® O 51• •DECEMBRE VOL XXI• •NNO JUNE 2013 2013 VOL XXI

Nouveaux critères pour l’addiction : Des défis diagnostiques Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê JuneÊ2013 Editorial Board persistants pour le traitement de la douleur par les opioïdes PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain

Editor-in-Chief

I

JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA l existe depuis longtemps une Anesthesiology,ÊPainÊMedicine USA tendance à considérer la douleur

et l’addiction AdvisoryÊBoard

comme des entités

différentes, nécessitant des traiteMichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC

PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine ments radicalement différents. Cette Australia

tendance est due en partie à l’inconfort

rait rarement au cours du traitement

Le problème est qu’aucun consensus

de la douleur avec des médicaments

n’existe sur la manière de reconnaitre

manière que les autres addictions,1-4

moins d’accord sur comment la traiter.

Pain is unwanted, is unfortunately common, and remains essential for survival (i.e., addictifs, et que les cas d’addiction au une addiction lorsqu’elle apparait au evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of cours de traitements de la douleur cours du traitement de la douleur avec sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motipeuvent pris charge de la même 1des - et encore andmédicaments for emergencyadditifs department visits and is vatingêtre factor forenphysician consultations

que ressentent les cliniciens (particu-

mais de telles généralisations simpli-

Ce numéro de Pain : Clinical

lièrement les spécialistes) lorsqu’ils

fient extrêmement la situation réelle.

Updates abordera la compréhen-

tentent de traiter l’un de ces problèmes

Les experts se sont battus des années

sion actuelle des bases biologiques de

hors des limites de leur propre expéri-

pour comprendre l’addiction, pour

l’addiction, l’évolution des définitions

ence et expertise. Pourtant, lorsque

décrire les mécanismes de base, et s’en

de l’addiction, et - étant donné que le

la douleur est traitée médicalement,

approcher de façon à la décrire et de

traitement au long cours de la dou-

5

ce sont les médicaments addictifs qui

la définir. Même actuellement, les

leur chronique par des médicaments

sont souvent choisis (notamment les

caractéristiques de l’addiction selon de

additifs peut être accompagné d’une

opioïdes), principalement parce que

DSM (Diagnostic and Statistical Manual

addiction ou d’un état semblable à

ce sont des traitements à l’efficacité

of Mental Disorders) sont repensées

une addiction - réfléchira sur les défis

unique pour la douleur. Le plus ces

et ré-écrites, en partie parce que les

diagnostiques et thérapeutiques qui

médicaments seront utilisés, le plus

définitions précédentes de l’addiction

doivent être surmontés si des patients

les addictions se révéleront comme un

n’étaient pas satisfaisantes lorsqu’elles

affectés nécessitent d’être aidés de

accompagnement significatif de la dou-

étaient appliquées aux patients doulou-

manière appropriée.

leur, surtout dans le cas de traitement

reux traités par les opioïdes.

prolongé de syndrome douloureux. Il est souvent dit que l’addiction est facile à reconnaitre, qu’elle appa-

La littérature cite un taux d’addiction au cours du traitement de la douleur par des opioïdes qui varie de moins de 1% à plus de 50%,

Jane C. Ballantyne, MD, FRCA

soulignant notre véritable incerti-

Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington 1959 NE Pacific Street Seattle, Wash. 98195-6540 USA Email: [email protected]

tude sur la fréquence d’apparition de

Cathy Stannard, MD Pain Clinic, Macmillan Centre Frenchay Hospital Bristol BS16 1LE United Kingdom Email: [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

l’addiction, ou sur ce qu’est actuellement l’addiction.6 Les comportements des patients peuvent être interprétés de façon variable comme une toxicophilie, et si oui ou non un diagnostic formel d’addiction aux opioïdes est fait, il existe encore plus d’incertitude sur la manière de traiter une douleur intense en présence de ce diagnostic associé.

La neurobiologie de l’addiction L’identification d’un « centre de la récompense » dans le cerveau a ouvert la voie à une meilleure compréhension de l’addiction. L’addiction était alors comprise essentiellement comme une exécution compulsive et pathologique dans la recherche d’une « récompense » naturelle. Anatomiquement, ce centre est le système méso-cortico-limbique, comprenant l’aire tegmentale ventrale, le noyau accumbens, l’amygdale, et l’hippocampe7 (Fig. 1). Alors que les voies finales communes sont les voies 1

dopaminergiques, ces centres sont aussi

occasionnellement être utiles pour

Les opioïdes sont capables de produire

traversés par des systèmes opioïder-

traiter un certain nombre d’addictions.

un effet euphorique spectaculaire,

giques. L’hypothèse de la « récompense »

Les opioïdes exogènes produisent

particulièrement lorsqu’ils sont injec-

comme seule base pour l’addiction n’est

une addiction directe par un effet sur

tés. Plus le médicament est lipophile,

pas, toutefois, universellement accep-

le récepteur opioïde dans le nucleus

plus il atteint rapidement et traverse la

tée. Quoiqu’il en soit, le système méso-

accumbens, et indirectement en

barrière hémato-encéphalique, plus la

limbique peut être compris comme un

diminuant l’inhibition GABAergique

poussée est forte. Les individus haute-

système présentant des avantages im-

de la dopamine. Les opioïdes exogènes

ment susceptibles peuvent succomber

portants dans l’évolution, puisque des

sont hautement addictifs, mais ils ne

immédiatement à l’addiction, particu-

comportements clés pour la survie, tels

produisent pas systématiquement

lièrement lorsque l’effet euphorique

que les liens maternels, l’alimentation,

d’addiction, surtout si ils sont pris dans

est intense. Les autres pas; certains

et l’activité sexuelle, sont tous rendus

des conditions attentivement con-

n’expérimentent même pas d’euphorie;

possible par l’apprentissage du plaisir,

trôlées pour le traitement de douleur.

et d’autres encore n’aiment simplement

ou l’importance de l’incitation (« désir »

De même, d’autres substances ad-

pas l’effet euphorisant. Il existe des

qui motive) produits dans ce centre.8

dictives comme l’alcool peuvent être

preuves pré-cliniques et des preuves

Quel est, exactement, le premier mé-

ingérées sans produire d’addiction, con-

cliniques provenant de l’utilisation des

canisme de facilitation reste toujours

duisant à l’addiction seulement chez les

opioïdes pour la douleur cancéreuse

débattu ?

individus susceptibles.

Figure 1 ces conditions, l’effet euque dans

Les opioïdes endogènes sont des

Lorsqu’un médicament ad-

phorisant des opioïdes est réellement

médiateurs importants de l’addiction

dictif est pris pour la première

émoussé.9-11 L’effet euphorisant est

à une drogue, de même qu’à d’autres

fois, cela produit une euphorie par

un effet de renforcement positif de la

addictions comme le jeu, et ainsi

l’intermédiaire d’une poussée de do-

conduite toxicophile.

les antagonistes opioïdes peuvent

pamine dans les voies mésolimbiques.

Malgré le fait que l’effet de renforcement positif des médicaments additifs est important pour initier l’addiction à un médicament, surtout au cours de l’utilisation illicite, l’addiction

PFC

médicamenteuse n’est pas maintenue

Hippocampus SC

C-P

DMT

par le renforcement positif, qui tend à

IC

s’affaiblir, mais plus largement par un Cer

PAG

renforcement négatif.12 Le renforcement négatif est la conséquence du manque, par lequel des symptômes

NAc

LH

VP Dopamine Opioid peptide

VTA

SNr

LC

l’hyperalgésie, et une constellation OT

ARC

AMG

Fig. 1. Circuits neuronaux clés de l’addiction. Adapté avec la permission de Nestler.7 Les lignes en pointillés indiquent les afférences limbiques vers le noyau accumbens (Nac). Les lignes bleus représentent les circuits efférents en provenance du Nac probablement impliqués dans le circuit de récompense vis-à-vis d’un médicament. Les lignes rouges indiquent les projections du système dopaminergique mésolimbique qui est probablement un substrat très important de la récompense en réponse à un médicament. Les neurones à dopamine proviennent de l’aire tegmentale ventrale (VTA) et se projettent sur le Nac et d’autres structures limbiques, incluant le tubercule olfactif (OT), la zone ventrale du noyau putamen - noyau caudé (C-P), l’amygdale (AMG), et le cortex préfrontal (PFC). Le vert indique les neurones contenant le peptide opioïde, qui sont impliqués dans la récompense pour les opioïdes, l’éthanol, et peut-être la nicotine. Ces systèmes opioïdergiques incluent les circuits locaux enképhalinergiques (circuits courts) et le circuit hypothalamique mésencéphalique béta-endorphinergique (circuit long). ARC, arcuate nucleus ou noyau arqué; Cer, cervelet; DMT, thalamus dorsomédial; IC, colliculus inférieur; LC, locus coeruleus; LH, hypothalamus latéral; PAG, substance grise périaqueducale; SC, colliculus supérieur; SNr, substance noire pars reticulata; VP, pallidum ventral. A partir de Ballantyne et LaForge.6 2

déplaisants, comme l’anhédonie, d’effets noradrénergiques, commencent à entrainer le toxicomane à la recherche d’un soulagement de ces symptômes de manque. La tolérance à un médicament (le besoin de prendre plus de médicament pour obtenir le même effet) est une autre conséquence de la prise continue de médicaments, et une tolérance qui ne sera pas satisfaite par l’augmentation de la dose se manifestera par un manque. Puisque la tolérance possède des origines psychologiques (associatives) aussi PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

existe, toutefois,

de circuits dans des centres supérieurs

des différences

comme l’amygdale, l’hippocampe, et le

substantielles

cortex préfrontal.16 Le patient dou-

entre l’utilisateur

loureux traité par opioïde représente

de drogues illicites

une réelle difficulté pour ce qui est de

et le patient dou-

comprendre ou identifier une addic-

loureux traité par

tion. Chez les patients douloureux, à

opioïdes. Le patient

l’inverse des utilisateurs illicites de

douloureux traité

drogues, la recherche d’opioïdes, même

par opioïdes évite

lorsqu’elle semble compulsive, n’est pas

généralement le

forcément un signe d’addiction. Il existe

stade de renforce-

de nombreuses raisons qui poussent

ment positif, et ils

les patients à rechercher les opioïdes,

ne se présentent

dont leur mémorisation d’une douleur

pas nécessaire-

non-traitée, le soulagement de symp-

ment avec un

tômes de manque, et le soulagement

profil de risque

d’une détresse (adaptation chimique).

d’addiction au

De manière importante, la dépen-

début de sa propre

dance, qui accompagne inévitablement

Fig. 2. Interdépendance de l’humeur, de la tolérance/dépendance, et de la douleur. Même chez des individus normaux, la douleur et l’humeur sont interdépendants, en partie en raison de mécanismes endogènes opioïdes. Les individus prenant des opioïdes exogènes de façon chronique et continue s’adaptent en développant une tolérance et une dépendance. Des facteurs psychologiques comme le stress et la détresse peuvent altérer la tolérance et ainsi induire des symptômes de manque. Pour l’individu dépendant, le besoin de plus d’opioïdes devient la réaction prédominante au stress. Malgré le fait que la douleur soit vue comme la raison principale à l’escalade posologique, la douleur est souvent secondaire à d’autres facteurs. A partir de Ballantyne et al.15

utilisation (voir

l’utilisation continue d’opioïde, est

Fig. 3).

une force motrice pour le comporte-

bien que pharmacologiques (non-asso-

Dy

rie

ho

p Eu

sph

or i

e

ési

e

Réco mpe nse

An

alg

Stress Détresse

Douleur Tolérance H ype

ra l g é

sie

Dépendance

Symptômes de manque Recherche d’opioïdes Envie irrésistible

Alors que les

ment de recherche d’opioïde, et un

mécanismes de

tel comportement peut s’apparenter à

renforcement lié

une addiction et même recouvrer les

au médicament

critères du DSM pour l’addiction. Une

décrits ici sont as-

telle dépendance est souvent spécifiée

sez bien connus, ce

comme « physique », encore qu’il y ait

qui est beaucoup

aussi des composants psychologiques

ciatives), le changement d’humeur ou

moins évident est comment et pourquoi

à la détresse produite par la dépen-

de situation peuvent produire un état

la prise de médicament devient com-

dance-manque, dont la déception et

de manque (ou une surdose).13,14 Ce qui

pulsive et ainsi entre dans le royaume

l’anhédonie - et ces symptômes ne sont

est observé avec la prise continue de

de l’addiction au médicament, qui, à

pas purement physiologiques. Même

médicament est que la tolérance et la

l’inverse de la tolérance et de la dépen-

après une diminution réussie des

dépendance déterminent ensemble le

dance, est considérée comme irrévers-

opioïdes, des symptômes de manque

besoin en médicament et deviennent

ible car les individus affectés restent

comme l’anhédonie et l’hyperalgésie

des forces motrices importantes pour

vulnérables aux rechutes même après

peuvent persister pendant des mois. La

les comportements de toxicomanie

l’arrêt du médicament. Dans la mesure

dépendance elle-même peut être tenace

(Fig. 2).15

où la mémoire et l’apprentissage sont

et ressembler à une addiction. Lorsque

des facteurs cruciaux, l’addiction à un

la prise d’opioïde semble problématique

manière continue pour le traitement

médicament semble être le résultat

chez les patients douloureux, savons-

d’une douleur chronique, les adapta-

d’un conditionnement, où le com-

nous réellement si c’est ou si ce n’est

tions qui apparaissent sont similaires à

portement de recherche répétée de

celle décrites précédemment : tolérance

médicament est combiné à l’utilisation

Lorsque les opioïdes sont pris de

pas une addiction ?15

Evolution des définitions de l’addiction et du DSM-V

et dépendance sont attendues; elles

de ce médicament.16 Les mécanismes

déterminent les besoins en médica-

sous-tendant l’irréversibilité d’un tel

ment; et elles peuvent devenir des

conditionnement pourraient être une

Des définitions et des critères de mala-

forces importantes sur le comporte-

régulation de gène et un véritable

die sont créées dans le but d’obtenir un

ment de recherche de médicament. Il

remodelage physique de synapses et

consensus sur ce qui constitue un état

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

3

BIOLOGIQUE

Facteurs génétiques

Traits de personnalité

Disponibilité des médicaments

Prise de risque Contrôle des pulsions

Pharmacocinétique Pharmacodynamique

ENVIRONNEMENTAL

Début de l’utilisation du médicament

Psychopathologie Anxiété Dépression Troubles de la personnalité

Réponse au stress

Utilisation intermittente à régulière

Influence de l’entourage Chômage Abus dans l’enfance Formulation, mode de délivrance

Modifications neurochimiques induites par le médicament

Addiction et rechute

Causes sociales de stress Signaux liés aux médicaments

Taille de l'effet Grand

Modéré

Faible

Fig. 3. Influences sur les stades de l’addiction. Les traits de personnalité possèdent l’influence la plus forte sur le début de la phase d’utilisation de médicament. Les pressions sociales, la formulation du médicament, et la mise à disposition pharmacocinétique du médicament (celle-ci étant en grande partie déterminée par la génétique) contribuent significativement à la fois à l’initiation et l’utilisation précoce répétée. Des facteurs de personnalité contribuent probablement moins à l’addiction et à la rechute, longtemps après que l’utilisation chronique de médicament a induit des modifications dans le cerveau. Les facteurs de la personnalité, la pharmacocinétique du médicament, les co-morbidités et la réponse au stress, l’utilisation continue de médicament, et des facteurs environnementaux interagissent en influençant la progression de l’utilisation initiale vers l’addiction. Les facteurs génétiques, interagissant aussi avec les facteurs environnementaux, contribuent à des degrés variables à chaque type d’influence biologique. A partir de Ballantyne et LaForge.6

pathologique particulier. De plus, la

ainsi cruciales pour les prestations

d’opioïde est en pleine expansion et

terminologie et le codage du diagnostic

des services. Les besoins des services

où un énorme besoin non satisfait de

sont utilisés tous les deux à l’échelon

ont été une force motrice importante

service existe. Il existe peu de con-

national et global pour déterminer

pour l’évolution des définitions de

sensus sur ce qui constitue la dépen-

quels services et traitements sont

l’addiction, et ils seront de nouveau un

dance ou l’addiction chez les patients

appropriés ou nécessaires et où. Des

facteur important, spécialement aux

douloureux traités par opioïde. Il n’y a

définitions consensuelles deviennent

Etats Unis, où la prescription abusive

pas de critères d’accord, et des efforts

4

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

Tableau I Un modèle maladaptatif d’utilisation de substance conduisant à une détresse ou un handicap significatif, se manifestant par deux ou plus des critères suivants :

Comportements suggérant l’abus de médicaments prescrits

• Échec à satisfaire à des obligations majeures lié à un rôle au travail, à l’école ou à la maison • Utilisation poursuivie dans des situations dans lesquels cela est physiquement hasardeux (e.g., conduire) • Problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents ou persistants • Substance prise en grande quantité ou plus longtemps que cela n’était prévu • Envie persistante et effort infructueux pour s’arrêter • Énormément de temps passé dans des activités nécessaire pour obtenir la substance, utiliser la substance, ou récupérer après l’utilisation de la substance • Abandon et réduction d’activités de détente, professionnelles, ou sociales importantes • Utilisation continue malgré la connaissance des dégâts • Envie irrésistible

• Prescripteurs multiples • Fréquentes consultations aux urgences • Intolérances à de multiples médicaments décrits comme « allergie » et refus de poursuivre des traitements non-opioïdes • Escalade posologique fréquente et auto-escalade des doses • Cessation rapide fréquente de médicament • Fréquents appels aux cabinets de consultation • Focalisation principalement sur les avantages des médicaments opioïdes au cours des consultations • Perte répétée de prescription avec des excuses « classiques » comme le chien a mangé mon ordonnance, la compagnie aérienne a perdu mes bagages, les médicaments ont été volés

Critères comportementaux utilisés pour les troubles de l’utilisation de substances, Manuel de Diagnostic et Statistique des Pathologies Mentales, 5ème édition (DSM-V).9

Adapted from Wilsey and Fishman.24

pour modeler les critères du DSM pour

comme critères en même temps que

un médicament est que cela produit de

satisfaire à l’état de dépendance ou

des facteurs sociaux et culturels. Cette

la confusion lorsque cela survient pour

l’addiction chez les patients douloureux

édition était aussi la première à utiliser

traiter la douleur avec des opioïdes,

ont été largement inutiles et même

formellement le terme de « dépen-

parce que les patients douloureux trai-

préjudiciables.

dance » pour indiquer l’addiction à un

tés en continu peuvent être considéré

médicament. La « dépendance » est

comme étant dépendants (i.e., avoir des

était considérée comme une faiblesse

distinguée de l’ « abus », qui est une

difficultés à interrompre un traite-

de caractère ou de contrôle, pas

utilisation maladaptée sans tolérance,

ment) mais ne sont pas nécessairement

comme une pathologie médicale. A

manque, ou schéma d’utilisation

addicts (i.e., recherche compulsive de

cette époque, la compréhension de la

compulsive. Le lecteur verra facile-

médicament).

neurobiologie de l’addiction était rudi-

ment que la définition de ces termes

mentaire, et l’existence des systèmes

dans le DSM-III et le DSM-IV (reflé-

l’addiction médicamenteuse ont été

opioïdes endogènes était seulement

tant la Classification Internationale

publiées par l’APA en mai 2013 dans le

imaginée. Dans les années 50, les

des Maladies - CIM) n’est pas la même

DSM-V.19 Deux changements signi-

critères pour l’addiction étaient recher-

que celle habituellement comprise en

ficatifs ont été réalisés, à l’égard des

chés dans le but de le médicaliser et

anglais familier.17,18 Cette différence

problèmes vécus, pour conceptualiser

faciliter le traitement. Le premier DSM

en soi produit plus de confusion. Au

la dépendance et l’addiction lorsqu’ils

(Diagnosis and Statistic Manual) de

cours des années, plusieurs mots ont

apparaissent chez des patients doulou-

l’Association Américaine de Psychiatrie

trouvé leur voie dans et en dehors de la

reux traités par opioïdes. Le premier

(APA - American Psychiatric Associa-

nosologie de l’addiction, dont les termes

changement a été d’abandonner le

tion), publié en 1952, regroupait l’abus

« habituation », « mésusage », « abus »,

terme « dépendance à une substance »,

d’alcool et de substances sous le terme

« dépendance », et « addiction ». Le mot

qui a été utilisé à la fois dans le DSM-III

Perturbation de la Personnalité de type

« addiction » dans les définitions médi-

et le DSM-IV pour indiquer l’addiction

Sociopathique et ne reconnaissait pas

cales a été évité récemment en raison

à un médicament.17 Dans le DSM-V, la

le rôle clé de la tolérance et du manque

de ces connotations associés. Ce qui est

« dépendance à une substance » a été

dans l’addiction médicamenteuse. Ce

particulièrement problématique dans

remplacé par des termes comme « trou-

n’est qu’à partir du DSM-III en 1980 que

le choix du terme « dépendance à une

ble de l’utilisation d’une substance » et

la tolérance et le manque ont été inclus

substance » pour décrire l’addiction à

« trouble de l’utilisation d’un opioïde ».

Avant les années 50, l’addiction

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

Les nouvelles définitions pour

5

était de préciser que deux éléments

Conceptualiser la dépendance et l’addiction

sont nécessaires dans la liste de com-

Avec l’histoire qui se déroule,

portements suggérant une utilisation

nous pouvons voir comment notre

compulsive (voir tableau I) dans le but

compréhension de l’addiction a

de remplir les critères des troubles

radicalement changé sur la base

de l’utilisation d’une substance. La

de l’exploration scientifique (neu-

tolérance et le manque ne sont pas pour

robiologie), aussi bien que sur

ceux qui prennent des médicaments

l’intellectualisation de l’addiction com-

Maria Adele Giamberardino, MD

prescrits sous contrôle médical comme

Médecine Interne, Physiologie Italie

me une maladie digne d’être traitée que

des analgésiques, des antidépresseurs,

comme un défaut (développement des

des médications anti-anxiété, ou des

définitions et critères de l’addiction).

Psychologie, Prise en charge de la Douleur USA

bêtabloquants. Pour le DSM-IV, trois

Pourtant, plusieurs incertitudes restent

éléments étaient nécessaires pour rem-

sur ce qu’est exactement l’addiction et

Patricia A. McGrath, PhD

plir les critères de dépendance à une

quel est le meilleur moyen de la traiter.

substance, et il était possible d’inclure

Cette incertitude est particulièrement

la tolérance et le manque. Ainsi, pour

problématique dans le cas d’addiction

des patients traités sans interruption

iatrogène (addiction apparaissant com-

qui manifesteront presque toujours une

me une conséquence directe d’un trait-

certaine tolérance et un manque, seule-

ement médical avec un médicament

ment un seul critère comportemental

addictif), comme cela est reflété par les

était nécessaire. Cela était plus facile,

efforts pour développer des définitions

toutefois, pour les patients doulou-

pour la dépendance et et l’addiction

reux traités par opioïde, de remplir les

chez les patients douloureux, chez

critères de l’addiction sous le DSM-IV

qui persiste une insatisfaction. Alors

que cela ne le sera avec le DSM-V.

que chez les utilisateurs de drogues

Le second changement important

Comité de rédaction Rédacteur en chef

Jane C. Ballantyne, MD, FRCA Anesthésiologie, Médecine de la Douleur USA Comité consultatif

Michael J. Cousins, MD, DSC Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Australie

Robert N. Jamison, PhD

Psychologie, Douleur de l’enfant Canada

M.R. Rajagopal, MD Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Inde

Maree T. Smith, PhD Pharmacologie Australie

Claudia Sommer, MD Neurologie Allemagne

Harriët M. Wittink, PhD, PT Médecine Physique Pays bas Edition Daniel J. Levin, Directeur de publications Elizabeth Endres, Conseiller en édition Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour publication, mais les informations fournies et les opinions exprimées n’ont pas impliqué de vérification des découvertes, conclusions, et opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes ou propriétés en matière de responsabilité, négligence, ou par suite à toute utilisation de toutes méthodes, produits, instructions, ou idées contenues dans le présent matériel. En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une vérification indépendante des diagnostics et des posologie des médicaments. © Copyright 2014 Association Internationale pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés. Pour toute permission pour ré-imprimer ou traduire cet article, contacter : International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, USA Tel: +1-202-524-5300 Fax: +1-202-524-5301 Email: [email protected] www.iasp-pain.org

6

ZONE GRISE

ADDICTION

PAS D’ADDICTION

Remplit les critères du DSM pour l’addiction

Pas de perte de prescription Pas de consultation aux urgences Pas de requêtes répétées ou non sanctionnées pour augmenter les posologies Pas d’UDT aberrant Pas de nomadisme médical (PMP)

Fig. 4. Echelle de dépendance et d’addiction. ER, salle d’urgence; PMP, programme de monitorage des prescriptions (maintenant disponible dans plusieurs états des Etats Unis, en perpétuel développement); UDT, test médicamenteux urinaire. Le nomadisme médical existe aux Etats Unis car de nombreux patients ont plusieurs fournisseurs de soin, à l’inverse de pays avec des systèmes nationaux de soins, où les patients ont une « maison » médicale.

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

illicites, une voie vers l’addiction (des

pourraient être considérés comme des

charge et aider les nombreux patients

débuts risqués vers l’habituation, Fig.

signes d’addiction.

qui tombent entre les deux extrémités

3)6,20 peut être relativement facilement théorisée, le patient douloureux

de l’échelle douleur-addiction.

Différences en terme d’évolution de la maladie

Conclusion

Il est généralement accepté que les

Aux Etats Unis, la popularisation du

patients traités continuellement avec

traitement chronique par opioïde a

des opioïdes sont susceptibles de dével-

produit une augmentation par trois de

opper une tolérance (nécessite une

la prescription d’opioïde pour la douleur

escalade périodique de posologie) et une

chronique, une augmentation paral-

dépendance physique (expérimente un

lèle des cas connus d’abus d’opioïde, et

manque en cas de dose inadéquate). Il

des milliers de patients qui ont dével-

peut exister des exceptions, mais des

oppé une dépendance complexe aux

neuro-adaptations similaires à celles

opioïdes.15,21 D’autres pays développés

qui apparaissent au cours de l’usage

ont témoigné d’une tendance similaire,

illicite d’opioïde peut être rencontré au

encore que moins marquée. Lorsque

cours du traitement de la douleur avec

la dépendance aux opioïdes devient

des opioïdes. La principale différence

complexe et difficile à renverser, cela

est que les comportements qui se

ressemble à une addiction. Elle part-

Si quelqu’un regarde les comporte-

développent et deviennent fixés dans

age suffisamment de similitudes avec

ments listés dans le DSM-V (colonne de

les mémoires sont différents (Tableau

l’addiction qu’elle requiert un traite-

gauche du tableau I, qui sont similaires

I). La dépendance est importante car,

ment similaire, rendue encore plus

aux comportements listés dans le

comme cela a déjà été discuté, que ce

stimulante par la coexistence d’une

DSM-IV), il est facile de voir que malgré

soit ou non une des raisons du trouble

douleur.

le fait qu’un patient douloureux traité

de l’utilisation d’un médicament, c’est

par opioïde peut remplir ces critères,

un moteur puissant du comportement

convienne à tous les patients. Même la

le pourcentage qui est diagnostiqué

de recherche/demande d’opioïde. Chez

décision de base d’essayer de diminuer

comme une addiction est ouvert à

un patient douloureux, la raison pour

ou d’interrompre l’opioïde est complexe:

l’interprétation. Tous les comporte-

laquelle les opioïdes sont recherchés

le maintien fonctionnera-t-il mieux

ments sont assez communs chez les

n’est jamais parfaitement clair. Ce qui

pour le patient et pour la douleur que

patients douloureux traités par opioïde,

est clair, toutefois, est que la dépen-

l’abstinence ? La posologie devient-elle

mais ils sont habituellement attribués

dance joue un rôle important dans la

élevée de manière inacceptable ? Com-

à la douleur plutôt qu’à l’addiction ?

poursuite continuelle d’un traitement

ment la diminution devrait-elle être

Les signes d’utilisation compulsive

malgré un effet pauvre et peut con-

envisagée si cette stratégie est décidée

dans le milieu de la douleur peuvent

tribuer à observer des comportements

? Par exemple, devrions-nous diminuer

être différents, et un plan suggéré est

de recherche d’opioïde. Il n’existe pas de

lentement, réaliser une réduction

représenté dans la colonne de droite du

démarcation claire entre dépendance et

rapide avec buprénorphine, une rota-

Tableau I. Même en acceptant qu’il y a

addiction chez les patients douloureux,

tion des opioïdes, ou un réduction avec

des signes d’utilisation compulsive, de

même bien qu’il puisse exister des avis

relai par méthadone ?

tels comportements sont aussi souvent

clairs aux deux extrémités du spectre

présente une trajectoire bien moins certaine vers l’addiction. De plus, à l’inverse de l’utilisateur de drogues illicites qui persiste dans l’utilisation, le patient douloureux qui persiste dans l’usage du médicament peut ne pas être dépendant. Deux distinctions majeures entre addiction iatrogène et non-iatrogène sont dignes d’être mentionnées: les différences de présentation et les différences dans la progression de la maladie.

Différences de présentation

attribués à une douleur incontrôlée et

(Fig. 4.).

Il n’existe pas de formule facile qui

Pourtant une nouvelle couche essentielle d’aide à la décision, pour les traitements qui se compliquent,

pas à une addiction, et les présenta-

Ces différences en présentation

tions peuvent varier en fonction de

et évolution de la maladie pointe un

est comment encourager et moti-

certains facteurs culturels et contex-

besoin urgent à la fois de poursuivre la

ver le patient à travers le processus

tuels. Il n’y a réellement pas d’accord

réévaluation et l’amélioration des défi-

d’optimisation du traitement. Des ser-

actuel sur le moment où les comporte-

nitions de l’addiction pour ce groupe de

vices appropriés et des soignants cor-

ments compulsifs observés chez des

patients et d’aller à la rencontre du défi

rectement formés existent en quantité

patients douloureux traités par opioïde

clinique actuel de comment prendre en

très limitée aux Etats Unis alors qu’ils

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013

7

sont particulièrement surchargés à

bien que nous puissions entrevoir un

cliniciens, qui ont besoin qu’on leur

cause de l’utilisation prolifique des opi-

réveil de ces approches dans le contexte

fournisse les bonnes constructions,

oïdes. De façon similaire, au Royaume

de apparition concomitante de la dou-

formations, ressources et les bons

22

Uni, bien qu’il existe un but public

leur et de l’addiction.

avoué pour que les services d’addiction

malheureuse est la poursuite d’une

La conséquence

outils pour un travail collaboratif, qui sont tous nécessaires pour prendre en

puissent aider les patients indépendam-

approche fragmentée, polarisée qui

charge cette pathologie.

ment de leur parcours dans la dépen-

se termine souvent par la négligence

dance, ces services n’ont ni les res-

de la dépendance, la négligence de la

l’addiction peuvent avoir ôté quelques

sources ni l’expertise pour prendre

douleur, ou même la perte d’espoir que

unes des confusions associées au mot

en charge une douleur qui émerge ou

la médecine peut apporter une aide.

« dépendance », les nouveaux critères

qui s’aggrave lorsque les opioïdes sont

Le résultat catastrophique est souvent

laissent une encore plus grande ques-

réduits. La disponibilité de soins bio-

le recours à des sources illicites de

tion qui est comment pouvons-nous at-

psycho-sociaux multidisciplinaires avec

médication pour la douleur. Lorsqu’une

teindre un consensus pour le diagnostic

une composante importante d’auto-ges-

douleur chronique intense réfractaire

d’addiction aux opioïdes au cours du

tion, généralement acceptée comme un

et une dépendance aux opioïdes ap-

traitement de la douleur par opioÏdes

gold-standard du soin dans la douleur

paraissent ensemble, la combinaison

de façon à ce qu’on puisse la reconnaî-

chronique, ont disparu aux Etats Unis,

représente un défi énorme pour les

tre et la traiter.23

Les nouveaux critères de

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