Observatoires CICODEV de la CMU Thème d’observation : « Effectivité de l’enrôlement et de la prise en charge des Ménages Bénéficiaires des Bourses de Sécurité Familiale (MBBSF) dans les mutuelles de santé communautaires dans le cadre de la CMU » Période d’observation : Juillet-Août 2016 Date de présentation des résultats : vendredi 30 septembre 2016. 1. Contexte
Dans le cadre de sa campagne « Pérennisons la CMU », CICODEV Afrique, l’Institut Panafricain pour la Citoyenneté, les Consommateurs et le Développement, a mis en place des observatoires de la CMU dans 10 localités du pays à savoir Dakar Ville, Dakar Banlieue, Fatick, Saint-Louis, Kébémer, Commune Diokoul Ndiawrigne, Tambacounda, Kédougou, Kolda et Ziguinchor.
Les objectifs de la campagne « Pérennisons la CMU » sont au nombre de quatre : la vulgarisation de la CMU et son appropriation par les populations ; l’adoption d’une loi pour institutionnaliser la CMU ; le financement adéquat et pérenne de la santé ; la mise en place d’un programme prioritaire cohérent et intégré par l‘Etat pour la prise en charge sanitaire et nutritionnelle de la mère et de l’enfant. CICODEV bénéficie de l’étroite collaboration du Ministère de la Santé et de l’Action Sociale (MSAS) dans la mise en œuvre de ce programme financé par OSIWA dans le cadre du projet « Couverture Médicale Universelle (CMU) : Plaidoyer et Mobilisation Sociale pour l’Accès à la santé des Consommateurs défavorisés ».
2. Objectifs et fonctionnement des observatoires
Les membres des Observatoires -Points focaux de CICODEV- ont été formés sur les contours de la CMU et aux techniques de collecte d’informations. Tous les trois mois, un thème d’observation-enquête est choisi sur un élément critique à la réalisation des objectifs de la CMU, conjointement avec les observateurs.
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Les observateurs de la CMU sont chargés de : Collecter les informations sur le thème choisi et selon des critères de collecte définis ; Remonter ces observations à CICODEV pour analyse, traitement et diffusion. Ces informations sont diffusées sous forme de rapport par toute voie indiquée (soumissions aux autorités et structures/institutions appropriées, conférence de presse, communiqué de presse, etc.).
3. Thème de l’enquête-observation (Juillet-Août 2016) et justification
Le thème étudié durant la période juillet-août 2016 est « l’effectivité de l’enrôlement et de la prise en charge des MBBSF dans les mutuelles de santé communautaires dans le cadre de la CMU ». 1
La CMU a été mise en place en raison de l’exclusion de grandes franges de la population –et particulièrement des secteurs informel et rural- des systèmes formels de protection sociale existants au Sénégal et notamment contre le risque maladie. L’un des objectifs de la CMU est donc de combattre les injustices et inégalités sociales pour une meilleure répartition des richesses nationales afin de corriger le déséquilibre dans l’accès des citoyens aux services de santé. Un autre programme de protection sociale –mis en place par le Gouvernement du Sénégal- est l’octroi de Bourses de Sécurité Familiale aux ménages défavorisés, conditionné à des critères de revenus, d’inscription et d’assiduité des enfants de ces ménages à l’école. Pour veiller à la cohérence politique de ces deux programmes de protection sociale, le Gouvernement a décidé de prendre en charge la couverture sanitaire des ménages bénéficiaires des bourses de sécurité familiale en subventionnant à 100% leur adhésion et enrôlement dans les mutuelles de santé. Ainsi ces deux programmes de protection sociale qui existent depuis 2013 permettent aux ménages identifiés comme indigents de recevoir, tous les 3 mois, des transferts conditionnels mais aussi de bénéficier gratuitement de soins de santé à travers les mutuelles de santé communautaires. Le Programme National de Bourses Familiales prévoit d’enrôler 250 000 ménages de 2013 à 20161. L’enquête-observation menée par CICODEV sur la période juillet-août 2016 fait une évaluation de l’effectivité de l’enrôlement de ces ménages indigents dans les mutuelles de santé communautaires et de la prise en charge de leurs soins de santé. Ce projet est en train d’être mis en œuvre dans les différentes localités du pays depuis 2014. Notre observation s’est aussi intéressée à l’implication des ménages indigents dans les organes de gouvernance, de décision et de gestion des mutuelles, afin que leurs préoccupations puissent être entendues et prises en compte. Nous avons aussi échangé avec les mutualistes sur les difficultés qu’ils rencontrent dans la prise en charge de ces ménages. Enfin le rapport dégage quelques recommandations. 4.1.
4.2.
4. Méthodologie d’observation-enquête
Recherche documentaire et rencontres de personnes ressources Divers documents et articles de presse ont été passés en revue afin de mieux comprendre le processus d’enrôlement des ménages bénéficiaires des bourses de sécurité familiale dans les mutuelles de santé. Parmi cette documentation, nous pouvons renvoyer notamment au « Plan stratégique de développement de la CMU (2013-2017)2 », au « Plan stratégique de développement des mutuelles de santé au Sénégal3 » ainsi qu’aux articles : « Macky SALL : Les bourses de sécurité familiale constituent un investissement prioritaire4 » et « Bourses de sécurité familiale : les ménages bénéficiaires seront pris en charge par la CMU5 ». Aussi, des entretiens exploratoires ont été menés avec des personnes-ressources notamment des agents de la Direction de l’Assurance Maladie de l’Agence de la Couverture Maladie Universelle (La CMU), de la Délégation Générale à la Protection Sociale (DGPS) mais aussi des mutualistes et des points focaux de CICODEV. Les observations de terrain dans les 10 localités Notre observation a ciblé les ménages bénéficiaires de la première génération, c’est à dire ceux qui ont été enrôlés en 2013. Dans toutes les localités d’observation 10 de ces ménages à l’exception de la commune de Saint-Louis où 8 ménages ont été interviewés (seulement 3 ménages ont été enrôlés dans la commune de Gandon en 2013). http://www.gouv.sn/La-bourse-de-securite-familiale.html (Visité le 28 septembre 2016) Ministère de la Santé et de l’Action Sociale (MSAS) « Plan stratégique de développement de la CMU 2013-2017 », 2013, 125 p. 3 Ministère de la Santé, « Plan stratégique de développement des mutuelles de santé au Sénégal », 2014, 82 p. 4 http://www.dakaractu.com/Les-bourses-de-securite-familiale-constituent-un-investissement-prioritaire-Macky-Sall_a53090.html 5 http://www.seneweb.com/news/Societe/bourses-de-securite-familiale-les-menage_n_141218.html 1 2
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Dans chaque localité, 5 questionnaires ont été administrés à des ménages du milieu urbain et 5 autres à des ménages vivant en milieu rural. Au total, 17 communes (Thiaroye-Gare, Bambilor, Kédougou, Dindéfélo, Fatick, Kolda, Bagadadji, Ziguinchor, Niaguiss, Saint-Louis, Gandon, Tambacounda, Koussanar, Diokoul, Guéoul, Kébémer et Thiolom FALL) ont été visitées par nos observateurs et 88 questionnaires ont été administrés à des MBBSF de la première génération. Cette première génération de BBSF comptait en tout 50 000 ménages au Sénégal. 6 4.3.
Entretien avec les mutuelles de santé Des entretiens ont également été menés avec les responsables des mutuelles des communes ayant enrôlé des MBBSF dans les différentes localités où les observations ont été menées. Ces entretiens ont permis de recueillir leur avis et de discuter des difficultés rencontrées par les mutuelles de santé dans la prise en charge des soins de santé de ces ménages.
5. Présentation des résultats
5.1. Enquête-observation des MBBSF 5.1.1. Accès à la bourse L’enquête auprès des MBBSF a montré que l’accès à la bourse est bien effectif dans toutes les localités que nous avons visitées. Elle permet également de constater qu’il y a un nombre n’important de personnes âgées de 6 à 59 ans dans ces ménages : ils sont plus de 6 dans 50,0% des ménages et dans 43,2% d’entre eux, il y a 4 à 6 personnes qui ont un âge compris dans cette tranche. Ce qui montre qu’il y a un nombre important de personnes dépourvues de couverture médicale dans ces ménages vulnérables sachant que les politiques de gratuité des soins ne concernent en général que les enfants de 0-5 ans et les personnes de 60 ans et plus ; en dehors des politiques ciblées : césarienne, handicap, dialyse, etc. 5.1.2. Effectivité de l’enrôlement des MBBSF dans les mutuelles de santé a- Existence d’une mutuelle de santé fonctionnelle L’enrôlement des MBBSF ne peut se réaliser qu’avec l’existence de mutuelles. Notre observation révèle l’existence de mutuelles de santé fonctionnelle dans 52% des communes visitées notamment Fatick, Saint-Louis, Kolda, Ziguinchor, Guéoul, Thiolome FALL, Gandon, Bagadadji et Niaguiss. En revanche, dans 48% des communes observées, il n’y avait pas encore une mutuelle fonctionnelle au moment de notre observation. Il s’agit des communes de Thiaroye Gare, Kébémer, Kédougou, Tambacounda, Bambilor, Dindifélo, Diokoul et Koussanar. b- Enrôlement des MBBSF dans les mutuelles de santé A l’examen des résultats, il s’avère que 78,4% des MBBSF enquêtés ne sont pas encore enrôlés dans une mutuelle de santé. Le constat est que dans 84,0% des communes visitées, les MBBSF ne sont pas encore enrôlés dans les mutuelles de santé pour les raisons suivantes : - les mutuelles n’ont pas encore reçu la subvention ciblée dans 36% des communes observées (Saint-Louis, Kolda, Guéoul, Fatick, Thiolome FALL, Gandon et Bagadadji). La subvention ciblée est le montant global de la cotisation annuelle des différents membres des MBBSF que l’Etat verse aux mutuelles afin qu’ils puissent bénéficier gratuitement de soins dans les structures de santé. La cotisation annuelle par personne s’élève à 10 250 FCFA (1 000 FCFA pour les droits d’adhésion à la mutuelle, 7 000 FCFA pour la cotisation annuelle, 2 000 FCFA pour le ticket modérateur et 250 FCFA pour la photo du chef de ménage). 6
http://www.gouv.sn/La-bourse-de-securite-familiale.html
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Dans 48,0%, il n’existe pas encore de mutuelle de santé dans les localités au moment de notre observation. Donc seules 16% des communes où l’observation a eu lieu (Fatick « mutuelle Aar sa njaboot », Ziguinchor « Mutuelle de la commune de Ziguinchor » et Niaguiss « Mutuelle de Niaguiss ») disposent d’une mutuelle de santé fonctionnelle ayant déjà enrôlé les MBBSF. Ces mutuelles utilisent les cotisations des bénéficiaires classiques, pour la prise en charge des soins de santé des MBBSF, en attendant de recevoir la subvention ciblée. Dans ces trois communes, tous les MBBSF interviewés ont déclaré qu’ils ont déjà reçu leur carnet de santé. Les observations ont aussi montré une situation particulière dans la commune de Fatick. En effet, la mutuelle communale « Aar sa njaboot » n’a enrôlé que les MBBSF qui se trouvent dans le milieu rural de Fatick ; ceux qui habitent dans le milieu urbain ne sont pas pour le moment enrôlés par la mutuelle7. Ceci est dû au fait que la mutuelle ne dispose pas d’assez de moyens financiers. -
c- Délai d’attente Après adhésion d’un membre classique, les mutuelles de santé observent un délai d’attente (1 mois pour les bénéficiaires s’étant acquittés du montant global de leur cotisation et 2 mois pour ceux qui ont versé la moitié de ce montant) après lequel le bénéficiaire peut commencer à bénéficier des services et prestations. Ceci évite que les populations attendent d’être malades pour adhérer aux mutuelles de santé. Quant aux MBBSF, ils ne sont pas concernés pas le délai d’attente. Ils ont la possibilité de bénéficier des services et prestations de leur mutuelle dès leur enrôlement. L’examen des résultats de notre observation révèle que seulement 7,0% des ménages enrôlés ayant eu un membre malade n’ont pas observé un délai d’attente avant de bénéficier des services et prestations de leur mutuelle. Ce qui est contradictoire à la norme : plus de la moitié soit 53,0% ont attendu 1 mois ; 7,0% ont attendu 2 mois. Trente-trois pourcent (33,0% ne se souviennent plus du délai qu’ils ont attendu. 5.1.3. Effectivité de la prise en charge des MBBSF par les mutuelles de santé a- Maladie après enrôlement Quatre-vingt pour cent (80,0%) des ménages enrôlés nous ont déclaré qu’au moins un de leurs membres est tombé malade après leur enrôlement dans une mutuelle de santé. Il ressort des résultats que tous ces ménages ont sollicité les services et prestations de leur mutuelle. Essentiellement les services et prestations les plus demandés par les ménages ont été les médicaments génériques (médicament de l’Initiative de Bamako) pour 12,5%, les médicaments de spécialité (obtenus en pharmacie) et les consultations pour 11,4% chacun et enfin les analyses pour 6,8%. b- Appréciations des prestations et services et structures de prise en charge des MBBSF L’examen des données révèle que les ménages enrôlés sollicitent régulièrement les services et prestations des mutuelles : la plupart des ménages enrôlés (67,0%) ont sollicité leur mutuelle 1 à 3 fois depuis leur enrôlement ; 33,0% d’entre eux l’ont sollicité 4 à 6 fois. - 58,0% des ménages -soit plus de la moitié des ménages- ayant sollicité les services et prestations de leur mutuelle ont déclaré en être totalement satisfaits, - 33,5% se disent satisfaits ; - seulement 8,5% ont déclaré n’avoir pas été pas du tout satisfaits des services. Les lieux de prise en charge se présentent comme suit : - la plupart des ménages ayant sollicité leur mutuelle (42,0%) ont été pris en charge par les centres de santé ; - les hôpitaux et les postes de santé ont accueilli chacun 25,0% des patients ; - les cases de santé ont été moins sollicitées avec seulement 8,0% de patients consultés. L’enquête s’est déroulée à Poukhaame qui faisait partie la communauté rurale de Niakhar avant l’acte 3 de la décentralisation. Le village de Poukhame, plus proche de Fatick est actuellement rattaché à la commune de Fatick. 7
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En outre, seuls 33,0% des ménages ont eu leur (s) malade (s) référé (s) à un hôpital. Il est réconfortant de noter qu’aucun des ménages rencontrés durant notre observation n’a signalé avoir eu à payer le montant du ticket modérateur8 pour leurs patients référés ; tel que stipulé dans la Lettre d’orientation portant sur l’enrôlement des membres de ménages bénéficiaires du Programme National des Bourses de Sécurité Familiale (PNBSF) et des titulaires de la carte d’égalité des chances adressée aux Présidents d’Union Départementale et de mutuelle de santé par le Directeur Général de l’ACMU le 1er septembre 2016. 5.1.4. Implication des MBBSF dans les organes de décision et de gestion des mutuelles a- Convocation aux Assemblées Générales (AG) des mutuelles et implication dans la mise en place des différents organes de décision et de gouvernance des mutuelles Il ressort des résultats que la grande majorité (87,0%) des ménages enrôlés que nous avons visités ne sont pas convoqués aux AG tenues par leur mutuelle ; seulement 6,5% de ces ménages ont déclaré y avoir été convoqués depuis leur enrôlement. Il en est de même pour leur implication dans la mise en place des différents organes de décision et de gestion (Conseil d’Administration, Bureau Exécutif et Comité de contrôle) : aucun des ménages enrôlés interviewés n’est impliqué et aucun de ces ménages n’est membre de ces instances de décision. Ce qui est en contradiction avec la Note d’orientation des Assemblées Générales des mutuelles de santé (document adressé aux mutuelles de santé par l’ACMU qui leur demande que les bénéficiaires du Programme National des Bourses de Sécurité Familiale (PNBSF) représentent au moins 1/3 du nombre de délégués devant participer à l’AG, dans chaque section) et l’esprit de la mutualité à savoir l’égalité de tous les membres quels que soient le statut et la condition d’intégration de la mutuelle. b- Appréciation de la marche de la mutuelle Dans l’ensemble, 80,0% des ménages enrôlés pensent que la marche et la gestion de leur mutuelle est bonne en cela qu’elle leur donne la possibilité de se soigner gratuitement et constitue un grand soutien. Vingt pour cent (20%) pensent que la marche de leur mutuelle est moyenne. Tous les ménages enquêtés et enrôlés par « la mutuelle communale de Ziguinchor » pensent bonne la marche de leur mutuelle et disent que les mutualistes sont professionnels et accueillants. Elle est bonne pour 60,0% des ménages enrôlés par la « mutuelle de Niaguiss » et moyenne pour le reste des ménages qui déclarent un manque de communication entre la mutuelle et les populations. A Fatick, la marche de la mutuelle est jugée bonne pour 80,0% des ménages enrôlés par la mutuelle « Aar sa njaboot ». 5.2. Enquête auprès des mutuelles de santé 5.2.1. Enrôlement des MBBSF dans les mutuelles La mutuelle « Aar sa njaboot » de la commune de Fatick a été créée avant 2013 ; celle-ci a commencé à enrôler les MBBSF en 2014. Quant aux mutuelles des communes de Ziguinchor et de Niaguiss, elles existent depuis 2014 et ont commencé l’enrôlement en 2015. 5.2.2. Difficultés rencontrées par les mutuelles a- Non réception de la subvention ciblée à temps A la question de savoir rencontrez-vous des difficultés dans la prise en charge des MBBSF, toutes les 3 mutuelles ayant commencé l’enrôlement ont répondu par l’affirmative et le problème souligné est la non réception de la subvention ciblée à temps. Au moment de la collecte des informations (Juillet-Août 2016) aucune de ces mutuelles n’avait encore reçu la subvention ciblée de 2016.
Le ticket modérateur est la somme à payer par le patient référé à un hôpital ; son taux varie selon le type de prestation et le niveau de prise en charge des soins. Les patients membres de MBBSF sont exonérés du paiement du ticket modérateur. 8
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C’est la raison pour laquelle certaines mutuelles n’ont pas encore enrôlé les MBBSF car refusant d’utiliser leurs ressources (cotisation des bénéficiaires classiques) pour soigner les membres des MBBSF. b- Manque de synergie entre les actions des organismes humanitaires (ONG ou des bonnes volontés) et celles de l’Etat. Dans la commune de Saint-Louis, Help Alliance, un organisme humanitaire, avait enrôlé pour l’année 2015 plus d’une centaine de ménages vulnérables. Du coup, ces ménages ne sont pas pris en compte par la CMU. Actuellement, le programme est arrivé à terme et les ménages qui en bénéficiaient ne sont pas en mesure de continuer à régler leur cotisation annuelle auprès de la mutuelle et en sont exclus.
6. Recommandations
L’analyse des résultats de notre enquête-observation aboutit aux recommandations suivantes : L’Etat doit prendre toutes les dispositions idoines pour mettre à la disposition des mutuelles de santé la subvention ciblée à temps ; beaucoup de mutuelles refusent d’enrôler les MBBSF parce qu’elles ne disposent pas d’assez de ressources pour préfinancer les soins de santé de ces ménages. L’Agence de la CMU doit mettre en place des mécanismes de veille et d’incitation des mutualistes à impliquer les MBBSF dans les organes de décision et de gestion des mutuelles, conformément au texte mis en place (cf. a- 5.1.4). Sans mutuelle de santé, les MBBSF ne peuvent pas être enrôlés. Une évaluation des Comités d’Initiatives Mutualistes mis en place est nécessaire afin de faire avancer le processus de mise en place des mutuelles dans certaines localités. Mettre en place un système d’actualisation régulière des carnets de santé afin de pouvoir prendre en charge les enfants nés après l’enrôlement des ménages bénéficiaires de la Bourse de Sécurité Familiale. Identifier, répertorier les actions menées par des ONG et des bonnes volontés ayant contribué à enrôler des ménages vulnérables et veiller à leur cohérence et continuité avec celles de l’Etat pour éviter la rupture dans la prise en charge. FIN
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