FRANÇOIS-XAVIER BERGER & ANNABEL MONTELS-ESTÈVE – AVOCATS 36 avenue Amans-Rodat – 12000 Rodez ℡ 05.65.68.15.26 05.65.68.12.77
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PROCEDURE DEVANT LE JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS OBLIGATOIRES
VOTRE ETAT CIVIL COMPLET Nom de naissance………………………………………….Prénoms………………………………………………………………….. Date de naissance………………………………………….Lieu de naissance…………………………………………………………. Nationalité…………………………………………………Profession…………………………………………………………………. Adresse personnelle complète…………………………………………………………………………………………………………… Code postal
fixe
Ville ……………………………………………. E-mail_________________@____________
mobile
fax
L’ETAT CIVIL COMPLET DE VOTRE ADVERSAIRE Nom de naissance………………………………………….Prénoms………………………………………………………………….. Date de naissance………………………………………….Lieu de naissance…………………………………………………………. Nationalité…………………………………………………Profession…………………………………………………………………. Adresse personnelle complète…………………………………………………………………………………………………………… Code postal
Ville ……………………………………………………………………………………………………
ENFANTS 1. Nom et prénoms……………………………………………..Date et lieu de naissance………………………………………….. Position scolaire, universitaire ou professionnelle.……………………………………………………………………………….. 2. Nom et prénoms……………………………………………..Date et lieu de naissance………………………………………….. Position scolaire, universitaire ou professionnelle.……………………………………………………………………………….. 3. Nom et prénoms……………………………………………..Date et lieu de naissance………………………………………….. Position scolaire, universitaire ou professionnelle.……………………………………………………………………………….. 4. Nom et prénoms……………………………………………..Date et lieu de naissance………………………………………….. Position scolaire, universitaire ou professionnelle.………………………………………………………………………………..
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CE QUE VOUS SOUHAITEZ OBTENIR ET/OU CONDITIONS DE L’ACCORD INTERVENU Z AUTORITE PARENTALE CONJOINTE : OUI ⃞
NON ⃞ (si non précisez les motifs graves et légitimes l’interdisant)
……………………………………………………………………………………………………………………………………. Z RESIDENCE HABITUELLE DES ENFANTS : CHEZ OUI ⃞
CHEZ VOTRE CONJOINT ⃞
EN ALTERNANCE ⃞
HORAIRES, CHARGE DES TRANSPORTS, CONDITIONS, DROIT DE VISITE ET D’HEBERGEMENT (SAUF RESIDENCE ALTERNEE) ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Z PENSION ALIMENTAIRE SOUHAITEE / PROPOSEE : __________________€ AU TOTAL PAR MOIS
ETAT DES REVENUS DE VOTRE ADVERSAIRE X Quels sont ses revenus sans exception (imposables ou non-imposables, salaire, bénéfice, pensions, allocations familiales, loyers, aides…) : NATURE
ANNUEL
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ETAT DE VOS REVENUS ET DE VOS CHARGES X Quels sont vos revenus sans exception (imposables ou non-imposables, salaire, bénéfice, pensions, allocations familiales, loyers, aides…) : NATURE
ANNUEL
MENSUEL
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X Vos charges (loyers, emprunts, pensions alimentaires, tous impôts, chauffage, électricité, téléphone, eau…) : NATURE
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR – AUTORISATION DE COMMUNICATION ET DE DIFFUSION
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir été informé(e) qu’une omission ou une fausse déclaration aurait pour effet d’anéantir à mon préjudice l’argumentation et les demandes présentées en mon nom par mon avocat et me ferait encourir une peine d’emprisonnement et d’amende en cas de fausse déclaration. J’autorise mon avocat à communiquer au juge ainsi qu’à la partie adverse la présente déclaration, son contenu ainsi que les pièces justificatives que je lui remettrai.
Votre signature ________________________________________________________________
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PIECES A FOURNIR (LES PIECES D’ETAT CIVIL DOIVENT AVOIR MOINS DE 3 MOIS) 1. Copie intégrale (et non un extrait) de votre acte de naissance 2. Copies intégrales (et non un extrait) des actes de naissance des enfants 3. Copie certifiée conforme par vos soins sur chaque page du livret de famille 4. Copie certifiée conforme par vos soins de votre carte nationale d’identité ou de tout autre pièce officielle comportant votre photo 5. Pièces justificatives des ressources et des charges mentionnées ci-dessus dans le cadre n°6 (joindre notamment votre dernier avis d’imposition ; ne pas omettre les tableaux d’amortissement des emprunts .... …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
CERTIFICATION/INFORMATIONS IMPORTANTES
Z J’affirme n’être ni sous tutelle, ni sous curatelle, ni sous sauvegarde de justice. Z J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir été informé(e) qu’une omission ou une fausse déclaration aurait pour effet d’anéantir à mon préjudice l’argumentation et les demandes présentées en mon nom par mon avocat et me ferait encourir une peine d’emprisonnement et d’amende en cas de fausse déclaration. Z J’autorise mon avocat à communiquer au juge ainsi qu’à la partie adverse les informations contenues dans le présent document ainsi que les pièces que je lui remettrai. Z Je reconnais avoir été informé(e) de ce que mes demandes sont irrévocables. Je ne pourrai en principe plus les modifier ni en présenter ultérieurement de nouvelles. Mon avocat est à ma disposition pour m’apporter à cet égard toute information complémentaire nécessaire. Z Je m’engage à informer immédiatement mon avocat de toute modification de ma situation. Z Je reconnais avoir été informé(e) de ce que les renseignements et pièces ci-dessus sont indispensables à mon dossier et que la présente notice me sera retournée si elle est incomplète. Z Je reconnais avoir été informé(e) de ce que les informations contenues dans les cadres n°1, n°2 et n°3 feront l’objet d’un traitement automatisé. Je pourrai exercer un droit d’accès et de rectification en m’adressant à mon avocat dont les coordonnées figurent en page 1.
Mon nom _____________________ Mon prénom________________________________________ Ma signature_________________
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