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Comité de rédaction Rédacteur en chef Jane C. Ballantyne, MD, FRCA Anesthésiologie, Médicine de la Douleur USA Advisory Board Michael J. Cousins, MD, DSC Médicine de la Douleur, Médicine Palliative Australie Maria Adele Giamberardino, MD Médicine Interne, Physiologie Italie Robert N. Jamison, PhD Psychologie, Prise en charge de la Douleur USA Patricia A. McGrath, PhD Psychologie, Douleur de l’enfant Canada M.R. Rajagopal, MD Médicine de la Douleur, Médicine Palliative Inde Maree T. Smith, PhD Pharmacologie Australie Claudia Sommer, MD Neurologie Allemagne Harriët M. Wittink, PhD, PT Médicine Physique Pays bas Production Elizabeth Endres, Associate Editor Kathleen E. Havers, Programs Coordinator Karen Smaalders, Marketing and Communications Manager

Vol. XIX, No 2

Janvier 2011

Effets non-spécifiques des traitements en médecine de la douleur La formation de spécialiste en médecine de la douleur, particulièrement dans les sociétés occidentales, est vue comme un champ de technicité qui requiert la maitrise de nombreuses interventions telles que les médications, les injections, et les matériels implantables pour soulager la douleur. La littérature suggère, toutefois, que la raison pour laquelle une personne présentant une douleur chronique se sent mieux a plus à voir avec les effets non-spécifiques des traitements - tels que la personnalité du patient et les relations interpersonnelles que la personne peut avoir avec le clinicien algologue - plutôt qu’avec le traitement lui-même. Ce numéro de Pain Clinical Updates présente une revue, limitée, de la littérature sur le rôle des effets non-spécifiques des traitements et discute quelques suggestions pour la formation future en médecine de la douleur.

Limites des traitements médicaux pour la douleur chronique La médecine de la douleur gagne du respect comme champ d’étude indépendant, et de plus en plus de professionnels de santé recherchent une formation et une certification comme spécialistes en médecine de la douleur. Toutefois, malgré des avancées techniques dans les nombreux traitements de différents types de douleur, la littérature étudiant les résultats et le devenir suggère que seule une minorité de patients présentant une douleur chronique non-cancéreuse montre un bénéfice mesurable tiré de tous les traitements donnés communément pour ces pathologies, dont les médicaments opioïdes1,2 et non-opioïdes3-5, les thérapeutiques par injection6,7, le matériel implantable8, et la chirurgie9,10. Même avec l’arrivée de toutes nouvelles médications contre la douleur et l’amélioration des systèmes de délivrance, il existe des preuves limitées d’efficacité à long terme de toute intervention spécifique chez les personnes présentant une douleur chronique4. Ainsi, malgré une augmentation continue du nombre de traitements interventionnels ou chirurgicaux pour la douleur chronique, beaucoup d’individus présentant cette pathologie rapportent une amélioration notablement faible de leur état global de santé10,11. Sur les dix dernières années, la formation de spécialiste en médecine de la douleur est devenue de plus en plus technique. Pour obtenir l’accréditation en médecine de la douleur selon les recommandations actuelles du Conseil d’Accréditation pour l’Education Médicale Supérieure (ACGME - Accreditation Council for Graduate Medical Education) et l’Union Européenne des Spécialistes Médicaux (EUSM - European Union of Medical Specialists), les médecins doivent être compétents dans des procédures telles que le bloc nerveux, la destruction par radiofréquence, la neurolyse chimique, les cathéters périduraux, la discographie, la stimulation spinale, la vertébroplastie, et Supported by a grant from Endo Pharmaceuticals, Inc., USA

la cyphoplastie. Ces traitements sont inclus dans la formation malgré leur efficacité limitée dans la douleur chronique6,12,13. De nombreuses sessions de formation lors des conférences sur la douleur se focalisent sur l’apprentissage de la complexité des schémas médicamenteux, du positionnement des aiguilles, et des techniques de mise en place de matériels conçus pour réduire la douleur. Ces formations sont plus intéressantes pour devenir un technicien compétent qu’un professionnel de santé compatissant. En général, les médecins de la douleur tendent à être extrêmement occupés et souvent ne possèdent pas le luxe de perdre du temps avec leurs patients. De plus, le temps qu’une personne avec une douleur chronique soit envoyée à un spécialiste de la prise en charge de la douleur, cette personne a déjà un handicap établi lié à une douleur quotidienne, n’est plus capable de travailler, est déprimée et frustrée, et de multiples thérapeutiques de première ligne ont échoué. Il peut être débattu que les personnes avec une douleur chronique font parti des patients les plus difficiles et perturbants à traiter. Toutefois, aider les patients à faire face et à « faire affaire » avec la souffrance associée à une pathologie médicale chronique n’est pas souvent considéré comme une composante nécessaire du traitement, et les spécialistes de la douleur ont rarement été formés aux meilleurs moyens de communication avec les patients douloureux.

Dans une étude maintenant célèbre, Roberts et collègues21 analysaient la littérature en relation avec les interventions médicales qui ont été, à un moment, considérées comme étant efficaces, mais qui ont montré plus tard n’avoir aucune efficacité sur la base d’études contrôlées. En utilisant des critères d’inclusion strictes, les auteurs ont examiné les résultats de cinq interventions qui ne sont plus maintenant prescrites ou réalisées. Cela incluait la glomectomie pour le traitement de l’asthme, le refroidissement gastrique pour le traitement de l’ulcère duodénal, ainsi que le lévamizole, l’activation photodynamique, et les solvants organiques pour le traitement du virus herpès simplex. De façon remarquable, les études cliniques publiées montraient que parmi les 6931 sujets inclus dans les études initiales d’efficacité, 70% des patients rapportaient des résultats bon à excellent grâce à ces cinq traitements, malgré les preuves ultérieures que ces traitements n’ont aucune efficacité de quelque nature que ce soit dans le traitement de ces pathologies. Les auteurs concluaient que les attentes fortes des sujets et des investigateurs contribuaient à ces résultats favorables. Dans une autre étude, Kroenke et Mandelsdorff22 ont examiné les 14 symptômes les plus fréquents rapportés par 1000 patients au sein d’une pratique de soins de première ligne. Les symptômes incluaient la douleur thoracique, la fatigue, les vertiges, les oedèmes, les céphalées, les douleurs abdominales et lombaires, l’essoufflement, l’insomnie et l’engourdissement. Ces symptômes ont été choisis car ils étaient suffisamment importants pour que les patients consultent leur médecin de première ligne et suffisamment important pour que le médecin en atteste. Les investigateurs ont alors passé en revue le parcours de soin de ces patients sur une période de 3 ans afin d’établir les preuves d’une pathologie qui pourrait expliquer ces symptômes. Dans seulement 16% des cas, une cause organique a pu être déterminée22. Les auteurs concluaient que des facteurs psychosociaux conduisaient à la plupart des consultations externes. En fait, de nombreux patients cherchent un traitement médical en premier pour les rassurer sur le fait que leurs symptômes ne mettent pas leur vie en danger ou ne sont pas inquiétants et seulement secondairement pour la résolution de ces symptômes. Ainsi, un des intérêts majeurs du traitement médical se trouve dans l’éducation, la réassurance, et le soutien23.

Effets non-spécifiques des traitements Il existe largement assez de preuves pour suggérer que les facteurs psychologiques jouent un rôle significatif dans la prise en charge de la douleur et ont un effet direct sur le résultat d’un traitement14. Une récente revue des résultats de la chirurgie lombaire ou de la stimulation spinale parmi les patients présentant une douleur lombaire montrait que 92% des études publiées retrouvaient un effet significativement négatif sur les résultats lorsque des facteurs psychologiques ou psychiatriques (e.g. anxiété) étaient identifiés parmi les patients recevant ce traitement9. Les preuves suggèrent également qu’il existe une plus grande chance de résultats positifs lorsque les composantes psychologiques de la douleur sont traitées grâce à une thérapie cognitive et comportementale, comprenant une formation sur l’évitement par peur, et une réhabilitation interdisciplinaire pour les personnes avec une douleur chronique comparées avec une intervention médicale conventionnelle seule15-17.

Les attentes de la part des patients et du praticien apparaissent être des processus non-spécifiques importants. Dans une étude d’ablation par radiofréquence pour la douleur lombaire, les attentes positives des patients avant leur traitement faisaient partie des meilleurs facteurs prédisant une réduction de la douleur14, alors que dans une étude de perfusion intraveineuse de médicaments et de blocs nerveux, les attentes du médecin en terme de soulagement de la douleur étaient hautement liés à ce que rapportaient leurs patients en terme d’intensité de la douleur après la procédure24. Moerman et Jonas20 présentent les preuves que l’attitude et le message délivrés par le praticien ont un effet substantiel sur ce que rapportent les patients en terme de soulagement de la douleur. Le pourcentage de patients qui signalent aller mieux était significativement plus élevé lorsque les patients avaient un diagnostic et une explication de leurs symptômes,

L’amélioration après traitement peut être obtenue selon l’une de ces trois voies : (1) les effets spécifiques du traitement, (2) l’histoire naturelle de la maladie (régression vers la moyenne), et (3) les effets non-spécifiques du traitement. Les effets non-spécifiques du traitement peuvent être dus à l’attention de la part du professionnel de santé ou d’autres personnes, le désir de se rétablir, et des variables sociales telles que la réduction de l’anxiété, l’augmentation de l’optimisme, et l’amélioration des capacités à faire face. Les effets non-spécifiques de tout essai clinique sont souvent considérés comme une contrariété, un tracas18, mais l’amplitude de cet effet peut être particulièrement grande. En fait, dans une vaste majorité des études médicamenteuses, aucune différence n’est trouvée entre l’intervention et le placebo19,20. 2

suggérant que la perception du diagnostic et l’information sur le pronostic par le patient et le praticien sont des déterminants importants des résultats du traitement d’une douleur.

Les effets non-spécifiques de la relation médecin-malade et le style de communication jouent un rôle dans le résultat du traitement29-33. La preuve de l’existence des effets non-spécifiques de traitement peut être mieux perçus lorsque les patients ont des résultats thérapeutiques mauvais. Des études ont montré que des patients qui disaient apprécier leur médecin, mais admettaient que leur pathologie avait été aggravée par une procédure ou chirurgie particulière réalisée par ce médecin, concluaient généralement que ce médecin avait fait tout ce qu’il pouvait sans mettre de faute ou de blâme. A l’inverse, des patients, qui percevaient initialement que leur médecin ne s’occupait pas de leur bien-être, tenaient souvent leur médecin comme directement responsable du résultat négatif, de ce qu’ils percevaient comme un traitement inadéquat ou une erreur thérapeutique, même si la technique thérapeutique pouvait avoir été appropriée et sans preuve de complications34,35. Ces différences de perception tiennent la plupart du temps aux compétences relationnelles du médecin, comme la réassurance et l’établissement d’une alliance, utilisées pour aider à obtenir des résultats positifs30-33.

Un certain nombre d’études ont montré que la satisfaction d’un traitement médical n’est pas liée au niveau de douleur ou au traitement proposé, mais est influencée par le sens et l’expérience relationnelle associés au traitement. La satisfaction vis-à-vis d’une expérience hospitalière rapportée par des mères qui ont été inclues dans un cours de préparation à l’accouchement naturel illustre ce point. Les mères qui ont accouché naturellement avec succès étaient comparées avec les mères qui avaient participé à la même préparation mais qui ont requis une analgésie péridurale pendant le travail. Les patientes qui ont reçu l’analgésie péridurale avaient des scores de douleur significativement plus bas que celles qui n’en ont pas reçu, mais elles étaient significativement moins satisfaites de leur expérience hospitalière25. Elles disaient se sentir déçues de s’être dégonflées et décevoir leur famille, malgré le fait d’avoir accouché sans complication et avec une faible douleur. Ainsi, la réduction de la douleur, seule, n’était pas le facteur clé de la satisfaction rapportée par les mères de leur expérience d’accouchement. Dans une étude de 316 patients cancéreux, la satisfaction de la prise en charge de la douleur était fortement liée à la relation médecin-malade, et moins liée à l’intensité de la douleur26. Dans une autre étude de satisfaction postopératoire après prothèse totale de hanche, le meilleur indicateur de satisfaction des soins n’était pas le fait que les patients n’avaient pas de complication ou nécessitaient une hospitalisation prolongée mais plutôt selon qu’ils pensaient avoir été écoutés par les médecins et les infirmières et que ceux-ci avaient pris soins d’eux pendant leur maladie27.

Les litiges concernant les résultats médicaux négatifs sont également liés au style de communication du médecin, en influençant le devenir médico-légal36. Il a été suggéré que les cliniciens qui se concentrent exclusivement sur les besoins médicaux mais pas émotionnels du patient sont plus enclins à être perçu comme offrant des soins inadéquats et sont à plus fort risque d’action légale à leur encontre. Toutefois, ceux qui possèdent des compétences d’écoute, d’empathie, et expriment la compréhension sont moins enclins au litige35. Ce problème a été étudié dans une revue de 45 dépôts de plaintes dans la cour de justice pour mauvaises pratiques médicales. De manière similaire, le style de communication du médecin et la relation négative perçue que le patient a du médecin jouent un rôle central dans les 2/3 des affaires de justice médicale étudiées37. En fait, dans une autre revue de cas de négligences, les auteurs suggéraient que la majorité des cas n’étaient pas liés à la qualité des soins, mais étaient secondaires à des problèmes de communication médecin-malade et aux styles de pratique des médecins et chirurgiens de premier soin, qui débutent les soins avant l’incident qui a conduit à la plainte38.

Dans une étude sur l’utilité d’un agenda électronique dans lequel il était demandé à des personnes présentant une douleur lombaire de suivre leur douleur, humeur, niveau d’activité, utilisation de médicaments, et effets indésirables chaque jour pendant un an, ceux utilisant l’agenda électronique montraient une plus grande compliance à remplir les données de l’agenda tous les mois (99%) comparés à un échantillon contrôle à qui il était demandé de remplir un agenda sur papier (56%)28. En fait, 25% des sujets du groupe agenda électronique remplissaient les données dans l’agenda pratiquement tous les jours pendant un an ! Des entretiens structurés de suivi à la fin de l’étude révélaient que les sujets croyaient que la messagerie à double sens disponible sur l’agenda électronique leur donnait l’impression que « quelqu’un était à mon écoute et observait mes progrès », et cette croyance contribuait à leur haut niveau de compliance avec la tâche de surveillance - de même que certains étaient très réticents à rendre leurs notes écrites à la main à la fin de la période de un an de l’étude. Ainsi, même la perception d’une attention et d’un « prendre-soin » peut avoir un effet important sur les résultats.

Dans une grande étude pour évaluer les caractéristiques personnelles et les pratiques des professionnels de santé, Krebs et collègues39 ont interviewé 1391 médecins et ont trouvé que les médecins les plus jeunes, qui travaillaient le plus d’heures, avaient des symptômes de dépression et d’anxiété, étaient soumis à un stress plus fort, avaient le plus de patients présentant des problèmes psychosociaux ou d’abus de substances, et rapportaient une frustration plus grande dans leur travail avaient plus de résultats négatifs des traitements. Ainsi, il peut être présumé que malgré une formation longue dans leur domaine d’expertise, ces cliniciens, présentant des compétences relationnelles insuffisantes qui affectent négativement leur style de communication médecinmalade, semblent être enclin à obtenir de plus mauvais résultats de traitement40.

Importance du style de communication Il existe un grand nombre de preuve que l’expertise ou la compétence médicale seule ne suffit pas pour obtenir un résultat positif. 3

première expression/image donnée par le soignant au cours de la première rencontre avec le patient a une impression durable sur la relation47. Roy et d’autres48,49 ont montré que les médecins qui informent en personne leurs patients de changement qui affectent leur soin, plutôt que par courrier, jouissent d’une meilleure satisfaction rapportée par les patients. Back et collègues50 ont identifié quelques pièges fréquents de la communication médecin-malade qu’ils ont étiqueté de la façon suivante : le blocage (obtus), le sermon, le piège de la routine, la connivence, et la réassurance prématurée. Ils encouragent, au lieu de cela, d’employer une communication ouverte et des compétences qu’ils ont nommé « demander-répondre-demander » et « dites m’en plus ». Les soignants qui possèdent de bonnes compétences de communication sont ceux qui parlent avec une posture corporelle ouverte dans une optique de soigner et ne donnent pas l’impression d’être sur

Soins centrés sur le patient Henry Beecher, un partisan de la première heure de l’effet placebo, a identifié l’importance des caractéristiques du patient et du professionnel de santé dans l’influence des résultats du traitement. Il a été le premier à reconnaître que les patients avec un besoin élevé d’aller mieux et que les praticiens avec un enthousiasme visible pour leurs traitements tendaient à rapporter de meilleurs résultats41. Dans une étude d’entretiens avec 102 médecins connus pour avoir d’excellentes compétences dans les relations avec les patients, les investigateurs concluaient que l’empathie, le respect mutuel, et un encouragement ouvert à la collaboration médecinmalade dans le traitement étaient les ingrédients clés pour bénéficier d’une telle réputation42. Ces médecins étaient connus pour être capable de s’occuper effectivement de patients difficiles grâce à leur capacité à désamorcer des situations potentiellement problématiques. Halpern43 concluaient que les cliniciens qui montraient de l’attention, de l’humanité, qui étaient capables de s’occuper et de diluer des émotions négatives, qui étaient particulièrement à l’écoute des messages émotionnels verbaux et nonverbaux des patients, et qui étaient ouverts aux retours négatifs sans être sur la défensive, étaient capables de maximiser les résultats positifs. Cette sensibilité et cette empathie accrue de la part d’un professionnel de santé ont un effet positif sur les résultats.

Tableau 1 Attentes des patients concernant les rencontres avec le milieu médical Tous les patients veulent : 1) se sentir bienvenus 2) se sentir informés 3) croire que leurs perspectives sont comprises 4) se sentir certains que leur besoin de base seront pris en compte

De manière intéressante, les médecins avec une expérience personnelle de douleur et autres problèmes médicaux associés peuvent être plus compréhensifs et sympathiques vis-à-vis des patients présentant une pathologie similaire. Klitzman44 a exploré cette relation en interviewant 50 médecins qui ont reçu des traitements pour des problèmes médicaux graves. En raison de leur propre expérience en tant que patient douloureux, ces médecins savent l’importance d’une sensibilité accrue aux expériences du patient et le rôle de l’empathie dans la relation médecin-malade. Ils soutiennent fortement les changements dans les pratiques hospitalières en raison de leur expérience, dont le fait de savoir prendre soin des attentes du patient, écouter attentivement les demandes et plaintes du patient, et être sensible aux aspects non-verbaux du soin. Street et collègues45 a enregistré et codé les interactions entre 29 médecins et 207 patients dans une étude du style de communication des médecins et de perceptions des patients. Ils concluaient qu’une communication plus positive de l’un des participants conduisait à des réponses similaires des autres et que cette influence mutuelle et réciproque possède un effet important sur la qualité du soin.

la défensive ou l’indifférence lorsqu’ils engagent la conversation avec leurs patients. Ainsi, comme cela est résumé dans les études examinant les effets non-spécifiques des soins, le secret du soin pour les patients est de réellement prendre soin des patients. Il a été suggéré que les cliniciens ont besoin de comprendre la perspective du patient, de tenter d’écouter activement leurs patients, de reconnaître ce qu’ils peuvent ou ne peuvent pas changer, et d’obtenir de l’aide d’un collègue ou ami pour le soutenir en cas d’apparition de problèmes51. Les spécialistes de la médecine de la douleur qui reconnaissent quand le patient n’est pas prêt à changer, malgré un intérêt individuel « de pure forme » à ce qui doit être fait, sont moins enclins à montrer de la déception lorsqu’aucun changement ne survient.

Apprendre à maximiser les effets non spécifiques du soin

De ces principes naissent des attentes et des comportements importants, qui peuvent avoir un effet durable pour améliorer le devenir du patient, au cours de toutes rencontres34. Il est d’une importance primordiale de reconnaître les attentes du patient de la relation médecin-malade (Tableau I). En premier, les patients à la recherche de soins pour leur douleur veulent se sentir les bienvenus. Ils voudraient croire que leur soignant est content de les voir et est concerné par leur pathologie. Se présenter d’une manière accueillante, aimable, utile peut avoir un effet significatif sur la réduction de l’anxiété. En second, un individu à la recherche d’un traitement veut se sentir important et être informé de ce qui va être mis en place. L’objectif d’obtenir un respect mutuel dans une atmosphère de collaboration est une clé pour obtenir ces besoins.

Il existe de nombreuses façons pour les professionnels de santé pour maximiser les effets non spécifiques des traitements. La

Troisièmement, les patients doivent croire que leur perspective est comprise, ce qui demande des capacités d’écoute et une pos-

Irwin et Richardson écrive que le soin centré sur le patient est le soin que nous souhaiterions recevoir, nous-mêmes46. Le soin centré sur le patient prend en compte la globalité de l’expérience de la personne dans un sens qui suggère l’attention, l’humanité et la compréhension.

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un rapport en saluant le patient chaleureusement, cherche le contact du regard, montre de l’intérêt, et aborde toutes les barrières physiques en utilisant une posture non-verbale qui améliore l’engagement, la rencontre. Deuxièmement, le clinicien écoute le patient et montre une attention en répétant les informations en retour (Ceci s’appelle la re-formulation NdT). Le clinicien reconnait les sensations, le ressenti et montre de la compréhension. Lorsque cela est approprié, il ou elle devrait utiliser l’humour.

Tableau 2 Composants importants lors de toute rencontre avec un patient afin de maximiser les effets non-spécifiques des traitements 1) S’engager, susciter, enclencher Travailler à construire un partenariat professionnel. Accueillir de manière chaleureuse, plaisante et sympathique. Maintenir un contact du regard. Réduire toute barrière. Maintenir une posture qui montre de l’intérêt. Montrer de la curiosité et de l’intérêt dans ce que fait le patient. Comprendre les attentes et intérêts du patient.

Troisièmement, le clinicien vérifie la compréhension du patient, informe le patient, et répond à toutes les questions qui peuvent émerger dans le but de s’occuper des inquiétudes et réduire l’anxiété. Quatrièmement, le clinicien cherche à obtenir l’engagement du patient concernant le traitement. Les priorités sont négociées et différents scénarios sont discutés dans le but de fixer des attentes réalistes. Finalement, le clinicien termine l’entretien en résumant le plan et en soulignant les étapes suivantes. Des commentaires rassurants et des propos positifs sont exprimés. Le clinicien efficace sera également sûr de mener à terme ce qui a été discuté. Tous ces éléments peuvent exister dans un entretien relativement court, et ils peuvent avoir des conséquences durables pour le devenir du patient. Dans un milieu clinique occupé par des contraintes de temps, du temps additionnel perdu au cours des premières rencontres dans le but de développer des rapports et de la confiance peut conduire à améliorer la satisfaction du patient et à diminuer les problèmes lors des visites suivantes.

2) Se montrer compréhensif Écouter, et faire un retour de ce que vous avez entendu. Être attentif aux sentiments, valeurs et pensées. Noter le langage corporel et le comportement. Refléter la compréhension. Reconnaitre et légitimer les sensations. Utiliser l’humour lorsque cela est approprié. 3) Éduquer Vérifier ce que le patient comprend. Aborder les inquiétudes clés. Faire savoir au patient que vous avez revu son dossier médical. Répondre avec compassion. Informer le patient sur ce qu’il va se passer, qui sera là, et quelles pourraient être les attentes réalistes et les risques. 4) Mettre à contribution Chercher la demande du patient sur le plan de traitement. Demander l’accord du patient et sa participation active. Fournir des options. Négocier les priorités. Expliquer ce qu’il va arriver si des problèmes surviennent.

Peut-être qu’une des raisons pour qu’une équipe multidisciplinaire obtienne systématiquement de meilleurs résultats parmi les personnes présentant une douleur chronique est qu’il existe plus de gens attentifs au patient douloureux chronique dans l’équipe de soin, en coordonnant leurs efforts afin d’améliorer le bien-être de la personne. Être rassuré que d’autres sont attentifs à vous peut conduire à une amélioration mesurable de la santé.

5) Terminer, finir Anticiper et prévoir à la fin de la visite. Résumer la rencontre. Revoir le plan et les étapes suivantes. Exprimer sa confiance personnelle, son attention et son espoir. Mener à terme.

Comme le souligne le Professeur Gordon Waddell, « la peur de la douleur est plus handicapant que la douleur elle-même »54. Les leçons apprises auprès des soignants médecins de générations précédentes qui traitaient des pathologies médicales chroniques avec seulement un arsenal limité d’interventions efficaces sont l’importance de la ré-assurance et de l’aide perçue pour réduire la peur. Comme cela est évoqué par Howard Brody55, tout ce qui renvoie le message que (1) quelqu’un m’écoute, (2) quelqu’un est attentif à moi, (3) mes symptômes sont explicables, et (4) mes symptômes sont contrôlables, peut avoir un bénéfice significatif dans l’amélioration du soin.

Source : Modifié à partir de l’Institut de la Communication dans le Soin de santé (2001).

ture corporelle qui transmet un sentiment de compréhension et d’humanité - des compétences qui sont particulièrement importantes pour traiter des patients présentant une douleur chronique. Finalement, les patients veulent se sentir en sécurité et que leur fournisseur de soins soit compétent et sait ce qui doit être fait. A cette fin, s’occuper des attentes concernant le résultat des traitements est prépondérant34.

Formation formalisée en communication pour le patient

Un rapport de consensus de l’Institut de la Communication dans le Soin (www.healthcarecomm.org) concernant les éléments essentiels de communication lors des rencontres médicales, adaptés dans un grand nombre de modèles de soin52,53, souligne les principes généraux que les soignants peuvent utiliser pour les aider à améliorer les résultats du patient (Tableau 2). Premièrement, le clinicien se connecte, se « branche » sur le patient et construit

Les études médicales et les programmes des associations concernant la douleur tireraient des bénéfices de sessions pratiques construites pour apprendre les compétences inter-personnelles utilisables lors des relations médecin-malade. Des solutions pour les cliniciens de la douleur devraient être créées pour améliorer 5

la formation et les compétences interpersonnelles basées sur le principe qu’une interaction médecin-malade efficace peut être apprise. De telles solutions devraient insister sur l’amélioration des compétences interpersonnelles employées par les médecins et autres soignants au cours des rencontres avec l’intention d’influencer positivement les connaissances, les attitudes, et les comportements. L’éducation des patients et des relations interpersonnelles efficaces avec les patients peuvent être transmises via des sessions didactiques, des vidéos de rencontres réelles de patients, et des vidéos de sessions de formation pratique. Une telle formation aide à préparer le médecin et autres soignants à interagir positivement avec le patient pour l’aider à améliorer sa compliance au traitement56,57.

Conclusion Les chercheurs en sciences fondamentales ont dévoué leur attention à cartographier les mécanismes sous-jacents de la douleur persistante et ont fait des progrès impressionnants dans notre compréhension des origines moléculaires et cellulaires de la douleur aiguë et chronique. Toutefois, la plupart de la compréhension de ces mécanismes est basée sur des modèles animaux, et l’attention portée à ces modèles de douleur peut avoir contribué au besoin des cliniciens en interventions mécaniques créées pour diminuer la douleur. Toutefois, la vaste majorité des écarts de résultats des interventions pour la douleur chez l’Homme se trouve inexpliquée. Beaucoup d’entre elles ont à voir avec l’aspect unique du cerveau humain et au besoin individuel d’interpréter la douleur60. Notre pensée, nos idées, nos réflexions sont dynamiques, interactives, et dépendantes du contexte. Nous cherchons un sens et une compréhension, associés aux sensations perçues, et ce sens est fortement lié à notre réseau social et notre réseau d’interactions. La qualité thérapeutique des attitudes du praticien et le rôle des attentes vis-à-vis du traitement sont très puissantes, et nous avons besoin de maximiser ce pouvoir dans le but de réduire la souffrance des individus présentant une douleur.

Certains centres médicaux ont incorporé la formation à la pleine conscience pour améliorer les attitudes au sujet du patient et de leur soin. Un programme conduit par le Dr Michael Krasner au Centre Médical de l’Université de Rochester à New York offrait une formation pour étendre la capacité du médecin à créer l’alliance avec le patient et améliorer le soin centré sur le patient58. Le but était d’améliorer la qualité de présence du médecin et le sens de la curiosité et de la créativité au cours de la rencontre avec le patient, qui est fréquemment perdue dans la pratique médicale. Il a recruté 70 médecins pour participer à un programme de formation de 8 semaines qui incluait une pratique guidée de la pleine conscience, la méditation, des exercices narratifs, des groupes de discussion, et du matériel didactique et les a suivi sur 10 mois. Lui et ses collègues ont démontré une diminution significative parmi ces médecins des perturbations de l’humeur et de burnout. La majorité des participants rapportait des changements positifs au niveau de l’empathie, du bien-être personnel, et de l’orientation psychosociale vis-à-vis du soin clinique.

Remerciement L’auteur aimerait remercier particulièrement Michele Matthews, Robert Edwards, et Ajay Wasan, qui ont revu une version précoce de cet article. References 1. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004959. 2. Ballantyne JC, Shin NS. Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008;26:469–78. 3. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237–51.

Pourquoi ne pas inclure une formation en face à face ou en ligne pour maximiser les effets non spécifiques du traitement à l’intérieur d’un programme de chaque association impliquée dans la douleur ? C’est une médecine puissante qui peut significativement améliorer le bien-être des personnes souffrant de douleur chronique. Nous avons, peut-être, failli à tenir compte des sages conseils de Sir William Osler, un médecin né au Canada qui enseigna et pratiqua aux Etats-Unis et en Angleterre et qui était décrit par certains comme le médecin le plus connu et le plus aimé au monde, qui citait souvent Hippocrates : « Il est plus important de connaitre quelle sorte de personne présente une maladie plutôt que quelle maladie présente la personne ». Il était aussi reconnu pour déclarer : « Le bon médecin traite la maladie ; le grand médecin traite le patient qui présente une maladie »59. Il était adoré de ses étudiants comme un érudit humain et chaleureux et un médecin compétent qui a changé les relations professeur-étudiant et médecin-malade de formel, cérémonieux et froid à sympathique, accueillant et chaud. Il est probable que la contribution la plus grande d’Osler à la médecine était d’insister pour que les étudiants apprennent en regardant et discutant avec les patients au cours d’un résidanat médical - un concept qu’il a établit.

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Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour publication, mais les informations fournies et les opinions exprimées n’ont pas impliqué de vérification des découvertes, conclusions, et opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes ou propriétés en matière de responsabilité, négligence, ou par suite à toute utilisation de toutes méthodes, produits, instructions, ou idées contenues dans le présent matériel. En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une vérification indépendante des diagnostics et des posologie des médicaments.. Pour toute permission pour ré-imprimer ou traduire cet article, contacter : International Association for the Study of Pain • 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020 USA Tel: +1-202-524-5300 • Fax: +1-202-524-5301 • Email: [email protected] • www.iasp-pain.org Copyright © 2011 Association Internationale pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés. ISSN 1083-0707.