FICHE D’INSCRIPTION SAMEDI 7 OCTOBRE 2017
M A R S E I L L E Document à retourner rempli et signé par e-mail à
[email protected] avant le 30 septembre 2017 pour validation de l’inscription. Inscrit par :
Nom :
Et souhaite être avec* :
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Date et Lieu de naissance : Adresse :
Prénom :
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Téléphone fixe : E-mail :
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Portable :
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Je souhaite participer à la sortie en mer Régates “ROSE” proposée par l’ASSOCIATION SOS CANCER DU SEIN dans le cadre d’OCTOBRE ROSE 2017. Cette sortie est organisée par le CNTL de Marseille. r Je suis déjà licencié(e) à la Fédération Française de Voile pour 2017. Pour les mineurs (plus de 12 ans), parents ou représentants légaux : Je soussigné(e) :
r M.
Autorise : r mon fils
r Mme :
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r ma fille à participer à la sortie en mer Régates “ROSE”.
r Je certifie savoir nager (ou qu’il (elle) sait nager). > Joindre un certificat médical de moins de 3 mois de non-contre indication de la pratique de la voile en compétition. r J’autorise SOS CANCER DU SEIN à utiliser toutes les photos et images réalisées pendant l’opération, pour toutes publications, ainsi que les informations (nom, prénom, adresse, téléphone, email), pour la gestion administrative, pour une durée illimitée. r Adhésion de 20 euros (soit 8 euros après déduction d'impôt) pour soutenir SOS Cancer du Sein. r Don libre :
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euros
r En traitement r En rémission
r Accompagnant
r Personnel soignant r Autre :
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Souhaitez vous devenir bénévole ? Merci de nous l'indiquer, nous sommes à votre écoute pour en parler ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date, nom et signature :
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*Nous ferons au mieux pour faire plaisir à tous en terme d’équipiers et de voiliers mais ne pouvons garantir de pouvoir répondre à tous les souhaits. Aucun changement d équipage ne sera possible le jour J.
Association SOS Cancer du sein l Maison des Associations Nice Centre l 3 bis, rue Guigonis l 06300 Nice E-mail :
[email protected] l www.facebook.com/SOS.Cancer.Sein l www.soscancerdusein.org Association Loi 1901 créée en 2012 reconnue d’intérêt général le 29 aôut 2013, enregistrée à la Préfecture des Alpes-Maritimes sous le N°W062005974 - Siret N°753 812 957 00011 - Non soumise au reversement de la T.V.A.
