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DOCTEUR , JE VOUDRAIS UNE « P’TITE CRÈME » POUR MES HÉMORROÏDES Allez-vous vraiment aider votre patient qui veut une « p’tite crème » pour son problème anorectal ? Quel est son principal symptôme : une masse, une douleur ou une démangeaison ? Quels sont les éléments clés à retenir afin de poser le diagnostic juste, de prescrire le traitement adéquat et de savoir quand orienter le patient en spécialité ? Testez vos connaissances en répondant au jeu-questionnaire ci-dessous. Benjamin Phaneuf, Josiane Ménard et Emmanuelle Trân
VRAI
FAUX
1.
Il faut éliminer une cause secondaire lorsque la fissure anale est en position latérale.
(
(
2.
Il n’existe pas de traitement topique efficace contre les fissures anales.
(
(
3.
Le diagnostic d’hémorroïdes se fait habituellement par endoscopie.
(
(
4.
Seules les hémorroïdes internes de stade 4 nécessitent une orientation en chirurgie.
(
(
5.
Le type d’abcès anorectal dépend de son emplacement.
(
(
6.
Le traitement de base de l’abcès périanal consiste en une antibiothérapie seule.
(
(
7.
Le traitement initial du prurit anal idiopathique est non médicamenteux.
(
(
8.
En cas d’échec du traitement non médicamenteux, la capsaïcine topique est recommandée en première intention contre le prurit périanal.
(
(
9.
Une anuscopie devrait être faite en cas de condylomes périanaux.
(
(
La cryothérapie est plus efficace que les autres traitements des condylomes.
(
(
10.
Les Drs Benjamin Phaneuf et Josiane Ménard sont résidents en médecine familiale à l’UMF d’Alma. La Dre Emmanuelle Trân, médecin de famille, exerce à la Clinique médicale de Métabetchouan et fait partie de l’équipe des médecins superviseurs de l’UMF d’Alma. lemedecinduquebec.org
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TABLEAU I
POSOLOGIE DES TRAITEMENTS TOPIQUES DE LA FISSURE ANALE4
FIGURE
HÉMORROÏDES
Diltiazem (gel ou onguent à 2 %), application 2 f.p.j., pendant 8 semaines
h
Ligne dentelée du rectum
Nitroglycérine (onguent à 0,2 % ou à 0,4 %), application 2 f.p.j., pendant 8 semaines
h
1. IL FAUT ÉLIMINER UNE CAUSE SECONDAIRE LORSQUE LA FISSURE ANALE EST EN POSITION LATÉRALE. VRAI. La fissure anale est un problème fréquent chez les personnes de tous les âges1. Elle se présente habituellement par une douleur à la défécation et un peu de sang sur le papier. À l’examen physique, une lacération de l’anoderme est visible, parfois accompagnée d’une marisque et d’une papille anale hypertrophiée si la fissure est chronique (plus de six semaines)2. Le plus souvent, la fissure anale se trouve en position postérieure. La position latérale est atypique et doit évoquer une autre cause (comme un cancer ou une maladie inflammatoire de l’intestin) nécessitant une orientation en spécialité2.
Hémorroïde externe
Hémorroïde interne
Science Source. Reproduction autorisée.
TABLEAU II
STADES DES HÉMORROÏDES INTERNES5
Stade 1 : hémorroïdes visibles à l’anuscopie, ne descendant pas sous la ligne dentelée
h
Stade 2 : prolapsus hors du canal rectal lors du valsalva, mais réduction spontanée
h
2. IL N’EXISTE PAS DE TRAITEMENT TOPIQUE EFFICACE CONTRE LES FISSURES ANALES. FAUX. Le traitement de base de la fissure anale comprend les bains de siège ainsi que le traitement de la constipation ou de la diarrhée2. Cependant, des traitements topiques peuvent apporter un certain soulagement. Les préparations topiques à base de diltiazem ainsi que celles à base de nitroglycérine se sont révélées efficaces dans le traitement des fissures anales3. Si les deux options semblent comparables, le diltiazem provoque moins de céphalées (principal effet indésirable de ces deux traitements)2,3. Le tableau I4 énumère les posologies des traitements topiques contre la fissure anale. Les récidives sont fréquentes. Lorsque c’est le cas ou si le traitement conservateur n’a pas donné les résultats attendus, l’option chirurgicale est recommandée puisqu’elle entraîne un taux de guérison supérieur et moins de récidives. La principale complication de l’intervention chirurgicale est l’incontinence fécale, le plus souvent légère et transitoire2. Les injections de toxine botulique ont également une efficacité comparable aux traitements topiques, mais inférieure au traitement chirurgical. Elles peuvent être administrées par un médecin qui connaît cette technique2. Pour ce qui est des crèmes à base d’hydrocortisone ou d’analgésique, leur efficacité n’est pas supérieure à un placebo.
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Stade 3: prolapsus hors du canal rectal lors du valsalva avec réduction manuelle nécessaire
h
Stade 4: prolapsus non réductible pouvant être étranglé
h
Elles ne constituent donc pas un bon choix pour le traitement des fissures anales3.
3. LE DIAGNOSTIC D’HÉMORROÏDES SE FAIT HABITUELLEMENT PAR ENDOSCOPIE. FAUX. On distingue deux types d’hémorroïdes en fonction de leur emplacement : les hémorroïdes internes proximales à la ligne dentelée du rectum et les hémorroïdes externes situées distalement (figure). Les hémorroïdes internes sont ellesmêmes classées en quatre stades (tableau II5). À moins d’être thrombosée ou étranglée, une hémorroïde n’occasionne pas de douleur. Les patients atteints d’hémorroïdes consultent pour différents symptômes : il peut s’agir d’un saignement rouge clair et indolore au passage des selles (causé par une hémorroïde interne), d’une sensation de plénitude ou de masse au niveau de l’anus, d’une légère incontinence fécale ou de prurit anal. La thrombose occasionne une douleur vive lorsqu’elle touche une hémorroïde externe, mais pas quand il s’agit d’une hémorroïde interne. Par contre, un prolapsus ou un étranglement d’une hémorroïde interne provoquera une douleur plus intense.
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TABLEAU III
INDICATIONS D’ENDOSCOPIE POUR UNE HÉMORROÏDE SAIGNANTE4
Patient de plus de 50 ans
h
Patient ayant des symptômes évocateurs d’un cancer, d’une maladie inflammatoire de l’intestin ou d’autres affections colorectales
h
Patient ayant des antécédents familiaux de cancer colorectal ou de polypose familiale
h
Anémie ou carence en fer
h
Hémorroïdes non visibles à l’examen physique
h
Le diagnostic d’hémorroïdes est habituellement clinique4. Une hémorroïde externe est normalement visible à l’examen de l’anus, tout comme une hémorroïde interne en prolapsus. Le toucher rectal est important pour éliminer d’autres affections, mais les hémorroïdes internes ne sont généralement pas palpables, sauf lorsqu’elles sont thrombosées. L’anuscopie, une technique simple et applicable en cabinet, constitue un bon moyen de voir les hémorroïdes internes. L’évaluation endoscopique d’une hémorroïde saignante peut être envisagée afin d’éliminer un cancer colorectal. Bien qu’il n’existe pas de consensus clair sur les indications de procéder à une telle évaluation, le tableau III4 donne une liste des indications habituellement acceptées.
4. SEULES LES HÉMORROÏDES INTERNES DE STADE 4 NÉCESSITENT UNE ORIENTATION EN CHIRURGIE. FAUX. Le traitement de toutes les hémorroïdes comprend les mesures de base suivante : assurer un bon apport de fibres et d’eau, faire des bains de siège et éviter de rester trop longtemps assis sur la toilette4. En cas de prurit ou de douleur, une crème analgésique ou à base d’hydrocortisone peut également être appliquée sur une courte période (environ une semaine). En l’absence de contre-indication, les AINS représentent un traitement de choix contre la douleur. Les hémorroïdes externes ne nécessitent habituellement pas d’intervention chirurgicale à moins d’être thrombosées, d’avoir une taille importante et d’interférer avec l’hygiène ou d’être associées à une hémorroïde interne pour laquelle une intervention s’impose. Dans le cas d’une hémorroïde thrombosée, l’intervention doit avoir lieu dans les quarante-huit à soixante-douze heures suivant l’apparition des symptômes. Cette technique peut être effectuée par le médecin de famille. L’excision complète de l’hémorroïde représente une meilleure option qu’une simple incision avec drainage qui est associée à un taux plus élevé de récidive4. Il est à noter qu’en l’absence d’intervention, l’hémorroïde externe thrombosée cesse spontanément d’être douloureuse et peut évoluer vers une marisque. lemedecinduquebec.org
TABLEAU IV
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CAUSES SECONDAIRES D’ABCÈS ANORECTAL6
Immunodépression Infection atypique (ex. : tuberculose, actinomycose, lymphogranulome vénérien) h Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn) h Trauma (ex. : corps étranger) h Intervention chirurgicale (ex. : intervention anorectale, génito-urinaire ou gynécologique) h Cancer (ex. : carcinome rectal, leucémie, lymphome) h Radiothérapie h Fissure anale h h
Plusieurs situations peuvent nécessiter une orientation en spécialité pour le traitement des hémorroïdes. Pour les hé morroïdes internes de stades I et II symptomatiques pour lesquelles les mesures de base ont échoué, il est possible de diriger le patient vers un chirurgien ou un autre professionnel habilité à effectuer une ligature élastique5. Pour les hémorroïdes de stade III, une orientation non urgente doit être faite d’emblée, car une ligature élastique ou une intervention chirurgicale sera nécessaire. Les hémorroïdes de stade IV doivent également faire l’objet d’une hémorroïdectomie4.
5. LE TYPE D’ABCÈS ANORECTAL DÉPEND DE SON EMPLACEMENT. VRAI. Un abcès anorectal est généralement causé par l’obstruction, puis l’infection d’une glande anale à la ligne dentelée. Par la suite, l’infection migre dans les tissus périanaux en suivant la ligne de moindre résistance. L’abcès anorectal est classé en fonction de son emplacement. Les quatre types principaux sont : périanal (le plus fréquent), ischiorectal, intersphinctérien et supralévateur (le plus rare). D’autres causes plus rares et pour lesquelles vous devrez faire appel à un spécialiste sont énumérées dans le ta bleau IV6. Le tableau clinique de l’abcès périanal est une masse douloureuse, rouge et fluctuante près de la marge anale. La douleur augmente en position assise et lors de la défécation. Il n’y a généralement pas de fièvre associée. L’abcès ischiorectal est plutôt perçu par une douleur intense à la fesse, mais les manifestations cutanées sont rares. S’il est gros, on peut trouver une rougeur, une douleur et un œdème à 2 cm ou 3 cm de la marge anale. De la fièvre et une leucocytose peuvent aussi être présentes. L’abcès intersphinctérien, quant à lui, est associé à une dou leur rectale constante sous forme de pression. En outre, la douleur est intense en position assise et à l’effort. On retrouve une masse rectale rouge et douloureuse ainsi que de la fièvre et une leucocytose.
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Quant à l’abcès supralévateur, il n’entraîne pas de manifestations cutanées, mais provoque une douleur intense au niveau du rectum ou de la fesse, une rétention urinaire, de la fièvre et une leucocytose. Au toucher vaginal et rectal, on pourra détecter une masse douloureuse. On doit alors chercher une cause intra-abdominale, telle qu’une appendicite ou une diverticulite.
6. LE TRAITEMENT DE BASE DE L’ABCÈS PÉRIANAL CONSISTE EN UNE ANTIBIOTHÉRAPIE SEULE. FAUX. Il faut savoir que le traitement de l’abcès anorectal consiste en une incision et en un drainage rapides7. L’antibiothérapie seule n’est jamais une solution7. Par contre, avant de sortir votre scalpel, quelques éléments sont à considérer. De quel type d’abcès s’agit-il ? Une fistule y est-elle associée ? Votre patient est-il immunodéprimé ? Présente-t-il des maladies concomitantes ? Dans le cas d’un abcès périanal de moins de 10 cm chez un patient qui n’est pas immunodéprimé, une incision et un drainage sous anesthésie locale seront privilégiés6. L’incision se fera sous forme d’ellipse ou de croix afin de favoriser un meilleur drainage et une guérison par seconde intention afin de diminuer les risques de récidive. La mèche n’est pas requise dans les cas simples. Par la suite, on demande au patient de prendre des bains de siège, d’utiliser des émollients et de manger des fibres. On peut, dans certaines conditions (cellulite étendue, symptômes généraux ou échec du drainage), ajouter un antibiotique au traitement chirurgical. Les autres types d’abcès ainsi que les abcès périanaux chez un patient immunodéprimé seront drainés en salle d’opération et seront parfois associés à une antibiothérapie.
7. LE TRAITEMENT INITIAL DU PRURIT ANAL IDIOPATHIQUE EST NON MÉDICAMENTEUX. VRAI. Le prurit anal est présent chez de 1 % à 5 % de la population et prédomine chez les hommes de 50 à 60 ans8. Lorsqu’une cause secondaire est présente (tableau V8), le traitement est avant tout étiologique. Le traitement initial du prurit idiopathique est non médicamenteux et vise surtout à garder la région périanale propre et sèche ainsi qu’à limiter les irritants. Les patients doivent éviter de s’essuyer de façon excessive et d’utiliser des produits parfumés. Dans les cas plus graves, les patients peuvent prendre un bain ou laver la région périanale après défécation. L’humidité doit être éliminée en asséchant la peau avec une serviette douce ou un séchoir à basse température ou encore en utilisant de la poudre de talc au besoin. Le port de vêtements amples et de sous-vêtements en coton est conseillé. Les patients doivent éviter de se gratter et devraient se couper les ongles ou porter des gants de coton la nuit s’il y a lieu. Bien qu’ayant fait l’objet de peu d’études, les changements diététiques visant les principaux aliments irritants (café, tomates, bière, cola, thé, agrumes, chocolat) peuvent être suggérés. En pré-
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TABLEAU V Affections anorectales
Lésions dermatologiques
CAUSES DE PRURIT ANAL SECONDAIRE8 Prolapsus d’hémorroïdes internes Abcès h Fissure h Fistule h Cancer h h
Psoriasis Dermite de contact, atopique, séborrhéique, herpétiforme, radique h Hydradénite suppurée h Maladie de Bowen h Maladie de Paget h Sclérodermie h Érythème multiforme h Lichen plan, simplex, scléreux h Pemphigus profond h h
ITSS (condylomes, herpès, syphilis, gonorrhée) h Infection bactérienne (Staphylococcus aureus) h Infection fongique (Candida) h Parasites (oxyures, gale) h Érythrasma (Corynebacterium minutissimum)
Infections
h
Prurit généralisé
h
Médicaments
h
Diabète, cholestase, lymphome, leucémie, pellagre, insuffisance rénale, thyrotoxicose, hypothyroïdie, VIH, carence en vitamine A et D et en fer Tétracycline, colchicine, quinidine, anesthésiques topiques, néomycine, chimiothérapie
Causes psychogéniques
sence de selles partiellement formées ou de suintement, il est possible d’offrir des suppléments de fibres ou des antidiarrhéiques. Le recours à une crème barrière à l’oxyde de zinc ou à la vaseline est aussi à considérer.
8. EN CAS D’ÉCHEC DU TRAITEMENT INITIAL, LA CAPSAÏCINE TOPIQUE EST RECOMMANDÉE EN PREMIÈRE INTENTION CONTRE LE PRURIT PÉRIANAL. FAUX. S’il y a échec du traitement initial, un essai de corticostéroïde topique de faible puissance, comme l’hydrocortisone à 1 % à raison de deux ou trois fois par jour, peut être tenté sur une courte période9. Les antihistaminiques sont surtout utiles contre le prurit nocturne9. La capsaïcine topique en préparation magistrale à 0,006 %, 3 f.p.j., pendant quatre semaines dans les cas réfractaires10 (et non en première
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1
CONDYLOME ACUMINÉ
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CONDYLOME VÉNÉRIEN (SYPHILIS SECONDAIRE)
Science Source. Reproduction autorisée.
intention) connaît un certain succès. Si les symptômes persistent malgré un traitement approprié, le médecin doit réévaluer le diagnostic (tableau V) et envisager une orientation en spécialité.
9. UNE ANUSCOPIE DEVRAIT ÊTRE FAITE EN PRÉSENCE DE CONDYLOMES PÉRIANAUX. VRAI.
Science Source. Reproduction autorisée.
Il existe deux formes de condylomes périanaux, soit les condylomes acuminés (exophytiques) (photo 1) et les condylomes plans (ou papulose bowénoïde). Cette dernière forme est plus souvent associée à un degré élevé de malignité, surtout si les lésions ont un aspect rougeâtre ou leucoplasique. Le diagnostic différentiel doit inclure le condylome vénérien de la syphilis secondaire (photo 2). Une anuscopie devrait toujours être effectuée en cas de condylomes à la marge anale afin de repérer et de traiter les condylomes du canal anal jusqu’à la ligne dentelée. De plus, un examen des organes génitaux s’impose. L’application d’acide acétique n’est pas recommandée en première ligne pour effectuer le diagnostic, car elle entraîne des faux positifs11. Les condylomes classiques ne nécessitent pas de biopsie. Cependant, il est préférable d’orienter les patients présentant d’autres types de condylomes en raison du risque de malignité.
VPH. Le taux de récurrence est donc de 30 % à 70 % après six mois12. Il ne faut pas oublier de donner au patient des conseils sur la prévention des ITSS et de lui recommander le vaccin contre le VPH, bien qu’il ne se soit pas révélé efficace dans le traitement des condylomes13. Les traitements de première intention sont le podofilox, l’imiquimod, la cryothérapie et l’acide bi- ou trichloracétique11. En cas de réactions cutanées indésirables, il est possible d’omettre quelques applications et de recommencer graduellement en diminuant l’intensité. Au moins une visite de suivi doit avoir lieu une semaine après la fin du traitement11. Le guide du traitement pharmacologique des condylomes, publié en janvier 2012 par l’INESSS, est particulièrement utile : www.inspq.qc.ca/sites/ default/files/documents/formation/itss/4-1_GUIDE_ITSS_ condylomes.pdf.
10. LA CRYOTHÉRAPIE EST PLUS EFFICACE QUE LES AUTRES TRAITEMENTS DES CONDYLOMES. FAUX.
Même si votre patient a probablement déjà un diagnostic en tête en arrivant dans votre cabinet, il est primordial de procéder à un examen physique consciencieux afin d’établir le bon diagnostic. Derrière des affections anorectales d’apparence banale peuvent se cacher des entités graves dont il faut se méfier. Il ne faut donc pas hésiter à faire une réévaluation et à orienter votre patient en cas de réponse insatisfaisante au traitement. //
Aucun traitement ne s’est révélé supérieur. Comme la moitié des condylomes ont généralement disparu après quatre mois et la plupart après deux ans, avec ou sans traitement11, il est possible d’observer l’évolution des lésions chez les patients sans symptômes. Le traitement sert à atténuer les symptômes et à éliminer les lésions, mais il n’éradique pas le lemedecinduquebec.org
CONCLUSION
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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR L’examen physique doit toujours être fait en présence de symptômes anorectaux. L’anuscopie est un bon complément pouvant être effectué par l’omnipraticien. h Les diagnostics d’affections anorectales sont nombreux. Un diagnostic précis est essentiel à un traitement spécifique. h Plusieurs situations exigent une orientation en spécialité en raison de la nécessité d’une endoscopie ou d’un traitement au bloc opératoire ou encore de la possibilité de problèmes plus graves. h
Date de réception : le 26 janvier 2016 Date d’acceptation : le 6 mars 2016 Les Drs Benjamin Phaneuf, Josiane Ménard et Emmanuelle Tran n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.
BIBLIOGRAPHIE
5NTR@UDYCDROQHNQHS¤R BNMƥDY MNTRKDQDRSDʖ 3URȴWH]GHODPHLOOHXUHRUH GȇDVVXUDQFHSRXUOHVRPQLSUDWLFLHQV ȏɋGHUDEDLVPLQLPXPJDUDQWLVXU OHVSULPHVGȇDVVXUDQFHDXWRPRELOH HWKDELWDWLRQGHODFRQFXUUHQFH ȏ3ULPHVJDUDQWLHVPRLV &HUWDLQHVFRQGLWLRQVVȇDSSOLTXHQW
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