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P.d.v. n°57 - Automne / Herbst 2007 © Essilor International

Revue internationale bi-annuelle d'optique ophtalmique Zweimal jährlich erscheinendes internationales Augenoptik-Magazin

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SOMMAIRE INHALTSVERZEICHNIS Panneau de Hokoku Sairei-zu (Fête du temple de Hokoku) - détail (Musée d'art Tokugawa, Nagoya) Detailansicht des Wandschirms Hokoku Sairei-zu (Hokoku-Schrein-Fest) (The Tokugawa Art Museum, Nagoya)

Medizinischer wissenschaftlicher Vorgang

Dossier scientifique médical Valérie Le Tien, Gisèle Soubrane Mise au point sur la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

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Valérie Le Tien, Gisèle Soubrane Aktuelle Informationen zur altersbedingten Makuladegeneration (AMD)

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Serge Resnikoff VISION 2020 et Basse Vision dans le monde…

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Serge Resnikoff VISION 2020 und Sehschwäche weltweit…

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Dr. R. Kim, Dr. K. Illango, Dr. Sanghamitra Kanungo Troubles retiniens nécessitant une aide à la basse vision

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Dr. R. Kim, Dr. K. Illango, Dr. Sanghamitra Kanungo Netzhautprobleme als ursache für sehbehinderung

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Nicht-medizinischer wissenschaftlicher Vorgang

Dossier scientifique hors médical Jocelyn Faubert, Yann Etiévant, Rémy Allard, Bernard Bourdoncle La coordination Œil/Tête dans un environnement de réalité virtuelle à immersion totale. Etude de l’influence d’un environnement dynamique 23

Jocelyn Faubert, Yann Etiévant, Rémy Allard, Bernard Bourdoncle Die Koordination von Augen und Kopf in einer immersiven Virtual-RealityUmgebung. Analyse des Einflusses einer dynamischen Umgebung 23

Lien communautaire Paul Berman Jeux olympiques spéciaux du Lions club International,… Martine Crochet «Dessine moi un avion» expérience de prise en charge multidisciplinaire d’enfants déficients visuels

Internationale Fachbeiträge 28

Paul Berman Die Welt besser sehen mit dem Programm…

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Martine Crochet «Zeichne mir ein flugzeug» die fachübergreifende betreuung von sehbehinderten kindern

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Art et Vision

Kunst und sehen

Sekiya Shirayama Les lunettes dans la peinture pré-moderne japonaise Première partie : des origines au début du XVIII siècle

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Sekiya Shirayama Brillendarstellungen in der vormodernen japanischen Malerei Teil 1 : Von den Ursprüngen bis zum frühen 18. Jahrhundert

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Comité éditorial/Redaktionsausschuss Marc Alexandre Directeur de la publication. Herausgeber. Andréa Chopart Rédactrice en Chef, [email protected] Chefredakteurin, [email protected] Jean-Louis Mercier Directeur de la Communication Scientifique. Direktor für wissenschaftliche Kommunikation.

Marie-Sophie Blondeau Directrice des Relations Médicales & Profes-sionnelles de l'Europe Centrale et de l'Est, Essilor Autriche. Professional/Medical Relations Manager für Zentral- und Osteuropa, Essilor Österreich. Francisco Daza Directeur de l'Institut Varilux, Essilor Espagne. Leiter des Varilux-Instituts, Essilor Spanien.

Charles-Eric Poussin Directeur Marketing, Essilor Brésil. Marketingdirektor, Essilor Brasilien. Rod Tahran O.D., F.A.A.O., Optométriste américain, Vice-Président des Relations Professionnelles, Essilor of America, Inc. O.D., F.A.A.O., amerikanischer Optometrist, Vice President of Professional Relations.

Tim Thurn Optométriste australien, Directeur des Services Professionnels, Essilor Asie Pacifique. australischer Optometrist, Director of Professional Services, Essilor Asien Pazifik.

Comité scientifique de lecture/Wissenschaftlicher Ausschuss Prof. Christian CORBE Institut des Invalides, France. Institut des Invalides, Frankreich. Dr. Colin FOWLER Directeur de l'Undergraduate Clinical Sudies Optometry & Vision Sciences, Aston Université, Angleterre. Direktor für Undergraduate Clinical Studies Optometry & Vision Sciences, Aston Universität, GB.

Prof. Juliàn GARCIA SANCHEZ Faculté de Médecine UCM, Espagne. Medizinische Fakultät UCM, Spanien. Prof. Mo JALIE Université d’Ulster, Angleterre. Universität Ulster, England. Prof. Kunibert KRAUSE Université de Westfälische WilhelmsMünster, Allemagne. Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Deutschland.

Bernard MAITENAZ Inventeur du Varilux®, Essilor, France. Varilux®-Erfinder, Essilor, Frankreich. Dr. Daniel MALACARA HERNANDEZ Centre de recherche Optique, Mexique. Optisches Forschungszentrum, Mexiko. Jean-Louis MERCIER Directeur de la Communication Scientifique Monde, Essilor, France. Leiter für internationale wissenschaftliche Kommunikation, Essilor, Frankreich.

Prof. Yves POULIQUEN Membre de l’Académie de Médecine, France et de l’Académie française. Mitglied der Académie de Médecine, Frankreich, und der Académie française. Dr. Jack RUNNINGER Ancien éditeur de «Optometric Management», Etats-Unis. Ehemaliger Herausgeber von «Optometric Management», USA.

Revue internationale bi-annuelle d'optique ophtalmique - Zweimal jährlich erscheinendes internationales Augenoptik-Magazin Tirage : 20 000 exemplaires, français/allemand, anglais/espagnol, pour 45 pays - Auflage : 20 000 Französich/Deutsch, Englisch/Spanisch Exemplare für 45 Länder ISSN 1290-9661 ESSILOR INTERNATIONAL - R.C CRÉTEIL B 712 049 618 - 147, rue de Paris 94 227 - Charenton Cedex France Tél. : 33 (0)1 49 77 42 24 - Fax : 33 (0)1 49 77 44 85 Conception / Maquette / impression - Macardier & Vaillant - 8 avenue Albert Joly - 78 600 - Maisons-Laffitte - Tél. : 01 39 62 60 07 Toute reproduction, intégrale ou partielle des articles du présent magazine, faite sans le consentement de leurs auteurs est illicite (art. 40 all. de la loi du 11 mars 1957) "Der Nachdruck der in diesem Magazin veröffentlichten Artikel oder von Auszügen daraus ist ohne die Einwilligung ihrer Verfasser unzulässig (Art. 40 all. des Gesetzes vom 11. März 1957)."

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ÉDITORIAL LEITARTIKEL

Chers Lecteurs,

Liebe Leser,

Serge Resnikoff de l'OMS fait un point à mi-parcours sur cette formidable entreprise qu'est VISION 20/20. Des initiatives ont été mises en oeuvre dans de nombreux pays en voie de développement pour éradiquer la mal voyance. Il y a déjà beaucoup de résultats positifs mais encore beaucoup de travail à accomplir et nous sommes heureux en publiant ce rapport de participer à encourager ces efforts.

Serge Resnikoff von der WHO zieht auf halber Strecke eine Zwischenbilanz zum großartigen VISION 20/20-Projekt. In zahlreichen Entwicklungsländern wurden Initiativen zur Ausrottung von Sehschwächen auf den Weg gebracht. Schon jetzt zeitigen sie positive Ergebnisse, doch es bleibt noch viel zu tun, und wir freuen uns, mit der Veröffentlichung dieses Berichts einen Beitrag zu diesen Bemühungen leisten zu können.

Le constat fait à la fin du 20ème siècle sur l'allongement de l'espérance de vie ne fait que se confirmer au 21ème siècle avec naturellement comme conséquence une accélération formidable des problèmes rétiniens qui conduiront à terme à la basse vision et donc à un besoin grandissant d'aides visuelles. Les ophtalmologistes de l'hôpital Aravind à Madurai, Inde, décrivent toutes les maladies responsables dans leur pays de ce phénomène maintenant mondial puisque l'allongement de l'espérance de vie touche de plus en plus de pays. Valérie Le Tien et Gisèle Soubrane font le point sur l'avancement des connaissances et surtout des méthodes de traitement pour combattre ce qui reste encore aujourd'hui la plus importante cause des maladies conduisant à la basse vision : la DMLA. Elles nous font part également de pistes prometteuses qui pourront contribuer plus efficacement encore à combattre ce handicap majeur des personnes âgées. Jocelyn Faubert et son équipe participent depuis plusieurs années à des travaux sur la presbytie et la perception visuelle et grâce à un équipement super sophistiqué qu'ils ont surnommé «CAVE» nous font découvrir les éléments perturbateurs de la posture et l'incidence du port de lunettes ainsi que l'adaptation à envisager. Paul Berman, l'infatigable promoteur de l'amélioration de la vision des handicapés mentaux à travers Special Olympics nous apporte des témoignages émouvants de différents athlètes à travers le monde. Martine Crochet participe dans sa communauté rurale à l'amélioration du bien être d'adolescents et son témoignage, nous l'espérons, donnera sans aucun doute des idées à plusieurs de nos lecteurs. Sekiya Shirayama nous conduit à découvrir, grâce à de somptueuses illustrations, l'arrivée des lunettes au pays du soleil levant. Bonne lecture à tous.

Die im ausgehenden 20. Jahrhundert festgestellte Verlängerung der Lebenserwartung bestätigt sich auch im 21. Jahrhundert mit der natürlichen Folge einer rasanten Zunahme von Netzhautproblemen, die langfristig zu Sehbehinderungen und damit einem steigenden Bedarf an Sehhilfen führen. Die Augenärzte vom Aravind-Krankenhaus im indischen Madurai beschreiben die Krankheiten, die in ihrem Land für dieses mittlerweile weltweit auftretende Phänomen verantwortlich sind, da die Erhöhung der Lebenserwartung immer mehr Länder betrifft. Valérie Le Tien und Gisèle Soubrane vermitteln einen Überblick über Kenntnisstand und Behandlungsmethoden bei der Bekämpfung von AMD, die nach wie vor als Ursache Nr. 1 für Erkrankungen gilt, die zu Sehschwäche führen. Sie beschreiben aber auch vielversprechende neue Methoden, die einen effizienten Beitrag zur Bekämpfung dieses großen Handicaps für ältere Menschen leisten können. Jocelyn Faubert und seine Kollegen befassen sich seit mehreren Jahren mit Alterssichtigkeit und optischer Wahrnehmung. Mit Hilfe einer als «CAVE» bezeichneten ausgeklügelten Vorrichtung erläutern sie störende Haltungseinflüsse und die Folgen des Tragens einer Brille sowie die in Frage kommende Anpassung. Paul Berman, der unermüdliche Fürsprecher für die Verbesserung des Sehvermögens geistig Behinderter im Rahmen von Special Olympics, zeichnet ein bewegendes Portrait verschiedener Sportler aus der ganzen Welt. Martine Crochet setzt sich in ihrem ländlichen Umfeld für die Verbesserung des Wohlbefindens Jugendlicher ein. Wir hoffen, dass ihr Bericht einige unserer Leser inspirieren wird... Sekiya Shirayama beschreibt anhand von großartigen Illustrationen das Aufkommen der Brillen im Land der aufgehenden Sonne. Angenehme Lektüre wünscht Ihnen

Marc Alexandre Directeur de la publication - Herausgeber.

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DOSSIER SCIENTIFIQUE MÉDICAL MEDIZINISCHER WISSENSCHAFTLICHER VORGANG

Mise au point sur la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age Aktuelle Informationen zur altersbedingten Makuladegeneration (AMD)

Valérie Le Tien Assistante Spécialiste Département Universitaire d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, Université Paris XII, France Fachassistentin Fakultät für Augenheilkunde, Krankenhaus Créteil, Universität Paris XII, Frankreich

Gisèle Soubrane Praticien Hospitalier, Professeur des Universités Département Universitaire d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, Université Paris XII, France Praktizierende Ärztin, Hochschuldozentin Fakultät für Augenheilkunde, Krankenhaus Créteil, Universität Paris XII, Frankreich La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) est non seulement la première cause de perte de cécité légale dans les pays industrialisés après l’âge de 50 ans, mais aussi la troisième cause de perte de vision centrale tous âges et régions confondus d’après l’Organisation Mondiale de la Santé. En Europe, la prévalence globale est de 3,3% (étude Eureye) après 65 ans et peut atteindre en France environ 10 % parmi les plus de 80 ans (étude POLA). On estime ainsi que la maladie concerne plus de 600 000 français. De plus, une augmentation du nombre de cas de DMLA dans les années à venir est prévisible, en raison du vieillissement de la population. D’après l’INSEE, il sera amené à doubler d’ici trente ans (1,2 million de cas en France). Ces dernières années, grâce à une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, les formes débutantes ont été précisées (la Maculopathie Liée à l’Age ou MLA) et ont entraîné l’apparition d’une notion essentielle, celle de prévention; celle-ci s’appuie sur la mise en évidence de facteurs de risques environnementaux mais également sur la découverte récente et majeure de plusieurs gènes de prédisposition génétique. Les progrès de l’imagerie rétinienne ont permis d’individualiser, au sein de la DMLA néovasculaire, des phénotypes différents ayant des caractères évolutifs et pronostiques qui leur sont propres. Enfin, l’approche thérapeutique de la maladie s’est modifiée radicalement. Une des caractéristiques de la maladie est son caractère évolutif. Il faut distinguer d’une part, le stade de Maculopathie Liée à l’Age (MLA), ou stade de précurseurs et d’autre part, la DMLA proprement dite, stade des complications, qu’elle soit de forme atrophique ou néovasculaire.

Die altersbedingte Makuladenegeration (AMD) ist ab einem Alter von 50 Jahren nicht nur die wichtigste Erblindungsursache in den Industrieländern, sondern nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation auch die drittwichtigste Ursache für die Beeinträchtigung des zentralen Sehens in allen Altersgruppen und geografischen Gebieten. In Europa liegt die Häufigkeit ab einem Alter von 65 Jahren insgesamt bei 3,3% (Eureye-Studie) und betrifft in Frankreich rund 10% der über 80-Jährigen (POLA-Studie). Schätzungsweise 600.000 Franzosen sollen von der Krankheit betroffen sein. Zudem ist angesichts der älter werdenden Bevölkerung in den nächsten Jahren mit einer Zunahme der AMD-Fälle zu rechnen. Laut Angaben des französischen Statistikamtes INSEE soll sich ihre Zahl in den nächsten dreißig Jahren allein in Frankreich auf 1,2 Millionen Patienten verdoppeln. Dank besserer Kenntnisse der pathophysiologischen Mechanismen kann die Krankheit seit einigen Jahren bereits in einem früheren Stadium der altersbedingten Makulopathie erkannt werden. Auch die Prävention rückt immer stärker in den Vordergrund, nicht zuletzt angesichts der Zunahme umweltbedingter Risikofaktoren, aber auch angesichts wichtiger Entdeckungen bei Genen und genetischer Veranlagung. Dank der Fortschritte bei den bildgebenden Verfahren und hier speziell bei der Bildanalyse der Netzhaut konnten bei der AMD mit Neovaskularisation unterschiedliche Phänotypen mit spezifischer Entwicklung und Prognose bestimmt werden. Auch der therapeutische Ansatz hat sich grundlegend gewandelt. Ein Merkmal der Krankheit sind ihre Entwicklungsstadien. Zu unterscheiden ist hierbei zwischen dem Vorläuferstadium der altersabhängigen Makulopathie und der AMD im eigentlich Sinne, einem Stadium mit atrophischen Komplikationen bzw. Gefäßwucherungen.

Maculopathie Liée à l’Age La MLA représente le stade précoce de la maladie. Elle n’est pas ou peu symptomatique sur le plan visuel. Elle est caractérisée par la présence dans l’aire maculaire d’altérations de l’épithélium

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Altersbedingte Makulopathie Die Makulopathie ist das Frühstadium der Erkrankung. Sie weist keine oder kaum Sehstörungen auf, sondern zeichnet sich durch

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DOSSIER MEDIZINISCHER

SCIENTIFIQUE

WISSENSCHAFTLICHER

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pigmentaire (dépigmentation ou hyperpigmentation, accumulation de lipofuchsine) et/ou de drusen (miliaires, intermédiaires, séreux, pseudo-drusen réticulés). Chaque type de drusen n’a pas la même valeur pronostique en terme d’évolution vers une DMLA atrophique ou exsudative. Les drusen séreux, surtout s’ils sont confluents, ou les pseudo-drusen réticulés sont associés à un plus grand risque de néovascularisation choroïdienne. La présence d’une MLA à un ou deux yeux implique un risque de développer une DMLA à 5 ans pouvant aller jusqu’à 50% en fonction des caractéristiques des précurseurs existant au fond d’œil mais aussi des facteurs de risques identifiés.

Veränderungen des Pigmentepithels (Depigmentierung oder Hyperpigmentierung, Lipofuchsin-Ablagerungen) und/oder Drusen (miliar, intermediär, serös, retikuläre Pseudodrusen) in der Makula aus. Nicht für jede Drusenart gilt die gleiche Prognose im Hinblick auf die Entwicklung einer trockenen oder feuchten AMD. Bei serösen, insbesondere konfluierenden Drusen oder retikulären Pseudodrusen besteht ein größeres Risiko einer chorioidalen Neovaskularisation. Bei Makulopathie in einem oder beiden Augen besteht, je nach Merkmalen im Augenhintergrund, aber auch ausgehend von den Risikofaktoren, ein bis zu 50%iges Risiko der Entstehung einer AMD innerhalb der nächsten 5 Jahre.

Les DMLAs

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Le développement et le perfectionnement des techniques d’imagerie rétinienne ont permis de mieux individualiser les différentes formes cliniques qui sont regroupées sous le terme de DMLA. Il n’existe pas une DMLA mais des DMLAs, qui ont chacune des caractères évolutifs bien distincts.

Dank der Entwicklung und Verbesserung der Verfahren zur Bildanalyse der Netzhaut können die verschiedenen klinischen Formen, die unter dem Oberbegriff AMD zusammengefasst werden, inzwischen besser unterschieden werden. Es gibt nämlich nicht nur eine, sondern mehrere Formen der AMD mit jeweils unterschiedlichen Merkmalen.

La forme atrophique, une des deux formes majeures, entraîne un retentissement visuel important (5 à 12% des baisses sévères d’acuité visuelle) mais ce processus évolutif lent et progressif commence seulement à susciter un réel intérêt. Le diagnostic clinique repose sur l’examen biomicroscopique du fond d’œil et l’angiographie à la fluorescéine. L’ICG (vert d’indocyanine) et l’OCT (Optical Coherence Tomography) permettent de détecter d’éventuelles complications néovasculaires associées. La forme exsudative, deux fois plus fréquente que la forme atrophique, a fait l’objet ces dernières années de nombreuses avancées sur le plan thérapeutique. Sa classification s’est affinée grâce aux perfectionnements des techniques d’imagerie rétinienne. Les aspects histologique et angiographique ont amené à distinguer les néovaisseaux pré-épithéliaux visibles ou «classic», et les néovaisseaux sousépithéliaux occultes, de loin les plus fréquents. Si les néovaisseaux pré-épithéliaux sont la forme vedette, ce sont en fait les néovaisseaux sous-épithéliaux qui constituent le tableau clinique de la DMLA. L’examen biomicroscopique permet de noter leur présence devant les signes exsudatifs secondaires : décollement séreux rétinien, décollement de l’épithélium pigmentaire et œdème maculaire. 1. Les néovaisseaux pré-épithéliaux visibles se manifestent par un syndrome maculaire souvent bruyant, surtout s’ils sont de localisation rétrofovéale. Leur localisation extra ou juxtafovéale impose une prise en charge la plus précoce possible car leur croissance conduit à un envahissement de la fovéa. La fluorescéine imprègne une lésion profonde précocement hyperfluorescente, à bords bien limités, entourée d’un anneau hypofluorescent qui présentent une diffusion tardive caractéristique et/ou d’une couronne hémorragique. L’angiographie avec l’ICG montre le réseau néovasculaire et élimine les associations et les diagnostics différentiels. Les néovaisseaux pré-épithéliaux visibles ont une sémiologie typique en OCT. Un signe direct est la visualisation d’une structure néoformée hyperréflective située en avant de l’épithélium pigmentaire; des signes indirects d’exsudation sont à rechercher, particulièrement au niveau de la rétine interne (fig. 1). Leur faible fréquence, l’absence de drusen associés et leur évolution clinique particulière permet de douter de leur appartenance à la DMLA.

Die trockene AMD, eine der beiden wichtigsten Formen, führt zu einem Visusverlust von 5 bis 12%, wobei dieser langsamen und allmählichen Entwicklung erst jetzt nach und nach mehr Interesse zuteil wird. Die klinische Diagnose basiert auf der biomikroskopischen Untersuchung des Augenhintergrunds und der Fluoreszein-Angiographie. Mit Hilfe von ICG (Indocyanin-Grün) und OCT (Optical Coherence Tomography) lassen sich eventuelle assoziierte neovaskuläre Komplikationen erkennen. Bei der feuchten AMD, die doppelt so häufig vorkommt wie die trockene Form, wurden in den letzten Jahren in therapeutischer Hinsicht zahlreiche Fortschritte gemacht. Ihre Klassifikation konnte dank verbesserter Netzhaut-Bildanalyse optimiert werden. Ausgehend von histologischen und angiographischen Aspekten ist eine Unterscheidung zwischen der sichtbaren oder «klassischen» präepithelialen Neovaskularisation und der weitaus häufigeren okkulten subepithelialen Neovaskularisation möglich. Obwohl die präepitheliale Neovaskularisation im Vordergrund steht, ist die subepitheliale Neovaskularisation de facto die klinische AMD-Form. Anhand der biomikroskopischen Untersuchung lässt sich ihre Präsenz bei exsudativen Sekundäranzeichen wie seröser Netzhautablösung, Pigmentepithelabhebung und Makulaödem feststellen. 1. Die sichtbare präepitheliale Neovaskularisation äußert sich durch ein oft eindeutiges Makulasyndrom, vor allem bei einer Lokalisation in unmittelbarer Umgebung der Fovea. In diesem Fall ist eine möglichst frühzeitige Behandlung erforderlich, da weitere Gefäßwucherungen zu einem Befall der Fovea führen. Das Fluoreszein imprägniert eine frühzeitig hyperfluoreszierende tiefgehende Schädigung mit scharf begrenzten Rändern und einem hypofluoreszierenden Ring, der in einem späteren Stadium eine charakteristische Diffusion aufweist, und/oder Blutungen. Die ICG-Angiographie zeigt das neu entstandene Gefäßnetz und schließt andere Assoziationen und Diagnosen aus. Die sichtbare präepitheliale Neovaskularisation weist bei OCT eine typische Symptomatologie auf. Ein direktes Anzeichen ist die neu entstandene hyperreflektierende Struktur vor dem Pigmentepithel.

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Es ist nach indirekten Exsudationsanzeichen zu suchen, und zwar vor allem an der inneren Netzhaut (Abb. 1). Ihre geringe Häufigkeit, das Fehlen von assoziierten Drusen und ihre spezifische klinische Entwicklung lassen Zweifel an einer AMD zu. d

Figure 1

e

Néovaisseaux pré-épithéliaux visibles purs a, b : Angiographie à la fluorescéine. Lacis néovasculaire visible rétrofovéal sur le temps précoce (a) et diffusant au temps tardif (b) Sichtbare präepitheliale Neovaskularisation a, b : Fluoreszein-Angiographie. Sichtbare subfoveale Neovaskularisation in der frühen Phase (a) und diffus in der späteren Phase (b).

c

Figure 1

c : OCT. Fuseau hyper-réflectif rétrofovéal en avant de l’épithélium pigmentaire c : OCT. Subfoveales hyperreflektierendes Band vor dem Pigmentepithel.

d, e : Angiographie au vert d’infracyanine. Le lacis néovasculaire rétrofovéolaire est visible sur le temps précoce (d), et s’accompagne d’une hyperfluorescence tardive (e). Il n’y a pas de réseau néovasculaire sous-épithélial adjacent individualisable par coloration tardive de la plaque. d, e : Angiographie mit Indocyanin-Grün. Die subfoveale Neovaskularisation ist in der frühen Phase sichtbar (d) und zeigt in der späteren Phase eine Hyperfluoreszenz (e). Es lässt sich keine angrenzende subepitheliale Neovaskularisation durch spätere Einfärbung darstellen.

2. Les néovaisseaux sous-épithéliaux occultes sont présents dans 50 à 80% des DMLA exsudatives, et constituent la forme typique. Parfois «dormants» asymptomatiques ou peu évolutifs, c’est leur décompensation qui entraîne l’apparition des signes cliniques. Une diffusion modérée et hétérogène sur l’angiographie à la fluorescéine permet de suspecter le diagnostic. L’angiographie avec l’ICG authentifie le réseau néovasculaire, habituellement rétrofovéal. L’OCT confirme les signes indirects d’exsudation principalement sous-épithéliale et intra-rétinienne. Le pronostic fonctionnel est malheureusement inévitable vers la perte progressive et lente de la vision centrale, d’autant plus qu’il existe un risque d’atteinte du deuxième œil. Ces néovaisseaux sous-épithéliaux peuvent spontanément évoluer vers trois modalités :

2. Die okkulte subepitheliale Neovaskularisation ist in 50 bis 80% der feuchten AMD vorhanden und bildet die typische Form. Sie kann unauffällig, asymptomatisch oder kaum evolutiv sein, so dass erst ihre Dekompensation zum Auftreten klinischer Anzeichen führt. Eine mäßige und heterogene Diffusion bei der Fluoreszein-Angiographie ermöglicht den Verdacht auf die Diagnose. Die ICG-Angiographie erkennt die normalerweise subfoveale Neovaskularisation. Die OCT bestätigt vorwiegend subepitheliale und intraretinal auftretende indirekte Exsudationsanzeichen. Die funktionale Diagnose eines allmählichen zentralen Gesichtsfeldausfalls ist leider unausweichlich, umso mehr als die Gefahr eines Befalls des zweiten Auges besteht. Diese subepitheliale Neovaskularisation kann sich spontan auf drei Arten entwickeln :

a. Une composante pré-épithéliale, mise en évidence par l’angiographie à la fluorescéine, complique dans 42 à 52% l’évolution des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes, constituant ainsi les néovaisseaux dits «minimally classic» puis «predominantly classic» ultérieurement (selon la classification PDT - Photodynamic Therapy - basée sur l’angiographie à la fluorescéine).

a. Eine präepitheliale Komponente, belegt durch die FluoreszeinAngiographie, verschlimmert in 42 bis 52% der Fälle die Entwicklung der okkkulten subepithelialen Neovaskularisation, die dann zu einer sogenannten «minimally classic» und später «predominantly classic» Neovaskularisation wird (laut PDT-Klassifikation – photo-dynamische Therapie –, basierend auf Fluoreszein-Angiographie).

b. Les décollements de l’épithélium pigmentaire qui peuvent être séreux ou (fibro) vasculaires, conséquence de l’envahissement plus ou moins rapide ou étendu par les néovaisseaux choroïdiens adjacents. L’évolution spontanée de ces décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire est sévère. Le traitement est non codifié et souvent décevant. Une réapplication transitoire après photocoagulation des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes situés au bord du décollement a pu être observée dans certains cas. Les anti-angiogéniques pourraient ouvrir une nouvelle voie thérapeutique (mais actuellement non démontrée) dans le traitement de ces décollements de l’épithélium pigmentaire vascularisés (fig. 2).

b. Pigmentepithelabhebungen können serös oder (fibro)vas kulär sein und sind die Folge des mehr oder weniger raschen oder umfassenden Befalls durch die angrenzende chorioidale Neovaskularisation. Die spontane Entwicklung dieser Pigmentepithelabhebung ist schwerwiegend. Die Behandlung ist nicht klar festgelegt und oft enttäuschend. In einigen Fällen war ein vorübergehendes Wiederanhaften nach Photokoagulation der okkulten subepithelialen Neovaskularisation im Rand der Abhebung zu beobachten. Anti-Angiogene bieten möglicherweise bei der Behandlung von Pigmentepithelabhebung neue therapeutische Möglichkeiten (die allerdings derzeit nicht bewiesen sind) (Abb. 2).

Figure 1

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Figure 2

évolution des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes vers un décollement de l’épithélium pigmentaire a, b : Angiographie à la fluorescéine. Néovaisseaux sous-épithéliaux occultes ayant évolués vers un décollement de l’épithélium pigmentaire. Hyperfluorescence hétérogène au temps précoce (a) diffusant progressivement au temps tardif (b). Entwicklung der okkulten subepithelialen Neovaskularisation mit Pigmentepithelabhebung a, b : Fluoreszein-Angiographie. Okkulte subepitheliale Neovaskularisation, die sich zu einer Pigmentepithelabhebung entwickelt hat. Heterogene Hyperfluoreszenz in der frühen Phase (a), zunehmend diffus in der späteren Phase (b).

c

SCIENTIFIQUE

WISSENSCHAFTLICHER

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MÉDICAL

VORGANG

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Figure 2

d, e : Angiographie au vert d’infracyanine. Temps précoce (d) et tardif (e). Néovaisseaux sous-épithéliaux occultes encadrés par deux décollement de l’épithélium pigmentaire supérieur et inférieur. d, e : Angiographie mit Infracyanin-Grün. Frühe (d) und späte Phase (e). Okkulte subepitheliale Neovaskularisation mit Ablösung des oberen und unteren Pigmentepithels.

Risse im Pigmentepithel sind eine nicht seltene Komplikation bei Pigmentepithelabhebungen (rund 10% der Fälle). Die Diagnose basiert auf der biomikroskopischen Untersuchung,

* Figure 2

c : l’OCT montre le décollement séreux de l’épithélium pigmentaire associé à une plage de néovaisseaux sous-épithéliaux occultes (*). c : Die OCT zeigt die seröse Pigmentepithelabhebung in Verbindung mit okkulter subepithelialer Neovaskularisation (*).

Les déchirures de l’épithélium pigmentaire constituent une complication dont la fréquence est non négligeable (environ 10%) au cours de l’évolution des décollements de l’épithélium pigmentaire. Le diagnostic est basé sur l’examen biomicroscopique confirmé par le cliché en lumière rouge et mieux encore par l’imagerie en angiographie, permettant de voir la zone de choroïde mise à nue, tout comme l’examen en OCT. Leur évolution passe par une phase de «pré déchirure», une phase de déchirure constituée (ou phase aiguë) et une phase de cicatrisation. Il n’y a pas de traitement spécifique actuellement de ces déchirures, mais le traitement de la néovascularisation doit être poursuivi pour éviter une extension du scotome central. c. Constitution d’une cicatrice terminale sans valeur fonctionnelle. 3. Les anastomoses choriorétiniennes sont des formes particulières de la DMLA exsudative, compliquant à la fois les néovaisseaux sous-épithéliaux occultes purs ou prédominants et les décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire dans un quart des cas. Une hémorragie intrarétinienne, juxta ou extrafovéale, associée à des drusen séreux est un signe extrèmement évocateur. Le mécanisme exact de leur formation reste un sujet de controverse. L’ICG à haute vitesse est un outil essentiel pour le diagnostic précoce de cette anomalie vasculaire et l’étude de son développement. La précocité de la prise en charge des anastomoses choriorétiniennes par photocoagulation thermique au laser semble être la seule approche thérapeutique. Le suivi rapproché de l’œil adelphe des patients atteints au premier œil est indispensable en raison du risque élevé de bilatéralisation de cette forme de DMLA, de l’ordre de 80%. 4. La vasculopathie polypoïdale choroïdienne apparaît sous forme de dilatations ou d’ectasies branchées sur un réseau choroïdien normal dilaté (et alors considérée comme idiopathique), ou associées à toutes les formes de DMLA exsudative, tout particulièrement

die durch eine Rotlichtaufnahme oder besser noch durch die Bilder der Angiographie bestätigt wird und so, ebenso wie die OCT-Untersuchung, einen Blick auf die Aderhaut ermöglicht. Die Entwicklung umfasst eine Phase vor dem Riss, die (akute) Phase des effektiven Risses und eine Vernarbungsphase. Derzeit gibt es keine gezielte Behandlung für diese Risse, aber die Behandlung der Neovaskularisation muss fortgesetzt werden, um eine Ausweitung des zentralen Skotoms zu vermeiden. c. Bildung einer abschließenden Narbe ohne funktionalen Wert. 3. Anastomosen zwischen Netz- und Aderhaut sind Sonderformen der feuchten AMD und stellen eine Komplikation der reinen oder dominanten okkulten subepithelialen Neovaskularisation sowie der Pigmentepithelabhebung in einem Viertel aller Fälle dar. Eine juxta- oder extrafoveale Netzhautblutung in Verbindung mit serösen Drusen ist ein ziemlich eindeutiges Anzeichen. Der genaue Mechanismus für ihre Entstehung ist nach wie vor umstritten. Hochgeschwindigkeits-ICG ist ein wichtiges Instrument für die frühzeitige Diagnose dieser Gefäßanomalie und die Beobachtung ihrer Entwicklung. Eine möglichst frühzeitige Behandlung dieser Anastomosen zwischen Netz- und Aderhaut durch Laserkoagulation scheint der einzige therapeutische Ansatz zu sein. Die regelmäßige Beobachtung des anderen Auges bei Patienten, deren erstes Auge betroffen ist, ist auf Grund des hohen Risiko eines beidseitigen Auftretens dieser AMD-Form, das bei ca. 80% liegt, unbedingt erforderlich. 4. Die chorioidale polypoidale Vaskulopathie tritt bei einer Ausweitung des normalen Aderhautnetzes in Form von Dilatationen oder Ektasien auf (und gilt damit als idiopathisch) oder auch in Verbindung mit allen Formen der feuchten AMD, insbesondere der okkulten subepithelialen chorioidalen Neovaskularisation (und in diesem Fall als Bestandteil der AMD). Es kann sich dabei aber auch um eine iatrogene Komplikation handeln (nach Interferon oder Strahlentherapie). Ihre Diagnose erfordert in jedem Fall eine Angiographie mit Indocyanin-Grün, nach Möglichkeit mit dem SLO (Scanning Laser Ophthalmoscope),

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aux néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux occultes (alors intégrée dans la DMLA). Elle peut également être une complication iatrogène (après interféron, radiothérapie). Son diagnostic nécessite impérativement une angiographie au vert d’indocyanine, si possible avec le SLO (Scanning Laser Ophthalmoscope), ce qui suggère que sa fréquence est certainement sous-estimée. La pathogénie est encore inconnue. Il n’y a aucune indication formelle à traiter des lésions apparemment non évolutives et sans complication. La menace d’une atteinte maculaire justifie une décision thérapeutique. Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a aucun consensus sur le type de traitement (photothérapie dynamique, photocoagulation au laser, anti angiogéniques). 5. Les formes évoluées de la DMLA, correspondent au stade ultime des formes atrophique et exsudative. Les lésions non justiciables actuellement d’une thérapeutique se présentent sous trois formes : atrophique, fibrovasculaire ou hémorragique.

Le traitement des néovaisseaux choroïdiens a longtemps été limité à la photocoagulation destructive au laser. Puis, la photothérapie dynamique est apparue, suivie plus tard par les anti-angiogéniques. 1. La photocoagulation directe au laser demeure la première option thérapeutique en présence d’une membrane néovasculaire extrafovéolaire ou après translocation maculaire. La photocoagulation périfovéolaire conserve des indications dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens rétrofovéaux évolués avec acuité visuelle basse. 2. La photothérapie dynamique à la vertéporfine a ouvert une nouvelle voie thérapeutique dans la prise en charge des néovaisseaux rétrofovéaux. Les recommandations internationales actuelles de traitement se basent sur le niveau d’acuité visuelle comprise entre 1 et 5/10 inclus, la localisation et le type des lésions néovasculaires composée d’au moins 50% de néovaisseaux pré-épithéliaux visibles ou de 100% de néovaisseaux sous épithéliaux occultes évolutifs. Il est probable que ces indications soient amenées à être modifiées avec l’avènement des traitements anti-angiogéniques. 3. Traitements anti-angiogéniques : Le rôle du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) dans la pathogénie de la néovascularisation choroïdienne a été mis en évidence dans plusieurs modèles animaux. Le VEGF-A est un facteur de croissance pro-angiogénique et un puissant inducteur d’hyperperméabilité vasculaire. Il présente six formes dont l’isoforme 165 semble la plus importante dans les processus néovasculaires oculaires. • Le pegaptanib de sodium ou Macugen® est une séquence de nucléotide ou aptamer ayant une haute affinité pour l’isoforme 165 du VEGF-A. L’injection intra-vitréenne de 0,3 mg de pegaptanib de sodium, toutes les 6 semaines, stabilise l’acuité visuelle à 2 ans, pour tous les types de lésions. Une différence de 15% existe en faveur du traitement par rapport au placebo; à 54 semaines, l’acuité visuelle moyenne des yeux traités reste stable. Les résultats sont meilleurs pour les néovaisseaux pré-épithéliaux «visibles prédominants» et pour les néovaisseaux sous épithéliaux «occultes prédominants». Le pegaptanib de sodium a obtenu l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans le traitement des néovaisseaux choroidiens rétrofovéaux de la DMLA, et est pris en charge en France depuis fin mars 2007 dans cette indication (fig. 3).

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5. Die fortgeschrittenen Formen von AMD entsprechen dem Endstadium der trockenen und feuchten AMD. Die Schäden, die derzeit keiner Therapie unterliegen, treten in drei Formen auf : Atrophie, Wucherungen und Schwellungen oder Blutungen. Behandlung Die Behandlung der chorioidalen Neovaskularisation war lange Zeit auf die destruktive Laserkoagulation beschränkt. Anschließend kam die photodynamische Therapie auf, gefolgt von Anti-Angiogenen.

Traitements

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was die Vermutung nahe legt, dass ihre Häufigkeit mit Sicherheit unterschätzt wird. Die Entstehung ist noch unbekannt. Es besteht keine formelle Indikation für die Behandlung von scheinbar nicht evolutiven, komplikationsfreien Störungen. Die Gefahr eines Makulabefalls rechtfertigt eine therapeutische Entscheidung. Derzeit besteht allerdings kein Konsens im Hinblick auf die Behandlungsart (photodynamische Therapie, Laserkoagulation, Anti-Angiogene).

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1. Die Laserkoagulation ist bei Vorhandensein einer extrafovealen neovaskularen Membran oder nach einer Makulatranslokation nach wie vor erste therapeutische Wahl. Die periphere Fotokoagulation ist bei der Behandlung fortgeschrittener subfovealer chorioidaler Neovaskularisation mit Visusverlust indiziert. 2. Die photodynamische Therapie mit Verteporfin öffnete einem neuen Therapieverfahren für die Behandlung subfovealer Gefäßwucherungen den Weg. Die derzeitigen internationalen Behandlungsempfehlungen basieren auf einer Sehschärfe zwischen 1 und 5/10 inklusive, wobei der Ort und die Art der Neovaskularisations-Schäden zu mindestens 50% aus sichtbaren präepithelialen Gefäßwucherungen oder zu 100% aus evolutiven okkulten subepithelialen Gefäßwucherungen besteht. Diese Indikationen dürften sich mit dem Aufkommen antiangiogen wirkender Behandlungen sehr wahrscheinlich ändern. 3. Antiangiogen wirkende Behandlungen : Die Rolle des VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) bei der Entstehung der chorioidalen Neovaskulariation wurde an mehreren Tiermodellen aufgezeigt. VEGF-A ist ein proangiogener Wachstumsfaktor und eine eindeutige Ursache für eine Hyperpermeabilität der Gefäße. Er tritt in sechs Formen auf, wobei Isoform 165 bei Gefäßwucherungen im Auge die wichtigste Rolle zu spielen scheint. • Pegaptanib-Natrium oder Macugen® ist eine Nukleotid-Sequenz oder Aptamer mit hoher Affinität mit dem Isoform 165 des VEGF-A. Durch die intravitreale Injektion von 0,3 mg Pegaptanib-Natrium im Abstand von 6 Wochen wird die Sehschärfe bei Schäden jeder Art für 2 Jahre stabilisiert. Im Vergleich zum Placebo besteht eine positive Differenz von 15% zugunsten der Behandlung. Nach 54 Wochen bleibt die durchschnittliche Sehschärfe der behandelten Augen stabil. Die Ergebnisse sind für die «sichtbare dominante» präepitheliale Neovaskularisation und für die «okkulte dominante» subepitheliale Neovaskularisation besser. Pegaptanib-Natrium erhielt denn auch die Zulassung für die Behandlung der subfovealen chorioidalen Neovaskularisation bei AMD und wird in Frankreich seit Ende März 2007 für diese Indikation von der Krankenkasse übernommen (Abb. 3).

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Après 3 injections de pegaptanib de sodium Disparition des signes exsudatifs sur l’OCT (f) et de la diffusion sur l’angiographie à la fluorescéine (g, h) et sur l’angiographie ICG (i, j) avec amélioration de l’acuité visuelle à 2064 Nach 3 Injektionen mit Pegaptanib-Natrium. Verschwinden der feuchten Anzeichen bei der OCT (f) und der Diffusion bei der FluoreszeinAngiographie (g,h) sowie bei der ICG-Angiographie (i, j) mit Verbesserung der Sehschärfe auf 20/64.

f

Figure 3

Néovaisseaux sous-épithéliaux occultes prédominants traités par pegaptanib de sodium a, b : angiographie à la fluorescéine au temps précoce et tardif Néovaisseaux rétrofovéaux sous-épithéliaux prédominants. Acuité visuelle = 20/100. Dominante okkulte subepitheliale Neovaskularisation, behandelt mit Pegaptanib-Natrium a, b : Fluoreszein-Angiographie in der frühen und späten Phase. Dominante subfoveale subepitheliale Neovaskularisation. Sehschärfe = 20/100.

g

h

i

j

c

▲

* Figure 3

d

Figure 3

c : OCT. Néovaisseaux sous-épithéliaux (*) avec une composante préépithéliale ( ▲ ) responsable d’une exsudation intra-rétinienne. c : Subepitheliale Neovaskularisation (*) mit präepithelialer Komponente ( ▲ ), die für eine Exsudation in der Netzhaut verantwortlich ist.

e

d, e : angiographie ICG. Temps précoce et tardif. Réseau sous épithélial rétrofovéal se remplissant au temps précoce et se colorant sur les cliché tardifs. d, e : ICG-Angiographie. Frühe und späte Phase. Die subfoveale subepitheliale Neovaskularisation füllt sich in der frühen Phase und verfärbt sich in den späteren Aufnahmen.

• Le ranibizumab ou Lucentis® ou rhuFab V2 est la portion Fab (Fab fragment) d’un anticorps monoclonal anti-VEGF dérivant d’un anticorps monoclonal de souris. Ce fragment Fab se lie à toutes les isoformes de VEGF-A et a été spécifiquement développé pour une utilisation par voie intravitréenne. Son rythme d’administration est mensuel. Pour les néovaisseaux sous épithéliaux occultes seuls ou prédominants (étude Marina) et les néovaisseaux pré-épithéliaux visibles prédominants (étude Anchor), après une injection mensuelle pendant 12 mois, l’acuité visuelle a été stabilisée chez plus de 90% des patients et une amélioration supérieure ou égale à la vision initiale a été constatée dans plus de 70% des cas. L’étude Pier (néovaisseaux choroïdiens de tous types) a évalué la diminution de fréquence des injections,

• Ranibizumab oder Lucentis® bzw. rhuFab V2 ist das antigenbindende Fragment (Fab) eines monoklonalen Anti-VEGF Antikörpers, der aus einem monoklonalen Antikörper von Mäusen stammt. Dieses Fab-Fragment verbindet sich mit allen Isoformen von VEGF-A und wurde speziell für eine intravitreale Anwendung entwickelt. Es wird monatlich verabreicht. Für die okkulte oder dominante subepithelia le Neovaskularisation (Marina-Studie) und die dominante sichtbare präepitheliale Neovaskularisation (Anchor-Studie) wurde die Sehschärfe nach monatlichen Injektionen währendeines Zeitraums von 12 Monaten bei über 90% der Patienten stabilsiert und in über 70% der Fälle wurde sogar eine Verbesserung festgestellt, die dem ursprünglichen Sehver-mögen entsprach oder es sogar noch übertraf. Die Pier-Studie (chorioidale Neovaskularisation jeder Art) bewertete eine Verringerung der Injektionshäufigkeit und schließt auf eine Stabilisierung der Sehschärfe bei über 90% der behandelten Augen, wobei allerdings nach einem Jahr eine geringere Verbesserung der Sehschärfe vorlag, wenn die jährliche Verabreichung im ersten Jahr bei 6 Injektionen lag. Ausgehendvon den Ergebnissen dieser klinischen Studien wird eine Verabreichungssequenz in zwei Phasen angeregt : monatliche Injektionen in den ersten drei Monaten und anschließend Modulation ausgehend von der Entwicklung.

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et retrouve une stabilisation de l’acuité visuelle dans plus de 90% des yeux traités mais avec un pourcentage moindre d’amélioration d’acuité visuelle à un an lorsque le rythme annuel d’administration est de 6 injections la première année. Compte tenu des résultats de ces études cliniques, une séquence d’administration en deux phases est suggérée : injection mensuelle pendant les trois premiers mois, puis modulation en fonction de l’évolution. Les indications de retraitement méritent la même évaluation que le traitement initial. Le ranibizumab est commercialisé en France depuis mai 2007 (fig. 4). a

b

Die Indikationen für eine erneute Behandlung sollten genauso bewertet werden wie für die erste Behandlung. Ranibizumab ist seit Mai 2007 in Frankreich erhältlich (Abb. 4). c

Figure 4

d

AV=20/63 c, d : angiographie à la fluorescéine temps précoce (c) et tardif (d). Fibrose da la membrane néovasculaire. Sehschärfe = 20/63 c ,d : Fluoreszein-Angiographie frühe Phase (c) und späte Phase (d). Fibrose der Neovaskularisationsmembran.

e

Figure 4

Néovaisseaux pré-épithéliaux traités par 3 injections de ranibizumab AV OD : 20/100 a et b : Angiographie à la fluorescéine. Néovaisseaux rétrofovéaux pré-épithéliaux visibles prédominants. b : OCT. Les néovaisseaux se localisent en avant de l’épithélium pigmentaire sous forme d’un fuseau hyper-réflectif. Décollement séreux intra-rétinien rétrofovéal. Behandlung präepithelialer Neovaskularisation durch 3 RanibizumabInjektionen. Sehschärfe rechtes Auge : 20/100 a und b : Fluoreszein-Angiographie. Sichtbare dominante präepitheliale subfoveale Neovaskularisation. b : OCT. Die Gefäßwucherungen befinden sich vor dem Pigmentepithel in Form eines hyperreflektierenden Bandes. Subfoveale seröse Netzhautablösung.

• Le bevacizumab ou Avastin® est un anticorps humain de type IgG (Immunoglobuline) qui dérive du même anticorps monoclonal de souris que le ranibizumab, inhibant toutes les isoformes du VEGF, conçu pour une utilisation intraveineuse dans le traitement des cancers colorectaux. En raison des possibles effets secondaires relatifs au traitement par voie systémique de la DMLA exsudative (hypertension artérielle, accidents thrombo-emboliques), une utilisation par voie intravitréenne a été tentée et a montré une efficacité dans plusieurs études pilotes. Malgré l’aspect rassurant de tous ces résultats, il est important de souligner qu’il s’agit d’un produit développé pour une affection mettant en jeu le pronostic vital, non étudié pour l’administration intravitréenne et qu’il est donc utilisé hors AMM. Les effets secondaires à long terme de cette voie d’administration ne sont pas bien connus. Des études chez l’animal ont identifié un passage systémique après injection intravitréenne. Le National Eye Institute envisage la mise en place un essai clinique prospectif multicentrique randomisé pour comparer bevacizumab et ranibizumab, afin de mieux préciser la place de chaque molécule dans le traitement des néovaisseaux choroidiens. • Plusieurs autres traitement anti-angiogéniques sont en cours d’évaluation : l’effet de VEGF peut être inhibé par diminution de la synthèse de son ARN messager (siRNA 027) ou de l’ARNm de son récepteur (Cand5 ou bevasiranib sodium) par technique d’interférence ARN (siRNA). L’effet du VEGF peut aussi être bloqué par action directe au niveau de la protéine par le VEGF-trap, protéine de fusion qui contient des portions des domaines extra-

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e : OCT. Fibrose rétrofovéolaire. Disparition des signes exsudatifs. e : OCT. Subfoveale Fibrose. Verschwinden der feuchten Merkmale.

• Bevacizumab oder Avastin® ist ein menschlicher Antikörper vom Typ IgG (Immunglobulin), der aus dem gleichen monoklonalen Antikörper von Mäusen stammt wie Ranibizumab, und hemmt sämtliche Isoformen des VEGF. Er wurde für die intravenöse Verabreichung bei der Behandlung von Darmkrebs entwickelt. Auf Grund möglicher Nebenwirkungen bei der systemischen Behandlung feuchter AMD (Bluthochdruck, Thrombosen, Embolien) wurde ein Versuch mit der intravitrealen Verwendung gemacht, die in mehreren Pilotstudien Wirksamkeit zeigte. Trotz dieser ermutigenden Ergebnisse ist zu bedenken, dass es sich um ein Produkt handelt, das für eine lebensbedrohliche Erkrankung entwickelt und nicht auf die intravitreale Verabreichung geprüft wurde, so dass es in diesem Fall außerhalb seines Zulassungsbereichs verwendet wird. Die langfristigen Nebenwirkungen dieser Verabreichungsform sind nicht hinreichend bekannt. Bei Tierversuchen wurde nach der intravitrealen Injektion eine Aufnahme durch den Organismus festgestellt. Das National Eye Institute plant die Durchführung eines randomisierten, multizentrischen prospektiven klinischen Versuchs zum Vergleich von Bevacizumab und Ranibizumab, um den Stellenwert jedes einzelnen Moleküls bei der Behandlung chorioidaler Neovaskularisation zu ermitteln. • Mehrere andere antiangiogene Behandlungen werden gerade bewertet. So kann beispielsweise die Wirkung von VEGF durch die Verringerung der Synthese seiner messenger-RNS (siRNA 027) oder der mRNS seines Rezeptors (Cand5 oder Bevasiranib Natrium) durch RNS-Interferenz (siRNA) gehemmt werden. Die Wirkung des VEGF kann auch durch das direkte Einwirken von VEGF-trap auf das Protein, das Fusionsprotein, das Teile der extrazellulären Rezeptor-Bereiche VEGF-R1 und VEGF-R2 enthält, blockiert werden. Tyrosinkinase-Hemmer wirken hingegen nach der intrazellulären Signaltransduktion.

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cellulaires de récepteur VEGF-R1 et VEGF-R2. Les inhibiteurs de l’activité tyrosine kinase agissent eux après la transduction intracellulaire du signal.

• Die Verabreichung von Steroiden scheint umso eher gerechtfertigt, als das Vorhandensein von Entzündungsproteinen in mehreren Studien belegt wurde.

• La place des stéroides semble d’autant plus justifiée que l’implication de gènes de protéines de l’inflammation a été retrouvée dans plusieurs études.

a. Triamcinolon, ein Kortikosteroid mit Glukokortikoid-Wirkung, könnte eventuell eine Ergänzung bei der Behandlung der chorioidalen Neovaskularisation sein. Als Monotherapie wurden mit intravitrealen Injektionen allerdings keine überzeugenden Ergebnisse erzielt. Der aktuelle Ansatz besteht in einer Bitherapie in Kombination mit der photodynamischen Therapie. Allerdings war auch hier die ursprüngliche Formulierung weder für eine intravitreale Verabreichung, noch für eine Verabreichung unterhalb des Tenon-Raums bestimmt.

a. La triamcinolone, corticostéroïde aux effets glucocorticoïdes, pourrait être éventuellement une méthode d’appoint du traitement des néovaisseaux choroïdiens. En monothérapie, les injections intravitréennes n’ont pas obtenu de résultats convaincants. L’approche actuelle est celle d’une utilisation en bithérapie combinée à la photothérapie dynamique. Il faut également souligner que, là aussi, sa formulation initiale n’était pas destinée à une administration intravitréenne, ni sous ténonienne. b. L’acétate d’anécortave est un stéroïde injecté par voie sous ténonienne. Son action anti-angiogénique et anti-inflammatoire inhibe la croissance des néovaisseaux dans tous les modèles expérimentaux. Différentes études randomisées sont actuellement en cours afin d’évaluer son efficacité en traitement curatif mais également préventif. La place des différentes thérapeutiques dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA reste encore à préciser dans les mois et les années à venir. Il est probable que l’association de plusieurs traitements se révèle synergique voire nécessaire.

b. Anecortav-Acetat ist ein Steroid, das unterhalb des TenonRaums injiziert wird. Seine antiangiogene und entzündungshemmende Wirkung hemmt das Wachstum der Gefäßwucherungen in allen Modellexperimenten. Derzeit laufen mehrere randomisierte Studien zur Bewertung seiner Wirksamkeit in der kurativen, aber auch präventiven Behandlung. Der Stellenwert der verschiedenen Therapien in der Behandlung chorioidaler Neovaskularisation bei AMD muss in den kommenden Monaten und Jahren noch ermittelt werden. Im Endeffekt dürfte sich die Verknüpfung mehrerer Behandlungsformen als nützlich und sogar notwendig erweisen. AMD-Prävention

Prévention de la DMLA Les efforts de prévention pour éviter ou ralentir l’apparition ou le passage de la MLA vers la DMLA sont justifiés par l’absence actuelle de traitement efficace dans la DMLA atrophique et dans plusieurs des formes cliniques de la DMLA exsudative.

Präventionsbemühungen zur Vermeidung oder Verlangsamung der Entwicklung von AMD bzw. des Übergangs von Makulopathie zu AMD sind nicht zuletzt deshalb gerechtfertigt, weil es derzeit noch keine wirksame Behandlung von trockener AMD sowie von mehreren klinischen Formen der feuchten AMD gibt.

Le concept de prévention de la DMLA s’est appuyé ces dernières années sur une meilleure connaissance des facteurs de risque et des mécanismes physiopathogéniques de la maladie.

Das Konzept für die AMD-Prävention stützte sich in den letzten Jahren auf eine bessere Kenntnis der Risikofaktoren und der pathophysiologischen Mechanismen der Krankheit.

1. Le stress oxydatif contribue au vieillissement rétinien mais aussi à la pathogénie de la DMLA. En effet, la rétine est particulièrement sensible aux réactions d’oxydation. La diminution des anti-oxydants (enzymatiques ou provenant de l’alimentation), l’augmentation avec l’âge des pro-oxydants et la réduction du pigment maculaire sont autant d’arguments pour conforter le rôle du stress oxydatif dans la DMLA.

1. Oxidativer Stress führt zur Alterung der Netzhaut, aber auch zur Entstehung von AMD. Die Netzhaut reagiert nämlich auf Oxidationsreaktionen besonders empfindlich. Die Verringerung der (enzymatischen oder aus der Ernährung stammenden) Antioxidantien, der Anstieg von Prooxidantien mit zunehmendem Alter und der Rückgang des Makulapigments sind Argumente, die die Rolle von oxidativem Stress bei AMD bestätigen.

En 2001, l’étude prospective interventionnelle randomisée AREDS a montré qu’une association comprenant du zinc (80 mg/j) et des vitamines à doses anti-oxydantes [(vitamine E (400UI/j), vitamine C (500 mg/j) et béta-carotène (15 mg/j)] diminue de 25% le risque de DMLA avérée à 5 ans dans une population à haut risque. La lutéine et la zéaxanthine, constituants du pigment xanthophylle, diminuent le risque de DMLA, particulièrement de DMLA atrophique, dans des études épidémiologiques basées aussi sur des questionnaires alimentaires rétrospectifs. Ces résultats restent à confirmer par des études prospectives randomisées sur des grandes cohortes de patients, et à moyen et long terme. Celles-ci sont en cours actuellement (études NAT-2, AREDS II).

Im Jahr 2001 zeigte die randomisierte prospektive Interventionsstudie AREDS auf, dass eine Kombination bestehend aus Zink (80 mg/T) und Vitaminen in antioxidativer Dosis [Vitamin E (400 UI/T), Vitamin C (500 mg/T) und Beta-Carotin (15 mg/T)] das erwiesene AMD-Risiko über einen Zeitraum von 5 Jahren in einer Hochrisikogruppe um 25% verringert. Laut epidemiologischen Studien, in die auch retrospektive Fragen zur Ernährung mit einbezogen wurden, verringern die Xanthophyll-Pigment-Bestandteile Lutein und Zeaxanthin das AMD-Risiko, allen voran der trockenen AMD. Diese Ergebnisse müssen allerdings noch durch mittel- und langfristige randomisierte prospektive Studien mit großen Patientenkohorten bestätigt werden, die gerade laufen (Studien NAT-2, AREDS II).

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2. Voie lipidique : elle joue certainement un rôle majeur dans la physiopathogénie de la DMLA. Le premier stade histologique de DMLA correspond à une accumulation lipidique dans la membrane de Bruch, puis au niveau des drusen. D’autre part, une mutation de gène de l’Apo E, transporteur impliqué dans l’élimination des débris lipidiques, a été incriminée. Enfin, toutes les études épidémiologiques convergent vers un rôle protecteur des acides gras poly-insaturés de type oméga 3, et particulièrement du DHA qui est actuellement évalué dans une étude prospective randomisée interventionnelle pour la prévention de la maladie. 3. Les mécanismes inflammatoires pourraient être non seulement une conséquence de la DMLA, mais peut-être aussi un des facteurs initiaux ou initiateurs. La mutation d’un gène codant pour la protéine H du complément (CFH) est corrélée à un risque d’apparition d’une DMLA multiplié entre 2.5 à 6. Plusieurs hypothèses sont avancées. Une inflammation chronique altère les cellules de l’épithélium pigmentaire, favorisant la formation de drusen et d’atrophie rétinienne. Les cellules inflammatoires et l’épithélium pigmentaire altérés synthétisent par ailleurs des facteurs de croissance, notamment le VEGF. Plusieurs autres approches préventives émergentes sont basées sur les données physiopathogéniques de la DMLA (molécules anti-inflammatoires et anti-angiogéniques). 4. Des facteurs de prédisposition génétique avaient déjà été suggérés par l’agrégation familiale et les études sur les jumeaux, puis par le rôle du gène de l’ApoE et du gène ABCA4. En 2005, une association entre la DMLA et plusieurs mutations génétiques (les polymorphismes du gène du facteur H du complément, du gène LOC 387715 et du gène PLEKHA A1) a été retrouvée dans plusieurs populations différentes, y compris dans la population française. Cette relation entre polymorphisme du facteur H du complément et DMLA pourrait aboutir à un dépistage précoce des cas à risque et à de nouvelles stratégies thérapeutiques.

2. Lipide : Sie spielen bei der Entstehung von AMD mit Sicherheit eine wichtige Rolle. Im ersten histologischen Stadium der AMD ist eine Fettansammlung in der Bruch-Membran sowie an den Drusen festzustellen. Auch eine Genmutation des für den Transport von Lipiden zuständigen Apolipoproteins E soll beteiligt sein. Außerdem kommen alle epidemiologischen Studien zu dem Schluss, dass mehrfach ungesättigte Fettsäuren vom Typ Omega 3 eine schützende Rolle spielen, allen voran die Docosahexaensäure (DHA), die derzeit im Rahmen einer randomisierten prospektiven Interventionsstudie zur Prävention der Erkrankung bewertet wird. 3. Entzündungsmechanismen könnten nicht nur eine Folge von AMD sein, sondern möglicherweise auch einer der anfänglichen oder verursachenden Faktoren. Die Mutation eines Codons für das CFHGen (Complement Factor H) soll die Ursache für ein 2,5- bis 6faches Risiko des Entstehens von AMD sein. Hierfür gibt es mehrere Hypothesen. Durch eine chronische Entzündung verändern sich die Zellen des Pigmentepithels, wodurch die Bildung von Drusen und Netzhautatrophie gefördert wird. Die entzündeten Zellen und das veränderte Pigmentepithel synthetisieren zudem Wachstumsfaktoren wie VEGF. Mehrere Präventionsansätze basierend auf den pathophysiologischen Daten von AMD zeichnen sich ab (entzündungshemmende und antiangiogene Moleküle). 4. Die genetische Veranlagung wurde durch die Häufung von Fällen in manchen Familien und Studien an Zwillingen, aber auch durch die Rolle des ApoE- und des ABCA4-Gens bereits nahegelegt. Im Jahr 2005 wurde ein Zusammenhang zwischen AMD und mehreren genetischen Mutationen (Polymorphismen des CFH-Gens sowie der Gene LOC 387715 und PLEKHA A1) in mehreren Bevölkerungsgruppen festgestellt, auch in der französischen Bevölkerung. Der Zusammenhang zwischen Polymorphismus des CFH-Gens und AMD könnte eine frühzeitige Erkennung der Risikofälle und neue Behandlungsstrategien ermöglichen.

5. Facteurs de risque environnementaux : la DMLA est une affection multifactorielle évoluant sur une base génétique déterminée, soumise à l’influence d’autres facteurs environnementaux exogènes. Le tabagisme a été le premier facteur de risque reconnu de DMLA. L’association aux affections cardiovasculaires (surpoids, hypertension artérielle, hypercholestérolémie) a été suggérée par plusieurs études. L’association de plusieurs facteurs de risque pourrait expliquer la différence dans le phénotype de la maladie. Il est important de souligner que certains facteurs environnementaux sont accessibles à des mesures préventives (arrêt du tabagisme, traitement d’une hypertension ou d’une hypercholestérolémie).

5. Umweltbedingte Risikofaktoren : AMD ist eine Erkrankung mit mehreren Ursachen, die sich ausgehend von einer bestimmten genetischen Grundlage entwickelt, aber auch durch externe, umweltbedingte Faktoren beeinflusst wird. So gilt das Rauchen als wichtigster Risikofaktor für AMD. Auch der Zusammenhang mit Herzkreislauferkrankungen (Übergewicht, Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel) wurde in mehreren Studien nahegelegt. Das Zusammenwirken mehrerer Risikofaktoren könnte den Unterschied beim Phänotyp der Erkrankung erklären. Wichtig ist der Hinweis, dass für bestimmte umweltbedingte Faktoren durchaus vorbeugende Maßnahmen getroffen werden können (mit dem Rauchen aufhören, Behandlung von Bluthochdruck oder erhöhtem Cholesterinspiegel).

En conclusion, la prise en charge des patients présentant une MLA et une DMLA a considérablement évolué ces dernières années, et évoluera encore probablement dans le futur. Que ce soit en matière de traitement curatif ou préventif, elle bénéficie largement de notre meilleure connaissance des mécanismes physiopathogéniques et des facteurs de risques environnementaux et génétiques. La place des différents traitements de la DMLA exsudative se précisera progressivement, en tenant compte des risques évolutifs propres à chaque forme clinique. ❏

Insgesamt hat sich die Betreuung von Patienten mit Makulopathie und AMD in den letzten Jahren deutlich verbessert und dürfte sich in Zukunft weiter verbessern. Sowohl der kurativen als auch der präventiven Behandlung kommen die besseren Kenntnisse der pathophysiologischen Mechanismen sowie der umweltbedingten und genetischen Risikofaktoren zugute. Der Stellenwert der einzelnen Behandlungsmethoden für feuchte AMD wird sich unter Berücksichtigung der jeder klinischen Form eigenen Risiken allmählich konkretisieren. ❏

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VISION 2020 et Basse Vision dans le monde. Problèmes, défis et solutions. VISION 2020 und Sehschwäche weltweit Probleme, Herausforderungen und Lösungen

Serge Resnikoff Organisation Mondiale de la Santé, Genève Weltgesundheitsorganisation, Genf

Décrire la situation en matière de prise en charge de la basse vision dans le cadre de VISION 2020 se heurte à trois difficultés :

Bei der Beschreibung der Situation im Hinblick auf Sehschwächen im Rahmen von VISION 2020 ergeben sich drei Schwierigkeiten :

• la définition de ce que l'on entend par basse vision

• Die Definition von Sehschwäche

• l'estimation de l'ampleur du problème

• Die Beurteilung der Problematik und ihres Ausmaßes

• la diversité des situations en fonction du développement socio-

• Die unterschiedlichen Situationen ausgehend von der gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Entwicklung.

économique. Ces difficultés ne sont pas insurmontables mais elles dénotent les défis auxquels doivent faire face ceux qui cherchent à ce que tous les patients - quels que soient leurs ressources ou bien l'endroit où ils habitent - puissent bénéficier de services qui soient de la meilleure qualité possible.

Diese Schwierigkeiten sind zwar nicht unüberwindlich, lassen aber die Herausforderungen erkennen, mit denen heute all diejenigen konfrontiert sind, die sich dafür einsetzen, dass alle Patienten, unabhängig von ihren Mitteln oder ihrem Wohnort, eine Gesundheitsversorgung von optimaler Qualität in Anspruch nehmen können.

La première difficulté est donc celle de la définition de la basse vision. Si on s'en tient à la définition internationale, il s'agit simplement d'une acuité visuelle centrale comprise entre 3/10ème et 1/20ème, du meilleur œil et avec la meilleure correction optique possible. Evidemment ce n'est pas de cette catégorie de personnes qu'il s'agit lorsqu'on s'intéresse à la prise en charge de «la» basse vision. Il s'agit au contraire de l'utilisation et du renforcement du peu de vision qui reste après que toutes les ressources thérapeutiques aient été épuisées.

Die erste Schwierigkeit besteht in der Definition des Begriffs Sehschwäche. Geht man nach der internationalen Definition, so handelt es sich schlicht um eine zentrale Sehschärfe zwischen 3/10 und 1/20 am besseren Auge und mit optimaler Sehkorrektur. Natürlich handelt es sich im Zusammenhang mit der Behandlung «der» Sehschwäche nicht um diese Personengruppe. Vielmehr geht es um die Nutzung und Stärkung der noch verbleibenden Sehkraft, wenn alle therapeutischen Ressourcen erschöpft sind.

C'est en 1992 qu'un groupe d'experts réunis par l'OMS à Bangkok a proposé la définition suivante : une personne ayant une basse vision est une personne qui a une déficience de la fonction visuelle qui persiste après traitement et/ou correction d'une amétropie, et qui a une acuité visuelle inférieure à 3/10ème, ou bien un champ visuel de moins de 10° à partir du point de fixation, mais qui utilise, ou qui est potentiellement capable d'utiliser la vision pour planifier et/ou exécuter une tâche.

1992 schlug eine auf Einladung der WHO in Bangkok tagende Expertengruppe folgende Definition vor : Eine unter Sehschwäche leidende Person weist auch nach Behandlung und/oder Korrektur einer Ametropie ein unzureichendes Sehvermögen und eine Sehschärfe unter 3/10 bzw. eine Einschränkung des Gesichtsfelds auf unter 10° ausgehend vom Fixierungspunkt auf, wobei die betreffende Person ihr Sehvermögen nutzt oder potenziell nutzen könnte, um eine bestimmte Aufgabe zu planen und/oder auszuführen.

Cette définition, dite de Bangkok, est certes un peu longue et complexe mais elle a eu un impact important, notamment en matière de prise en charge des enfants malvoyants. La reconnaissance du fait que la vision résiduelle pouvait être utilisée et développée

Diese sogenannte Bangkok-Definition ist zwar etwas lang und komplex, hatte aber erhebliche Auswirkungen, speziell auf die Behandlung sehbehinderter Kinder. Die Anerkennung der Tatsache, dass das noch verbleibende Sehvermögen genutzt und entwickelt

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a joué un rôle fondamental pour reconnaître que ces enfants ne devaient pas être pris en charge comme des enfants complètement aveugles. Elle a ensuite joué un rôle important dans la conceptualisation des systèmes de prise en charge des adultes et la mise en place de programmes spécialisés.

werden kann, spielte eine entscheidende Rolle bei der Feststellung, dass die betreffenden Kinder nicht wie vollständig blinde Kinder behandelt werden dürfen. Des Weiteren spielte sie eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Systemen für die Behandlung Erwachsener und die Einrichtung von Spezialprogrammen.

Dans tous les domaines, la connaissance de l'ampleur et de la nature d'un problème est une étape essentielle dans la recherche des solutions pour y faire face. Il en est de même en ce qui concerne la prise en charge de la basse vision.

In allen Bereichen sind umfassende Kenntnisse vom Ausmaß und der Art eines Problems die entscheidende Voraussetzung für die Suche nach geeigneten Lösungen. Das gilt auch für die Behandlung von Sehschwäche.

D'après les données les plus récentes de l'OMS, il y aurait dans le monde environ 314 millions de personnes ayant une vision inférieure à 3/10ème du meilleur œil et avec la correction optique dont ils disposent effectivement au moment de l'examen. Sur ces 314 millions, environ 153 millions ont une amétropie non ou insuffisamment corrigée et 161 millions ont une baisse de vision provoquée par une maladie oculaire, guérissable ou non. La question est donc de savoir combien de personnes dans le monde, parmi ces 161 millions, correspondent à la définition de Bangkok et devraient donc bénéficier de services leur permettant de faire le meilleur usage possible de leur fonction visuelle restante et ainsi améliorer la qualité de leur vie.

Laut neuesten Angaben der WHO sollen weltweit rund 314 Millionen Menschen mit einem Sehvermögen auf dem besseren Auge und mit der zum Zeitpunkt der Untersuchung effektiv verfügbaren Sehkorrektur unter 3/10 leben. Von diesen 314 Millionen Menschen leiden rund 153 Millionen unter einer nicht oder unzureichend korrigierten Ametropie und 161 Millionen leiden unter einer Sehschwäche, die durch eine heilbare oder unheilbare Augenerkrankung hervorgerufen wurde. Die Frage ist, wie viele von diesen 161 Millionen Menschen der Bangkok-Definition entsprechen und daher in den Genuss von Versorgungsdiensten kommen müssten, die es ihnen ermöglichen würden, ihre noch verbleibende Sehkraft optimal zu nutzen und so ihre Lebensqualität zu verbessern.

Le calcul, a priori fort simple, se heurte au manque de données. Si l'on connaît relativement bien la situation en matière de cécité c'est-à-dire lorsque l'acuité visuelle est inférieure à 1/20ème on n'a que très peu de données fiables en ce qui concerne la répartition par causes pour les déficits visuels moins profonds, lorsque l'acuité visuelle est comprise entre 3/10ème et 1/20ème (fig. 1). Si l'on considère, sur la base des données disponibles, qu'environ la moitié des déficits visuels dans le monde sont dus à la cataracte non opérée, et qu'environ quinze pour cent des cas de cécité sont trop profonds pour pouvoir rentrer dans le cadre de la définition de Bangkok, on peut alors considérer qu'il y a environ 75 millions de personnes dans le monde qui devraient bénéficier de services de prise en charge de la basse vision. Il ne s'agit évidemment que d'une estimation très grossière qui ne représente qu'un ordre de grandeur.

Die im Prinzip einfache Rechnung scheitert am Informationsmangel. Denn während die Situation bei Erblindung, d.h. wenn die Sehschärfe unter 1/20 beträgt, relativ gut bekannt ist, gibt es kaum zuverlässige Angaben zur Aufteilung nach Ursachen bei geringfügigeren Sehschwächen, wenn die Sehschärfe zwischen 3/10 und 1/20 liegt (Abb. 1). Geht man angesichts der verfügbaren Informationen davon aus, dass etwa die Hälfte aller Sehschwächen weltweit auf nicht operierten grauen Star zurückzuführen ist und dass rund fünfzehn Prozent aller Erblindungsfälle zu schwerwiegend sind, um unter die Bangkok-Definition zu fallen, besteht Anlass zu der Vermutung, dass rund 75 Millionen Menschen weltweit Versorgungsdienste für Sehschwächen beanspruchen müssten. Dabei handelt es sich selbstverständlich lediglich um eine grobe Schätzung, die nur eine ungefähre Größenordnung darstellt.

Autres/Sonstige 13%

DMLA/AMD 9%

Cécité Infantile/ Erblindung im Kindesalter 4%

Cataracte/Katarakt 47%

Rétinopathie Diabétique/ Diabetische Retinopathie 5% Opacité Cornéenne/ Hornhauttrübung 5% Onchocercose/Onchozerkose 0.8% Glaucome/Glaukom 12% Figure 1

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Causes de cécité dans le monde Weltweite Erblindungrsachensu

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Deux autres aspects méritent cependant d'être soulignés : l'ampleur du problème varie dans le temps et dans l'espace.

Doch zwei weitere Aspekte verdienen Erwähnung : das Ausmaß des Problems variiert in Abhängigkeit von Zeit und Raum.

La proportion de patients pouvant bénéficier d'une prise en charge est plus importante dans les pays industrialisés que dans les pays les moins développés. En effet, dans les pays à hauts revenus, les systèmes de santé oculaires sont plus efficaces et la prise en charge de la cataracte se fait de façon très précoce. La plupart des cas de déficit visuel sont donc dus à des causes qui ne peuvent être guéries. A l'inverse, dans les pays les plus pauvres, la cataracte non opérée demeure la première cause d'incapacité visuelle (fig. 2). Compte tenu du développement économique rapide que connaissent de nombreux pays d'Asie ou d'Amérique latine, la situation évolue et les besoins en matière de prise en charge de basse vision augmentent d'autant plus rapidement que certains de ces pays ont des populations de plusieurs centaines de millions d'habitants.

Der Anteil der Patienten, die Anspruch auf Versorgung haben, ist in den Industrieländern höher als in den weniger entwickelten Ländern. Denn in den Ländern mit den höchsten Einkommen sind die Versorgungssysteme für die Augengesundheit effizienter und die Behandlung von Katarakt erfolgt sehr frühzeitig. Daher sind Sehbehinderungen in den meisten Fällen auf unheilbare Ursachen zurückzuführen. Umgekehrt ist nicht operierter grauer Star in den ärmsten Ländern nach wie vor die führende Ursache für Sehschwächen (Abb. 2). Angesichts der rasanten wirtschaftlichen Entwicklung zahlreicher Länder in Asien oder Lateinamerika entwickeln sich die Situation und die Bedürfnisse in punkto Behandlung von Sehschwäche umso rascher, als einige dieser Länder mehrere hundert Millionen Einwohner haben.

Pays les plus développés Hochentwickelte Länder

Pays les moins développés Unterentwickelte Länder

Autres/Sonstige Cataracte/Katarakt 4% 5%

Autres/Sonstige 14% Glaucome/Glaukom 18% DMLA/AMD 6%

DMLA/AMD 50%

Opacité Cornéenne/ Hornhauttrübung 3%

Cécité Infantile/ Erblindung im Kindesalter 4% Rétinopathie Diabétique/ Diabetische Retinopathie 4%

Cataract/Katarakt 50%

Opacité Cornéenne/ Hornhauttrübung 5% Rétinopathie Diabétique/ Diabetische Retinopathie 17% Cécité Infantile/Erblindung im Kindesalter 3% Figure 2

Onchocercose/ Onchozerkose 0.8% Glaucome/Glaukom 12%

Trachome/Trachom 4%

Causes de cécité en fonction du développement économique Erblindungsursachen ausgehend von der wirtschaftlichen Entwicklung

Un autre phénomène contribue à l'augmentation des besoins : la population mondiale vieillit rapidement. Ce vieillissement apparaît dans presque tous les pays du monde et en particulier dans les plus peuplés. Ce vieillissement s'accompagne aussi d'une transition épidémiologique : le rôle des maladies oculaires infectieuses, telles que le trachome, recule rapidement alors que celui des maladies dégénératives augmente dans des proportions inquiétantes notamment en ce qui concerne la dégénérescence maculaire et les complications du diabète. Ici aussi le niveau de performance du système de santé oculaire fait la différence. Là où ce système est peu développé, de mauvaise qualité ou bien inaccessible, les occasions de prévention sont souvent ratées et l'accès aux soins de qualité demeure réservé à une minorité de privilégiés. Il en résulte que la grande majorité des patients ayant des affections potentiellement cécitantes évoluent vers des formes graves qui seront invalidantes.

Hinzu kommt ein weiteres Phänomen : die Weltbevölkerung wird immer älter! Ein Älterwerden der Bevölkerung ist in fast allen Ländern der Welt zu beobachten, allen voran in den am stärksten bevölkerten. Zudem geht dieses Phänomen mit einer epidemiologischen Verlagerung einher. Während einerseits infektiöse Augenerkrankungen wie Trachom rasch zurückgehen, steigt der Anteil der degenerativen Erkrankungen in Besorgnis erregendem Ausmaß, allen voran bei der Makuladegeneration und Komplikationen bei Diabetikern. Auch hier weist die Leistungsfähigkeit des Gesundheitsversor-gungssystems erhebliche Unterschiede auf. Wo dieses System wenig entwickelt, qualitativ minderwertig oder unerreichbar ist, bleiben Präventionschancen oft ungenutzt und der Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung ist einer privilegierten Minderheit vorbehalten. Die Folge ist, dass die große Mehrheit der Patienten, die unter potenziell erblindenden Erkrankungen leiden, schwerwiegendere, stark einschränkende Krankheitsformen entwickeln.

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Un défi majeur à relever dans les pays les moins développés reste le manque de ressources financières disponibles pour la prise en charge des maladies oculaires. Si l'on considère la situation dans les 130 pays qui concentrent 85% de la population mondiale, on constate qu'en moyenne on ne dispose que de 10 dollars par personne et par an pour prendre en charge tous les problèmes oculaires. C'est évidemment fort peu, surtout pour un problème comme la basse vision qui nécessite une prise en charge relativement prolongée par des professionnels spécialement formés ainsi que la fourniture d'aides optiques qui peuvent s'avérer très coûteuses, notamment si elles ne sont pas produites localement. Un autre problème majeur est le manque de données scientifiques validant les méthodes utilisées en terme de rapport coût-efficacité. Bien que quelques études aient été menées pour démontrer l'efficacité de différentes modalités de prise en charge de la basse vision, seul un nombre très réduit satisfait aux critères utilisés pour une analyse fondée sur des bases factuelles. La situation est encore plus préoccupante en matière d'analyse des bénéfices économiques apportés par la prise en charge de la basse vision, que ce soit dans un environnement de pays industrialisé ou bien dans celui de pays à revenu faible ou intermédiaire. Il s'agit là d'un handicap majeur lorsqu'il s'agit de convaincre les décideurs à investir davantage dans ce domaine. On se trouve donc dans une situation particulièrement délicate. D'une part le problème est non seulement d'une grande ampleur mais il continue - et continuera - de croître au cours des prochaines années. D'autre part les ressources existantes sont extrêmement limitées - et non extensibles -, surtout dans les régions du monde où vit la grande majorité de la population. Comment peut-on donc rendre la prise en charge de la basse vision accessible à tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus défavorisés et ceux qui vivent dans des endroits isolés, sans compromettre la qualité? Il y a manifestement un problème de ressources à résoudre. A cet égard il est impératif et urgent de démontrer que la prise en charge de la basse vision mène non seulement à une amélioration de la qualité de vie mais aussi à un bénéfice économique en réduisant le coût de la dépendance et en permettant parfois la reprise d'une vie active. Cette démonstration économique est une priorité. Sans elle, il serait illusoire de penser que les investissements nécessaires seront faits. Partout dans le monde les systèmes de santé ont à faire face à des priorités dont la liste s'allonge sans que les ressources n'augmentent. Ainsi, partout les systèmes de santé doivent se battre contre l'augmentation rapide des maladies chroniques qui pèsent de plus en plus lourd sur les budgets alloués à la santé et sur les systèmes de couverture sociale. En attendant que des données économiques soient disponibles, il importe de se concentrer sur ce qui est essentiel, c'est-à-dire de définir ce qui représente le «paquet minimum», aussi bien en ce qui concerne l'évaluation initiale du patient que les activités de réadaptation et la fourniture d'aides visuelles essentielles. A cet égard, plus les moyens sont limités, plus une planification et une coordination sont indispensables pour faire le meilleur usage de ce qui existe. Si les ressources locales augmentent, on peut alors envisager davantage, en terme de diagnostic fonctionnel,

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Eine wichtige Herausforderung für die am wenigsten entwickelten Länder ist nach wie vor der Mangel an Finanzmitteln für die Behandlung von Augenerkrankungen. Angesichts der Situation in den 130 Ländern, in denen 85% der Weltbevölkerung leben, ist festzustellen, dass durchschnittlich nur 10 Dollar pro Person und Jahr für die Behandlung von Augenproblemen bereit stehen. Das ist natürlich viel zu wenig, vor allem für ein Problem wie Sehbehinderung, deren Behandlung durch Fachleute relativ langwierig ist und die die Bereitstellung oft teurer Sehhilfen erfordert, vor allem wenn sie nicht vor Ort hergestellt werden. Ein weiteres Problem ist der Mangel an wissenschaftlichen Informationen zur Feststellung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses der eingesetzten Methoden. Zwar wurden bereits Studien durchgeführt, um die Effizienz bestimmter Behandlungsmethoden für Sehschwächen zu beweisen, doch nur sehr wenige genügen den Kriterien für konkrete Analysen. Noch Besorgnis erregender ist die Situation im Hinblick auf die Analyse der wirtschaftlichen Vorteile der Behandlung von Sehschwäche, und zwar sowohl in den Industrieländern als auch in Entwicklungs- oder Schwellenländern. Dies ist ein großer Nachteil, wenn es darum geht, die Entscheidungsträger zu überzeugen, verstärkt in diesen Bereich zu investieren. Somit ist die Situation ausgesprochen heikel. Zum einen handelt es sich nämlich schon jetzt um ein enormes Problem, das in den kommenden Jahren weiter an Bedeutung gewinnen wird. Und zum anderen sind die vorhandenen Ressourcen vor allem in den Weltregionen, in denen die große Mehrheit der Bevölkerung lebt, extrem begrenzt und lassen sich kaum erhöhen. Wie also lässt sich allen Betroffenen der Zugang zu Versorgungsdiensten ermöglichen, und zwar auch den Ärmsten und all denjenigen, die in großer Abgeschiedenheit leben, ohne Abstriche bei der Qualität zu machen? In erster Linie muss natürlich das Ressourcenproblem gelöst werden. Diesbezüglich ist es dringend erforderlich zu beweisen, dass die Behandlung von Sehschwäche nicht nur zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt, sondern auch zu einem wirtschaftlichen Vorteil, da die Pflegekosten reduziert werden und häufig die Wiederaufnahme eines aktiven Lebens ermöglicht wird. Dieser wirtschaftliche Beweis ist eine Priorität. Ansonsten wäre es eine Illusion, zu glauben, dass die notwendigen Investitionen getätigt werden. Weltweit sind die Gesundheitssysteme mit immer neuen Prioritäten konfrontiert, während die bereit stehenden Mittel nicht in gleichem Maß steigen. Überall kämpfen die Gesundheitssysteme mit der rasanten Zunahme chronischer Krankheiten, die Staatshaushalte und Sozialversicherungssysteme zunehmend belasten. Bis wirtschaftliche Informationen verfügbar sind, sollte man sich auf das Wesentliche konzentrieren und die Mindestanforderungen für die anfängliche Beurteilung des Patienten, Reha-Aktivitäten und die Bereitstellung wichtiger Sehhilfen festlegen. Je beschränkter die Mittel, umso unerlässlicher sind Planung und Koordination, um die vorhandenen Mittel optimal zu nutzen. Sobald dann mehr Ressourcen verfügbar sind, kommen auch eine funktionale Diagnose, eine Behandlung und der Einsatz technologisch anspruchsvollerer Mittel in Frage. Dieser schrittweise Ansatz (stepwise) ausgehend von den verfügbaren Mitteln und den rechtlichen und sozialen Rahmenbedingungen wird von der WHO empfohlen.

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de prise en charge et de sophistication technologique. C'est cette approche dite «stepwise» (ou «pas à pas») en fonction des ressources disponibles et de l'environnement législatif et social que l'OMS recommande. Dans le cadre de VISION 20202, l'OMS en partenariat avec l'IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness), a mis en place un groupe de travail sur la basse vision. Ce groupe de travail est animé par des représentants d'organisations non gouvernementales ayant une large expérience dans le domaine de la basse vision, notamment dans les pays en développement. Bien que récemment établi, ce groupe a déjà à son actif des actions très concrètes et d'un impact immédiat. Par exemple, un cours de formation de «points focaux nationaux» a été mis en place à la Hong Kong Society for the Blind. Le but de ce cours est de former des responsables capables d'organiser la mise en place d'un système de prise en charge de la basse vision à l'échelle d'un pays en tenant compte de la situation locale. Ce cours a ensuite été réalisé dans d'autres endroits pour en faciliter l'accès. Un autre exemple est la création d'une liste standard d'équipements et de consommables nécessaires pour la création et le fonctionnement d'un centre de basse vision. Cette liste, qui a permis de faire des économies considérables aux organisations qui l'utilisent, est naturellement disponible pour quiconque souhaite ouvrir un centre à but non lucratif. Un troisième exemple de l'aide apportée par VISION 2020 dans le domaine de la basse vision est l'ouverture d'un Centre de Ressources à la Hong Kong Society for the Blind. Ce centre permet de commander des aides optiques de bonne qualité mais à très bas coût. Ce système permet ainsi à des centres travaillant dans des conditions très difficiles de mettre en place des systèmes de recouvrement de coût adaptés aux moyens des patients. C'est un progrès majeur en termes de fourniture de services non seulement abordables mais aussi durables. Ces expériences sont extrêmement positives et elles ont l'immense mérite de démontrer que des solutions existent et que ces solutions peuvent être mises en place même dans des environnements très défavorisés. Ce qui reste maintenant à faire, c'est de passer à la vitesse supérieure, c'est-à-dire de passer du stade des projets pilotes à celui du développement de systèmes de prise en charge de la basse vision à l'échelle des pays. Ce travail reste à faire dans la plupart des pays du monde, y compris dans les pays les plus développés où les besoins vont rapidement dépasser les capacités de prise en charge existantes. Mais la question qui sera certainement la plus difficile à résoudre sera celle des ressources humaines, dont le nombre est partout insuffisant. Nul doute qu'il faudra trouver des solutions innovantes. ❏

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Im Rahmen von VISION 2020 hat die WHO in Zusammenarbeit mit der IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness) eine Arbeitsgruppe für Sehschwächen eingerichtet. Diese Arbeitsgruppe wird von Vertretern regierungsunabhängiger Organisationen geleitet, die umfassende Erfahrung in diesem Bereich, vor allem in Entwicklungsländern, besitzen. Diese Gruppe wurde zwar erst vor Kurzem eingerichtet, verweist aber bereits auf konkrete Aktionen und unmittelbare Erfolge. Beispielsweise wurde bei der Hong Kong Society for the Blind ein Lehrgang über „nationale Brennpunkte“ eingerichtet. Ziel dieses Lehrgangs ist die Schulung von Verantwortungsträgern, die landesweit ein Versorgungssystem für Sehschwächen unter Berücksichtigung der örtlichen Situationen einrichten sollen. Dieser Lehrgang wurde anschließend auch an anderen Orten abgehalten, um ihn für ein größeres Publikum zugänglich zu machen. Ein weiteres Beispiel ist die Erstellung einer Standardliste für Anlagen und Verbrauchsmaterial, die für die Gründung und den Betrieb eines Behandlungszentrums für Sehschwächen erforderlich sind. Anhand dieser Liste konnten betroffene Organisationen beträchtliche Einsparungen erzielen. Sie steht natürlich all denjenigen zur Verfügung, die solches Behandlungszentrum ohne Gewinnziel eröffnen wollen. Ein drittes Beispiel für die Unterstützung durch VISION 2020 im Bereich der Sehschwächen ist die Eröffnung einer Beschaffungsstelle bei der Hong Kong Society for the Blind. Sie ermöglicht die Bestellung hochwertiger Sehhilfen zu besonders niedrigen Kosten. Mit Hilfe dieses Systems können Behandlungszentren, die unter extrem schwierigen Bedingungen arbeiten, den Mitteln der Patienten entsprechende Kostendeckungssysteme einrichten. Das ist ein großer Fortschritt im Hinblick auf die Erbringung erschwinglicher und zugleich nachhaltiger Serviceleistungen. Diese Erfahrungen sind extrem positiv und führen deutlich vor Augen, dass es Lösungen gibt, die selbst in extrem ungünstigen Umfeldern umgesetzt werden können. Die nächste Etappe ist der Übergang von den Pilotprojekten auf die landesweite Entwicklung von Versorgungssystemen für Sehschwächen. Diese Phase haben die meisten Ländern der Welt noch vor sich, auch die entwickelten Ländern, wo die vorhandenen Behandlungskapazitäten bald nicht mehr ausreichen werden, um den Bedarf zu decken. Am schwierigsten aber dürfte das Problem der personellen Mittel zu lösen sein, die überall unzulänglich sind. Zweifellos müssen auch hierfür innovative Lösungen gefunden werden. ❏

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Troubles retiniens nécessitant une aide à la basse vision Netzhautprobleme als ursache für sehbehinderung

Dr. R. Kim

Dr. Sanghamitra Kanungo Aravind Eye Hospital Madurai, Inde Aravind Eye Hospital Madurai, Indien

Aravind Eye Hospital Madurai, Inde Aravind Eye Hospital Madurai, Indien

Dr. K. llango Aravind Eye Hospital Madurai, Inde Aravind Eye Hospital Madurai, Indien

Introduction

Einleitung

La vision fait tellement partie intégrante de notre expérience de

Die meisten von uns brauchen ihr Sehvermögen, um sich in ihrer

l'environnement qu'il n'est guère étonnant que sa perte constitue

Umgebung zurecht zu finden. Deshalb wundert es nicht, dass die

la plus grande crainte pour l'homme, plus que toute autre perte.

meisten Menschen große Angst davor haben, ihr Sehvermögen zu

L'usage sans discernement du terme «cécité» encourage cette

verlieren. Diese Angst erhält durch die undifferenzierte Verwendung

attitude qui laisse à penser que celui qui ne voit pas est «aveugle».

des Begriffs «Erblindung» zusätzlich Nahrung, der nahe legt, dass

Cependant, on estime que 90% de ceux que l'on qualifie «d'officiel-

«blind» ist, wer nicht richtig sieht. Dabei besitzen schätzungsweise

lement aveugles» ont encore une vision résiduelle mesurable et

90% der «offiziell Erblindeten» ein messbares und brauchbares

exploitable [1]. La basse vision est définie comme une vision qui

Restsehvermögen [1]. Als Sehbehinderung gilt ein Sehvermögen,

ne peut être corrigée par des lunettes classiques ou par une inter-

das mit Standardbrillengläsern bzw. durch einen medizinischen

vention médicale ou chirurgicale et due à différentes causes comme

oder chirurgischen Eingriff nicht korrigiert werden kann. Zu den

la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), les cataractes,

vielfältigen Ursachen gehört beispielsweise die altersbedingte

le glaucome ou la rétinopathie diabétique. Avec le vieillissement

Makuladegeneration (AMD), aber auch grauer und grüner Star

constant de la population, le nombre de personnes ayant une faible

sowie diabetische Retinopathie. Da die Menschen immer älter

vision augmente de façon significative. La basse vision peut forte-

werden, steigt auch die Zahl der Schwachsichtigen rasant. Eine

ment amoindrir les capacités fonctionnelles et l'autonomie d'une

Sehschwäche kann die Fähigkeiten und die Selbständigkeit einer

personne. Une vision altérée rend difficiles voir impossibles les

Person erheblich beeinträchtigen. Sie kann alltägliche Aufgaben

tâches quotidiennes comme la conduite, la lecture du journal

wie Auto fahren, Zeitung lesen und das Zurechtfinden in der

ou les déplacements dans un environnement familier. Les aides

Umgebung schwierig, ja unmöglich machen. Deshalb sind spe-

à la basse vision sont des dispositifs spéciaux qui permettent de

zielle Hilfsmittel erforderlich, damit die Betroffenen wieder und

restaurer et de maintenir la capacité à agir de façon autonome.

weiter autonom leben können.

Définition

Begriffsbestimmung

La classification internationale statistique des maladies, blessures

In der internationalen Statistik für Erkrankungen, Verletzungen

et causes de décès, dans sa 10ème édition, définit la basse vision

und Todesursachen wird Sehschwäche in der 10. überarbeiteten

par une acuité inférieure à 6/18 (20/60) mais égale ou supérieure

Ausgabe als Sehschärfe unter 6/18 (20/60), aber besser

à 3/60 (20/400) ou une perte du champ visuel correspondante

oder gleich 3/60 (20/400) bzw. als Einschränkung des

de moins de 20 degrés dans le meilleur œil avec la meilleure

Gesichtsfeldes auf unter 20 Grad im besseren Auge mit

correction possible. La cécité est définie par une acuité visuelle

optimaler Korrektur definiert. Blindheit ist als Sehschärfe

inférieure à 3/60 (20/400) ou une perte du champ visuel inférieure

unter 3/60 (20/400) bzw. als Gesichtsfeldeinschränkung auf

à 10 degrés dans le meilleur œil avec la meilleure correction

unter 10 Grad im besseren Auge mit optimaler Korrektur

possible [2].

definiert [2].

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Ampleur de l'altération visuelle

Ausmaß der Sehbehinderung

En 2002, plus de 161 millions de personnes présentaient une altération de la vision dans le monde, dont 124 millions avaient une faible vision et 37 millions étaient aveugles. Cependant, l'erreur de réfraction, en tant que cause d'altération visuelle, n'était pas incluse dans ces chiffres, ce qui implique que l'ampleur réelle de l'altération visuelle est supérieure. A l'échelle mondiale, pour chaque aveugle il y a en moyenne 3,4 personnes qui ont une basse vision et les variations par pays et région peuvent aller de 2,4 à 5,5 [3].

Insgesamt waren im Jahr 2002 über 161 Millionen Menschen von einer Sehbehinderung weltweit betroffen. 124 Millionen litten unter Sehschwäche und 37 Millionen waren blind. Allerdings wurden Brechungsfehler als Ursache nicht berücksichtigt, so dass das tatsächliche weltweite Ausmaß von Sehbehinderungen noch größer ist. Weltweit kommen auf jeden Blinden durchschnittlich 3,4 Sehbehinderte, wobei je nach Land und Region Unterschiede zwischen 2,4 und 5,5 bestehen [3].

Dans une étude menée dans un centre tertiaire d'ophtalmologie en Inde, parmi les causes d'orientation vers une clinique de traitement de la basse vision, les troubles rétiniens figuraient en haut de la liste avec 35,2%, suivis par l'amblyopie (25,7%), l'atrophie optique (14,3%) , le glaucome (11,4%) et les maladies cornéennes (8,6%) [4]. Une synthèse des causes de basse vision et de cécité dans les diverses régions du monde figure dans le tableau n°1.

Nach Angaben einer indischen Augenklinik waren die häufigsten Ursachen für Überweisungen an die Augenklinik Netzhautstörungen (35,2%), gefolgt von Amblyopie (25,7%), Optikusatrophie (14,3%), Glaukom (11,4%) und Hornhauterkrankungen (8,6%) [4]. Eine Zusammenfassung der Ursachen für Sehschwäche und Erblindung in den einzelnen Weltregionen ist Tabelle 1 zu entnehmen.

Causes courantes de cécité et de basse vision dans différentes régions du monde Häufige Ursachen für Erblindung und Sehschwäche in den einzelnen Weltregionen Afrique Afrika

Amérique et Canada USA und Kanada

Est de la Méditerranée et Asie Pacifique Östl. Mittelmeer und Asien/Pazifik

Europe Europa

Océanie Ozeanien

Cataracte sénile/Altersbedingter grauer Star, glaucome/Glaukom, opacité cornéenne (non-trachomateuse)/Horn-hauttrübung (nicht trachomatös), aphaquie non corrigée/ nicht korrigierte Aphakie, infections et maladies (onchocercose, trachomateuse et non trachomateuse)/Infektionen und Erkrankungen (Onchozerkose, trachomatös oder nicht), xérophtalmie/Xerophthalmie, traumatisme/Trauma, dégénérescence maculaire/ Makula-degeneration

Diabète/Diabetes, cataracte/grauer Star, dégénérescence maculaire liée à l'âge/alters-bedingte Makuladegeneration

cataracte/Grauer Star, opacités cornéennes (trachomateuse et non trachomateuse)/ Hornhauttrübung (nicht trachomatös), infections (trachomateuse et non-trachomateuse)/Infektionen (trachomatös oder nicht), rétinite pigmentaire/ Retinitis Pigmentosa, dégénérescence maculaire liée à l'âge/altersbedingte Makuladegeneration, rétinopathie diabétique/diabetische Retinopathie, glaucome/Glaukom, atrophie optique/Optikusatrophie

Dégénérescence maculaire liée à l'âge/Altersbedingte Makuladegeneration, glaucome/Glaukom, cataracte/grauer Star, rétinopathie diabétique/diabetische Retinopathie, dystrophies rétiniennes congénitales/erbliche Netz-hautDystrophien, atrophie optique/Optikusatrophie

Dégénérescence maculaire liée à l'âge/Altersbedingte Makuladegeneration, rétinopathie diabétique/diabetische Retinopathie, cataracte/grauer Star

Tableau 1

Causes de la basse vision et de la cécité dans différentes régions du monde [5]. Ursachen für Sehschwäche und Erblindung in verschiedenen Teilen der Welt [5].

Causes rétiniennes de la basse vision Dégénérescence maculaire (liée à l'âge)

Netzhautprobleme als Ursache für Sehschwäche Makuladegeneration (altersbedingt)

Alors que 1,6 million d'Américains âgés de plus de 60 ans souffrent de dégénérescence maculaire liée à l'âge, ce sont presque 30 millions de personnes de plus de 40 ans qui présentent le risque de développer cette maladie [6].

Obwohl derzeit über 1,6 Millionen Amerikaner über 60 unter altersbedingter Makuladegeneration leiden, drohen rund 30 Millionen Amerikaner über 40 diese Pathologie zu entwickeln [6].

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) provoque une perte progressive de la vision centrale. C'est l'une des causes les plus courantes de la perte de vision chez les personnes âgées de plus de 55 ans. La perte de la vision centrale due à la DMLA est causée par une dégénérescence de la macula. La macula est la partie centrale de la rétine qui perçoit les détails visuels fins. L'étendue de la perte de la vision centrale varie selon le type de DMLA. Il existe deux formes de DMLA : la forme humide et la forme sèche.

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine degenerative Netzhauterkrankung, die zu einer allmählichen Einschränkung des zentralen Gesichtsfelds führt. Sie gehört bei Personen über 55 zu den häufigsten Ursachen für den Verlust des Sehvermögens. Bei AMD wird der zentrale Gesichtsfeldausfall durch die Degeneration der Makula verursacht. Die Makula befindet sich im zentralen Bereich der Netzhaut und ist für das scharfe Sehen verantwortlich. Das Ausmaß des zentralen Gesichtsfeldausfalls ist je nach Art der AMD unterschiedlich. Es gibt zwei Formen der AMD : trockene und feuchte AMD.

La DMLA «sèche» représente environ 90% des cas. Elle est également appelée dégénérescence atrophique ou dégénérescence maculaire non exsudative. La perte visuelle due à la DMLA sèche est un processus très progressif qui court sur plusieurs années. Généralement, les personnes atteintes de DMLA sèche ne présentent pas de perte totale de la vision centrale.

Trockene AMD liegt in rund 90 Prozent aller Fälle vor. Sie wird auch als atrophische oder nicht-exsudative Makuladegeneration bezeichnet. Der Visusverlust bei trockener AMD erfolgt ganz allmählich im Lauf vieler Jahre. Bei Personen, die unter trockener AMD leiden, kommt es normalerweise nicht zu einem kompletten zentralen Gesichtsfeldausfall.

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La DMLA humide représente environ 10% des cas. On l'appelle Die feuchte AMD ist für rund 10 Prozent aller Fälle verantwortlich. Sie également néovascularisation choroïdienne, néovascularisation wird auch als chorioidale Neovaskularisation, subretinale Neovaskularisous-rétinienne, dégénérescence exsudative ou disciforme (fig. 1). sation, exsudative oder disziforme Degeneration bezeichnet (Abb. 1). Elle a une forme d'évolution rapide et peut graveSie entwickelt sich meist rasch und kann dem ment atteindre la vision centrale. Il existe différentes zentralen Gesichtsfeld schweren Schaden zufügen. solutions thérapeutiques pour la DMLA humide : Für die feuchte AMD gibt es mehrere Behandle laser, la thérapie photodynamique et de noulungsformen, darunter Laser, photodynamische veaux facteurs anti-VEGF comme le Bevacizumab, Therapie (PDT) und neuere Anti-VEGF-Faktoren wie le Ranibizumab et le sodium de Pegaptanib. Même Bevacizumab, Ranibizumab und Pegaptanib-Natrium. si le traitement est administré à temps, les patients Auch bei rechtzeitiger Behandlung kommt es atteints de DMLA humide vont généralement dévebei feuchter AMD für gewöhnlich zu einer Figure 1 Forme humide de la dégénélopper une diminution de la vision. Beaucoup sont Verminderung der Sehfähigkeit. Viele Betroffene rescence maculaire liée à l'âge Feuchte altersbezogene Maincapables de garder une autonomie pour leurs sind nicht in der Lage, ihr Leben alleine zu meiskuladegeneration activités quotidiennes et vont beaucoup solliciter tern und benötigen umfassende Unterstützung leur famille ou avoir besoin de soins complémentaires. Cette maladie durch Verwandte oder Pflegeeinrichtungen. Dies führt für die suppose une perte financière énorme pour le patient et sa famille Patienten und ihre Familien zu erheblichen wirtschaftlichen et elle conduit à une dégradation de la qualité de vie. Einbußen, während sich die Lebensqualität verschlechtert. Aujourd'hui, bien que les traitements disponibles pour la DMLA soient prometteurs, ils sont encore inaccessibles pour beaucoup en raison de leur prix ou parce que les personnes ne les connaissent pas, surtout dans les pays en développement.

Heute gibt es für AMD zwar vielversprechende Behandlungen, die allerdings für viele Patienten zu teuer sind. Außerdem fehlt es vor allem in Entwicklungsländern an ausreichender Aufklärung. Diabetische Retinopathie

Rétinopathie diabétique Plus de 135 millions de personnes sont atteintes de diabète dans le monde. Selon les estimations, le nombre total de diabétiques devrait passer à 300 millions d'ici 2025, les augmentations les plus importantes devraient s'observer dans les pays en développement en raison de l'augmentation démographique, des changements de modes de vie, etc. Parmi les pathologies oculaires liées au diabète, la rétinopathie diabétique constitue une cause majeure de cécité dans le monde occidental et reste l'une des plus graves complications du diabète sucré [7]. La rétinopathie est la complication oculaire du diabète qui conduit le plus souvent à une altération de la vision et à la cécité pour plus de 10 000 diabétiques par an [8]. Généralement les deux yeux sont touchés. La perte de la vision est progressive chez les diabétiques qui ne sont pas surveillés correctement ou pas suivis du tout. La cause principale de l'altération visuelle est l'œdème maculaire cliniquement significatif (en anglais Clinically Significant Macular Edema, CSME), l'ischémie maculaire, l'hémorragie du corps vitré, les exsudats durs sous-fovéaux et les décollements de rétine par traction. Généralement, la perte visuelle chez le diabétique est irréversible même si dans certains cas un traitement par laser ou la chirurgie pratiqués à temps peuvent réduire de façon significative la probabilité d'une altération visuelle. Ces patients perdent également la vision des couleurs et la sensibilité au contraste. Aujourd'hui, l'incidence du diabète augmente rapidement dans les pays en développement. La prévalence de l'altération visuelle devrait augmenter dans nombre de ces pays en raison de la faiblesse du niveau des soins de santé. Les patients diabétiques vont aller se faire soigner seulement après avoir commencé à perdre la vue, alors que le traitement est relativement difficile. La basse vision a des répercussions négatives sur la qualité de vie parce qu'elle réduit l'autonomie et les capacités fonctionnelles. Ce handicap représente alors une lourde charge financière pour la personne et pour la société dans son ensemble.

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Weltweit gibt es über 135 Millionen Diabetiker. Bis zum Jahr 2025 wird mit einem Anstieg der Zahl der Diabetes-Kranken auf rund 300 Millionen gerechnet, wobei die deutlichsten Steigerungen auf Grund des Bevölkerungswachstums und der sich ändernden Lebens-bedingungen in den Entwicklungsländern zu erwarten sind. Durch Diabetes verursachte Augenerkrankungen, allen voran die diabetische Retinopathie, gehören in der westlichen Welt zu den Hauptursachen für Erblindung und den schwersten Komplikationen bei Diabetes mellitus [7]. Retinopathie ist eine Diabetes-Komplikation, die in den meisten Fällen zu verminderter Sehfähigkeit und bei über 10.000 Diabetikern jährlich zu Erblindung führt [8]. Normalerweise sind beide Augen betroffen. Der Verlust des Sehvermögens geht bei Diabetikern, die nicht oder unzureichend untersucht werden, ganz allmählich vonstatten. Zu den wichtigsten visusbedrohenden Komplikationen gehören das klinisch signifikante Makula-Ödem, die Makula-Ischämie, Glaskörperblutungen, subfoveale harte Exsudate und Netzhautablösungen. Generell ist der Visusverlust bei einem Diabetiker irreversibel. In manchen Fällen kann allerdings eine rechtzeitige Laserbehandlung oder Operation die Wahrscheinlichkeit einer Sehbehinderung deutlich verringern. Die betroffenen Patienten leiden auch unter einer Beeinträchtigung des Farbensehens und der Kontrastsensibilität. Inzwischen nimmt die Häufigkeit von Diabetes auch in den Entwicklungsländern rasch zu und die Prävalenz von Sehbehinderungen dürfte auf Grund der niedrigen Standards in der Gesundheitsversorgung in diesen Ländern ebenfalls zunehmen. Diabetes-Patienten wenden sich meist erst an einen Augenarzt, wenn der Visusverlust bereits eingesetzt hat und die Behandlung relativ schwierig ist. Eine Sehschwäche wirkt sich negativ auf die Lebensqualität aus, da sie die Fähigkeiten und die Selbständigkeit der Betroffenen einschränkt. Dies wiederum führt sowohl für den Patienten als auch für die Gesellschaft zu erheblichen wirtschaftlichen Einbußen.

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DOSSIER MEDIZINISCHER

Rétinite Pigmentaire

SCIENTIFIQUE

WISSENSCHAFTLICHER

MÉDICAL

VORGANG

Retinitis Pigmentosa

La rétinite pigmentaire (RP) est une dystrophie Retinitis pigmentosa (RP) ist eine fortschreitende progressive de la couche pigmentaire de la rétine tapetoretinale Degeneration (Abb. 2), die das Seh(fig. 2) qui entrave la performance visuelle. vermögen einschränkt. Die betroffenen Patienten Ces patients présentent une cécité nocturne et klagen unter anderem über Nachtblindheit und une diminution de la vision. La prévalence de la RP eine Verminderung ihrer Sehfähigkeit. Die Prävalenz classique serait de 1 pour 5000 dans le monde einer typischen RP soll weltweit bei rund 1:5.000 approximativement [9]. Dans les formes les plus liegen [9]. In den meisten Fällen kommt es bei RP courantes de RP, le rétrécissement du champ visuel Figure 2 Rétinite pigmentaire zu einer Einschränkung des Gesichtsfelds, bevor Retinitis pigmentosa se produit classiquement avant l'atteinte de la vision das zentrale Sehen beeinträchtigt wird und bereits centrale, ce qui provoque des problèmes de mobiin einem frühen Stadium zu einer Einschränkung lité et d'orientation dans un premier temps. Avec la progression von Orientierung und Mobilität führt. Mit dem Voranschreiten der de la maladie, même si l'acuité visuelle est préservée à long terme, Erkrankung kann sich bei RP-Patienten auch die Lesefähigkeit les patients atteints de RP signalent des difficultés à la lecture. verschlechtern, wenngleich die Sehschärfe langfristig erhalten Les jeunes adultes mal voyants peuvent avoir besoin d'aide pour werden kann. Junge Erwachsene mit Sehbehinderungen brauchen le travail, dans leur formation ou pour remplir leurs obligations möglicherweise Hilfe bei der Arbeitssuche, in ihrer Ausbildung familiales. L'altération de la vision peut fragiliser et avoir des effets oder auch bei ihren familiären Pflichten. Eine Sehbehinderung désastreux, surtout lorsqu'elle apparaît à l'âge adulte, elle peut kann einschränkend und frustrierend sein, vor allem wenn sie bei conduire à un sentiment d'isolement social, de malheur, à une Erwachsenen auftritt und zu einem Gefühl der sozialen Ausgrenzung, mauvaise estime de soi et au désespoir. Depression, geringer Selbstachtung und Hoffnungslosigkeit führt. Myopie dégénérative

Degenerative Myopie

Les yeux très myopes se caractérisent notamment par une longueur axiale supérieure à 26 mm. La myopie forte constitue une forme marquée de troubles de la réfraction où la vision à distance est altérée. Il s'agit d'un état dégénératif dû à une distension de l'ensemble des enveloppes du globe oculaire, surtout dans sa partie postérieure. C'est la septième plus grande cause de cécité officielle chez l'adulte en Europe et aux Etats-Unis. La fréquence de la myopie dégénérative affecterait entre 27% et 33,2% de la population myope, soit 1,7% à 2,1% de l'ensemble de la population [10]. Cette pathologie est généralement héréditaire et transmise selon le mode dominant. L'oeil atteint de myopie dégénérative est potentiellement aveugle en raison des nombreuses complications sur la choroïde ou la rétine qui se manifestent pendant la vie. Les décollements de la rétine dangereux pour la vision sont fréquents. Les autres maladies dont le glaucome et la cataracte l'accompagnent souvent. Les principales complications menaçantes pour la vision sont les taches de Fuchs, la membrane néovasculaire choroïdienne et les stries angioïdes. Avec un suivi adéquat et une photocoagulation au laser dans les délais, la thérapie photodynamique et le facteur anti-VEGF peuvent interrompre la progression de la maladie et retarder la perte de la vision centrale.

Zu den Merkmalen extrem kurzsichtiger Augen gehört eine Überlänge des Augapfels von über 26 mm. Extreme Kurzsichtigkeit ist eine ausgeprägte Form von Refraktionsanomalie, bei der nur nahe Gegenstände scharf gesehen werden. Diese degenerative Erkrankung wird durch eine Dehnung des gesamten Augapfels speziell im hinteren Bereich verursacht. Dabei handelt es sich um die siebtwichtigste Ursache bekannter Erblindungsfälle bei Erwachsenen in Europa und den USA. Die Häufigkeit der degenerativen Myopie soll zwischen 27% und 33,2% der Kurzsichtigen betragen, was einer Quote von 1,7% bis 2,1% an der Gesamtbevölkerung entspricht [10]. Die Erkrankung ist normalerweise dominant erblich. Bei degenerativer Myopie sind die Augen auf Grund zahlreicher Komplikationen, die im Lauf der Zeit an Choroidea oder Retina auftreten, potenziell blind. Auch Visus-bedrohende Netzhautablösungen sind häufig. Zu den sonstigen Erkrankungen gehören oft Glaukom und Katarakt. Die wichtigsten, das Sehvermögen gefährdenden Komplikationen sind «Lacksprünge», Fuchs-Fleck und chorioidale neovaskulare Membran (CNVM). Mit einer angemessenen Behandlung und rechtzeitiger Laser-Fotokoagulation, PDT und Anti-VEGF-Faktor kann das Voranschreiten der Erkrankung gestoppt und ein erheblicher zentraler Gesichtsfeldausfall verzögert werden.

La rétinopathie du prématuré

Frühgeborenenretinopathie

C'est une prolifération anormale des néo-vaisseaux rétiniens des nouveaux-nés prématurés de faible poids. La cause principale de la basse vision chez ces patients sont la forte myopie, la microphtalmie, le glaucome, la cataracte, la maturation maculaire tardive, les plis rétiniens, l'amblyopie, l'anisométropie, le strabisme, le nystagmus et les décollements rétiniens. La perte de la vision pendant la jeunesse peut augmenter le nombre d'années de cécité. Une meilleure compréhension de la population générale et la coopération médicale sur les causes potentielles de la rétinopathie du prématuré permettrait de la diagnostiquer et donc d'intervenir plus tôt, et partant, de prévenir ou d'interrompre la progression de la maladie.

Dabei handelt es sich um eine krankhafte Vermehrung der Netzhautgefäße bei untergewichtigen Frühgeburten. Die Hauptursachen für eine Sehschwäche bei diesen Patienten sind extreme Kurzsichtigkeit, Mikrophthalmie, Glaukom, Katarakt, Netzhautfalten, Amblyopie, Anisometropie, Strabismus, Nystagmus und Netzhautablösung. Ein Visusverlust in jungen Jahren verlängert die Erblindungsdauer. Eine erhöhte Wachsamkeit in der Bevölkerung und in medizinischen Kreisen hinsichtlich der potenziellen Ursachen von Frühgeborenenretinopathie würde eine frühzeitige Diagnose und eine Behandlung erleichtern und so das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder stoppen.

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Toxoplasmose

Toxoplasmose

La toxoplasmose est une cause courante de maladie rétinienne due au toxoplasma gondii. C'est une maladie infectieuse qui touche les animaux et les humains. La forme humaine de la toxoplasmose humaine peut être congénitale ou acquise. La prévalence de la toxoplasmose oculaire serait de 0,6% aux Etats-Unis. La prévalence la plus élevée signalée au Rio Grande de Sol de toxoplasmose active et soignée était de 21,3% chez les individus de 13 ans et plus. La toxoplasmose oculaire congénitale touche la zone de la macula et induit une baisse de la vision. Les autres causes de la perte de vision sont l'iridocyclite chronique, la cataracte, le glaucome secondaire, la kératite en bandelettes, l'œdème maculaire cystoïde, le décollement de la rétine et l'atrophie rétinienne [10].

Toxoplasmose ist eine häufige Ursache für Netzhauterkrankungen durch Toxoplasma gondii. Dabei handelt es sich um eine weltweit verbreitete Infektionskrankheit bei Mensch und Tier. Beim Menschen kann Toxoplasmose angeboren oder erworben sein. Die Prävalenz von Augen-Toxoplasmose wird in den USA auf 0,6% geschätzt. Die höchste Prävalenz existiert laut Statistik in Rio Grande de Sol mit einem Anteil von aktiver oder geheilter AugenToxoplasmose bei den über 13-Jährigen von 21,3%. Angeborene Augen-Toxoplasmose betrifft die Makula-Region und führt zu einer Verminderung der Sehfähigkeit. Weitere Ursachen für eine Verschlechterung der Augen sind chronische Iridozyklitis, Katarakt-Bildung, sekundäres Glaukom, Bandkeratitis, zystoides Makulaödem, Netzhautablösung und Optikusatrophie [10].

La maladie de Stargardt La maladie de Stargardt est la forme la plus courante de dystrophie maculaire juvénile. Elle se caractérise par un fond moucheté de taches jaunes et blanches et par une lésion maculaire d'apparence atrophique [11]. L'acuité visuelle peut varier entre 20/20 et 20/400 ou pire. C'est une pathologie bilatérale généralement signalée chez les jeunes âgés de 6 à 20 ans. Conclusion Les aides pour la basse vision constitueront une gageure dans les prochaines décennies lorsque la population des pays en développement vieillira. Plusieurs défis mondiaux requièrent une attention accrue. Un plus grand nombre de personnes présentent un risque d'altération de la vision en raison de la croissance démographique et du vieillissement marqué de la population. Des pathologies potentiellement aveuglantes comme la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), la rétinopathie diabétique et le glaucome sont en augmentation. Il s'agit de maladies oculaire chroniques non transmissibles auxquelles s'appliquent les principes de soin à long terme associé aux coûts du traitement et de l'adhérence des patients à celui-ci. Orienter suffisamment tôt le patient atteint d'une maladie rétinienne évolutive vers un service de prise en charge de la basse vision permettra au spécialiste de préparer mentalement le patient et de l'aider à s'adapter aux situations de la vie pendant la maladie. ❏

Stargardt-Syndrom Das Stargardt-Syndrom ist die häufigste Form der bereits im jugendlichen Alter beginnenden Makuladegeneration. Sie zeichnet sich durch gelblich-weiße Flecken am Augenhintergrund und atrophische Makulaläsionen aus [11]. Die Sehschärfe ist unterschiedlich und kann zwischen 20/20 und 20/400 oder sogar darunter liegen. Diese beidäugige Erkrankung wird normalerweise im Alter zwischen 6 und 20 Jahren festgestellt. Fazit Hilfsmittel für Sehbehinderungen werden in den kommenden Jahrzehnten eine immer größere Rolle spielen, wenn die Zahl der älteren Menschen auch in den Entwicklungsländern steigt. Die internationalen Herausforderungen in diesem Zusammenhang sind groß. Für immer mehr Menschen besteht die Gefahr von Sehbehinderungen, da die Bevölkerungen wachsen und die Zahl älterer Menschen auf Grund demographischer Veränderungen steigt. Potenziell zu Erblindung führende Augenerkrankungen wie altersbezogene Makuladegeneration (AMD), diabetische Retinopathie und Glaukom nehmen zu. Für diese nicht übertragbaren chronischen Augenerkrankungen sind langwierige Behandlungen erforderlich, was wiederum Probleme auf Grund hoher Kosten und beim Einhalten der Behandlungsvorgaben mit sich bringt. Bei einer allmählich fortschreitenden Netzhauterkrankung kann die frühzeitige Überweisung an eine Spezialabteilung für Sehschwächen nützlich sein, damit ein Spezialist für Sehschwächen den Patienten seelisch vorbereiten und ihn im Verlauf der Erkrankung begleiten kann. ❏

références bibliographiques - literaturhinweise
4 Planning Low Vision Services in India 1 Prevent Blindness America, National
Eye Institute. www.preventblindness.org/vpus/vp _contents.html


2 Bulletin

of the World Health Organization Print ISSN 0042-9686


3 Magnitude and causes of visual impairment, Fact Sheet N°282 November 2004 www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/ - 28k

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A Population-based Perspective. i Dandona R, Dandona L, Srinivas M, Giridhar P, Nuthet R, Rao GN. Ophthalmology 2002; Oct : 109(10)1871–1878.


5 AO Oduntan : Prevalence and causes of low vision and blindness world w ide; S Afr Optom 2005 64 (2) 44 _ 54

(NAEVR).http://www.eyeresearch.org/


9 Retina, Basic science, inherited retinal


7 Epidemiology of diabetic retinopathy

disease, and tumors, vol 1,4 thedition, Stephen J.Ryan.

and macular oedema : a systematic review Williams R, AireyM, Baxter H, Forrester J, Kennedy-Martin T and Girach A. Eye ,Vol;18(10)2004 Oct963-983.

8 Diabetic Retinopathy ,Fong DS, Aiello
6 Accomplishments and Opportunities


at the. National Eye Institute National Alliance for Eye and Vision Research

LP, Ferris FL, Klein R Diabetes Care, vol27, (10)Oct 2004;2540-53


10 Retina, Medical retina, vol 2,4 thedition, Stephen J Ryan.


11 Visual Acuity Loss and Clinical Observations in a Large Series of Patients with Stargardt Disease. Rotenstreich Y, Fishman GA., Anderson RJ. Ophthalmology 2003; June; 110 (6)1151–1158.

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DOSSIER SCIENTIFIQUE HORS MÉDICAL N I C H T- M E D I Z I N I S C H E R W I S S E N S C H A F T L I C H E R V O R G A N G

La coordination Œil/Tête dans un environnement de réalité virtuelle à immersion totale Etude de l’influence d’un environnement dynamique Die Koordination von Augen und Kopf in einer immersiven Virtual-Reality-Umgebung Analyse des Einflusses einer dynamischen Umgebung Jocelyn Faubert

Rémy Allard

Directeur de la Chaire Industrielle de Recherche NSERC-Essilor sur la Presbytie et la Perception Visuelle Leiter des industriellen Forschungsstuhls von NSERC-Essilor für Presbyopie und visuelle Wahrnehmung

Yann Etiévant Etudiant en Maîtrise membre de la Chaire NSERC-Essilor Absolvent des Master-Studiengangs und Mitglied des NSERC-Essilor-Lehrstuhls

Etudiant en thèse, membre de la Chaire NSERC-Essilor Doktorand und Mitglied des NSERC-Essilor-Lehrstuhls

Bernard Bourdoncle Coordinateur Scientifique Essilor pour la Chaire NSERC-Essilor Wissenschaftlicher Koordinator von Essilor für den NSERC-Essilor-Lehrstuhl

La Chaire NSERC-Essilor

Der NSERC-Essilor-Lehrstuhl

Le présent article décrit des travaux menés dans cadre de la Chaire NSERC-Essilor (Natural Science and Engineering Research Council ou Conseil de Recherches en Sciences Naturelles et en Génie du Canada) sur la presbytie et la perception visuelle.

Im vorliegenden Artikel werden die Arbeiten des NSERC-EssilorLehrstuhls (Natural Science and Engineering Research Council oder Kanadischer Rat für Naturwissenschaften und technische Forschung) über Presbyopie und visuelle Wahrnehmung dargestellt.

La Chaire est un partenariat tripartite entre le gouvernement du Canada, l’industrie et le milieu universitaire. Les partenaires sont Essilor, le NSERC et l’Université de Montréal. Les projets de recherche concernent principalement la perception visuelle de l’espace au travers des verres correcteurs et son influence sur l’équilibre postural, les réactions visio-motrices et la perception-action.

Der Lehrstuhl entstand im Rahmen einer Kooperation zwischen der kanadischen Regierung, der Industrie und dem Hochschulwesen. Partner sind Essilor, der NSERC und die Universität Montreal. Die Forschungsprojekte befassen sich in erster Linie mit der visuellen Wahrnehmung des Raumes durch Korrekturgläser und ihren Einfluss auf Haltung und Gleichgewicht, visuell-motorische Reaktionen sowie das an die Wahrnehmung gebundene Handeln.

Une grande partie des projets de la chaire sont menés dans le laboratoire de réalité virtuelle à immersion totale du laboratoire de psychophysique et de perception visuelle de l’Ecole d’Optométrie de l’Université de Montréal.

Ein Großteil der Projekte des Lehrstuhls wird im immersiven VirtualReality-Labor des Instituts für Psychophysik und visuelle Wahrnehmung der Optometrie-Fakultät der Universität Montreal durchgeführt.

La coordination Œil-Tête

Die Koordination zwischen Augen und Kopf

La coordination des mouvements simultanés des yeux et de la tête est une caractéristique propre à chaque individu. Ainsi pour identifier un objet qui se présente en périphérie, certains sujets bougent beaucoup la tête et peu les yeux. D’autres ont un comportement complètement opposé. Cette différence de comportement est décrite dans la littérature scientifique (Holmes et al. 1958). Une distinction y est faite entre les sujets dont la tête est mobile et ceux dont les yeux sont mobiles. Il existe en réalité un continuum de comportement entre ces deux situations (Fuller 1992). Ce comportement a un caractère individuel et intrinsèque. (Stahl 2001 & Simonet et al. 2003).

Die Koordination der gleichzeitigen Bewegung von Augen und Kopf ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich. So machen manche Subjekte starke Kopfbewegungen, um ein Objekt im Randbereich ihres Gesichtsfeldes zu erkennen, während sie die Augen kaum bewegen. Andere machen es genau umgekehrt. Dieser Verhaltensunterschied wird in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben (Holmes et al. 1958). Dabei wird unterschieden zwischen Subjekten, die den Kopf bewegen, und solchen, die die Augen bewegen. De facto besteht zwischen diesen beiden Situationen ein Verhaltenskontinuum (Fuller 1992) mit individueller Ausprägung (Stahl 2001 & Simonet et al. 2003).

Ce paramètre physiologique ainsi que sa mesure individualisée sont pris en compte pour la création personnalisée à chaque porteur d’un équipement en verre progressif Varilux Ipséo.

Dieser physiologische Parameter und seine individuelle Bewertung werden bei der persönlichen, Träger-gerechten Anfertigung von Varilux Ipséo-Gleitsichtgläsern berücksichtigt.

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HORS

MÉDICAL

WISSENSCHAFTLICHER

Le dispositif permettant de mesurer la stratégie Œil/Tête propre à chaque porteur est le VisionPrint System™ (fig. 1). Cet appareil comporte trois diodes de couleur orangée d’environ 5mm de diamètre, Une diode est centrale et les deux autres sont excentrées de 40° à droite et à gauche. Lors de la mesure les trois diodes sont placées à 20° sous la ligne de regard primaire du sujet. La diode centrale est positionnée à 40 cm des yeux du sujet. Les diodes s’allument à tour de rôle et constituent la cible pour le sujet. De manière aléatoire la cible va à droite ou à gauche mais revient systématiquement au centre en déclenchant un signal sonore. Le temps de présentation de la cible est de 1s en périphérie et de 1.5s à 2.5s au centre. Les mouvements de la tête (distance et angle) sont enregistrés grâce à une monture équipée de senseurs à ultrasons. Les résultats de la mesure sont un coefficient Œil/Tête compris entre 0.00 et 1.00 et un coefficient de stabilité qui est l’écart type autour du comportement.

Figure 1

Le VisionPrint System™, dispositif de mesure de la stratégie Œil/Tête. Das VisionPrint System™ zur Messung der persönlichen Sehstrategie.

Les projets de la Chaire explorent les performances visio-motrices dans un environnement virtuel pour étudier les mouvements œil/tête et les mouvements d’atteinte. Un exemple de projet est présenté dans la figure 2. Dans cette situation, le sujet doit atteindre une balle placée devant lui. Lorsqu’il est rentré en contact avec cette balle, celle-ci disparaît et une nouvelle apparaît sur une autre position. Il faut alors atteindre la nouvelle balle. De tels protocoles permettent, entre autre, d’évaluer la stratégie Œil/Tête pour fixer un objet. La similarité avec l’activité utilisée pour déterminer la stratégie Œil/Tête d’un sujet avec le VisionPrint System™ est bien sûr évidente. Bien évidemment, un des projets de la Chaire est l’étude de la stratégie Œil/Tête en immergeant la mesure dans des environnements écologiques, dynamiques et entièrement paramétrables.

VORGANG

Die persönliche Sehstrategie jedes Brillenträgers lässt sich mit Hilfe des VisionPrint-System™ bewerten (Abb. 1). Der Apparat besitzt drei orangefarbene Dioden mit einem Durchmesser von rund 5 mm. Eine Diode befindet sich im Zentrum, die anderen beiden sind um 40° nach rechts und links verschoben. Bei der Messung werden die drei Dioden 20° unter der primären Blicklinie des Subjektes platziert. Die zentrale Diode wird in 40 cm Entfernung von den Augen des Subjektes positioniert. Die Dioden gehen abwechselnd an und aus und bilden das Ziel für das Subjekt. Das Ziel wandert zufällig nach rechts oder nach links, kehrt aber systematisch ins Zentrum zurück und löst dabei einen Signalton aus. Die Präsentationsdauer des Ziels beträgt im Randbereich 1 Sekunde und im Zentrum 1,5 bis 2,5 Sekunden. Die Kopfbewegungen (Länge und Winkel) werden mit Hilfe einer mit Ultraschallsensoren ausgerüsteten Fassung registriert. Die Messergebnisse ergeben einen Auge/ Kopf-Koeffizienten zwischen 0,00 und 1,00 und einen Stabilitätskoeffizienten, der verhaltensspezifischen Standardabweichung entspricht. Die Projekte des Lehrstuhls erforschen die visuell-motorischen Leistungen in einem virtuellen Umfeld, um die Bewegungen von Augen und Kopf und die Trefferbewegungen zu analysieren. Ein Projektbeispiel ist Abbildung 2 zu entnehmen. Hier muss das Subjekt einen vor ihm liegenden Ball treffen. Sobald es den Ball getroffen hat, verschwindet dieser und ein neuer Ball erscheint in einer anderen Position. Dann muss dieser neue Ball getroffen werden. Die Protokolle ermöglichen unter anderem die Bewertung der persönlichen Sehstrategie bei der Fixierung eines Gegenstands. Damit ähnelt diese Methode der Ermittlung der Sehstrategie eines Subjektes mit dem VisionPrint-System™. Der Lehrstuhl befasst sich unter anderem mit der Analyse der persönlichen Sehstrategie und der Messung in ökologischen, dynamischen und vollständig parametrierbaren Umgebungen.

Etude de l’influence d’un environnement dynamique Nous avons étudié le comportement œil-tête lorsque que l’on introduisait la personne dans un environnement avec du flux optique. Dans le cadre de l’étude de la vision, le flux optique est le champ de vitesse ou de déplacement produit dans le plan image par des objets en mouvement dans une scène 3D. Cette notion a été introduite par J. J. Gibson (Gibson 1950). Nous avons utilisé du flux optique car ce sont des stimuli bien sûr dynamiques et aussi écologiques. En effet ils représentent ce que l’on perçoit lorsque les objets sont en mouvement autour de nous. De plus, des études menées par Brosseau-Lachaine et al. (BrosseauLachaine et al 2001) ont montré que la majorité des neurones sélectifs à une direction le sont pour l'expansion (mouvement des objets de notre entourage dans notre direction durant la marche),

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Figure 2

Illustration des expériences d’atteinte dans les projets de la Chaire conçues dans le CAVE pour déterminer les réactions visio-motrices. Illustration der CAVE-Versuche des Lehrstuhls zur Ermittlung der visuellmotorischen Reaktionen.

Analyse des Einflusses einer dynamischen Umgebung Wir haben das Verhalten von Augen und Kopf bei Personen analysiert, die sich in einer Umgebung mit optischem Fluss befinden. In der Sehstudie entspricht der optische Fluss dem in der Bildebene durch sich in einem 3D-Umfeld bewegende Gegenstände entstehenden Geschwindigkeits- oder Verschiebungsfeld. Diese Begrifflichkeit wurde von J.J. Gibson eingeführt (Gibson 1950). Wir haben den optischen Fluss verwendet, weil es sich um dynamische, aber auch ökologische Reize handelt. Sie zeigen, was wahrgenommen wird, wenn die uns umgebenden Gegenstände in Bewegung sind.

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et qu’il y aurait également une prépondérance des cellules sélectives pour cette direction. Des résultats similaires ont été répertoriés chez l’humain avec des études d’imagerie cérébrale fonctionnelle où l’activation des régions responsables de la perception de ce mouvement était plus importante que l’activation du mouvement inverse (Ptito et al. 2001). Les neurones sélectifs à la direction du flux optique coderaient de façon préférentielle l'expansion du stimulus, ce qui serait en accord avec les observations comportementales, les individus se déplaçant davantage vers l'avant. Nous avons donc étudié l’influence de la direction et/ou de la vitesse du flux optique. En effet, ceux-ci ayant une influence sur les réponses des neurones visuels, ils peuvent avoir également une incidence sur les mouvements œil-tête de chaque individu. Ceci est particulièrement vrai si on considère le mouvement dans un environnement naturel, où le flux optique couvre un très grand champ visuel et l’importance du mouvement en vision périphérique augmente en conséquence (Habak et al 2002). L’environnement Virtuel Nous utilisons l’environnement CAVE de notre laboratoire. Le CAVE (Cave Automatic Virtuel Environment ou Environnement Virtuel Automatique en Cave) si compose de trois murs de projection et d’un sol. Chaque surface mesure 2.44 x 2.44 m (fig. 3). Quatre projecteurs haute résolution sont synchronisés et l’image est actualisée en temps réel pour préserver une perspective de visualisation réelle pour l’observateur (pas de fausse parallaxe). Il est possible d’y parvenir grâce à une poursuite de mouvement magnétique Flock-of-Birds™. L’avantage d’un tel dispositif sur les casques de visualisation est bien documenté. Toute personne qui a eu l’occasion de vivre l’expérience d’une CAVE sait que le sentiment de présence est fort, c'est-à-dire que l’observateur a véritablement le sentiment de faire partie du monde virtuel.

Zudem haben Analysen unter Leitung von Brosseau-Lachaine et al. (Brosseau-Lachaine et al 2001) ergeben, dass die Mehrheit der richtungsselektiven Neuronen bei der Expansion zum Tragen kommt (Bewegung der uns umgebenden Gegenstände in unsere Richtung beim Gehen) und dass selektive Zellen für diese Richtung vorherrschend sind. Ähnliche Ergebnisse wurden beim Menschen mit der Analyse von Darstellungen der funktionalen Gehirnströme erzielt, wobei die Bereiche, die für die Wahrnehmung dieser Bewegung verantwortlich sind, stärker aktiviert waren als die Bereiche für die umgekehrte Bewegung (Ptito et al. 2001). Die in Bezug auf den optischen Fluss richtungsselektiven Neuronen kodieren anscheinend bevorzugt die Reizexpansion, was wiederum mit den verhaltensspezifischen Beobachtungen übereinstimmen würde, da sie die Individuen verstärkt nach vorne bewegen. Wir haben daher den Einfluss der Richtung und/oder der Geschwindigkeit des optischen Flusses analysiert. Da diese die Reaktionen der visuellen Neuronen beeinflussen, können sie auch eine Auswirkung auf die Bewegungen von Augen und Kopf jedes Individuums haben. Dies gilt vor allem dann, wenn man die Bewegung in einer natürlichen Umgebung beobachtet, in welcher der optische Fluss ein besonders großes Gesichtsfeld abdeckt und der Umfang der Bewegung beim Sehen im Randbereich dementsprechend zunimmt (Habak et al 2002). Die virtuelle Umgebung Wir arbeiten in der CAVE-Umgebung unseres Labors. Die CAVE (Cave Automatic Virtual Environment) ist ein würfelförmiger Projektionsraum, der aus drei Projektionswänden und einem Boden besteht. Jede Fläche misst 2,44 x 2,44 m (Abb. 3). Vier hochauflösende Projektoren laufen synchron und das Bild wird in Echtzeit aktualisiert, um dem Beobachter eine realistische Darstellungsperspektive zu bieten (keine falschen Parallaxen). Das wird durch die magnetische Bewegungsreihe Flock-of-Birds™ ermöglicht. Diese Vorrichtung hat sich bereits mehrfach bewährt. Wer schon einmal an einem CAVE-Experiment teilgenommen hat, weiß, dass das Präsenzgefühl sehr stark ist, d.h. der Beobachter hat tatsächlich das Gefühl, Teil der virtuellen Welt zu sein. Methode Wir haben zunächst die Messung des VisionPrint Systems™ in der virtuellen CAVE-Umgebung durchgeführt. Bei den ersten Messungen sollte die tatsächliche Messung mit der Messung in der virtuellen Umgebung verglichen werden. Die jeweiligen Ergebnisse stimmten überein und bestätigten so die Messungen der persönlichen Sehstrategie in CAVE.

Figure 3

Illustration de notre montage CAVE qui comprend quatre surfaces stéréoscopiques de projection et un système de poursuite de mouvement. L’ensemble est synchronisé en temps réel. Illustration unserer in Echtzeit synchronisierten CAVE-Umgebung mit vier stereoskopischen Projektionsflächen und einem System zur Bewegungsverfolgung.

Méthode

Anschließend bildeten wir die Merkmale des optischen Flusses nach. Er besteht aus 10 cm großen Bällen mit einer Dichte von 4 Bällen pro m2. Die weißen Bälle befinden sich vor einem grauen Hintergrund. Die Tiefe des optischen Flusses beträgt 50 m bei einem Durchmesser von 2 m (Abb. 4).

Nous avons d’abord recréé la mesure faite par le VisionPrint System™ dans l’environnement virtuel du CAVE. Le but des premières mesures a été bien sûr de comparer la mesure réelle avec la mesure en environnement virtuel. Les résultats obtenus sont identiques, ce qui valide les mesures de comportement œil/tête faites dans le CAVE.

Damit erhalten wir im Endeffekt eine Messung des Augen-KopfKoeffizienten unter den gleichen Versuchsbedingungen wie beim VisionPrint-System™, das an die Stelle eines dynamischen Reizes für den optischen Fluss tritt, dessen Geschwindigkeits- und Richtungsmerkmale geändert werden. Untersucht werden vier Geschwindigkeiten gemäß einer logarithmischen Progression : 1,67 m/Sek., 3,34 m/Sek.,

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Ensuite nous avons mis en place les caractéristiques du flux optique. Il est composé de balles de taille 10cm avec une densité de 4 balles par m2. Les balles sont de couleur blanche et sont présentées sur un fond de couleur grise. La profondeur du flux optique est de 50m sur un diamètre de 2m (fig. 4).

VORGANG

6,68 m/Sek. und 13,36 m/Sek. Der optische Fluss wird abwechselnd breiter und schmaler. Bei den Messungen befanden sich die Subjekte mit dem Sensor auf dem Kopf in der Mitte der CAVE-Umgebung und trugen keine Korrekturgläser, wie bei einer Messung des Auge-Kopf-Koeffizienten unter reellen Bedingungen mit dem VisionPrint System™. Bei jedem wurde der Auge-Kopf-Koeffizient für jede einzelne Versuchsbedingung gemessen. Versuchsgruppe Die Versuche wurden an 10 Personen (4 Männer und 6 Frauen) im Alter zwischen 20 und 33 Jahren (Durchschnittsalter 24,8 Jahre, Standardabweichung 3,74 Jahre) mit einer Fehlsichtigkeit zwischen –3,25 und +3,00 D durchgeführt.

un stimulus de flux optique présenté lors des expérimentations. Optischer Flussreiz bei den Versuchen.

Nous avons ainsi en final, une mesure de coefficient Œil/tête dans les mêmes conditions expérimentales que le VisionPrint System™ qui se superpose à un stimulus dynamique de flux optique dont on va faire varier les caractéristiques de vitesse et de direction. Les vitesses étudiées sont au nombre de quatre et augmentent suivant une progression logarithmique : 1.67m/s ; 3.34m/s ; 6.68m/s et 13.36 m/s. Le flux optique sera en expansion et en contraction. Lors des différentes mesures, les sujets étaient assis au milieu du CAVE, avec le capteur sur la tête, et ne portaient pas de correction, comme pour une mesure de coefficient Œil/Tête en réel avec le VisionPrint System™. Ils ont effectué chacun des mesures de coefficient Œil/Tête pour toutes les différentes conditions expérimentales. Population Les tests ont été réalisés sur 10 personnes (4 hommes et 6 femmes), âgées de 20 à 33 ans (moyenne d'âge 24,8 ans, écart type de 3,74 ans) dont l’amétropie varie de – 3,25 à + 3.00 D. Les facteurs d’exclusion ont été les mêmes que ceux de l’étude de Simonet P. et Bonnin T. (Simonet et al 2003), c'est à dire ni strabisme, ni scotome, ni pathologies oculaires entraînant une atteinte de la mobilité oculaire, du champ visuel ou de l’acuité visuelle binoculaire. De plus, la nature des mesures amenait à exclure tout sujet présentant de l’arthrose cervicale, des problèmes de mobilité de la nuque ou des douleurs cervicales pathologiques. Enfin, une déficience auditive sévère constituait un motif d’exclusion, puisque un signal sonore annonçait la présentation d’un point de fixation central pour les mesures avec le VisionPrint System™. Résultats La totalité des mesures ont été analysées. Cela représente un ensemble de données particulièrement intéressantes. Nous ne parlerons pas ici en détail des analyses qui ont permis de valider la mesure du coefficient dans l’environnement virtuel par rapport à la mesure réelle. Nous allons nous concentrer sur les principaux résultats qui concernent la constance et la pertinence de la mesure du coefficient dans des environnements dynamiques et écologiques.

Die Ausschlussfaktoren waren, wie bei der Studie von Simonet P. und Bonnin T. (Simonet et al 2003), Strabismus, Skotom und Augenerkrankungen, welche die Beweglichkeit der Augen, das Gesichtsfeld oder die beidäugige Sehschärfe einschränken. Auf Grund der Art der Messungen mussten auch Subjekte ausgeschlossen werden, die unter Halswirbelarthrose, eingeschränkter Nackenbeweglichkeit oder krankheitsbedingten Halswirbelschmerzen leiden. Ein weiterer Ausschlussgrund war starke Schwerhörigkeit, da die Anzeige eines zentralen Fixierungspunktes für die Messungen mit dem VisionPrint System™ durch einen Signalton ankündigt wurde. Ergebnisse Sämtliche Messungen wurden analysiert und ergaben eine Reihe interessanter Informationen. Wir wollen an dieser Stelle nicht im Detail auf die Analysen eingehen, die es ermöglicht haben, die Messung des Koeffizienten in der virtuellen Umgebung im Vergleich zu einer reellen Messung zu bestätigen, sondern beschränken uns auf die wichtigsten Ergebnisse im Hinblick auf die Konstanz und die Stichhaltigkeit der Messung des Koeffizienten in dynamischen und ökologischen Umgebungen. Diese Ergebnisse sind in den Abbildungen 5 und 6 dargestellt. Sie bilden für jedes Subjekt die Veränderung des Auge-KopfKoeffizienten ausgehend von der Geschwindigkeit des optischen Flusses ab. Festzustellen ist die Stabilität des Koeffizienten bei jedem Subjekt ausgehend von der Geschwindigkeit des optischen Flusses. Gain en fonction de la vélocité du flux optique en expansion Gewinn ausgehend von der Geschwindigkeit des sich verbreiternden optischen Flusses 1 s1 Gain (log)/Gewinn (log)

Figure 4

s2 s3 s4 0,1

s6 s7 s8 s9 0,01

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0

1,67

3,34

6,68

13,36

Vélocité (m/s)/Geschwindigkeit (m/s) Figure 5

Ces résultats sont présentés sur les figures 5 et 6. Ils représentent pour chaque sujet la variation de la valeur du coefficient Œil/Tête

s5

Variation de la mesure du Coeficient Œil/Tête en fonction de la vélocité du flux optique en expansion. Veränderung des Messwertes des Auge-Kopf-Koeffizienten ausgehend von der Geschwindigkeit des sich verbreiternden optischen Flusses.

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en fonction de la vélocité du flux optique présenté. On note la stabilité de la valeur du coefficient pour chaque sujet en fonction de la vitesse du flux optique. Gain en fonction de la vélocité du flux optique en contraction Gewinn ausgehend von der Geschwindigkeit des sich verengenden optischen Flusses 1

Gain (log)/Gewinn (log)

s1 s2 s3 s4 0,1

s5 s6 s7 s8

Aus der statistischen Analyse der Ergebnisse ergibt sich, dass de facto weder die Geschwindigkeit noch die Richtung des optischen Flusses eine signifikante Auswirkung auf den Messwert des AugeKopf-Koeffizienten hat, obwohl ganz unterschiedliche optische Flussbedingungen ausgewählt wurden. Dies bedeutet, dass das Vorhandensein einer dynamischen Umgebung bei der Messung des Koeffizienten die Messung weder ändert noch stört. Die Messung ist unabhängig von der räumlichen und zeitlichen Umgebung stabil. Dies bestätigt die Stichhaltigkeit der Messung der persönlichen Sehstrategie mit dem VisionPrint System™.

s9 0

0,01

1,67

3,34

6,68

13,36

Fazit

Vélocité (m/s)/Geschwindigkeit (m/s) Figure 6

Variation de la mesure du Coeficient Œil/Tête en fonction de la vélocité du flux optique en contraction. Veränderung des Messwertes des Auge-Kopf-Koeffizienten ausgehend von der Geschwindigkeit des sich verengenden optischen Flusses.

L’analyse statistique des résultats montre qu’il n’y a en effet aucun effet significatif de la vitesse ou de l’orientation du flux optique sur la valeur mesurée du coefficient Œil/Tête. Ceci malgré le fait que nous ayons choisi des conditions de flux optiques très diverses. Cela démontre que la présence d’un environnement dynamique lors de la mesure du coefficient, ne modifie ni ne perturbe sa mesure. Cette mesure est stable quelque soit l’environnement spatio-temporel. Cela confirme la pertinence de la mesure de la stratégie Œil/Tête pour chaque porteur avec le dispositif VisionPrint System™. Conclusion Cet article ne présente qu’un très bref aperçu des expériences menées et prévues sur la coordination Œil/Tête dans le cadre de la Chaire de Recherche NSERC-Essilor sur la presbytie et la perception visuelle. Les données présentées ici indiquent clairement la pertinence de la mesure de la stratégie Œil/Tête avec le dispositif VisionPrint System™. Dans la présente étude nous avons étudié l’effet de stimuli écologiques sur les stratégies œil-tête mais les stimuli choisi ne contenait aucun contexte social. De futures expériences dans l’environnement CAVE vont permettre de pousser plus avant l’étude la coordination Œil/Tête en utilisant des mouvements à connotation sociale. Par exemple, nous pouvons évaluer les stratégies œil/tête en fonction d’un mouvement de foule dans un centre commercial ou en fonction d’une tâche visio-motrice précise.

Der vorliegende Artikel ist nur eine kurze Zusammenfassung der bereits erfolgten und noch geplanten Versuche zur Koordination von Augen und Kopf durch den NSERC-Essilor-Forschungsstuhl für Presbyopie und visuelle Wahrnehmung. Die vorgestellten Informationen sind ein eindeutiger Beleg für die Stichhaltigkeit der Messung der persönlichen Sehstrategie mit dem VisionPrint System™. In der vorliegenden Studie haben wir uns mit dem Einfluss ökologischer Reize auf die Bewegung von Augen und Kopf befasst, ließen dabei den sozialen Kontext jedoch vollkommen außer acht. Bei künftigen Versuchen in der CAVE-Umgebung soll die Analyse der persönlichen Sehstrategie auch unter Verwendung von Bewegungen mit sozialer Konnotation weiter vorangetrieben werden. Beispielsweise können wir die Koordination von Augen und Kopf ausgehend von einer Massenbewegung in einem Einkaufszentrum oder ausgehend von einer präzisen visuellmotorischen Aufgabe bewerten. Generell soll es durch diese Umgebung ermöglicht werden, den Einfluss ökologischer Kontexte auf unsere Fähigkeit zur räumlichen Wahrnehmung und die Wirkung von Korrekturgläsern auf Haltung und Gleichgewicht, Position von Auge und Kopf sowie visuellmotorische Reaktionen zu analysieren. ❏

De manière plus générale, les possibilités de cet environnement vont permettre d’étudier l’impact des contextes écologiques sur notre capacité à percevoir l’espace et l’influence des verres correcteurs sur l’équilibre postural, la position œil-tête et les réactions visio-motrices. ❏

références bibliographiques - literaturhinweise
1 Brosseau-Lachaine,

O., Faubert, J., Casanova, C.(2001) Functional sub-regions for optic flow processing in the posteromedial lateral suprasylvian cortex of the cat. Cerebral Cortex, 11, 989-1001.


2 Fuller

H (1992). Head movement propensity. Experimental Brain Research 92 : 152-164


3 Gibson

J. J. (1950) : The perception of the visual

world; Boston; Houghton Mifflin


4 Habak,

C. Casanova, C., Faubert, J. (2002) Central and peripheral interactions in the perception of optic flow. Vision Research, 42, 2843-2852.


5 Holmes

C., Joliffe H., Gregg J (1958) : Guide to occupational and other visual needs. Silver Lake Lithographers, Inc


6 Ptito,.M., Kupers, R., Faubert, J., Gjedde, A. (2001) Cortical representation of inward and outward radial motion in man. NeuroImage, 14, 1409-1415.


7 Stahl J. (2001) : Adaptative plasticity of head movement propensity, Experimental. Brain Research, 2001


8 Simonet

P., Bonnin T. (2003) : Coordination OeilTête chez le presbyte, Points de Vue 49, 17-22, 2003

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Jeux olympiques spéciaux du Lions club International, programme Ouvrir les yeux pour mieux voir le monde Die Welt besser sehen mit dem Programm «Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes»

Paul Berman, O.D., F.A.A.O. Conseiller clinique monde et fondateur du programme Ouvrir les yeux des Jeux olympiques spéciaux du Lions Club International Augenarzt und Mitglied der Stiftung der amerikanischen Akademie für Augenheilkunde (F.A.A.O.) Klinischer Berater und Begründer des Programms «Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes»

J’aimerais commencer cet article par les témoignages de plusieurs

Zu Beginn möchte ich die Geschichte einiger Menschen erzählen,

personnes qui aujourd’hui «voient mieux le monde».

die «die Welt jetzt besser sehen».

Komi, un petit garçon timide et peu désireux de parler, issu d’un

Komi, ein Junge aus einem kleinen Dorf in Togo, kam zu einer

petit village du Togo s’était présenté au dépistage Ouvrir les yeux

Reihenuntersuchung des Programms «Special Olympics Lions

des Jeux olympiques spéciaux du Lions club International. Après

Clubs International Opening Eyes». Er war schüchtern und machte

sa participation au dépistage, il était manifeste que Komi voyait

kaum den Mund auf. Nach der Untersuchung war klar, dass Komi

double et présentait une hypermétropie forte. À la réception de ses

schielte und außerdem stark weitsichtig war. Mit seiner neuen

nouvelles lunettes, il découvrit soudainement le monde et voyait

Brille sah er die Welt plötzlich nicht mehr doppelt und hatte zum

clairement pour la première fois.

ersten Mal in seinem Leben «klare Sicht».

Nancy, une américaine 35 ans du New Hampshire avait constam-

Nancy, eine 35-jährige Frau aus dem amerikanischen Bundesstaat

ment besoin d’aide et ne voulait jamais s’éloigner de ses parents

New Hampshire, war ständig auf die Hilfe ihrer Eltern oder ihres

ou de la personne chargée de l’aider. Après avoir reçu ses nouvelles

Betreuers angewiesen, denen sie nicht von der Seite wich. Mit

lunettes, elle put s’occuper de sa toilette et marcher seule sans

ihrer neuen Brille konnte sie sich zum ersten Mal selbst um ihre

s’appuyer sur son soignant, pour la première fois. Nancy est

Körperpflege kümmern und sogar alleine gehen, ohne von einem

maintenant indépendante grâce au programme Ouvrir les yeux

Betreuer geführt zu werden. Nancy war dank des Programms

et aux Jeux olympiques spéciaux du Lions Club international et

«Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes» auto-

de ses fournisseurs.

nom geworden.

Ensuite il y a George, un athlète canadien des Jeux olympiques

Und dann war da noch George, ein Special Olympics-Athlet aus

spéciaux, atteint d’une forte myopie et qui n’avait jamais porté de

Kanada, der extrem kurzsichtig war und nie eine Brille trug. Auf

lunettes. Lorsqu’on lui demandait comment il faisait pour concourir

die Frage, wie er es überhaupt schafft, bei Rennen in der Bahn zu

sur le couloir de course, il répondait : «c’est simple, je suis le flou

bleiben, antwortete er : «Ganz einfach : Ich laufe einfach dem

qui est face à moi». George ne gagnait que des médailles d’argent.

verschwommenen Bild vor mir nach». Und gewann jedes Mal eine

Lorsque George est revenu au centre de dépistage arborant non

Silbermedaille. Es war großartig, als George zur Screeningstation

seulement ses lunettes mais aussi une médaille d’or et un visage

zurückkam und dabei nicht nur seine neue Brille, sondern auch

tout souriant, ce fut un moment de bonheur.

eine Goldmedaille und ein strahlendes Lächeln trug.

Lors d’une manifestation en Afrique du Sud organisée avec le sou-

Bei einer Veranstaltung in Südafrika zur Unterstützung der Special

tien de Nelson Mandela aux Jeux olympiques spéciaux, Arnold

Olympics durch Nelson Mandela führten Arnold Schwarzenegger

Schwarzenegger et Tim Shriver, le PDG des Jeux olympiques

und Tim Shriver, der Direktor der Special Olympics, mitten auf

spéciaux, étaient en pleine conversation au milieu d’un terrain de

dem Fußballfeld, auf dem ein Opening Eyes-Programm stattfand,

football où un programme Ouvrir les yeux était en cours. Une athlète

ein Gespräch. Eine aufgeregte Sportlerin lief auf sie zu, tippte

enthousiaste les rejoint, leur tape sur l’épaule et dit «regardez ce

ihnen auf die Schulter und sagte : «Schaut Euch mal diese

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panneau». Alors qu’elle met ses nouvelles lunettes, avec un grand

Anzeigetafel an». Sie setzte ihre neue Brille auf und sagte mit

sourire elle dit «je vois» en le regardant. Puis elle les ôte et fronce

einem zufriedenen Lächeln «Jetzt sehe ich sie», als sie zu der

les sourcils et dit «je ne vois pas».

Tafel hinübersah. Dann nahm sie ihre Brille ab und sagte stirn-

Puis un athlète néo-zélandais qui dit a sa mère, «tu es belle maman» après avoir mis ses nouvelles lunettes. Sa mère éclate en sanglots. Alors qu’il reçoit sa nouvelle paire de lunettes, un athlète chinois commence à crier joyeusement en chinois et à sourire tout en parlant à ses amis. En chinois, cela veut simplement dire «Je vois!». Pourquoi ces personnes sont-elles si contentes? Il s’agit de personnes du monde entier atteintes d’un handicap mental, parmi les plus humbles et les plus délaissées de notre monde. Les athlètes

runzelnd «Jetzt sehe ich sie nicht mehr». Oder der Sportler aus Neuseeland, der seine neue Brille aufsetzte und sagte «Du bist wunderschön, Mama», und seine Mutter begann zu weinen. Nachdem er seine neue Brille erhalten hatte, begann ein Sportler in China aufgeregt auf Chinesisch zu schreien und zu lachen, während er mit seinen Freunden sprach. Übersetzt bedeutete es einfach «Ich kann sehen!».

évoqués ci-dessus ne sont que quelques-uns parmi les milliers qui

Warum sind diese Menschen so begeistert? Es handelt sich um

ont bénéficié du programme Ouvrir les yeux des Jeux olympiques

geistig behinderte Menschen aus der ganzen Welt, einige der ein-

spéciaux du Lions Club International et de la générosité d’Essilor.

fachsten und ärmsten Menschen auf unserem Planeten. Diese

Ces anecdotes du monde entier sont innombrables. C’est l’un des

Sportler sind nur einige von mehreren tausend Special Olympics-

cadeaux que nous, praticiens d’ophtalmologie et industriels du

Teilnehmern, denen das Programm «Special Olympics Lions Clubs

secteur, pouvons offrir, le cadeau de pouvoir «mieux voir le monde».

International Opening Eyes» und die Großzügigkeit von Essilor zugute kamen. Es gibt unzählige Geschichten wie diese aus der ganzen Welt. Es ist ein Geschenk, das wir als Augenärzte und Brillenhersteller machen können : Das Geschenk, «die Welt besser zu sehen». Special Olympics ist eine gemeinnützige, internationale Organisation, die es geistig Behinderten ermöglichen will, körperlich fit und produktiv zu sein und durch sportliches Training und die Teilnahme an Wettkämpfen die Achtung der Gesellschaft zu erwerben. Im Rahmen von Special Olympics können Kinder und Erwachsene mit geistigen Behinderungen das ganze Jahr über trainieren und an Wettkämpfen teilnehmen. Inzwischen nehmen über 2 Millionen Sportler an über 2.000 Veranstaltungen pro Jahr teil. 2007 finden die World Games in Schanghai in China statt und werden Gelegenheit bieten, die Leistungen von geistig behinderten Menschen zu bewundern.

Special Olympics est une organisation à but non lucratif qui vise à l’autonomisation des personnes atteintes d’une déficience mentale pour qu’elles deviennent des membres respectés de la société, à la fois physiquement aptes et productifs par l’entraînement et la compétition sportive. Grâce à Special Olympics, les enfants et adultes handicapés mentaux peuvent participer toute l’année à l’entraînement et aux compétitions. Aujourd’hui, ce sont plus de 2 millions d’athlètes qui prennent part à plus de 2000 manifestations par an. Les jeux mondiaux de 2007 auront lieu à Shanghai, en Chine et constitueront une véritable consécration des prouesses des personnes atteintes de déficience mentale. La mission du programme Ouvrir les yeux et des Jeux olympiques spéciaux du Lions Club International vise à améliorer la qualité de vie de millions de personnes atteintes d’une déficience mentale par l’optimisation de leur vision, de leur santé oculaire et de leur

Das Programm «Special Olympics Lions Clubs International Opening

capacité visuelle grâce à des soins ophtalmiques de qualité.

Eyes» hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Lebensqualität von

Le programme forme des professionnels agréés du monde entier

Millionen geistig behinderter Menschen zu verbessern, und zwar

à la coordination des programmes Ouvrir les yeux dans leur état

durch hochwertige Versorgungsmaßnahmen zur Optimierung ihrer

ou pays. Le programme national de Special Olympics, le directeur

Sehkraft, ihrer Augengesundheit und ihrer Sehfähigkeit. Im

clinique local et les membres du bureau local du Lions Club orga-

Rahmen des Programms koordinieren ausgebildete Augenärzte

nisent un dépistage des troubles de la vision. Cet examen de

und Optiker auf der ganzen Welt das Opening Eyes-Programm in

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dépistage approfondi concerne les antécédents oculaires, l’acuité

ihrem Land. Gemeinsam organisieren das Special Olympics

visuelle de loin et de près, la vision des couleurs, la stéréopsie,

National Program, der örtliche klinische Leiter und die Lions-

l’autoréfraction, une biomicroscopie et un examen de santé interne.

Führung Reihenuntersuchungen. Die Untersuchung umfasst die

Après cette série d’examens, on décide si l’athlète a besoin d’une

bisherige Entwicklung, die Sehschärfe im Fern- und Nahbereich,

réfraction ou d’être envoyé à un spécialiste pour des soins complé-

Farbensehen, räumliches Sehen, Refraktion, Biomikroskopie und

mentaires. Après la correction, les montures sont choisies puis

innere Gesundheit. Im Anschluss an die Testserie wird festgelegt,

les verres Essilor sont fabriqués pour être insérés sur les montures.

ob die Special Olympics-Teilnehmer eine Korrektion benötigen

94 000 athlètes issus de 56 pays ont bénéficié de ce traitement

oder an eine andere Stelle verwiesen werden müssen. Nach der

et 41 000 ont reçu une nouvelle paire de lunettes. Six mille pro-

Refraktionierung werden Fassungen ausgewählt und Essilor-Gläser

fessionnels des soins oculaires bénévoles ont vécu une expérience

für diese Fassungen angefertigt. 94.000 Sportler aus 56 Ländern

de transformation de leurs compétences et de leur geste clinique.

nahmen bereits an diesen Untersuchungen teil. 41.000 erhielten eine neue Brille. 6.000 freiwillige Augenärzte und Optiker änderten ihre klinischen Vorgehensweisen und ihre Einstellung. Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes begann als Projekt der American Optometric Association, Abteilung Sehen und Sport. Nach einer ersten Kontaktaufnahme mit den Special Olympics beschloss die AOA, bei den World Games in Minneapolis 1991 eine Reihenuntersuchung durchzuführen. Ein Artikel in der American Optometric Association News weckte das Interesse von 68 Optometristen, die sich zu einer Teilnahme an dem Experiment bereit erklärten. Bei dieser und nachfolgenden Untersuchungen zeigte sich, dass 37% der untersuchten Personen eine neue oder eine andere Brille brauchten, dass 18% eine klinisch falsche Korrektion bekommen hatten und dass 18% der Athleten unter einer Augenerkrankung litten, wovon wiederum ein Drittel schwerwiegende Krankheitsbilder aufwies. Darüber hinaus hatten 66% ihre Augen seit mindestens drei Jahren nicht mehr untersuchen lassen.

À l’origine, le programme Ouvrir les yeux du Lions club International était une initiative de la section vision et sports de l’Association Optométrique Américaine (AOA). Après un rapprochement avec les Jeux olympiques spéciaux, il a été décidé de tenter d’organiser un programme de dépistage lors des Jeux de Minneapolis en 1991. Puis, à la suite de la publication d’un article dans le bulletin de l’AOA, 68 optométristes se sont portés bénévoles pour participer à cette expérience. Cette opération et les dépistages successifs ont permis de constater que 37% des personnes examinées avaient besoin d’une correction nouvelle ou différente, que 18% portaient une mauvaise correction clinique et que 18% des athlètes présentaient une forme de pathologie oculaire dont un tiers était grave. De plus, 66% d’entre eux n’avaient pas subi d’examen ophtalmologique les trois années précédentes. Il est très intéressant de constater que ces statistiques sont quasiment les mêmes, quel que soit le pays où le programme est appliqué. Même dans les pays dotés d’un système d’assurance sociale, comme les pays européens, les données relatives aux athlètes montrent qu’en dépit du fait que ces soins sont couverts, ces personnes ne reçoivent pas de soins. Il est important de comprendre qu’il y a de nombreux obstacles aux soins et que le remboursement des frais d’examen clinique et des lunettes ne signifie pas forcément que les personnes vont recevoir ces soins. Une deuxième manifestation Ouvrir les yeux a eu lieu en 1995 lors des Jeux mondiaux du Connecticut où nous avons travaillé et distribué des lunettes à partir de notre laboratoire local. À la suite

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Interessanterweise konnten wir feststellen, dass diese Statistik mehr oder weniger auf jedes Land zutrifft, in dem das Programm durchgeführt wird. Selbst in Ländern mit staatlicher Krankenversicherung, beispielsweise in Europa, weisen die Daten

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de cet évènement, le Dr Su Danberg et moi-même avons présenté un exposé aux Jeux olympiques spéciaux sur la nécessité d’améliorer les soins ophtalmologiques dispensés aux personnes handicapées mentales. Le Sergent Shriver, fondateur des US Peace Corps et son épouse, Eunice Kennedy Shriver, fondatrice et directrice des Jeux olympiques spéciaux assistaient à cette présentation. Au milieu de la réunion, le Sergent Shriver m’interrompit et me dit : «Paul, je veux que vous me disiez ce qu’il faut faire pour aider les handicapés mentaux à mieux voir, peu importe le prix». Il a fait preuve d’un talent de leader incroyable. Alors que nous pensions à une bonne action ponctuelle, il envisageait le monde entier, sans penser aux limites financières. Nous sentant pousser des ailes, le Dr Danberg et moi-même avons travaillé fébrilement pour élaborer un plan quinquennal de 2 millions de dollars destiné à aider les handicapés mentaux du monde entier à mieux voir. Lors de la présentation, nous avons compris qu’il fallait réunir les fonds nécessaires et Eunice et le Sergent Shriver voulaient que nous rêvions à ce qu’il était possible de réaliser.

der untersuchten Sportler darauf hin, dass die betroffenen Personen keine geeignete Behandlung erhalten, obwohl die Versorgung in den Sozialversicherungs- und Gesundheitsplänen vorgesehen ist. Somit drängt sich der Eindruck auf, dass es zahlreiche Barrieren für Versorgung und Behandlung gibt und dass allein die Tatsache, dass die Kosten für eine Augenuntersuchung und eine Brille übernommen werden, nicht unbedingt eine Garantie dafür ist, dass die Menschen die notwendige Behandlung auch erhalten.

Au gré de nos efforts nous avons découvert de nombreuses synergies avec des organisations, des sociétés et des personnes qui nous ont aidés dans notre entreprise, «aider les handicapés mentaux du monde entier à mieux voir». L’une de ces organisations était la Fondation du Lions Club International (LCIF). Suite à la tenue de deux manifestations couronnées de succès, le Lions Club nous a tout d’abord accordé une subvention initiale pour trois ans. Au cours de 2007, des renouvellements pluriannuels accompagnés de financements ont suivi. La disponibilité de bénévoles locaux du Club pour nos événements est tout aussi importante. L’aide d’autres entreprises, Essilor (verres), Safilo (montures et lunettes

Schließlich stellten wir fest, dass zahlreiche Synergien mit anderen Organisationen, Unternehmen und Personen bestanden, die uns dabei unterstützten, «Menschen mit geistigen Behinderungen weltweit die Chance auf besseres Sehen zu geben». Eine dieser Organisationen war die Lions Clubs International Foundation. Nach zwei erfolgreichen Präsentationen erhielten wir von Lions eine erste Dreijahressubvention, der bis 2007 weitere Subventionen über mehrere Jahre und mehrere Millionen Dollar folgten. Ebenso wichtig ist die Bereitstellung von Freiwilligen durch Lions bei unseren Veranstaltungen. Die Unterstützung anderer Unternehmen wie Essilor (Brillengläser), Safilo (Fassungen und

Eine zweite Opening Eyes-Veranstaltung fand 1995 bei den World Games in Connecticut statt, wo wir mit einem örtlichen Unternehmen zusammen arbeiteten und Brillen verteilten. Danach hielt ich mit Dr. Su Danberg einen Vortrag bei Special Olympics über die erforderliche Optimierung der Augenbehandlung für Menschen mit geistigen Behinderungen. Sargent Shriver, der Gründer des United States Peace Corps, und seine Frau Eunice Kennedy Shriver, die Gründerin von Special Olympics, waren bei dieser Veranstaltung zugegen. Mitten in der Sitzung wandte sich Sargent Shriver an mich mit den Worten : «Paul, bitte sagen Sie mir, was getan werden kann, damit geistig Behinderte besser sehen. Kosten spielen keine Rolle!» Er nahm die Dinge auf bewundernswerte Weise in die Hand. Denn während wir noch an eine einmalige gute Tat dachten, machte er sich über die ganze Welt Gedanken und nicht über finanzielle Hindernisse. Mit Dr. Danberg arbeitete ich fieberhaft einen 5-Jahres-, 2-Millionen-Dollar-Plan aus, der dazu beitragen sollte, das Sehvermögen von geistig Behinderten weltweit zu verbessern. Nach der Präsentation unseres Vorschlags wurde klar, dass wir Geld brauchten, und Eunice und Sargent Shriver sagten uns ihre volle Unterstützung zu.

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de soleil), Liberty Sport (lunettes de protection) et le soutien d’optométristes, d’ophtalmologistes et d’opticiens bénévoles du monde entier a permis de quintupler la subvention de la Fondation du Lions Club International.

Sonnenbrillen) und Liberty Sport (Augenschutzausrüstungen) sowie die Hilfe freiwilliger Optometristen, Augenärzte und Optiker aus der ganzen Welt ermöglichte eine fünfmalige Verlängerung der Subvention der Lions Clubs International Foundation.

Aujourd’hui, les Jeux olympiques spéciaux du programme Ouvrir les yeux de Lions Club International sont présents dans 56 pays et disposent de 222 directeurs cliniques dans le monde. Tous sont heureux de participer à cette dynamique. Ils sont parvenus à comprendre que les Jeux olympiques spéciaux ne sont pas du fait de la pitié mais de l’acceptation. Lorsqu’on a pitié de quelqu’un et qu’on lui vient en aide, on est une personne gentille mais lorsqu’on accepte l’autre dans sa différence, cela fait de nous une personne vraiment meilleure. C’est l’un des cadeaux que les athlètes des Jeux olympiques spéciaux nous offrent.

Das Programm «Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes» ist mittlerweile in 56 Ländern vertreten und verfügt über 222 klinische Direktoren weltweit. Alle beteiligen sich mit Begeisterung und Überzeugung an der Aktion, weil ihnen klar wurde, dass es bei Special Olympics nicht um Mitleid sondern um Akzeptanz geht. Wenn man aus Mitleid etwas Gutes tut, ist man ein netter Mensch, doch wenn man eine Person, die anders als man selbst ist, akzeptiert, wird man zu einem besseren Menschen. Das ist eines der Geschenke, das die Sportler der Special Olympics uns allen machen.

En raison des barrières sociales, les personnes atteintes de déficience mentale n’ont pas toujours voix au chapitre lorsqu’il s’agit de soin de santé et de soin de la vision. C’est pour cette raison que les soins ophtalmiques de routine sont si importants pour cette population. Souvent, lorsqu’un handicapé mental est incapable d’accomplir certaines tâches, on attribue cela à son handicap plutôt que d’envisager la possibilité d’une perte sensorielle - comme la perte visuelle-, qui peut entraver davantage sa capacité à effectuer certaines tâches. Nous avons établi à plusieurs reprises des prescriptions lourdes pour des pathologies auparavant ignorées pour des groupes âgés de 20, 30, 40 voire 50 ans, d’où l’importance de ce programme.

Auf Grund von sozialen Hindernissen erhalten geistig Behinderte speziell im Gesundheitsbereich nicht immer die erforderliche Unterstützung. Deshalb sind Routineuntersuchungen der Augen für diese Personengruppe besonders wichtig. Denn wenn ein geistig Behinderter etwas nicht schafft, dann wird dies meistens auf seine Behinderung zurückgeführt anstatt darauf, dass ein Defizit wie beispielsweise ein Verlust der Sehkraft hierfür verantwortlich sein könnte, der möglicherweise die Ausführung bestimmter Aufgaben erschwert. Immer wieder konnten wir feststellen, dass in dieser Personengruppe starke Korrektionen erforderlich sind, die bei den Betreffenden in jüngeren Jahren überhaupt nicht festgestellt worden waren. Und genau deshalb ist dieses Programm so wichtig.

Le slogan d’Essilor est «Mieux voir le monde». C’est précisément ce que peuvent faire 41 000 athlètes grâce à un accord mondial entre Essilor et le programme Ouvrir les yeux du Lions Club International et les Jeux Olympiques Spéciaux. Ces cinq dernières années, Essilor est devenu le fournisseur mondial de verres correcteurs du programme et il a ainsi véritablement permis à ces athlètes de «mieux voir le monde». Essilor a soutenu le programme dès le tout début. En 2006, le groupe a convenu de renouveler son soutien pour trois années supplémentaires.

Das Motto von Essilor lautet «Die Welt besser sehen». Im Rahmen einer globalen Vereinbarung mit Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes ermöglichte Essilor 41.000 Athleten genau das. In den letzten fünf Jahren arbeitete Essilor mit Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes als Lieferant für Brillengläser zusammen und ermöglichte es den Sportlern, «die Welt tatsächlich besser zu sehen». Essilor unterstützt unser Programm seit den Anfängen von SOLCIOE. Im Jahr 2006 erklärte sich das Unternehmen zu einer weiteren 3jährigen Unterstützung bereit. Abgesehen von der Bereitstellung direkter klinischer Versorgung für unsere Sportler haben wir auch auf die menschlichen und gesundheitlichen Rechte von Menschen mit geistigen Behinderungen hingewiesen. Oft sind bei unseren Reihenuntersuchungen Regierungsbeamte, bekannte Persönlichkeiten und die Medien vertreten, so dass wir uns für eine optimierte Augenversorgung und allgemeines Engagement stark machen können. Wir setzen uns aber auch für eine bessere Aufklärung der Mitarbeiter des Gesundheitssektors ein und haben einen Globalen Lehrplan mit einer zweistündigen Fassung für praktische Ärzte und einer vierstündigen Fassung für Studenten ausgearbeitet.

Outre les soins cliniques directement dispensés à nos athlètes, nous avons attiré l’attention sur les questions de droits de l’homme et de droit à la santé des personnes atteintes d’une déficience mentale. Des représentants gouvernementaux, des personnalités en vue et les médias assistent à nos dépistages, ce qui nous permet de plaider en faveur d’une amélioration des soins oculaires et pour une intégration dans la société. Nous nous sommes également

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Partnerschaft, Einsatz, Synergie, Verhaltensänderung, Akzeptanz, Engagement, Gleichberechtigung und Zuneigung sind Begriffe, die die Geschichte des Programms «Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes» beschreiben. Jeder hat Momente der Erleuchtung, in denen plötzlich alles klar wird. Mir widerfuhr dies in El Salvador beim Einmarsch der lateinamerikanischen Athleten ins Nationalstation. Die Zuschauer hielten diverse bunte Schilder hoch und formierten sich zu

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attaqué aux lacunes dans la formation des professionnels de santé par la conception d’un programme de formation mondial : une version de deux heures pour les praticiens et de quatre heures pour les étudiants. Partenariat, effet levier, synergie, changement d’attitude, acceptation, intégration, égalité et amour : tous ces mots racontent l’histoire des Jeux olympiques spéciaux et du programme Ouvrir les yeux du Lions Club International. Nous avons tous un jour vécu une illumination, ce moment où tout s’éclaircit. J’ai moi-même vécu cet instant au Salvador, alors que les athlètes latino-américains entraient dans le stade national. Dans les tribunes, les spectateurs représentaient le drapeau national et composaient des messages à l’aide de cartons colorés. L’une des images composées disait «Somos iguales» (nous sommes tous égaux). À mon avis, dans sa simplicité, cette phrase traduit la réalité des Jeux olympiques spéciaux et le programme Ouvrir les yeux du Lions Club International.

Landesfahnen und Botschaften. Eine Botschaft lautete «Somos Iguales», wir sind alle gleich. Für mich fasst dies mit einfachen Worten zusammen, worum es bei Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes geht. Danksagungen Unser großer Dank gilt dem Essilor-Konzern– von der Unternehmensleitung bis hin zu den Mitarbeitern, die Brillengläser schleifen. Einige Personen spielten eine entscheidende Rolle. Deshalb gilt der Dank von Special Olympics insbesondere Claude Darnault, Elaine Grisdale, Marc Alexandre, Sonsoles Llopis Garcia, Bob Colucci und Audrey Reed, die unser Programm derzeit koordiniert. ❏

Remerciements Nous tenons à remercier l’ensemble du groupe Essilor, depuis ses dirigeants jusqu’aux techniciens qui façonnent les verres. Pourtant quelques personnes ont été les chevilles ouvrières de ces relations : Les Jeux olympiques spéciaux souhaitent remercier tout particulièrement Claude Darnault, Elaine Grisdale, Marc Alexandre, Sonsoles Llopis Garcia, Bob Colucci et Audrey Reed, aujourd’hui coordinatrice de notre programme. ❏

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«Dessine moi un avion»1 expérience de prise en charge multidisciplinaire d’enfants déficients visuels «Zeichne mir ein flugzeug»1 die fachübergreifende betreuung von sehbehinderten kindern

Docteur Martine Crochet Ophtalmologiste, Creil - Agnetz 2 Augenärztin, Creil - Agnetz 2

C'est au centre du département de l'Oise, un des plus boisés

Im Departement Oise, einer der am dichtesten bewaldeten

de France qu'en lisière de forêt de Hez se trouve le Service d'Aide

Gegenden Frankreichs nördlich von Paris, befindet sich am Rande

à l'Intégration des Enfants et Adolescents Déficients Visuels

des Hez-Waldes das Institut für die Eingliederung sehbehinderter

(SAIDV). Les écureuils sont les voisins habituels. Un jour, un faon

Kinder und Jugendlicher (SAIDV). Hier sind Eichhörnchen noch

s'aventure et regarde, intrigué par la fenêtre. Que peuvent bien

ein alltäglicher Anblick. Eines Tages verirrte sich ein Rehkitz auf

faire ces gens à s'affairer dans ce service? Il n'est pas seul à se la

das Institutsgelände und schaute neugierig durchs Fenster.

poser : c'est la question récurrente de nos visiteurs et des parents

Es schien sich die Frage zu stellen, was all die Leute hier machen.

qui accompagnent les enfants. Nous devrions prendre le temps

Mit dieser Frage steht es nicht allein, denn sie wird auch von unseren

d'expliquer comment travaille cette équipe pluridisciplinaire dont

Besuchern und von Eltern, die ihre Kinder begleiten, immer wieder

la mission principale est de rendre autonomes les enfants par tous

gestellt. Man sollte sich vielleicht einmal die Zeit nehmen und

les moyens qu'elle peut mettre en œuvre.

genau erklären, wie das fachübergreifende Team funktioniert, dessen

Une idée saugrenue est donc née un jour : provoquer la rencontre des enfants du SAIDV et de pilotes privés, bénévoles de l'Aéroclub de Creil. Grâce à un don du Rotary Club cette idée prend forme et nous permet d'offrir une journée dans cet aéroclub et de rencontrer les «Mirauds Volants», pilotes déficients visuels. Cette association créée par des passionnés d'aviation qui n'ont pas les critères d'aptitude visuelle pour le pilotage, permet d'apprendre à voler à des déficients visuels profonds, voire à des aveugles ou de poursuivre une activité qu'ils pratiquaient avant l'apparition de leur handicap. Certains enfants et leurs parents n'ont jamais rencontré d'adultes malvoyants et ne savent ce que peut être leur vie, ils vont donc pouvoir se projeter dans l'avenir. Ces premiers adultes rencontrés les aideront à se construire une image qui les fera grandir en sachant qu'il faut s'autoriser à aller là où les autres, voyants ou non, n'osent aller. Au cours de cette journée exceptionnelle, les idées reçues volent

Hauptaufgabe darin besteht, die Kinder im Rahmen aller zur Verfügung stehenden Möglichkeiten autonom zu machen. In diesem Rahmen kam eines Tages eine recht ausgefallene Idee auf : die Organisation einer Begegnung zwischen Kindern des SAIDV-Instituts und freiwilligen Privatpiloten aus dem Aero-Club von Creil. Dank einer Spende des Rotary Clubs nahm die Idee Gestalt an und wir konnten einen Tag im Aero-Club verbringen und sehbehinderte Piloten treffen. In diesem von Flugbegeisterten, die eigentlich die visuellen Eignungskriterien für das Steuern eines Flugzeugs nicht erfüllen, gegründeten Verein können Personen mit gravierenden Sehschwächen und sogar Blinde das Fliegen lernen oder erneut einer Tätigkeit nachgehen, die sie vor dem Auftreten ihrer Behinderung ausübten. Manche Kinder und ihre Eltern haben noch nie sehbehinderte Erwachsene getroffen und daher überhaupt keine Vorstellung von deren Leben. Eine solche Begegnung hilft

en éclats : notamment celle du pilote à la vision normale, l'antithèse

ihnen, eine Vorstellung von ihrer Zukunft zu bekommen. Die ersten

1 Hommage

1 Im

au Petit Prince d'Antoine de Saint Exupéry (1946-2006, 60

ème

2 Avec

anniversaire)

la participation de : Céline Andriès (psychomotricienne), Marie-France Blank et Sabine Robveille (professeurs des écoles spécialisées), Florence Gonçalvès (transcriptrice), Charlotte Hoock (orthoptiste), Améline Magnier (Assistante sociale), Delphine Pottier (éducatrice spécialisée), Marie Quenault (ergothérapeute, opératrice en autonomie de la vie journalière).

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Gedenken an den «Kleinen Prinzen» von Antoine de Saint Exupéry (1946-2006, 60. Jahrestag seines Todes)

2 In

Zusammenarbeit mit Céline Andriès (Psychomotorikerin), Marie-France Blank und Sabine Robveille (Lehrerinnen der Sonderschulen), Florence Gonçalvès (Spezialistin für die Übertragung in Blindenschrift), Charlotte Hoock (Orthoptistin), Améline Magnier (Sozialarbeiterin), Delphine Pottier (Sonderpädagogin), Marie Quenault (Ergotherapeutin, zuständig für die Förderung der Autonomie im täglichen Leben).

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du déficient visuel. Les pilotes et les enfants apprennent

Erwachsenen, die sie treffen, sollen ihnen dabei helfen, neue Ideen

à se connaître autour de l'avion. Pendant que des enfants découvrent

für die Zukunft zu entwickeln, und ihnen gleichzeitig verständlich

un à un les sensations du vol, les autres investissent les ateliers

machen, dass man auch einmal Wege gehen muss, die anderen,

préparés par l'équipe du service ou par les membres de l'aéroclub,

ob sie nun sehen können oder nicht, versagt bleiben.

mécaniciens ou pilotes bénévoles ravis de partager leur passion.

An diesem außergewöhnlichen Tag wird auch mit Vorurteilen aufgeräumt, zum Beispiel dem, dass ein normalsichtiger Piloten das genaue Gegenteil eines Sehbehinderten ist. Piloten und Kinder lernen sich rund ums Flugzeug kennen. Während die Kinder nacheinander die Emotionen eines Fluges durchleben, begeben sich die anderen in die von Mitarbeitern des Instituts oder von freiwilligen Mitgliedern des Aero-Clubs, Mechanikern oder Piloten vorbereiteten Werkstätten, wo sie begeistert über ihr Hobby sprechen. In der ersten Werkstätte hatte ein bekannter Propeller-Hersteller, der letzte französische Hersteller von Holzpropellern, der einer Tischlerfamilie entstammte, Bretter aus unterschiedlichen Hölzern vorbereitet und erläuterte die einzelnen Herstellungsetappen. Dies wurde in der «Tast- und Seh-Werkstatt» unter der Leitung des Orthoptisten und der Spezialistin für die Übertragung in Blindenschrift aufgegriffen, um die Natur über Seh-, Tast- und Geruchssinn «sichtbar» zu machen und den Sehbehinderten eine konkrete

Dans le premier atelier, un hélicier réputé, dernier fabricant français d'hélices en bois, issu d'une famille d'ébénistes, leur a préparé des planches de bois d'essences différentes, et leur explique les étapes de fabrication. Ceci sera repris dans l'«atelier tactile et visuel» dirigé par l'orthoptiste et la transcriptrice pour faire découvrir la nature par la vision, le toucher, l'odorat et travailler la représentation mentale de grands éléments comme les arbres, inaccessibles aux déficients visuels. Le développement de la lecture tactile est en outre l'étape indispensable à l'apprentissage du braille et à la découverte du dessin en relief.

Vorstellung von Gegenständen wie Bäumen zu vermitteln. Die Entwicklung des Tastsinns ist zudem für das Erlernen der Blindenschrift und das Erkennen von Reliefzeichnungen unerlässlich. Die Kinder brauchen eine solide Vorbereitung, bevor der Sonderpädagoge ihnen die Braille-Technik beibringen kann. Kinder müssen in der Verwendung des Tastsinns optimal geschult werden, um Wahrnehmungs- und Unterscheidungsfähigkeit zu verbessern. Eine ausreichende Schulung des Tastsinns zum Erkennen von Zeilen, Unterscheiden von Strukturen, Vergleichen und Zusammenführen von Elementen, ebenso wie das leichte Berühren und die beidhändige

En effet bien des apprentissages sont à mettre en place avant que l'enseignant spécialisé ne puisse commencer l'apprentissage de cette technique palliative. Il faut encourager au maximum l'enfant à l'usage du toucher pour affiner la perception et la discrimination.

Koordination sind für das Erlernen der Brailleschrift unerlässlich.

Les compétences de pré-braille, comme le suivi, la distinction d'une ligne, la discrimination d'une texture, la mise en correspondances d'éléments, le toucher léger et la coordination bi-manuelle, sont une préparation indispensable à l'apprentissage de la lecture. Les compétences mécaniques propres à cette lecture doivent être bien développées avant de s'attacher au décodage de lettres, de mots ou de phrases en braille.

Diese Vorbereitung auf das Lesenlernen erfolgt in Teamarbeit.

Die für das Lesen erforderlichen mechanischen Fähigkeiten müssen ausreichend entwickelt sein, bevor mit dem Entschlüsseln von Buchstaben, Wörtern oder Sätzen in Blindenschrift begonnen wird.

In den einzelnen Werkstätten arbeiten Fachkräfte wie der Orthoptist, der Ergotherapeut, die Psychomotorikerin und die Pädagogin zwar in ihrem jeweiligen Fachbereich, jedoch ausnahmslos mit dem Ziel der Erfassung räumlicher Orientierungspunkte, der Feinmotorik, der Lateralisation und der Verwendung unterschiedlicher Sinnesfunktionen, um das Lesen zu erlernen.

Ce travail préparatoire à la lecture est un travail d'équipe. En effet, dans les différents ateliers proposés aux enfants, les professionnels tels que l'orthoptiste, l'ergothérapeute, la psychomotricienne l'enseignante travailleront chacun selon sa spécificité mais avec le même but, la prise de repères spatiaux, la motricité fine, la latéralisation, l'utilisation de différentes modalités sensorielles, pour permettre l'accès à la lecture. Un atelier braille préparé par les enseignants, montre donc au pilote le mode d'écriture et de lecture, non seulement des aveugles mais également de tous ceux dont la vision est suffisante pour se diriger sans pour autant permettre une lecture fluide sans effort. Au cours de cette journée, un autre aspect de la collaboration entre les

In einem von den Pädagogen vorbereiteten Braille-Workshop wird dem Piloten gezeigt, wie nicht nur Blinde, sondern auch Personen schreiben und lesen lernen, deren Sehkraft zwar ausreicht, um sich zurecht zu finden, die aber nicht mühelos fließend lesen können. An diesem Tag wird aber noch ein weiterer Aspekt der Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern des Instituts und der Außenwelt hervorgehoben. Es gibt Momente im Leben der Jugendlichen, in denen die Betreuung durch Fachkräfte nicht mehr möglich ist. Frédéric ist 15 und weigert sich, Blindenschrift zu verwenden, die er angeblich vergessen hat. Zwischen ihm und seiner Lehrerin und dem Team ist ein Konflikt ausgebrochen. Die Ablehnung der Blindenschrift ist de facto eine Ablehnung

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intervenants du service et le monde extérieur est mis en lumière. Il y a des moments dans la vie des adolescents où la prise en charge par quel que professionnel que ce soit est devenue impossible. Frédéric a 15 ans et refuse d'utiliser le braille qu'il dit avoir oublié. Il est entré en conflit avec son enseignante et avec l'équipe. En refusant le braille c'est bien sûr son handicap qu'il refuse. Il est resté à distance de la table où est posée la Perkins, la machine à écrire le braille. Le pilote, qui lui a expliqué la mécanique du vol, lui demande de lui montrer comment fonctionne la machine. Frédéric va donner son premier cours de braille. Avec un sourire que nous ne lui avions plus vu, l'adolescent va animer cette activité pour les pilotes fiers de recevoir un diplôme en braille et d'être capables d'écrire leur prénom. Non seulement Frédéric connaît toujours le braille mais il prend goût à le montrer.

seiner Behinderung. Er geht nicht einmal in die Nähe des Tisches, auf dem die Perkins steht, die Braille-Schreibmaschine. Der Pilot, der ihm die Flugmechanik erklärt hat, bittet ihn, ihm zu zeigen, wie die Maschine funktioniert. Frédéric gibt seinen ersten BrailleKurs. Mit einem Lächeln, das wir schon lange nicht mehr an ihm gesehen haben, leitet der Jugendliche die Piloten an, die stolz darauf sind, ein Diplom in Blindenschrift zu erhalten und ihren Vornamen schreiben zu können. Frédéric beherrscht also nicht nur die Blindenschrift immer noch, sondern er findet Gefallen daran, sie anderen beizubringen.

Dans un autre atelier «les petits moulins à vent, tenus à bout de bras», les enfants apprennent à chercher le sens du vent, l'origine des sons si utiles pour nous diriger. L'instructrice en locomotion s'appuie sur la compensation sensorielle en développant les autres sens. La locomotion n'est pas d'apprendre par cœur mètre par mètre un trajet, c'est de pouvoir faire face aux imprévus en ayant une représentation mentale de l'espace dans lequel on se déplace. Des plans de l'aéroclub des hangars et de l'atelier, préparés au préalable par le service d'adaptation de documents et par l'instructrice sont étudiés par les enfants. Ils vont pouvoir montrer à leur famille qu'ils sont capables de se déplacer en tout lieu même supposé hostile comme un atelier de mécanique où des tuyaux, des fils, des caisses font autant d'obstacles. Par exemple, nous avons pris garde de mettre les hélices verticales, les pilotes garderont cette habitude lors de rencontres à venir avec le public non averti, venu faire un baptême de l'air. Un atelier apprend à construire des avions en papier, activité dérisoire d'employé de bureau désœuvré ou de potache dans l'amphithéâtre? Et bien non! Il s'agit d'une initiation à l'origami travaillé ensuite par l'orthoptiste et l'ergothérapeute pour mettre en place des stratégies visuelles et motrices de façon ludique. Les enfants vont apprivoiser des formes géométriques dans l'espace à trois dimensions en développant précision, soin, adresse, patience et imagination.

Initiation à l'origami Einführung in Origami

Dans ce cadre inhabituel de l'aéroclub, l'éducatrice spécialisée continue le travail avec les familles : elle les aide à préparer

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Perkins, certificats et emblème de l'aéroclub Perkins, Zertifikate und Emblem des Aero-Clubs

In einer anderen Arbeitsgruppe lernen die Kinder, die Windrichtung und die Herkunft von Geräuschen zu bestimmen, mit deren Hilfe sie sich orientieren können. Die Ausbilderin in Fortbewegung nutzt die sensorische Kompensation, indem andere Sinnesorgane verstärkt gefördert werden. Sich fortbewegen zu können bedeutet nicht, eine Strecke Meter für Meter auswendig zu lernen, sondern auch mit unvorhergesehenen Ereignissen zurecht zu kommen, indem man sich den Raum, in dem man sich bewegt, im Geist vorstellt. Pläne des Fliegerclubs von den Hallen und der Werkstatt, die im Voraus von der zuständigen Abteilung und der Pädagogin adaptiert wurden, werden von den Kindern studiert. Dann können sie ihren Familien zeigen, dass sie durchaus in der Lage sind, sich an jedem beliebigen Ort zurecht zu finden, sogar in einem scheinbar schwierigen Umfeld wie einer Mechanikwerkstatt, wo es Hindernisse in Form von Rohren, Leitungen und Kisten gibt. Deshalb wurde unter anderem darauf geachtet, die Propeller senkrecht zu stellen. Die Piloten werden diese Gewohnheit übrigens bei künftigen Begegnungen mit uneingeweihtem Publikum, das zu einem Jungfernflug kommt, beibehalten. In einer anderen Arbeitsgruppe werden Papierflugzeuge gebastelt, was eigentlich als Zeitvertreib für untätige Büroangestellte oder desinteressierte Stundenten im Hörsaal belächelt wird. Doch weit gefehlt! Es handelt sich nämlich um eine Einführung in die japanische Papierfaltkunst Origami, an der auch der Orthoptist und der Ergotherapeut mitwirken, um visuelle und motorische Strategien auf spielerische Art begreiflich zu machen. Die Kinder sollen mit dreidimensionalen geometrischen Formen zurecht kommen und dabei Präzision, Sorgfalt, Geschicklichkeit, Ausdauer und Fantasie entwickeln.

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la socialisation en favorisant l'éveil des plus petits et à limiter leur tendance naturelle à la surprotection. Aux plus grands, elle profite de la rencontre avec tous les parents pour leur proposer la pratique d'activités sportives conduites par la psychomotricienne. Elles leur feront découvrir des sports, comme l'escalade ou le tandem, en toute sécurité. Ainsi ils prendront conscience de leurs capacités et de leurs limites liées au handicap, pour développer leur confiance en eux et en celui qui les assure, comme ils devront faire confiance plus tard à ceux qu'ils les aideront à traverser une route par exemple. Pour expliquer aux pilotes, et surtout aux familles, dans un contexte moins formel que la consultation, ce que les enfants voient, un diaporama, réalisé par l'ophtalmologiste et le service de transcription, présente un montage fait à partir du champ visuel de chaque enfant projeté sur une photographie des environs. Ces montages sont utilisés au cours des séances de sensibilisation à la déficience visuelle, notamment auprès des médecins scolaires, au sein des écoles, des crèches et pour tout autre partenaire encadrant l'enfant. Cette journée permet à chaque membre de l'équipe et aux familles de mettre en exergue ce qu'est la prise en charge des enfants au sein du SAIDV3, composé d'un Service d'Aide à l'Acquisition de l'Autonomie et à l'Intégration Scolaire (SAAAIS) et d'un Service d'Accompagnement Familial et d'Education Précoce (SAFEP). L'accompagnement des enfants peut se faire, dans le service ou à l'extérieur, en individuel ou en groupes encadrés par différents professionnels aux compétences complémentaires. Une orthoptiste, par définition, pratique les bilans de vision fonctionnelle en lien avec l'ophtalmologiste et développe cette vision par l'apprentissage de stratégies. Dans l'équipe sa collaboration s'étend au service de transcription et aux enseignants auxquels elle transmet les éléments permettant l'adaptation personnalisée des documents, collaboration-clé de la réussite scolaire des enfants. Avec l'ergothérapeute elle choisit et définit la mise à disposition des aides optiques et informatiques. Classiquement, une assistance sociale aide les familles dans leurs démarches administratives. Dans son activité au SAIDV elle peut également accompagner l'institutrice et l'éducatrice dans de courts séjours pour évaluer les facultés d'adaptation des enfants en dehors de leur famille et dans un lieu inconnu. Elle pourra ainsi argumenter plus aisément son orientation avec des structures d'accueil ou négocier le financement d'aides mieux adaptées. Pour l'ophtalmologiste le travail en équipe permet une connaissance globale des compétences visuelles et générales de l'enfant, même si les rouages sont parfois longs à mettre en route. Pour beaucoup encore, la vision se résume à l'acuité visuelle et son exploration à la chiffrer en dixièmes. Ceci réduit aux performances optiques du dioptre une fonction sensorielle mettant en jeu des facteurs corticaux et comportementaux. La meilleure échelle logarithmique de mesure de l'acuité visuelle, les méthodes électrophysiologiques d'explorations fonctionnelles les mieux adaptées et les plus poussées ne donneront pas toutes les informations sur la qualité de la vision. 3 LSAIDV

: SESSAD (Service d'Education Spécialisée et de Soins à Domicile) contrôlé par la DASS (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales) géré par les PEP (Pupilles de l'Enseignement Public) comprenant un SAAAIS (enfants de 3 à 20 ans, et un SAFEP (enfant de moins de 3 ans). A.D.PEP 60 : Association Départementale des Pupilles de l'Enseignement Public de l'Oise.

Im ausgefallenen Rahmen des Aero-Clubs setzt die Sonderpädagogin die Arbeit mit den Familien fort. Sie hilft bei der Vorbereitung der Sozialisierung, indem sie die Aufmerksamkeit der Kleinsten fördert und versucht, übertriebene Schutzreflexe zu mäßigen. Die Größeren können sich unter Anleitung der Psychomotorikerin sportlich betätigen. Sie werden ganz gefahrlos an Sportarten wie Klettern oder Tandemfahren herangeführt. So werden sie sich ihrer Fähigkeiten und ihrer Grenzen im Zusammenhang mit der Behinderung bewusst, um Selbstvertrauen, aber auch Vertrauen in denjenigen zu entwickeln, der sie sichert, so wie sie später denjenigen vertrauen müssen, die ihnen beispielsweise beim Überqueren einer Straße helfen. Um den Piloten, vor allem aber den Familien in einem ungezwungeneren Umfeld als der ärztlichen Visite zu erklären, was die Kinder sehen, wird in einer Diaschau, die von einem Augenarzt und der Abteilung für die Übertragung in Brailleschrift zusammengestellt wurde, eine Montage ausgehend vom Gesichtsfeld jedes Kindes gezeigt, die auf ein Foto der Umgebung projiziert wird. Diese Montagen werden bei Einführungsveranstaltungen in Sehbehinderungen verwendet, und zwar insbesondere bei Schulärzten, in Schulen, Krippen und für andere Betreuer der Kinder. Diese Veranstaltung ermöglicht es jedem Team-Mitglied und den Familien, darzustellen, worum es bei der Betreuung im Institut SAIDV 3 geht, das eine Abteilung für Autonomie-Erwerb und schulische Integration (SAAAIS) und eine Abteilung für die Begleitung der Familien und frühzeitige Schulung (SAFEP) umfasst. Die Betreuung der Kinder kann im Institut oder extern, einzeln oder in Gruppen unter Anleitung verschiedener Fachkräfte mit sich ergänzenden Kompetenzen erfolgen. Eine Orthoptistin erstellt in Zusammenarbeit mit dem Augenarzt zunächst die Bilanz der Sehfähigkeit und entwickelt diese dann durch das Erlernen gezielter Strategien. Im Team erstreckt sich ihre Tätigkeit bis hin zur Abteilung für die Übertragung in BrailleSchrift und zu den Pädagogen, denen sie die für die individuelle Ausarbeitung der Unterlagen erforderlichen Informationen zukommen lässt. Sie spielt eine Schlüsselrolle im Hinblick auf den schulischen Erfolg der Kinder. Gemeinsam mit dem Ergotherapeuten wählt sie die optischen Hilfsmittel und die geeigneten IT-Mittel aus. Normalerweise ist eine Sozialarbeiterin den Familien bei den Formalitäten behilflich. Im Rahmen ihrer Tätigkeit beim SAIDV kann sie auch die Pädagogen bei Kurzaufenthalten begleiten, um die Anpassungsfähigkeit der Kinder außerhalb ihrer Familie an einem unbekannten Ort zu bewerten. So kann sie ihre Empfehlungen für Betreuungsstrukturen besser begründen und die Finanzierung besser geeigneter Hilfsmittel leichter durchsetzen. Dem Augenarzt ermöglicht die Teamarbeit eine umfassende Kenntnis der visuellen und allgemeinen Fähigkeiten des Kindes, wenngleich es manchmal eine Weile dauert, bis alles richtig läuft. Denn für viele beschränkt sich das Sehvermögen auf die Sehschärfe und ihre Bewertung in Dioptrien. Dadurch wird eine 3 SAIDV

: SESSAD (Amt für Sonderbetreuung und häusliche Versorgung) unter Aufsicht der DASS (Behörde für Gesundheit und Soziales), unter Verwaltung von durch das Jugendamt betreuten Kindern (PEP) mit einer SAAAIS-Abteilung für Kinder von 3 bis 20 Jahren und einer SAFEP-Abteilung für Kinder unter 3 Jahren. A.D.PEP 60 : Verband der vom Jugendamt betreuten Kinder im Departement Oise.

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Cette approche pluri et interdisciplinaire permet une meilleure compréhension de ce que perçoit l'enfant pour l'aider plus efficacement dans sa vie quotidienne. Le rééducateur ou l'éducateur peut adapter sa prise en charge grâce aux données cliniques fournies par l'ophtalmologiste. Celui-ci n'examine pas un enfant sans l'apprivoiser, les observations de la psychomotricienne ou du psychologue lui donnent parfois le sésame pour mieux communiquer. Les questions des membres de l'équipe non médicale sur la pathologie dont souffre l'enfant contraignent le médecin à adapter son discours, qui devient plus compréhensible aussi pour les parents. Il devient l'interface entre les autres médecins et l'équipe, entre les familles et leurs thérapeutes habituels. Il met en adéquation les connaissances des parents exprimées avec leurs mots avec les termes médicaux et techniques. Il est remarquable de noter combien les parents ont des connaissances très précises du retentissement de la pathologie de leur enfant et des détails fins de leur comportement. Le soignant tire le meilleur profit de l'expression de leur vécu et en retour il leur donne les informations médicales qui leur font défaut. Ces échanges rassurent les parents sur leurs propres compétences et leur permettent ensuite de dialoguer de façon plus constructive avec d'autres médecins dont le langage peut sembler parfois hermétique. En conclusion, le travail en groupe pluridisciplinaire repose sur la confiance mutuelle, sur la reconnaissance des savoir-faire et sur la tolérance mutuelle. Chacun apporte, par sa différence, un regard constructif sur l'enfant et sa famille. Ce travail nous permet à tour de rôle et spontanément de nous placer en observateur et ainsi d'améliorer notre façon de faire au travers d'un échange de critiques positives. Comme on sait, la prise en charge des enfants est une pièce de théâtre où l'enfant est le personnage central; les professionnels en sont les différents acteurs, chacun connaissant la partition de l'autre pour donner la réplique au bon moment sans empiéter sur son rôle. Les professionnels sont comme les petites roues stabilisatrices d'un vélo que l'on enlève dès que l'enfant a acquis suffisamment d'habileté pour pédaler seul. Le rôle du service, dévolu aux enfants de 0 à 20 ans, n'est pas de «les garder» jusqu'à 20 ans mais de les accompagner jusqu'à ce qu'ils acquièrent une autonomie suffisante, jusqu'à ce qu'ils volent de leurs propres ailes. Alors c'est avec émotion que nous les voyons «quitter» le service, émotion mêlée de confiance et de fierté, confiance dans l'avenir car ils pourront revenir pour un conseil, une aide ponctuelle et fierté de se sentir «grands et autonomes». ❏

Sinnesfunktion, bei der sowohl Gehirn als auch Verhalten eine Rolle spielen, allein auf die optische Leistung beschränkt. Selbst die beste logarithmische Skala zur Bewertung der Sehschärfe und optimale fortschrittliche elektrophysiologische Methoden zur funktionellen Exploration geben nur bedingt Aufschluss über die Sehqualität. Dank dieses pluri- und interdisziplinären Ansatzes lässt sich die Wahrnehmung eines Kindes besser verstehen, so dass ihm in seinem täglichen Leben besser geholfen werden kann. Der Heilpädagoge oder der Pädagoge kann sein Wirken auf Basis der klinischen Informationen des Augenarztes anpassen. Dieser kann ein Kind aber nur dann sinnvoll untersuchen, wenn er sein Zutrauen gewonnen hat, und die Beobachtungen der Psychomotorikerin oder des Psychologen geben ihm bisweilen den Schlüssel für eine bessere Kommunikation an die Hand. Die Fragen aus dem nicht-medizinischen Team zu der Erkrankung, unter der das Kind leidet, zwingen den Arzt, seine Ausführungen auch für die Eltern verständlicher zu machen. Er wird damit zur Schnittstelle zwischen den Ärzten und dem Team, zwischen den Familien und ihren Betreuern. Er schlägt die Brücke zwischen dem Wissen der Eltern, die dieses mit ihren eigenen Worten ausdrücken, und den medizinischen und technischen Begriffen. Es ist bemerkenswert, wie präzise die Kenntnisse der Eltern im Hinblick auf die Erkrankung ihres Kindes und sein Verhalten sind. Für den medizinischen Betreuer ist die Darstellung ihrer Erlebnisse wichtig. Im Gegenzug vermittelt er ihnen die fehlenden medizinischen Informationen. Dieser Austausch ist für die Eltern eine Beruhigung im Hinblick auf ihre eigenen Kompetenzen und ermöglicht ihnen einen konstruktiveren Dialog mit anderen Ärzten, deren Fachjargon für sie nicht immer verständlich ist. Die Arbeit in einer fachübergreifenden Gruppe basiert auf gegenseitigem Vertrauen, Anerkennung und Toleranz. Jeder wirft aus seiner eigenen Perspektive einen konstruktiven Blick auf das betroffene Kind und seine Familie. In diesem Rahmen können wir spontan als Beobachter fungieren und unser eigenes Vorgehen durch den Austausch positiver Kritik optimieren. Bekanntlich ist die Betreuung von Kindern wie ein Theaterstück, in dem das Kind die Hauptrolle spielt. Die diversen Fachkräfte sind die Schauspieler, wobei jeder den Text des anderen kennen muss, um die richtige Antwort zum richtigen Zeitpunkt zu geben, ohne dem anderen seine Rolle streitig zu machen. Die Fachkräfte haben gewissermaßen die Funktion der Stützräder eines Fahrrads, die abgenommen werden, sobald das Kind geschickt genug ist, um selber in die Pedale zu treten. Die Aufgabe des Instituts für Kinder von 0 bis 20 Jahren besteht keineswegs darin, sie bis zu ihrem 20. Lebensjahr zu «bevormunden», sondern sie zu begleiten, bis sie autonom sind. Dann kommt der bewegende Moment, in dem sie das Institut verlassen, doch in die Rührung mischt sich auch Vertrauen und Stolz : Vertrauen in die Zukunft, denn sie können jederzeit wiederkommen, wenn sie einen Rat oder Hilfe brauchen, und Stolz, sich «erwachsen und autonom» zu fühlen. ❏

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Les lunettes dans la peinture pré-moderne japonaise Première partie : des origines au début du XVIII siècle Brillendarstellungen in der vormodernen japanischen Malerei Teil 1 : Von den Ursprüngen bis zum frühen 18. Jahrhundert Sekiya Shirayama Président, Tokyo Megane, (Tokyo Optical) Co., Ltd Präsident, Tokyo Megane, (Tokyo Optical) Co., Ltd

Avant-propos

Vorwort

La date de l'introduction des verres de lunettes au Japon n'est pas connue avec précision. Les plus anciennes lunettes du pays semblent être une paire qui aurait appartenu au shogun Ashikaga Yoshimasa (1436-1490) (fig. 1) et qui se trouve aujourd'hui au temple Daitoku-ji Daisen-in à Kyoto. De part leur forme et leurs couleurs, on peut supposer que ces anciennes lunettes ne sont pas d'origine européenne mais qu'elles ont plutôt été fabriquées dans le sud de la Chine ou plus probablement au-delà, sur la Route de la Soie. Il n'est pourtant pas possible de confirmer leur datation.

Der genaue Zeitpunkt der Einführung von Augengläsern in Japan ist nicht bekannt. Die älteste existierende Brille in Japan scheint ein Kneifer zu sein, der im Besitz von Shogun Ashikaga Yoshimasa (1436-1490) gewesen sein dürfte (Abb. 1) und heute im Daitoku-ji Daisen-in Tempel in Kyoto aufbewahrt wird. Auf Grund von Muster und Farbe ist davon auszugehen, dass diese antiken Augengläser nicht europäischen Ursprungs sind, sondern in Südchina und sehr wahrscheinlich irgendwo an der Seidenstraße hergestellt wurden. Allerdings lässt sich das genaue Alter nicht bestimmen. Eine der ersten schriftlichen Erwähnungen von Augengläsern in Japan stammt aus dem Werk Historia de Iapan (Geschichte Japans) des Missionars Luis Frois 1. Im April 1551 machte der Missionar Francisco de Xavier, ein Jesuit, Ohuchi Yoshitaka, dem DaimyoHerrscher der Suo-Provinz, seine Aufwartung und präsentierte ihm «13 großartige Geschenke», darunter «eine anspruchsvolle Uhr mit Stundenanzeige, ein dreiläufiges Gewehr (espingarda), ein Teppich, schöne Kristallgläser, Spiegel und Augengläser». Diese Geschenke waren Gegenstände von großem Wert, die ursprünglich vom portugiesischen Gouverneur Pedro da Silva für «den mächtigsten König Japans» vorgesehen worden waren, um die Erlaubnis für christliche Missionierungsarbeit zu erhalten. Frois' Bericht wird durch offizielle japanische Aufzeichnungen bestätigt, aus denen hervorgeht, dass «sich unter den diversen Geschenken, die der tenjiku-jin vorlegte, [...] ein Spiegel befand, mit dem ältere Augen erstaunlich klar sehen 2.» Dass sich unter den Geschenken aus Europa Augengläser befanden, kommt auch in einem Schreiben von Frois an den Missionar Alessandro Valignani zur Sprache 3. Darin heißt es : «Ich glaube,

Figure 1

Anciennes lunettes (Daitoku-ji Daisen-in, Kyoto) Antiker Kneifer (Daitoku-ji Daisen-in, Kyoto)

dass sich folgende Gegenstände besonderer Beliebtheit erfreuen : portugiesische Hüte mit Taft- oder Samtfutter, Sanduhren,

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L'une des premières mentions de lunettes dans un document apparaît dans Histoire du Japon (Historia de Iapan), ouvrage du missionnaire Luis Frois1. En avril 1551, François Xavier, missionnaire de la Société de Jésus, présente ses hommages à Ohuchi Yoshitaka, le seigneur Daimyo de la Province de Suo et lui présente «13 beaux cadeaux», dont «une horloge sophistiquée munie d’un cadran, un mousquet (espingarda) à trois canons avec un silex précieux, des tapis, de beaux verres de cristal, des miroirs et des lunettes». Ces cadeaux sont des objets de grande valeur, à l'origine préparés par le gouverneur portugais Pedro da Silva et destinés au «roi le plus puissant du Japon», pour qu'il accorde sa permission aux missionnaires chrétiens d'exercer leur activité. Les propos de Frois sont confirmés par les registres officiels japonais où l'on peut lire : «parmi les nombreux cadeaux offerts par le tenjiku-jin, il y avait [...] un miroir qui permet aux yeux âgés de voir merveilleusement bien»2. La présence des lunettes parmi ces cadeaux est également évoquée dans une lettre de Frois adressée à Alessandro Valignani, l’ambassadeur itinérant3. Il écrit : «...je crois que ce qu'ils préfèrent, ce sont les chapeaux portugais doublés de taffetas ou de velours, les sabliers, la verrerie, les lunettes, le cuir de Cordoue, les aumônières de veloutine ou guran, les beaux mouchoirs brodés, les bocaux de sucre candi, la bonne confiture, le miel, les capes épaisses en laine du Portugal...». Dans cette lettre, Frois mentionne incidemment les lunettes parmi les cadeaux préférés des Japonais. Même si les seigneurs féodaux les appréciaient en tant qu'objets européens raffinés et rares, il est facile d'imaginer que ces lunettes étaient complètement inconnues des simples gens qui étaient surpris lorsqu'ils voyaient pour la première fois des étrangers portant des lunettes. Frois relate l'histoire suivante : «Le Révérend Francisco, qui était myope, portait des lunettes pour mieux voir les vues superbes et les paysages alors qu'il atteignait Gifu. Les simples gens étaient certainement très étonnés par leurs costumes mais ils l'étaient encore plus par les lunettes. Alors qu'il passait le long de la route, le peuple, incapable de comprendre ce qu'il voyait, s'imaginait que c'était quelque chose d'horrible, ce prêtre avec quatre yeux dont deux à leur place normale et les deux autres légèrement éloignés des premiers et étincelants comme des miroirs. Cette rumeur se propageait dans le petit peuple comme une certitude indubitable. Le jour du départ des évêques, une foule de quatre à cinq mille hommes, femmes et enfants s'était amassée sur le bord de la route dans l'espoir de voir ce mystère. Ils étaient si curieux que quelques-uns parmi eux voulurent voir cette étrangeté d'encore plus près. Certains ont même essayé d'entrer par effraction dans la maison où l'évêque et ses suivants étaient logés...»4.

Glasgegenstände, Augengläser, Cordoba-Leder, Veloursamt- oder Guran-Taschen, bestickte Taschentücher, Süßigkeiten, Marmelade, Honig, warme portugiesische Wollumhänge...». Und so weiter. Zufälligerweise erwähnt Frois in dem vorstehenden Schreiben auch Augengläser als eines der von den Japanern bevorzugten Geschenke. Doch obgleich sie sich bei den Feudalherren als wertvolle und seltene europäische Gegenstände großer Beliebtheit erfreuten, ist davon auszugehen, dass Brillen im einfachen Volk vollkommen unbekannt waren und Ausländer mit Brille größte Verwunderung hervorriefen. Dazu schreibt Frois folgende Geschichte : «Der kurzsichtige Reverend Francisco trug eine Brille, um die Gegend und das grossartige Panorama besser sehen zu können, als er Gifu erreichte. Das einfache Volk wunderte sich über seine Kleidung, aber noch größer war die Überraschung beim Anblick der Augengläser. Als er durch die Straßen ging, erregten sich einige einfache Leute, die sich auf das, was sie gesehen hatten, keinen Reim machen konnten, über diesen schrecklichen Anblick, weil der Priester vier Augen hatte, zwei an der üblichen Stelle und zwei in einiger Entfernung zu den ersten beiden, die wie Spiegel glänzten. Dieses Gerücht verbreitete sich im einfachen Volk wie eine Lauffeuer und ließ keinen Zweifel zu. Am Tag der Abreise der Bischöfe kamen vier- bis fünftausend Männer, Frauen und Kinder zusammen, die an der Straße warteten und hofften, diesen geheimnisvollen Anblick zu erhaschen. So groß war ihre Neugierde, dass einige von ihnen dieses seltsame Ding aus der Nähe sehen wollten. Einige versuchten sogar, in das Haus einzubrechen, in dem sich der Bischof und sein Gefolge aufhielten...»4. Vierhundert Jahre später ist die Ironie der Geschichte frappierend. Denn viele Europäer vermuten heute beim Anblick einer Person mit Fotoapparat und Brille, dass es sich höchstwahrscheinlich um einen Japaner handelt. Brillengläser in der vormodernen japanischen Malerei Fünfzig Jahre nach ihrer Einführung in Japan tauchten Brillengläser in diversen Bereichen des japanischen Lebens auf. Das war zweifellos darauf zurück zu führen, dass sie jetzt nicht nur aus Europa eingeführt wurden, sondern auch aus China, und schließlich sogar in Japan selbst hergestellt wurden, vorwiegend in Kyoto, Osaka und Edo (das alte Tokio). Aus einer Betrachtung vorwiegend vormoderner japanischer Gemälde des 17. und 18. Jahrhunderts ergibt sich, wie Brillengläser im täglichen Leben verwendet wurden.

Quatre cents ans plus tard, l’auteur du présent article était-il le seul frappé par l'ironie de l'histoire? De nos jours, beaucoup d'Européens s'attendent à voir un Japonais derrière une personne portant lunettes et appareil photo.

Der hier verwendete Begriff «vormoderne Malerei» lässt sich auf Gemälde beschränken, die einem neuen Genre der japanischen Malerei angehören, das gegen Ende des 16. Jahrhunderts entstand. Im Gegensatz zur bildhaften Darstellung früherer Perioden konzentrierte sich dieses neue Genre auf Szenen aus dem täglichen Leben, während Jahreszeiten und Landschaften Nebensache waren. Trotzdem wollen wir uns in diesem Artikel mit einer breiten Vielfalt von Gemälden und Zeichnungen sowie mit Bücherillustrationen befassen, darunter das bekannte ukiyo-e 5.

1 Luis

1 Luis

Frois (v.1532-1597) : missionnaire portugais, arrivé au Japon en 1563, mort à Nagasaki en 1597.

2 Ohuchi 3

Yoshitaka-Ki, Gunshoruiju, Kassen-bu, Vol. 394.

Matsuda Takekazu et Kawasaki Momota, Frois Nihon-shi Volume 7, Chuo Koron-sha, 1978, pp. 12-14.

4 Op.Cit.

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Frois (ca. 1532-1597) : portugiesischer Missionar, der 1563 nach Japan kam und 1597 in Nagasaki starb.

2 Ohuchi 3

4 Op.Cit.

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Yoshitaka-Ki, Gunshoruiju, Kassen-bu, Band 394

Matsuda Takekazu und Kawasaki Momota, Frois Nihon-shi Band 7, Chuo Koron-sha, 1978, S. 12-14

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Les lunettes dans la peinture japonaise pré-moderne

Von Ausländern getragene Brillen

Cinquante ans après leur arrivée au Japon, les lunettes commencent à apparaître dans plusieurs scènes de la vie des Japonais. Ceci s'explique certainement par le fait qu'elles ne sont désormais plus importées seulement d'Europe mais aussi de Chine, puis on a commencé à les fabriquer au Japon, essentiellement à Kyoto, Osaka et Edo (l'ancienne Tokyo). Si l'on examine les peintures japonaises pré-modernes des XVII et XVIII siècles, on peut étudier l'usage qui était fait des lunettes dans la vie quotidienne.

Die älteste japanische Darstellung einer Person mit Brille befindet sich auf einem Wandschirm vom Typ namban byobu 6, einem japanis-

Le terme «peintures pré-modernes» employé ici peut se définir plus étroitement comme un nouveau genre pictural japonais qui apparaît vers la fin du XVI siècle. Par opposition aux périodes précédentes, ce nouveau genre s'intéresse aux modes de vie, les saisons et paysages passant alors au second plan. Néanmoins nous évoquerons ici un vaste éventail de peintures et de dessins ainsi que l'illustration de livres comme le célèbre ukiyo-e 5. Lunettes portées par des étrangers La plus ancienne peinture japonaise représentant une personne avec des lunettes se trouve sur un paravent du genre namban byobu 6, un style pictural apparu à la fin du XVI siècle. Les peintres japo-

chen Malstil, der sich im ausgehenden 16. Jahrhundert entwickelte. Japanische Maler der Kano-Schule stellten darauf die namban-jin (Europäer) dar, das heißt Portugiesen und Spanier, die zur damaligen Zeit nach Japan kamen. Namban byobu wurden nur zwischen 1593 und 1614 hergestellt. Diese Art der Malerei war in der vormodernen japanischen Malerei einzigartig, da sie innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums von gut zwanzig Jahren aufkam und wieder verschwand. Unter den 57 existierenden namban byobu enthalten mindestens drei Darstellungen von Europäern mit Brille. Diese drei Arbeiten, von denen jede Sechs Wandschirm-Paare umfasst, sind im Nambankan Museum (Osaka), dem Kobe City Museum und dem Suntory Museum of Art (Tokio) zu sehen. Alle entstanden in der «Ersten Periode» (1593-1600) und sind ziemlich realistisch. Das erste 7 (Abb. 2) soll eine Arbeit von Kano Mitsunobu 8 sein. In der Mitte des rechten Wandschirms ist eine Prozession der Portugiesen unmittelbar nach ihrer Ankunft dargestellt, umgeben von Kirchen und Missionaren, die in diesen Viertel lebten. Auf dem linken Wandschirm ist ein europäisches Schiff bei der Einfahrt in den Hafen zu sehen.

nais de l'école Kano illustraient les manières des namban-jin (les Européens), c'est-à-dire les Portugais et les Espagnols qui sont arrivés au Japon à l'époque. Les Namban byobu ont été produits entre 1593 et 1614 uniquement. Ce genre de peinture est exceptionnel dans la peinture pré-moderne japonaise car son succès n'a duré que très peu de temps, environ vingt ans. On trouve au moins trois pièces de namban byobu représentant des Européens avec des lunettes sur les quelque 57 namban byobu dont on connaît l'existence. Ces trois œuvres, qui se composent chacune d'une série de six paires de panneaux, sont exposées au musée Nambankan (Osaka), au musée de la Ville de Kobe et au musée d'art Suntory (Tokyo). Tous remontent à la «Première Période» (1593-1600) et sont assez réalistes. Le premier 7 (fig. 2) serait l'oeuvre de Kano Mitsunobu8. Une procession de Portugais qui vient d'arriver est représentée au milieu du panneau droit de la paire, elle est entourée d'églises et des missionnaires qui vivaient dans ces quartiers. Sur le panneau gauche, on voit un navire européen qui entre au port. Un prêtre missionnaire avec des lunettes, l'un des Portugais, y est représenté, c'est probablement la plus ancienne représentation japonaise d'une personne portant des lunettes. A en juger par sa

Figure 2

tenue, ce missionnaire du milieu du panneau semble être un jésuite. 5 Ukiyo-e

(«images d'un monde flottant») : genre pictural japonais de la période Edo (16031867) qui illustre la vie du peuple et divers événements. Les Ukiyo-e se divisent en deux catégories en fonction de la technique utilisée : peinture à la main ou estampes.

6

Les Byobu (littéralement «mur au vent») : ce sont des paravents faits de plusieurs panneaux joints et ornés de peintures décoratives et de calligraphie qui permettaient de cloisonner en pièces les intérieurs des maisons japonaises. A la fin du XVI siècle, l'arrivée de missionnaires européens au Japon a lancé la mode du Namban byobu (panneau des barbares du sud), orné d'illustrations représentant les nouveaux visiteurs et leurs étranges manières. Les Byobu de cette période sont généralement grands (1,5 mètre de haut et plus de 3 mètres de long) et vont par paires la plupart du temps. description du namban byobu est extraite de Namban Byobu (Kashima Kenkyukai, 1970) de Okamoto Yoshikazu et Takamizawa Tadao.

5

Ukiyo-e («Bilder der schwimmenden Welt») : Genre japanischer Gemälde und Drucke, die während der Edo-Periode (1603-1867) entstanden und das Leben der Menschen und diverse Ereignisse darstellten. Ukiyo-e lässt sich, je nach verwendeter Technik, in zwei Kategorien einteilen : Originalhandmalerei oder Drucke mit Holzblöcken.

6 Byobu

(wörtlich «Windmauer») sind Wandschirme aus mehreren Tafeln mit dekorativer Bemalung und Schriftkunst, die in japanischen Häusern als Trennwände verwendet wurden. Im ausgehenden 16. Jahrhundert kam mit dem Eintreffen europäischer Missionare der Namban byobu (Wandschirm der Barbaren aus dem Süden) in Mode, mit Darstellungen der neuen Besucher und ihrer eigenartigen Verhaltensweisen. Byobu aus jener Zeit sind generell großformatig (1,5 m hoch und über 3 m lang) und werden meist paarweise verwendet.

7 Cette

7 Diese

8 Kano

8 Kano

Mitsunobu (?-1608), fils aîné de Kano Eitoku, il a dirigé l'école Kano après la mort de son père. Il aurait visité Nagasaki en 1592.

Namban Byobu (#1) détail (Nambankan, Osaka) Namban Byobu (#1) Detailansicht (Nambankan, Osaka)

Beschreibung eines namban byobu basiert auf Namban Byobu (Kashima Kenkyukai, 1970) von Okamoto Yoshikazu und Takamizawa Tadao. Mitsunobu (?-1608), der älteste Sohn von Kano Eitoku, leitete die Kano-Schule nach dem Tod seines Vaters. Er soll Nagasaki 1592 besucht haben.

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Cependant, un autre prêtre situé devant le jésuite porte des vêtements bruns et un capuchon, ce qui indique un franciscain. Comme les premiers franciscains sont arrivés au Japon en 1593, on peut attester que ce panneau a été réalisé cette année-là tout au plus. Si l'on regarde de près, on peut voir que le missionnaire qui s'approche pour rencontrer le «capitan» du comptoir hollandais semble porter ses lunettes à l'envers. Sachant que les namban byobu de la première période sont connus pour leurs descriptions réalistes, ceci est encore plus déroutant. Les deux autres byobu ne comportent pas d'erreurs similaires. L'artiste était-il dénoué de talent d'observation ou était-ce parce que les lunettes étaient si rares qu'il a eu du mal à s'en souvenir correctement? Le deuxième panneau peint (fig. 3) porte le sceau et la signature de Kano Naizen9.

Hier wird ein portugiesischer Missionspriester mit Brille dargestellt. Dabei handelt es sich möglicherweise um die älteste japanische Darstellung einer Person mit Augengläsern. Der Kleidung nach zu urteilen dürfte es sich bei dem in der Bildmitte dargestellten Missionar um einen Jesuiten handeln. Ein anderer Priester vor dem Jesuiten trägt jedoch ein braunes Gewand mit Kapuze, was darauf hinweist, dass es sich um einen Franziskaner handelt. Da die ersten Franziskaner im Jahr 1593 nach Japan kamen, kann dieser bemalte Wandschirm frühestens in diesem Jahr entstanden sein. Bei genauer Betrachtung scheint der Missionar, der sich dem «Capitan» des Dutch Trading House nähert, seine Brille verkehrt herum zu tragen, was angesichts der Tatsache, dass die namban byobu in der Ersten Periode für ihre realistischen Beschreibungen bekannt sind, noch verwirrender ist. Die anderen beiden byobu enthalten keine derartigen Fehler, so dass sich die Frage stellt, ob es dem Künstler an Beobachtungsvermögen fehlte oder ob er sich nur nicht richtig erinnern konnte, weil Brillen damals so selten waren. Der zweite bemalte Wandschirm (Abb. 3) trägt den Namen und die Signatur von Kano Naizen 9. Der dritte (Abb. 4) dürfte ein Werk von Kano Sanraku 10 sein.

Figure 3

Namban Byobu (#2) détail (Musée de la ville de Kobe, Kobe) Namban Byobu (#2) Detailansicht (Kobe City Museum, Kobe) Figure 4

Le troisième (fig. 4) serait l'oeuvre de Kano Sanraku10. Toutes les lunettes qui apparaissent sur ces panneaux peints sont portées sur le nez. Toutes sont portées à l'extérieur. S'il s'agit de descriptions précises de ce que les peintres voyaient effectivement, ces lunettes corrigeaient la myopie. Inversement, seules quelques peintures japonaises de genre présentent des personnes qui portent des lunettes alors qu'elles marchent à l'extérieur. Au lieu de cela, la plupart des personnes avec des lunettes qui apparaissent sur ces peintures sont à l'intérieur de la maison et accomplissent un travail manuel. 9

Kano Naizen (1570-1616) : étudiant de Kano Shoei autorisé à porter le nom de famille Kano en 1577. Il accompagné Kano Mitsunobu à Nagoya vers 1592.

10 Kano

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Sanraku (1559-1635) : élève de Kano Eitoku.

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Namban Byobu (#3) détail (Musée Suntory, Tokyo) Namban Byobu (#3) Detailansicht (Suntory Museum of Art, Tokio)

Sämtliche Brillengläser, die auf diesen bemalten Wandschirmen dargestellt sind, werden auf der Nase getragen. Und sie werden alle draußen getragen. Sollten dies genaue Wiedergaben dessen sein, was die Maler gesehen hatten, so handelte es sich um Brillen für Kurzsichtigkeit. Umgekehrt stellen nur einige wenige japanische Genre-Malereien Personen dar, die draußen beim Gehen eine Brille tragen. Stattdessen befinden sich die meisten Menschen mit Brille in diesen Gemälden im Haus und sind mit Handarbeit beschäftigt. Was hat es zu bedeuten, dass diese Maler drei verschiedene 9

Kano Naizen (1570-1616) : als Student von Kano Shoei durfte er 1577 den Nachnamen Kano verwenden. Er begleitet Kano Mitsunobu um 1592 nach Nagoya.

10 Kano

Sanraku (1559-1635), ein Schüler von Kano Eitoku.

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Que signifie le fait que les peintres aient représenté trois types différents de lunettes sur ces panneaux? Voyait-on souvent des lunettes dans la communauté portugaise de Nagasaki? Ou les artistes croyaientils que les lunettes étaient les signes distinctifs de l'étranger?

Brillenarten auf diesen Wandschirmen darstellten? Waren Brillen ein häufiger Anblick in der portugiesischen Gemeinde von Nagasaki? Oder glaubte der Künstler gar, dass eine Brille ein Erkennungsmerkmal für Ausländer war?

Lunettes portées par des Japonais

Von Japanern getragene Brillen

A côté des namban byobu, les sairei fuzoku-ga (peintures de fêtes) constituent un autre genre significatif de la peinture japonaise prémoderne. Les rouleaux peints appelés Hokoku Sairei-zu se distinguent brillamment dans cette multitude de peintures.

Neben den Wandschirmen namban byobu war das Darstellen von Festen oder sairei fuzoku-ga ein weiteres wichtiges Genre der vormodernen japanischen Malerei. Der bemalte Wandschirm namens Hokoku Sairei-zu ist ein besonders gutes Beispiel für diese Malerei.

Comme nous l'avons déjà mentionné, les personnes qui portent des lunettes dans les namban byobu sont toutes portugaises alors que celles qui figurent dans les Hokoku Sairei-zu sont japonaises et constituent probablement la première représentation d'un Japonais portant des lunettes dans un genre pictural11.

Die Brillenträger auf namban byobu-Wandschirmen waren, wie erwähnt, ausnahmslos Portugiesen, während im Hokoku Sairei-zu Japaner dargestellt werden. Dabei handelt es sich möglicherweise um die erste Darstellung eines Japaners mit Brille in einer GenreMalerei 11.

Cette oeuvre12 représente les scènes d'une fête particulière célébrée du 12 au 18 août 1604. Plusieurs peintures ayant le même titre, y compris des copies, sont connues. Nous évoquerons ici la version présentée au Musée d'Art Tokugawa (fig. 5) où figure une personne portant des lunettes.

Auf diesem Werk 12 sind Szenen eines Festes dargestellt, das vom 12. bis zum 18. August 1604 stattfand. Bekanntlich gibt es mehrere Gemälde mit ähnlichen Titeln, darunter auch Kopien. Hier sehen wir die Version, die im Tokugawa Art Museum (Abb. 5) hängt, auf der eine Person mit Brille dargestellt ist. Die Person mit dem Kneifer wird auf der ersten Tafel auf der linken Seite des Wandschirms in einer Gruppe Maskierter dargestellt. Die hier dargestellten Augengläser werden als Requisiten für die Maskerade verwendet und haben damit nichts mit Bedeutung und Zweck der Augengläser der Portugiesen zu tun, die in den namban byobu dargestellt wurden. Es dauerte noch, bis Brillen zu einem alltäglichen Gegenstand wurden. Handwerker auf Gemälden und Brillen Geht man davon aus, dass die Brillenherstellung im großen Maßstab in Japan im letzten Viertel des 17. Jahrhunderts begann und dass die tägliche Verwendung von Brillen dementsprechend gang und gäbe wurde, wäre eigentlich zu erwarten, dass von da an einige Personen in der Genre-Malerei Augengläser tragen würden. Vor allem Handwerker hätten bei Präzisionsarbeiten möglicherweise eine Brille gebraucht. Gleichzeitig entwickelte sich die japanische Genre-Malerei weiter, um ein breiteres Publikum zu erreichen. Während byobu künstlerische Meisterwerke im Besitz von Feudalherren oder reichen Kaufleuten waren, bildete sich in der Edo-Periode 13 eine Schicht kultivierter Städter heraus, die sich für billigere Kunstdrucke sowie illustrierte Bücher interessierten. Viele der damals veröffentlichten Bilderbücher oder illustrierten Enzyklopädien enthielten detaillierte Beschreibungen von Facharbeitern und Berufen. Insbesondere ein Malerei- und Zeichen-Genre namens shokuninzukushi-e, oder Malerei mit Handwerkern, bot zahlreiche Gelegenheiten für die Darstellung von Brillen.

Figure 5

Panneau de Hokoku Sairei-zu (Fête du temple de Hokoku) - détail (Musée d'art Tokugawa, Nagoya) Detailansicht des Wandschirms Hokoku Sairei-zu (Hokoku-SchreinFest) (The Tokugawa Art Museum, Nagoya)

Ohtsubo, Megane no Rekishi (Une histoire des lunettes), Nihon Megane Oroshikumiai Rengoukai, 1960.

Diese Gemälde entstanden über einen längeren Zeitraum. Ihre Ursprünge gehen auf die Genre-Malerei Uta-awase (Bilder mit

11 Genji

11 Genji

12 Voir

12 Siehe

Takeda Tsuneo, «Hokoku sairei-zu no tokushoku to tenkai» in Nihonbyobu-e Shusei vol.13, Kodansha, 1978, et Sasaki Shohei «Bijutsushi no naka no Hokoku Sairei-zu to kamokeibazu» in Kinsei Fuzoku-zufu 9, Shogakkan, 1982).

Ohtsubo, Megane no Rekishi (Geschichte der Brille), Nihon Megane Oroshikumiai Rengoukai, 1960 Takeda Tsuneo, «Hokoku sairei-zu no tokushoku to tenkai» in Nihonbyobu-e Shusei Band 13, Kodansha, 1978, und Sasaki Shohei «Bijutsushi no naka no Hokoku Sairei-zu to kamokeiba-zu» in Kinsei Fuzoku-zufu 9, Shogakkan, 1982)

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Le personnage qui porte les lunettes sur le nez apparaît sur le premier panneau de gauche, dans le défilé d'un groupe de personnes déguisées : les lunettes représentées ici sont un accessoire de déguisement. La signification et l'usage des lunettes sont donc très différents de celles du Portugais dans le namban byobu. Il faut encore attendre pour que les lunettes deviennent des objets quotidiens pour les Japonais de l'époque. Les artisans et les lunettes en peinture Si l'on suppose que la fabrication à grande échelle des lunettes au Japon a commencé dans le dernier quart du dix-septième siècle et que l'usage quotidien en est devenu courant désormais, nous pouvons nous attendre à ce que les personnes représentées dans les tableaux de genre portent des lunettes à partir de cette date. Les artisans qui effectuaient un travail minutieux en particulier avaient probablement besoin de lunettes. Parallèlement, la peinture de genre évoluait pour toucher un public plus large au Japon. Alors que les byobu du XVI siècle étaient la propriété unique de seigneurs féodaux ou de riches marchands, c'est pendant la période Edo13 que l'on voit apparaître un public urbain instruit en quête d'oeuvres d'art moins onéreuses et de livres illustrés. De nombreux livres d'images ou d'encyclopédies illustrées publiés à l'époque contenaient des descriptions détaillées de professions et de métiers. Les peintures et dessins shokuninzukushi-e, ou peintures d'artisans, offrent plusieurs représentations de lunettes. Ces peintures ont été créées pendant une longue période. Ces œuvres, dont l'origine remonte aux Uta-awase (images accompagnées de chansons poétiques), un genre daté de 1214, demeureront une forme artistique significative jusqu'au milieu du dix-neuvième siècle.

poetischen Liedern) bis ins Jahr 1214 zurück und blieben bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts eine bedeutende Kunstform. Jetzt wollen wir uns ein paar Gemälde und Zeichnungen genauer anschauen, die Handwerker mit Brille darstellen, und genau prüfen, wie und wann Brillen verwendet wurden und in welcher Form sie auftauchten. Ausgehendes 17. Jahrhundert Wakoku Shoshoku Ezukushi (illustriert von Hishikawa Moronobu und veröffentlicht 1685) ist möglicherweise die älteste Darstellung eines Handwerkers mit Brille. Unter den Illustrationen von Moronobu trägt der Goldlackierer (Abb. 6) eine Brille. Soweit dem Verfasser dieses Artikels bekannt ist, war dies die erste Darstellung einer Brille, die Japaner im täglichen Leben verwendeten. Damit weist diese Illustration darauf hin, dass Brillen im ausgehenden 17. Jahrhundert auch im gewöhnlichen Volk zunehmend Verwendung fanden und nicht nur der herrschenden Klasse vorbehalten waren.

Nous allons maintenant évoquer quelques peintures et dessins qui représentent des artisans portant des lunettes et nous examinerons quand et comment elles étaient portées et quel était leur style de représentation. Fin du XVII siècle Wakoku Shoshoku Ezukushi (illustré par Hishikawa Moronobu et publié en 1685) est probablement la plus ancienne peinture d'artisan qui représente un artisan portant des lunettes. Parmi les illustrations de Moronobu, Le laqueur d'or (fig. 6) porte des lunettes. Il s'agit de la plus ancienne représentation de lunettes utilisées au quotidien par les Japonais, selon les connaissances de l'auteur. Par conséquent, cette illustration nous indique qu'à la fin du XVII siècle, l'usage quotidien des lunettes s'était peut-être répandu dans la population et pas seulement dans les classes dirigeantes.

Figure 6

«Le laqueur d'or» de Wakoku Shoshoku Ezukushi (Bibliothèque Nationale de la Diète, Tokyo) «Goldlackierer» von Wakoku Shoshoku Ezukushi (National Diet Library, Tokio)

Cependant, il convient d'être prudent lorsqu'on souhaite comprendre la réalité par les beaux arts. Les peintures et dessins reflètent toujours l'intention de l'artiste et de son mécène quant au choix de ce qu'ils veulent présenter et les accessoires comme

Allerdings ist bei der Beurteilung einer auf Kunstwerken basierenden Realität Vorsicht geboten. Gemälde oder Zeichnungen bringen stets die Absicht des Künstlers und des Sponsors zum Ausdruck, da er entscheidet, was er zeigen möchte - sehr zur Verwirrung der Historiker 14.

13 La

13 Die

période Edo est une époque de l'histoire du Japon qui court de 1603 à 1687. Cette période est marquée par le règne du shogun Tokugawa et s'achève avec la restauration de l'empire Meiji, début de la période du même nom.

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Marly, «Les Iunettes», Atelier Hachette/Masson, 1980.

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Edo-Periode ist eine Epoche der japanischen Geschichte von 1603 bis 1867. Diese Periode war von der Regierung des Tokugawa-Shogunats geprägt und endete mit der Wiederherstellung der kaiserlichen Regentschaft durch Kaiser Meiji.

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les lunettes sont souvent utilisés pour souligner une caractéristique, à la confusion des historiens!14. Ainsi par exemple, le plus ancien tableau connu à ce jour qui représente un personnage avec des lunettes est un portrait de Hughes de St. Cher, Cardinal Ugone, par Tommaso de Modena en 1352, soit quasiment un siècle après la mort du modèle. Même si une paire de lunettes figure dans le portrait, il aurait fallu que les lunettes aient été inventées à l'époque du cardinal. Il ne pouvait donc pas en posséder : elles ont été ajoutées en signe de respect à son égard. Cette pratique a couru en Europe pendant plusieurs siècles, particulièrement dans les peintures religieuses. Les saints qui avaient vécu et étaient morts avant leur invention étaient souvent représentés portant ou tenant des lunettes pour symboliser leur importance et leur sagesse. Compte tenu de ces avertissements, nous ne pouvons pas forcément en conclure que ces artisans japonais portaient effectivement des lunettes pendant leur travail mais nous en voyons le symbolisme : on savait bien que les lunettes de lecture étaient nécessaires au travail manuel minutieux et ces lunettes ont fini par symboliser l'artisanat délicat. Cela nous indique que les lunettes (ou la connaissance de celles-ci) étaient généralisées. Examinées de près, les lunettes du laqueur semblent être attachées par une cordelette derrière la tête. Les lunettes des

Beispielsweise ist das älteste bekannte Gemälde mit der Darstellung einer Person mit Brille das Porträt von Hugo von St. Cher von Tomaso da Modena aus dem Jahr 1352, und damit fast hundert Jahre nach dem Ableben des Modells. In diesem Porträt trägt er zwar eine Brille, doch waren Brillen zu Hugos Lebzeiten noch gar nicht erfunden. Und deshalb kann er auch keine besessen haben. Sie wurden einfach aus Respekt gegenüber der porträtierten Persönlichkeit hinzugefügt. Diese Gepflogenheit hielt sich in Europa mehrere Jahrhunderte lang, vor allem im Bereich der Sakralmalerei. Heilige, die vor der Erfindung der Brille gelebt hatten und gestorben waren, wurden oft mit einer Brille auf der Nase oder in der Hand dargestellt, gleichsam als Symbol von Gelehrsamkeit und Würde. So können wir zwar nicht zwangsläufig den Schluss ziehen, dass diese japanischen Handwerker bei der Arbeit tatsächlich eine Brille trugen, doch wir sehen die Symbolik. Das heißt, dass allgemein bekannt gewesen sein muss, dass für kniffelige Präzisionsarbeiten eine Lesebrille erforderlich ist, die daraufhin zum Symbol für solche Arbeiten wurde. Dies wiederum bedeutet, dass Brillen (bzw. die Kenntnisse in Bezug auf Brillen) weit verbreitet waren. Bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass die Brille des Lackierers am Hinterkopf mit einer Schnur zusammengebunden zu sein scheint. Die Brillen in den Hokoku Sairei-zu- oder namban byobuWandschirmen wurden nur auf der Nase getragen, so dass hier erstmals eine Brille mit Schnur zum Zusammenbinden am Hinterkopf oder zum Einhaken hinter den Ohren dargestellt ist.

Hokoku Sairei-zu ou des panneaux namban byobu n'étaient portées que sur le nez, cette image serait donc la première à représenter des lunettes avec une cordelette pour les attacher derrière la tête ou les accrocher au-dessus des oreilles. Comme nous l'avons démontré auparavant, Wakoku Shoshoku Ezukushi est important car il nous offre de nouvelles scènes sur l'usage des lunettes, complètement différentes de ces prédécesseurs sur qui, comment et quand les lunettes étaient portées. Ces lunettes étaient utilisées par les gens du peuple au quotidien. Jinrin Kinmou-zui, une autre oeuvre de la même période, est publiée en 1690. C'est un dictionnaire illustré sur les pratiques du peuple de l'époque qui représente avec une grande précision la réalité des artisans de la fin du dix-septième siècle. Il porte sur tous les métiers imaginables à l'époque, depuis les nobles de la cour, les samouraïs et les moines jusqu'aux bouddhistes quémandeurs d'argent et aux mendiants, à la manière d'un dictionnaire illustré. L'ouvrage est de ce fait une source historique, plus que les illustrations du style ukiyo-e de Moronobu.

Wie vorstehend erläutert, spielt Wakoku Shoshoku Ezukushi eine wichtige Rolle, weil sich die Darstellung von Brillen in Bezug auf die Frage, von wem, wie und wann Brillen verwendet wurden, deutlich von bisherigen Darstellungen unterschied. Hier wurden die Brillen nämlich von einfachen Leuten im täglichen Leben verwendet. Ein weiteres Werk aus der gleichen Zeit, Jinrin Kinmou-zui, wurde 1690 veröffentlicht. Es handelt sich um ein illustriertes Lexikon über die Manieren gewöhnlicher Leute zu jener Zeit, in dem die Realität des Handwerkerlebens im späten 17. Jahrhundert genau beschrieben wird. Es behandelte jede damals nur vorstellbare Beschäftigung, von Hofadeligen, Samurais und Mönchen bis hin zu buddhistischen Geldsammlern und Bettlern, in der Form eines illustrierten Lexikons, wodurch dieses Werk als historische Quelle fast noch größere Bedeutung hat als die Illustrationen von Moronobu im ukiyo-e-Stil. Der Handwerker, der hier eine Brille trägt (Abb. 7), ist ein Buchbinder. Das war damals ein neuer Beruf in einer Zeit, als immer mehr gebundene Bücher veröffentlicht wurden 15. Der Stil der von ihm getragenen Brille ist ähnlich wie der des Lackierers in Wakoku Shoshoku Ezukushi, das heißt entweder hinter den Ohren eingehakt oder am Hinterkopf zusammengebunden.

L'artisan qui porte ici les lunettes est un relieur (fig. 7). C'est alors une nouvelle profession, à une époque où davantage de livres à relier allaient être publiés . Les lunettes qu'il porte 15

Frühes 18. Jahrhundert

oreilles ou derrière la tête.

Das 18. Jahrhundert war in der japanischen Kunst ein Übergangszeitraum, in dem nur wenig Gemälde von Handwerkern entstanden. Das einzige Genrebild, das wir hier identifizieren können und das eine Person mit Brille darstellt, ist Ehon Otogi Shinakagami (1730).

15 Endo

15 Endo

semblent être les mêmes que celles du laqueur de Wakoku Shoshoku Ezukushi, elles sont attachées à la hauteur des

Motoo, Nihon Shokuninshi Josetsu, p336 («Nihon Shokuninshi no Kenkyu I») Yuzan-kaku, 1985

Motoo, Nihon Shokuninshi Josetsu, S. 336 («Nihon Shokuninshi no Kenkyu I») Yuzan-kaku, 1985

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Diese Arbeit von Hasegawa Mitsunobu veranschaulicht das Leben im vormodernen Osaka, einschließlich der diversen Sehenswürdigkeiten der Stadt, Hausierer, Ausflüge und Straßenkünstler. Strenggenommen handelt es sich also nicht um das Bild eines Handwerkers. Trotzdem verdient es Erwähnung, da es ein seltenes Beispiel für die Verwendung von Brillen im frühen 18. Jahrhundert ist. Im ersten Bild (Abb. 8) «Sommerfächergeschäft» trägt der Ladeninhaber eine Brille. Es scheint sich um eine Nietbrille zu handeln, aber das ist schwer zu sagen. Klar ist jedoch, dass er versucht, die Brille mit der Hand aufzubehalten, wie eine Person in einem anderen Bild (Abb. 9) «Notizbuchgeschäft».

Figure 7

Figure 8

«Magasin d'éventails d'été», Ehon Otogi Shinakagami (Bibliothèque Nationale de la Diète, Tokyo) «Sommerfächergeschäft», in Ehon Otogi Shinakagami (National Diet Library, Tokio)

Figure 9

«Magasin de cahiers», Ehon Otogi Shinakagami (Bibliothèque Nationale de la Diète, Tokyo) «Notizbuchgeschäft» in Ehon Otogi Shinakagami (National Diet Library, Tokio)

«Le relieur», Jinrin Kinmou-zui (Bibliothèque Nationale de la Diète, Tokyo) «Buchbinder» in Jinrin Kinmou-zui (National Diet Library, Tokio)

Début du XVIII siècle Au XVIII siècle, période de transition pour l'art japonais, seul un petit nombre de peintures d'artisans fut produit. La seule peinture de genre représentant une personne portant des lunettes que l'on a pu identifier est Ehon Otogi Shinakagami (1730). Cette oeuvre de Hasegawa Mitsunobu illustre les modes de vie dans l'Osaka pré-moderne, y compris les sites intéressants de la ville, ses camelots, ses sorties et les artistes de rue. Dès lors, il ne s'agit pas stricto sensu d'une peinture d'artisan. Cette œuvre mérite d'être mentionnée car il s'agit d'un des rares exemples qui présente l'usage des lunettes au début du XVIII siècle. Dans la première image (fig. 8) «Magasin d'éventails d'été», le marchand porte une paire de lunettes. Il semble qu'il s'agisse de lunettes à vis, mais il est difficile de le confirmer. Il paraît pourtant évident qu'il essaie de tenir ses lunettes par la main, comme on peut également le voir avec un personnage d'une autre image (fig. 9), «Magasin de cahiers». Ehon Otogi Shinakagami se distingue des œuvres antérieures car il ne porte pas uniquement sur les artisans mais décrit plutôt les modes de vie et divers sites de la ville. En fait, nous pouvons remarquer que dans cette image du «magasin de cahiers», la personne qui porte des lunettes n'est pas l'artisan du magasin mais une personne située à l'extérieur, probablement un client qui regarde la marchandise exposée.

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Ainsi, grâce aux exemples tirés de l'art pictural japonais, nous pouvons retracer l'histoire des lunettes au Japon, depuis les premières, portées uniquement par des étrangers au milieu du XVI siècle, jusqu'à un usage plus courant, comme l'illustre un amateur de livres du début du XVIII siècle. La deuxième partie de cette recherche nous conduira vers l'âge d'or de la période Edo. Elle sera publiée dans le prochain numéro de Points de Vue, le n°59, en automne 2008. Remerciements Nos remerciements vont aux musées et institutions où se trouvent les oeuvres d'art qui ont illustré le présent article : le temple Daitoku-ji Daisen-in de Kyoto, le musée Nambankan à Osaka, le musée de la ville de Kobé, le musée d'art Suntory à Tokyo, le musée d'art Tokugawa à Nagoya et la Bibliothèque nationale de la Diète à Tokyo. Le présent article est adapté de l'ouvrage intitulé «A Social History of Eyeglasses» (Une histoire sociale des lunettes) écrit par le Président S. Shirayama et publié en japonais en 1990 (Editeur : Diamond-sha) pour la première édition. Traduction et adaptation par Christophe Birades, Essilor. ❏

Ehon Otogi Shinakagami lässt sich insofern von früheren Arbeiten unterscheiden, als hier der Schwerpunkt nicht auf Handwerker gelegt wird, sondern generell das Leben und diverse Ansichten einer Stadt dargestellt werden. Zudem können wir feststellen, dass in diesem Bild über ein «Notizbuchgeschäft» die Person mit Brille nicht der Handwerker im Laden ist, sondern eine Person vor dem Schaufenster, aller Wahrscheinlichkeit nach ein Kunde, der die Waren in der Auslage betrachtet. Anhand von Beispielen aus der japanischen Malerei ist es uns gelungen, die Geschichte der Brille in Japan nachzuzeichnen, von den ersten Kneifern, die von Ausländern Mitte des 16. Jahrhunderts getragen wurden, bis hin zur breiteren Verwendung, die von einem Bücherliebhaber zu Beginn des 18. Jahrhunderts beispielhaft dargestellt wurde. Der zweite Teil dieser Forschungsarbeit führt uns in das goldene Zeitalter der Edo-Periode und wird in der nächsten Ausgabe von Points de Vue Nr. 59 im Herbst 2008 veröffentlicht. Danksagungen Wir danken den nachstehenden Museen und Institutionen, deren Kunstwerke zur Illustration dieses Artikels verwendet wurden : Daitoku-ji Daisen-in Tempel in Kyoto, Nambankan Museum in Osaka, Kobe City Museum in Kobe, Suntory Museum of Art in Tokio, The Tokugawa Art Museum in Nagoya und Japan National Diet Library in Tokio. Dieser Artikel wurde adaptiert nach dem Buch «A Social History of Eyeglasses», erschienen 1990 auf Japanisch von Präsident S. Shirayama (Diamond-sha publisher) für die Erstausgabe. Übersetzung und Anpassung durch Christophe Birades, Essilor. ❏

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