémie Hypertriglycéridémie Perturbation du bilan hépatique
Surveillance
Clinique Examen clinique Diurèse Bilan entrées / sorties Poids Biologique Glycémies capillaires Ionogramme sanguin et urinaire Tryglycérides Bilan hépatique Numération formule
CONCLUSION
La nutrition entérale La nutrition parentérale La nutrition
Présentation réalisée par : Véronique IHITSAGUE, cadre de santé les infirmier(e)s : Corinne THOME Damien FREGONARA Yann COICAUD Jean Baptiste CHABLE Philippe BECHET
Merci.
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