Inspection générale des affaires sociales

L'accès gratuit et confidentiel à la contraception pour les mineures

RAPPORT

Établi par

Stéphanie DUPAYS

Catherine HESSE

Bruno VINCENT Membres de l’inspection générale des affaires sociales

- Avril 2015 2014-167R

2

IGAS, RAPPORT N°2014-167

IGAS, RAPPORT N°2014-167

3

SYNTHESE [1]

Par une lettre en date du 1er décembre 2014, la ministre en charge de la santé, des affaires sociales et du droit des femmes, Marisol TOURAINE, a chargé l’IGAS d’une mission sur l’accès à la contraception des mineures. La mission a été confiée à Stéphanie Dupays, Catherine Hesse et Bruno Vincent. Cette mission porte sur deux mesures prises dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 et 2014 : 

La LFSS 2013 a instauré la gratuité de la délivrance des contraceptifs remboursables 1 pour les mineures de 15 à 17 ans, ainsi que le droit au secret pour toutes personnes mineures ;



La LFSS 2014 met en place un tiers payant pour la consultation et les analyses biologiques sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO), pour les mineures de 15 à 17 ans.

1

LES MESURES PRISES DANS LES ET PEU APPLIQUEES

1.1 1.1.1

ET

2014

SONT MECONNUES

Moins de 1 % des délivrances de contraceptifs aux mineures utilisent les mesures de gratuité et secret En ce qui concerne la gratuité, deux éléments expliquent ce dysfonctionnement



En dépit des courriers d’information envoyés par les CPAM aux officines, les pharmaciens ignorent cette mesure ou ne la comprennent pas. En effet, la plupart des pharmaciens auditionnés estiment que si la mineure (dans la pratique, ses ouvrants droits) bénéficie d’une couverture complémentaire, la gratuité est déjà établie via une dispense totale d’avance de frais (sauf bien sûr dans les cas où les contraceptifs ne font pas partie des contraceptifs remboursés, mais dans ce cas la mesure LFSS 2013 ne s’applique pas non plus).



En matière de secret, la complexité de la procédure reposant sur l’utilisation d’un numéro d’inscription au répertoire (NIR) anonyme à la place des identifiants de la mineure rebute les pharmaciens. La confusion avec une procédure de facturation très proche mais pas identique utilisée dans la délivrance de la pilule du lendemain a pu les induire en erreur.

1.1.2

[2]

LFSS 2013

La mission propose d’automatiser, dans les logiciels de facturation des pharmaciens, la procédure d’exonération et de secret, dans la délivrance d’un contraceptif aux mineures

Dans le logiciel de facturation du pharmacien à l’assurance maladie, le croisement des deux données « âge on applique le taux de 25 % (cf. 20 % + (120 %)*6 % = 24,8 %).

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[160]

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Le surcoût pour les 15-17 ans n’est alors plus que de 1,3 millions d’euros (consultationexamen biologique-délivrance) contre 5.3 millions d’euros dans le scénario 1, soit une économie différentielle de 4 millions d’euros pour l’AMO. Le surcoût total pour les moins de 15 ans diminuerait à 50 000 euros quand celui des plus de 18 ans avoisinerait le 6 millions d’euros. En d’autres termes, le recours aux mutuelles dans le scénario 2 permettrait donc de financer, à coût presque constant, une extension du dispositif de gratuité-confidentialité aux 18-22 ans (voir le tableau ci-dessous).

3.3.3.3

Bilan général : un arbitrage entre scénario 1 et scénario 2 fonction des objectifs politiques visés

[161]

La mission considère que quel que soit le scénario retenu, l’extension aux moins de 15 ans n’est pas un enjeu financier. Elle présenterait de plus l’intérêt d’éviter le décalage actuel entre un dispositif de secret ouvert à tous les mineures et un dispositif de gratuité accessible seulement à partir de 15 ans, décalage source d’une complexité néfaste pour les professionnels de santé comme pour les bénéficiaires.

[162]

Au-delà des considérations de santé publique évoquées précédemment (cf. voir partie 2 du présent rapport), le choix de l’un ou l’autre scénario et de leurs variantes, sachant par ailleurs que les deux scénarii assurent une dispense totale d’avance des frais pour les bénéficiaires et une possibilité de confidentialité est conditionné par le calendrier de déploiement souhaité au regard du calendrier de mise en œuvre du tiers payant généralisé ainsi que de l’engagement financier que les pouvoirs publics sont prêts à dédier à cette politique publique (cf. extensions en termes d’âge, volume des remboursements pris en charge à 100 % par l’AMO).

[163]

[164]

Par rapport au scénario 1, le scénario 2 présente plusieurs avantages : 

Ne pas forcer les mineures pour qui la problématique de la gratuité et de la confidentialité ne se pose pas à sortir du régime de droit commun.



Limiter le coût financier pour l’assurance maladie obligatoire : pour les 15-17 ans, 1,3 millions d’euros dans le scénario 2 contre 5,3 dans le scénario 1, soit une économie différentielle de 4 millions d’euros.



Faciliter une extension du dispositif aux jeunes majeures : le surcoût de 6 millions d’euros pour les 18-22 ans serait en grande partie compensé par l’économie de 4 millions d’euros que permettrait la mobilisation des mutuelles des mineures de 15 à 17 ans. A l’inverse, le surcoût d’une extension aux 18-22 ans dans le scénario 1 s’élèverait à près de 24 millions euros par an, ce qui représente à l’inverse un surcroît de dépenses élevé. Cependant, le scénario 2 présente aussi quatre inconvénients : 

Sa mise en œuvre est dépendante du déploiement du tiers payant généralisé, ce qui retardera de facto son lancement à 2017.



Il nécessite que la bénéficiaire exprime clairement son besoin de confidentialité, ce qui peut ne pas être aisé pour une mineure et implique que la bénéficiaire ait une bonne connaissance de ses droits (en l’occurrence qu’une prise en charge assurant le secret peut lui être assurée si elle le demande). Par comparaison, le scénario 1 ne requière pas obligatoirement cette demande explicite : en effet, la confidentialité peut être appliquée de façon systématique à toutes les bénéficiaires quelle que soit l’option technique retenue (cf. code exonération couplée au projet top confidentialité (option 1) ou facturation hors SESAM-Vitale (option 2)).



L’évolution des pratiques des professionnels sera ralentie du fait des faibles volumes qu’ils auront à traiter via le nouveau canal de prise en charge (cf. environ un quart des prises en charge). Cette limite est à cependant relativiser si une extension aux jeunes majeures est adoptée dans la mesure où cela accroîtra très sensiblement les volumes.

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

[165]

Le volume exact des bénéficiaires qui auront recours à une prise en charge à 100 % AMO dans le scénario 2 (cf. demande d’anonymat ou absence de mutuelle) est calculé ici à un quart ici. Cependant, le recours exact au dispositif assurant la confidentialité dans l’avenir est par définition difficile à déterminer (cf. partie 2 du présent rapport). Si dans la pratique la demande de confidentialité s’avérait plus forte qu’attendu, le coût du scénario 2 pour l’AMO en serait accru (il restera cependant dans tous les cas inférieurs au scénario 1 où la mutuelle n’intervient jamais). Inversement, si la demande de confidentialité était plus faible qu’un quart, le coût du scénario 2 sera inférieur aux estimations présentées ici.

Au-delà La mission considère en conséquence que l’arbitrage entre le scénario 1 et le scénario 2 doit s’effectuer en fonction des objectifs attendus de cette politique (confidentialité systématique ou au cas par cas ; extension aux jeunes majeures ou non), des moyens financiers disponibles et de la rapidité de déploiement souhaité. Le tableau ci-dessous résume les cinq stratégies possibles, sachant que la volonté d’assurer une confidentialité systématique requiert de recourir au scénario 1 (cf. prise en charge à 100% par l’AMO de toutes les bénéficiaires).

Tableau 11 : N° 1

Stratégies possibles pour arbitrer entre le scénario 1 et le scénario 2

Stratégie Confidentialité totale

Confidentialité systématique

Extension aux jeunes majeures

Rapidité de déploiement

Coût financier

Oui

Scénario préférable 1 (AMO seule)

2

Ambition réduite à coût faible

Non

Non

Faible

2 (AMO/AMC)

3

Ambition réduite à coût moyen Ambition forte à coût moyen Ambition forte à coût élevé

Non

Oui

Moyen

1 (AMO seule)

Oui

Non

Moyen

2 (AMO/AMC)

Oui

Oui

Elevé

1 (AMO seule)

4 5

Source : Auteurs. Note de lecture : un « oui » à la rapidité de déploiement signifie que le dispositif cible peut être installé sans attendre la mise en place du tiers payant généralisé. Le scénario 1 correspond à une prise en charge à 100% par l’AMO pour toutes les bénéficiaires. Le scénario 2 fait lui intervenir l’assurance maladie complémentaire lorsque cela est possible (cf. possession d’une mutuelle et pas de besoin de confidentialité). Le coût financier associé à chaque stratégie est 54 :

[166]



Pour la stratégie 1 (Confidentialité totale) : le coût serait fonction de l’extension ou non aux jeunes majeures : 

54



une stratégie 1 sans extension coûterait 5,3 millions d’euros (même cas que la stratégie 3 avec application d’une confidentialité systématique);  une stratégie 1 avec extension coûterait 29 millions d’euros (même cas que la stratégie 5 avec application d’une confidentialité systématique). Pour la stratégie 2 (Ambition réduite à coût faible) : 1,3 millions d’euros ;



Pour la stratégie 3 (Ambition réduite à coût moyen) : 5,3 millions d’euros ;



Pour la stratégie 4 (Ambition forte à coût moyen) : 7,4 millions d’euros ;



Pour la stratégie 5 (Ambition forte à coût élevé) : 29 millions d’euros.

Ne sont pas ici pris en compte les coûts induits par une extension aux mineures de moins de 15 ans du fait de la modicité des sommes en jeu.

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[167]

Une stratégie intermédiaire mêlant le scénario 1 pour les mineures avec confidentialité systématique et le scénario 2 pour les jeunes majeures avec confidentialité à la demande conduirait à un déploiement en deux temps : le scénario 1 pourrait être mis en place tout de suite pour les mineures pour un coût annuel pour l’AMO estimé à 5,3 millions d’euros ; puis, une fois que le tiers payant généralisé serait déployé, serait mis en place pour les jeunes majeures de 18 à 22 ans le scénario 2 pour un coût annuel pour l’AMO estimé à 6 millions d’euros. Une fois les deux dispositifs lancés (celui pour les mineures et celui pour les jeunes majeures), le coût annuel pour l’AMO serait donc de 11,3 millions d’euros.

[168]

La mission considère qu’il n’est pas de son ressort d’arbitrer entre ces différentes stratégies, et donc entre le scénario 1 et le scénario 2, dans la mesure où cela relève d’une décision politique au regard des implications en termes financiers et de politiques publiques de chaque stratégie.

3.4 3.4.1

Quelques pistes complémentaires pourraient constituer des solutions ponctuelles à certaines difficultés La démédicalisation des microprogestatifs : une solution partielle à envisager

[169]

Le décret du 12 janvier 2002 pris en application de la loi HPST du 22 juillet 2009 a lancé un mouvement de démédicalisation de la pilule en autorisant les pharmaciens, sages-femmes et infirmiers à prolonger la délivrance de ce moyen de contraception et en facilitant la distribution de la pilule du lendemain. Certains proposent d’aller plus loin dans la démédicalisation de la délivrance de la pilule en permettant la primo-délivrance de la pilule progestative microdosée par le pharmacien d’officine, sans ordonnance, afin de faciliter l’accès à cette contraception, d’éviter la discontinuité dans la prise de ce contraceptif et de ce fait réduire le nombre de grossesses non désirées. Cette libéralisation de la vente permettrait aussi d’assurer de facto l’anonymat.

[170]

Ce mode de distribution des moyens contraceptifs oraux est déjà appliqué au Mexique et est en cours d’expérimentation dans différents pays. A Londres depuis 2009, une expérimentation est conduite sous l’égide du National Heath Service. Les promoteurs de l’expérimentation britannique soulignent que d’autres médicaments sont délivrés sans ordonnance. Cette expérience, toujours en cours, fait l’objet de premières évaluations positives.

[171]

Depuis 2007, le Québec a mis en place un modèle d’ordonnance collective de contraception hormonale, validée au terme de 3 ans de discussions par le collège des médecins du Québec, l’Ordre des infirmiers et l’Ordre des pharmaciens, avec le soutien du Ministère de la Santé et à l’initiative de l’Institut National de Santé Publique. Le consensus stipule qu’un médecin d’un établissement de santé peut déléguer la tâche d’initiation de la contraception hormonale aux infirmières et à des pharmaciens désignés. Cette initiation est valable pour une durée de 6 mois non renouvelable et permet de dispenser aux femmes en bonne santé une contraception hormonale orale, transdermique, vaginale ou injectable.

[172]

En France, le rôle des pharmaciens dans la primo-délivrance de la micropilule est soutenue par certaines associations et notamment l’Association française pour la contraception. D’autres acteurs soulèvent l’argument de la sécurité, que la crise de la pilule de 3ème génération a relancé, et craignent la désaffection par les femmes de la prévention.

[173]

Lors de la discussion de la loi HPST du 21 juillet 2009 un amendement avait été voté autorisant « à titre expérimental les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à délivrer une seule fois, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans ». Il avait été repoussé par le Conseil Constitutionnel pour des raisons de forme.

50

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[174]

La DGS a depuis lors interrogé l’Académie de pharmacie qui s’est prononcée le 2 octobre 2011. Soulignant le bon positionnement de ces acteurs de santé pour faciliter et sécuriser la contraception, elle préconise une meilleure formation des pharmaciens sur la contraception afin qu’ils soient en mesure de mieux informer les femmes. Quant à l’attribution aux pharmaciens d’officine, volontaires et ayant suivi une formation adaptée, d’un droit de primo-prescription de la contraception hormonale, l’Académie nationale de Pharmacie demande que celle-ci s’accompagne d’un renforcement des campagnes d’information auprès des femmes sur la nécessité d’une surveillance gynécologique par un médecin.

[175]

La mission a demandé aux professionnels rencontrés leur position par rapport à la vente en libre accès de la pilule. Les avis sont partagés même si la majorité des personnes rencontrées n’y étaient pas favorables. Cependant, il semble nécessaire d’objectiver ce que seraient les risques encourus par la prise régulière de ces hormones laissée à la libre appréciation des femmes (cf. risque sanitaire, risque en termes d’efficacité contraceptive). Mettre en place une expérience qui remplisse les conditions d’une formation préalable des pharmaciens et d’une stricte évaluation mériterait ainsi d’être envisagée.

Recommandation n°12 : Mettre en place sous l’égide de la Haute autorité de santé une expérimentation permettant d’évaluer l’impact sanitaire et social d’une possibilité offerte aux pharmaciens d’effectuer des prescriptions de pilules microprogestatives.

3.4.2

Un accroissement du rôle des infirmières scolaires : une piste à expérimenter en zone rurale

[176]

Les infirmières scolaires ont vu ces dernières années leur rôle se développer dans le champ de la contraception des mineures (cf. administration de contraceptifs d’urgence, renouvellement d’ordonnance, voir annexe5). De par leur proximité avec les mineures, ces dernières présentent un intérêt majeur en termes d’accessibilité et de confidentialité vis-à-vis des parents.

[177]

La mission a rencontré sur chacun des territoires où elle s’est déplacée des infirmières scolaires. Leur faible nombre (moins de 8 000 pour plus de 60 000 établissements scolaires), qui se traduit par une présence très fragmentée dans les établissements, ne plaide pas, en première intention, vers une extension massive du rôle des infirmières dans le champ de la contraception des mineures. Pourraient cependant être expérimentés sur certains territoires, en particulier dans les territoires où l’accès aux soins pose difficulté comme par exemple en zone rurale, de nouveaux dispositifs renforçant la présence des infirmières scolaires tout en étendant leurs missions. Deux schémas mériteraient ainsi d’être étudiés : 1) capacité d’infirmières spécifiquement formées à prescrire certains contraceptifs, notamment microprogestatifs ; 2) capacité des infirmières à délivrer des contraceptifs sur ordonnance.

Recommandation n°13 : Initier sous l’égide de la Haute autorité de la santé et du ministère de l’éducation nationale une expérimentation permettant d’évaluer une extension du rôle des infirmières scolaires, notamment en milieu rural, concernant l’accès à la contraception des mineures.

3.4.3

Une rémunération forfaitaire pour la contraception des mineures : une piste écartée par la mission

[178]

Le contrat d’accès aux soins a été mis en place par l’avenant n° 8 à la convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre 2012.

[179]

Il créé des majorations de rémunération pour le médecin qui reçoit des malades qui demandent un suivi particulier (nourrisson, patient en ALD) ou qui effectue certaines tâches complémentaire à sa pratique médicale courante telle que la coordination du parcours de soin. Pour ces actes, le médecin voit ses cotisations sociales allégées et sa pratique clinique mieux rémunérée.

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[180]

51

Plusieurs acteurs rencontrés par la mission ont évoqué la possibilité de faire bénéficier toutes les femmes de 15 à 49 ans, ou du moins les mineures, d’une « visite contraception » à visée largement informative, et cela gratuitement. Le temps minimum nécessaire évoqué pour cette consultation est généralement de 45 minutes. Celle-ci serait alors rétribuée au médecin par une rémunération forfaitaire. L’hypothèse de faire ainsi entrer la contraception des mineures dans le champ de ces nouveaux modes de rémunération n’a pas été retenue par la mission car cette prise en charge n’est ni spécifique, ni plus lourde que lorsqu’il s’agit d’adultes. Il y a certes un temps d’information à prévoir pour la mineure non informée mais il ne sera pas systématique car certaines mineures peuvent disposer de toute l’information utile, et, à l’inverse, une contraception de majeure peut aussi prendre du temps dans certains cas. Se pose de plus des difficultés particulières de contrôle de la mise en œuvre d’une telle proposition. Dans ces conditions, la mission n’a pas mené d’investigations approfondies sur la mise en œuvre de cette proposition car il ne paraît pas justifié pour le médecin, spécialiste ou généraliste, de bénéficier d’une majoration systématique pour une prescription de contraception pour une mineure.

3.5 3.5.1

Au-delà de l’amélioration technique des dispositifs, un besoin crucial d’information L’information des professionnels sur les dispositifs doit être renforcée

[181]

En pharmacie, les courriers et la mise à jour du site Internet Ameli n’assurent qu’une diffusion imparfaite de l’information. Il serait souhaitable de mettre à l’ordre du jour des visites des délégués de l’Assurance maladie, habituellement centrées sur la maîtrise des dépenses, un rappel concernant les mesures des LFSS 2013 et 2014.

[182]

Pour les médecins et sages-femmes, les contacts avec les CPAM sont moins fréquents, si bien qu’une mobilisation des organismes professionnels sur la contraception des mineures est nécessaire.

[183]

Pour les pharmaciens, les rencontres sont fréquentes avec l’assurance maladie et les mesures LFSS 2013 et 2014 devraient y être évoquées (plusieurs pharmaciens rencontrés par la mission ont d’ailleurs fait part de leur étonnement que cela n’ait pas été d’après eux le cas).

Recommandation n°14 : Renforcer l’information des professionnels de santé sur l’existence des dispositifs d’accès gratuit et anonyme à la contraception, via une action spécifique des caisses primaires d’assurance maladie.

3.5.2

Plus généralement l’information sur l’entrée dans la vie sexuelle et l’éducation à la sexualité doivent être renforcées

[184]

Une des raisons majeures pour laquelle le dispositif voté en LFSS 2013 d’accès gratuit et anonyme à la contraception pour les mineures en pharmacie ne monte pas en charge tient à l’absence de communication spécifique vis-à-vis des principales personnes concernées, les mineures. Or, les stratégies de communication doivent être partie intégrante des dispositifs mis en œuvre : en effet, le dispositif mis en œuvre doit en partie est calibré de sorte à permettre une communication simple, et donc efficace.

[185]

Les mineures pourraient être informées de l’existence de dispositifs de dispense d’avance de frais et gratuité en utilisant les relais que sont les infirmières scolaires, les CPEF, les référents chargés de l’accompagnement social dans les missions locales lorsqu’ils existent. Une campagne d’information pourrait être organisée par l’INPES et diffusée dans les médias utilisés par les jeunes (radios, sites internet, facebook). La CNAMTS pourrait également, lors de l’envoi du dossier de Carte Vitale à la mineure, l’informer des dispositions spécifiques relatives à la contraception.

[186]

Mais c’est de façon plus générale et dans un cadre dépassant la problématique de ce rapport toute l’éducation à la sexualité qui doit être renforcée, en premier lieu en veillant à ce que la loi de 2001 soit appliquée.

52

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Recommandation n°15 : Renforcer l’information des jeunes sur l’existence des dispositifs d’accès gratuit et anonyme à la contraception, via une action spécifique et concertée de l’Inpes, de l’éducation nationale, de la CNAMTS, des Conseils régionaux et départementaux et des missions locales.

Stéphanie DUPAYS Bruno VINCENT

Catherine HESSE

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RECOMMANDATIONS DE LA MISSION Détails de la recommandation

Autorité responsable

Vecteur juridique

1

Simplifier le fonctionnement des logiciels des pharmaciens de façon à automatiser leurs actes métiers

Cnamts

Interne Cnamts

2

Déployer le projet top anonymat en pharmacie suivant un calendrier rapproché.

Cnamts

Interne Cnamts

3

Demander aux prescripteurs d’examens biologiques de faire figurer sur leurs ordonnances la mention « contraception » afin que les laboratoires d’analyses médicales puissent faire entrer les bénéficiaires dans le dispositif LFSS 2014 et donner au mineur la possibilité de retirer lui-même ses résultats.

4

Mettre en place pour toutes les mineures un système national de prise en charge de la contraception qui les dispense de façon systématique de toute avance de frais depuis la consultation jusqu’à la délivrance en pharmacie.

Cnamts

Interne Cnamts

5

Permettre à toutes les mineures qui le demandent d’avoir accès de la contraception de façon confidentielle à chaque étape de leur parcours d’accès à la contraception.

Cnamts

Interne

6

Aligner les bornes d’âges fixées aux dispositions visant à assurer la gratuité sur celles de la disposition concourant au secret, à savoir un accès ouvert à l’ensemble des mineures.

Ministère en charge de la Santé

Loi

7

Etendre les dispositifs, dans la mesure des capacités financières disponibles, d’accès gratuit et confidentiel à la contraception au-delà de 18 ans.

Ministère en charge de la Santé

Loi

8

Mettre à l’étude, par la HAS, la pertinence et les moyens de faire entrer le patch et l’anneau vaginal dans le champ des contraceptifs remboursables.

Ministère en charge de la Santé+ HAS

9

Ministère en charge de la Evaluer l’application de la loi du 4 juillet 2001 posant le principe d’une éducation à la sexualité de trois heures, Santé+ ministère de l’Education par groupe d’âge, sur tout le cursus scolaire. nationale

10

Créer une dispense totale d’avance de frais pour une consultation à visée contraceptive de mineures soit via la facturation SESAM-Vitale soit en dehors (cf. espace professionnel ou procédure manuelle) permettant d’assurer le secret.

N°

Cnamts Ministère en charge de la Santé

Ministère en charge de la Santé Cnamts

Interne Cnamts + Loi

Loi

Echéance

54

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11

Aligner les modalités de prise en charge de la délivrance de contraceptifs en pharmacie et des analyses biologiques

Ministère en charge de la Santé

12

Initier sous l’égide de la Haute autorité de santé une expérimentation permettant d’évaluer l’impact sanitaire et social d’une possibilité offerte aux pharmaciens d’effectuer des prescriptions de pilules microprogestatives.

Ministère en charge de la Santé + HAS

13

Initier sous l’égide de la Haute autorité de santé et du ministère de l’éducation nationale une expérimentation permettant d’évaluer une extension du rôle des infirmières scolaires, notamment en milieu rural, concernant l’accès à la contraception des mineures.

Ministère en charge de la Santé + HAS

14

Renforcer l’information des professionnels de santé sur l’existence des dispositifs d’accès gratuit et anonyme à la contraception, via une action spécifique des caisses primaires d’assurance maladie.

Cnamts

15

Ministère en charge de la Renforcer l’information des jeunes sur l’existence des dispositifs d’accès gratuit et anonyme à la Santé, Ministère contraception, via une action spécifique et concertée de de l’éducation l’Inpes, de l’éducation nationale, de la CNAMTS, des nationale, Inpes, Cnamts, Conseils régionaux et départementaux et des missions collectivités locales. territoriales

Loi

Interne Cnamts

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55

LETTRE DE MISSION

56

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LISTE DES PERSONNES AUDITIONNEES Cabinet de la ministre de la Santé, des Affaires sociales et des droits des femmes Raymond LEMOIGN, directeur de cabinet adjoint Catherine BISMUTH, conseillère en charge de la santé publique

Assemblée nationale Catherine COUTELLE, présidente de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes Violaine GODET, attachée parlementaire Catherine LEMORTON, députée, présidente de la commission des affaires sociales Bérengère POLETTI, députée, membre de la commission des affaires sociales

Direction Générale de la Santé du ministère des affaires sociales et de la santé Zinna BESSA, adjointe à la sous-direction santé des populations et de la prévention des maladies chroniques Flore MOREUX, adjointe au chef du bureau Santé des populations, sous -direction Santé des populations et de la prévention des maladies chroniques Lionel LAVIN, médecin, chargé de la contraception et santé des femmes, bureau Santé des populations

Direction de la Sécurité Sociale du ministère des affaires sociales et de la santé Marie-Anne JACQUET, sous-directrice, sous direction de l’accès aux soins, des prestations familiales et des accidents du travail Jérôme CLERC, adjoint à la sous-directrice, sous direction de l’accès aux soins, des prestations familiales et des accidents du travail Julie POUGHEON, adjointe à la cheffe du bureau Couverture maladie universelle et prestations de santé Nina VASSILIEFF, chargée de mission, bureau Couverture maladie universelle et prestations de santé

Direction générale de l’enseignement scolaire du ministère de l’Education nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche Marie-Jeanne URCUN, médecin, conseillère technique Véronique GASTE, cheffe du bureau Santé, action sociale, sécurité

58

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Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés Matilde LIGNOT-LELOUP, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins Eléonore ROMFLE, direction des assurés sociaux Christelle RATIGNIER-CARBONNEIL, médecin, responsable du département des produits de santé Gildine CROISE, chargée d’études, direction des assurés sociaux Aude SIMONI-THOMAS, pharmacien conseil, département des produits de soins Philippe AUBOIN, statisticien, département des produits de soins Véronique BELOT, chargée de prévention et de Direction Déléguée à la Gestion et à l'Organisation des Soins

promotion

de

la

santé

Frédéric MERLE, Responsable de la Division Gestion des Prestations et des Partenaires, Direction Déléguée aux Opérations Pierre BACHELIER

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole Bénédicte FEUILLEUX, directrice de la direction des politiques publiques Ghislaine ROSAY, responsable du cabinet de la présidence et de la direction générale Pascal VERRECCHIA, responsable du département relations avec les partenaires de santé, conditions de prise en charge des prestations en nature

Ile-de-France Agence régionale de santé Anne Gaëlle DANIEL, chargée de mission périnatalité et contraception ARS Julie FOURIER, chargée de mission santé Ile-de-France ARS Conseil général de la Seine-Saint-Denis Emmanuelle PIET, médecin chef de PMI Nathalie CANDIOLO, médecin de PMI Centre de planification et d’éducation familiale de Stains Pauline VASSAL, médecin de PMI Martine LACHAUD, conseillère conjugale et familiale Inspection académique de la Seine Saint-Denis Martine ROCHE, infirmière départementale, conseillère technique du directeur académique de Seine-Saint-Denis Véronique DEJIEUX, adjointe à la conseillère technique du directeur académique de Seine-SaintDenis

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Caisse primaire d’assurance maladie de Seine Saint Denis Nicolas LE BELLEC, directeur général de la CPAM Marion VAN VONTERGHEM, directrice générale adjointe Hélène YVERT, directrice de la gestion du risque Thierry BEAUDOIN, responsable du Pôle prescriptions Audrey ARBONA PEPY, responsable adjoint du Pôle prescriptions Autres personnes rencontrées sous l’égide de l’Agence régionale de Santé Morgan HERVO, planning familial Région Ile-de-France Sophie GANDU, responsable du DU Régulation des naissances, Université Paris V Muriel PRUDHOMME, médecin adjoint chargé de la planification familiale et de la PMI - Paris Valérie LEYDOUR, directrice de la PMI - conseil général de l’Essonne Laurence VAYET, Union Régionale des Professions de Santé d’Ile-de-France

Rhône-Alpes Conseil régional Thomas SENNE, directeur jeunesse sport vie associative éducation populaire Marie DUPONT, chargée de mission à la carte M’RA Caisse primaire d’assurance maladie du Rhône Eric LE BOULAIRE, directeur Valérie CHAVEAU, sous directrice chargée de la direction juridique et des prestations en nature Thérèse MALACRAY, responsable des établissements Sandrine LONGY, responsable des prestations en nature, prof libérales MFPF Rhône-Alpes Carole BARDOTTI, médecin, MFPF de le Loire Véronique DALEMANS, coordinatrice Rhône-Alpes du MFPF Françoise LAURANT, présidente de la fédération régionale, ancienne présidente du MFPF France Marijo PENEL, présidente de l’association départementale de l’Ardèche du MFPF Brigitte POIZAT, médecin, MFPF de la Loire Valérie RADIX, conseillère conjugale et familiale, MFPF Rhône CPEF Villeurbanne Centre régional d’information jeunesse Rhône-Alpes Xavier VANDERPLANCKE, Responsable de l’Espace Santé Jeunes de Lyon, Responsable du Pôle Santé du CRIJ Rhône-Alpes, Président de la Fédération Espace Santé Jeunes

60

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Tarare Agnès BERTHOLLET, Directrice des Soins, Hôpital Nord-Ouest Tarare M. BLANC, pharmacien Maria CHIESA, infirmière scolaire, cité scolaire de Tarare M. CONVERT, pharmacien, président de l’association des professionnels de santé Réseau Santé Monts de Tarare Jean-Paul DUPERRAY, Adjoint solidarités et cohésion sociale - Ville de Tarare Isabelle GARCIA-CARVALHO, médecin PMI, Maison du Rhône - Département du Nouveau Rhône Marie-Louise HANSEN GUERBAS, référente de parcours, Programme de Réussite Educative (rattaché au service politique de la ville de la COR) Brigitte LAUGIER, CPEF, Maison du Rhône - Département du Nouveau Rhône Renaud LUDIN, conseiller, Mission locale rurale nord-ouest Rhône Laboratoire MELKI Zohra TAJI, responsable Politique de la ville, communauté de communes Ouest Rhodanien Nadia UTHERMELE, CPEF, Maison du Rhône - Département du Nouveau Rhône Lyon Nora ARROUD, Infirmière, Centre Soins infimier CPAM Danièle AUTHIER, Coordinatrice FRISSE Chloé BASTIANINI, chargée de mission à l’association avenir Santé Chantal BERNARD, Gynécologue, Maison des Adolescents Myriam BUFFET, Chef de mission Santé, Ville de Lyon Christine CADOT, éducatrice spécialisée en prévention spécialisée à la société lyonnaise pour l’enfance et l’adolescence Catherine CHAUDRON, Référente vie sociale, Mission Locale Lyon Alexandre CHEVALIER, Coordinateur des actions de prévention, ALS Julie COLLE, Volontaire service civique association avenir Santé Anne-Cécile DE LINOTTE, Chargée de mission, FRISSE Claire FAHYS, Responsable subvention formation, Filactions Alexandrine JAMET, Chargée de prévention santé, LMDE Sarah LABORDE-GARCIA, Responsable prévention santé, SMERRA Rhône-Alpes-Auvergne Florence LAPICA, Médecin généraliste, Pôle de Santé Etats -Unis Thiphaine LEVOIR, 5ème année médecine stage au cabinet de madame Lapica Pole de santé EtatsUnis.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

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Alizée RAMIREZ, Responsable développement Lyon, SMERRA Rhône-Alpes-Auvergne Sandrine TISSOT, Infirmière, Centre Soins infimier CPAM Myriam ZAGO, Médecin généraliste, Pôle de Santé Etats -Unis Autres personnes rencontrées sous l’égide de l’Agence régionale de Santé Hélène BARBIER, médecin en CPEF au Conseil général de la Drôme Nicole BEZ, médecin généraliste, représentant de l’URPS Médecins Rhône-Alpes Cristel BRIOUDE-CARRIO, gestionnaire de prévention en santé, service Prévention et Promotion de la Santé direction de la Santé Publique, ARS Rhône-Alpes Jacqueline GUILLIER, médecin, Métropole Lyon Sylvie JACQUET-FRANCILLON, médecin de PMI et coordonnatrice des centres de planification et d’éducation familiale, Conseil général de l’Ain Pierre LAHET, Conseiller conjugal, Réseau de périnatalité ELENA, CPEF du CH de Firminy Chantal MANNONI, médecin de santé publique et de médecine sociale, service Prévention et Promotion de la Santé direction de la Santé Publique, ARS Rhône-Alpes Sophie MICO, cadre de santé à la protection judiciaire de la jeunesse Marielle PERICARD, Inspectrice de l'action sanitaire et sociale, service Prévention et Promotion de la Santé direction de la Santé Publique, ARS Rhône-Alpes Elodie RENON, médecin au CPEF de Villefontaine Brigitte RABA-JUENET, médecin, Métropole Lyon Dr SICOT, Réseau périnatal Alpes-Isère Mme SCOUAMEC, sage-femme, Réseau périnatal Alpes-Isère Agnès VINCENT-GENOD, médecin au Conseil général de Savoie

Aisne Centre de formation des apprentis Eric SADIN : adjoint de direction chargé de l’accompagnement social en CFA Professionnels de santé Camille JONNEAUX, sage femme en remplacement au CPEF de Laon Moustapha EL AZIZ, gynécologue au planning familial et en ville, président du MFPF de l’Aisne Jacqueline SMULEVICI, médecin chef de PMI au Conseil général de l’Aisne, responsable des centres de planification Nadine BARTHOMEUF, sage femme en PMI sur le secteur de Laon Véronique THUEZ, infirmière scolaire Julie DAUBIE, infirmière scolaire

62

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Caisse primaire d’assurance maladie Laurent ANGIBAUD, directeur adjoint de la CPAM de Laon Mission locale Marie-Danielle SAINTES, directrice de la mission locale de Vervins

Mutuelle générale de l’éducation nationale Nathalie CHABERT, maîtrise d’ouvrage ROSC, en charge des liquidations et paiements des feuilles de soin Caroline DUDET, responsable coordination innovation santé sociale

Association française pour la contraception Laure SIRINELLI, trésorière

Fédération des Syndicats pharmaceutiques de France Philippe GAERTNER, président

Institut national pour l’éducation à la santé Lucile BLUZAT, Responsable du pôle Santé Sexuelle

Mouvement Français du Planning familial Véronique SEHIER, coprésidente du MFPF, de Lille et dans la commission contraception Catherine EL MGHAZLI, animatrice à l’association de Paris en charge de la fonction contraception du mouvement

Union nationale des pharmacies de France Jean-Luc FOURNIVAL, président

Union des Syndicats des Pharmaciens d’Officine Gilles BONNEFOND, pharmacien, président

Union Nationale des Associations de Formation Médicale et d'Evaluation Continues Philippe BONNET, directeur

IGAS, RAPPORT N°2014-167

63

Institut national de la santé et de la recherche médicale Nathalie BAJOS, sociologue, directrice de recherche Solène VIGOUREUX, médecin gynécologue obstétricienne, doctorante en épidémiologie sur l’activité professionnelle des femmes pendant la grossesse et après l’accouchement

Personnalités qualifiées Danielle JOURDAIN-MENNINGER, inspectrice générale des affaires sociales Israël NISAND, chef de service de gynécologie-obstétrique au SIHCUS-CMCO de Strasbourg, créateur du site « info-ado » Brigitte LETOMB, gynécologue Françoise TOURMEN, médecin endocrinologue, formatrice en faculté de pharmacie Sabine BAILLARGUET, élève ingénieur IPEF à l’Ecole des Ponts et chaussées, coauteur d’une évaluation fin 2014 sur les pass contraception régionaux Joachim DELPECH, élève ingénieur IPEF à l’Ecole des Ponts et chaussées, coauteur d’une évaluation fin 2014 sur les pass contraception régionaux Pauline METIVIER, élève ingénieur IPEF à l’Ecole des Ponts et chaussées, coauteur d’une évaluation fin 2014 sur les pass contraception régionaux Mathieu PRALONG, élève ingénieur IPEF à l’Ecole des Ponts et chaussées, coauteur d’une évaluation fin 2014 sur les pass contraception régionaux Yannick LHORTY professeur d’économie Paris Est Marne La Vallée, encadrant académique des travaux du groupe d’étudiants de l’école des Ponts sur le Pass contraception Yaelle AMSELLEM-MAINGUY, chargée d’études à l’INJEP Contributions écrites à la mission Fédérations des associations générales étudiantes Jeunes écologistes UDI Jeunes Union nationale des pharmacies de France Lors de ses déplacements, la mission est allée à la rencontre de plusieurs pharmaciens en officine et de personnels de laboratoires d’analyse sans que les noms des personnes rencontrées n’aient été relevés.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

65

LISTE DES SIGLES AMC

Assurance maladie complémentaire

AMO

Assurance maladie obligatoire

CESC

Comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté

CNAMTS

Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

CPAM

Caisse primaire d’assurance maladie

CPEF

Centre d’éducation et de planification familiale

CRIJ

Centre régional information jeunesse

DIU

Dispositif intra utérin

DREES

Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques

EICCF

Etablissement d’information, de consultation et de conseil familial

EPLE

Etablissement public local enseignement

EREA

Etablissement régional d’enseignement adapté

ETP

Equivalent temps plein

GAAP

Groupe d’Analyse d’Action Publique

HAS

Haute autorité de santé

INPES

Institut national pour l’éducation à la santé

INSERM

Institut national de la santé et de la recherche médicale

IST

Infection sexuellement transmissible

LFSS

Loi de financement de la sécurité sociale

NIR

Numéro d’inscription au répertoire

OMS

Organisation mondiale de la santé

SEGPA

Section d’enseignement général et professionnel adapté

SUMPPS

Services universitaire de médecine préventive et de promotion à la santé

TM

Ticket modérateur

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67

ANNEXE 1

DONNEES DE CONTEXTE SUR LA SEXUALITE, LA CONTRACEPTION, LES IVG ET LES NAISSANCES CHEZ LES MINEURES

1

LES PRATIQUES SEXUELLES : DES INFORMATIONS LACUNAIRES .......................................... 69 1.1 Le premier rapport sexuel : une forte dispersion autour de la médiane de 17,6 ans.......................69 1.2 La sexualité des mineures : un sujet d’étude peu fréquemment l’objet d’enquête statistique en France ......................................................................................................................................................................70

2 LE RECOURS A LA CONTRACEPTION : UNE NORME CONTRACEPTIVE CENTREE SUR LA PILULE ET LE PRESERVATIF ............................................................................................................. 72 2.1 Un recours à la contraception massif chez les mineures sexuellement actives malgré la crise de la pilule intervenue en 2012-2013 ..................................................................................................................72 2.2 La prise de la pilule chez les mineures n’a fréquemment pas de visée contraceptive .....................74 2.3 Un besoin de confidentialité qui est minoritaire au sein de la population mineure ........................76 3

LE RECOURS A LA CONTRACEPTION D’URGENCE : UNE BAISSE INEXPLIQUEE ..................... 77

4

LE RECOURS A L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ............................................ 79 4.1 La France dans une situation moyenne par rapport aux pays occidentaux ......................................79 4.2 Une baisse atypique et forte chez les femmes de moins de 20 ans ces dernières années...............80 4.3 Les mineures ayant recours à une IVG : un profil particulier ............................................................ 82 4.4 70 % des IVG sur mineures surviennent chez des femmes qui prenaient un contraceptif au moment de la conception .....................................................................................................................................82

5

LES NAISSANCES CHEZ DES MERES MINEURES : UNE DIMINUTION QUI SE POURSUIT ......... 83

6 L’EXISTENCE DE SPECIFICITES TERRITORIALES : UN PHENOMENE SOUVENT EVOQUE MAIS DIFFICILE A OBJECTIVER ......................................................................................................... 83 7

CONCLUSION ......................................................................................................................... 84

IGAS, RAPPORT N°2014-167

69

[187]

La présente annexe porte sur les filles mineures et ne s’intéresse que marginalement aux jeunes majeures.

[188]

En l’absence de précision, le terme de « contraception » utilisé dans la présente annexe concerne la contraception ordinaire (ex. pilule, implant, patch, anneau, stérilet) ou les techniques contraceptives utilisées au moment du rapport sexuel (ex. préservatif masculin ou féminin, techniques dites « naturelles ») ; la contraception d’urgence, à savoir la pilule du lendemain - le stérilet au cuivre n’étant presque jamais utilisé par les jeunes comme contraceptif d’urgence -, fait quant à elle l’objet d’un traitement distinct.

1 1.1

LES PRATIQUES SEXUELLES : DES INFORMATIONS LACUNAIRES Le premier rapport sexuel : une forte dispersion autour de la médiane de 17,6 ans

[189]

D’après l’enquête Fécond 2010 réalisée par l’Inserm, l’âge médian au premier rapport sexuel est globalement stable en France depuis dix ans et avoisine les 17,2 ans pour les garçons et 17,6 ans pour les filles. A titre de comparaison, il y a cinquante ans, les femmes commençaient leur vie sexuelle à 20,6 ans en moyenne, soit deux ans plus tard que les hommes 55. Cependant, cet âge médian est globalement stable, avec certes une légère baisse pour les femmes, depuis trente ans.

[190]

Parmi les mineures de 15 à 24 ans, 6,5 % déclarent avoir eu leur premier rapport sexuel avant 15 ans, 28,1 % entre 15 et 16 ans et 15,7 % à 17 ans (cf. tableau ci-dessous). En termes de volume, cela signifie donc que, sur une génération de filles (environ 390 000 personnes actuellement), près de 25 000 entrent dans la sexualité avant 15 ans.

Tableau 12 :

Age au premier rapport sexuel des femmes de 15-24 ans Age

%

Avant 15 ans

6,5

15-16 ans

28,1

17 ans

15,7

18 ans

17,9

19-24 ans

31,8

Pas de rapport sexuel

7,9

100,0 Total Source : Eenquête Fécond-Inserm 2010.Les mineures sexuellement actives : un peu moins d’un tiers des mineures de 15 à 17 ans

[191]

L’âge d’entrée dans la sexualité est certes une donnée instructive mais elle ne dit en ellemême pas grand-chose de l’activité sexuelle qui va suivre. En effet, le premier rapport sexuel peut n’être que ponctuel et ne pas se poursuivre par d’autres rapports pendant plusieurs mois ou années. Il est donc plus utile de connaître la proportion par âge de jeunes sexuellement actifs.

55

Nathalie Bajos et Michel Bozon, « Transformation des comportements, immobilité des représentations – Premiers résultats de l’enquête Contexte de la sexualité en France (2006) », Informations sociales, 2007/8, n°144).

70

[192]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

D’après le Baromètre Santé 2010 56, 10,7 % des mineures de 15 ans déclarent être actives sexuellement (à savoir, avoir eu au moins un rapport sexuel au cours des 12 derniers mois), 27,5 % pour les mineures de 16ans et 45 % pour ceux de 17 ans. Il est donc raisonnable d’estimer qu’environ un quart (cf. 27,7 %) des 15-17 ans sont actifs sexuellement.

Tableau 13 :

Proportion de femmes ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois parmi les femmes de 15 à 25 ans

15

Au cours des 12 derniers mois (% ) 10,7

16

27,5

Age (années)

Source :

1.2 [193]

17

45

18

61,8

19

79,4

20

84,9

21

80,3

22

89,4

23

84,2

24

83,9

25

86,8

Baromètre Santé 2010.

La sexualité des mineures : un sujet d’étude peu fréquemment l’objet d’enquête statistique en France

Pour identifier les besoins en contraception des mineures, il serait souhaitable de disposer d’informations plus précises sur leurs pratiques sexuelles réelles (ex. nombre de partenaires différents, nombre de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois, durée moyenne entre deux rapports). En effet, tandis que les mineures ayant des rapports sexuels épisodiques avec par exemple des partenaires différents auront certainement tendance à préférer le préservatif, contraceptif à la fois peu contraignant (cf. pas de prescription médicale nécessaire pour s’en procurer, utilisation au coup par coup) et peu coûteux 57, les jeunes ayant des rapports sexuels plus réguliers, notamment ceux qui sont dans une relation stable, se porteront plus aisément vers des contraceptifs au long cours (ex. pilule, implant, patch, anneau, stérilet).

56 Le Baromètre Santé est produit par l’Inpes (Instutit national de prévention et d’éducation pour la santé). Le prochain baromètre à paraître sera le baromètre 2013. 57 D’après le site de l’Inpes www.choisirsacontraception.fr , le prix moyen d’un préservatif est de 0,56 centimes d’euros dans le commerce. A noter de plus que beaucoup de jeunes parviennent à s’en procurer de façon gratuite soit auprès de leur établissement scolaire, mission locale, centre de planification et d’éducation familiale soit auprès d’association œuvrant dans la lutte des infections sexuellement transmissibles comme le sida. Les entretiens réalisés par la mission n’ont pas conduit à pointer de difficultés majeures rencontrées par les jeunes pour se procurer des préservatifs dès lors qu’ils le souhaitent.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

71

[194]

En dehors de nombreux travaux sociologiques de nature qualitative, la mission ne peut que regretter le peu d’enquêtes quantitatives sur ces sujets pour alimenter le débat public, et ce alors même que le législateur s’efforce depuis plusieurs années de renforcer l’accès à la contraception pour les mineures. A titre d’exemple, l’enquête Contexte sur la sexualité en France réalisée en 2006 58, enquête la plus importante conduite sur cette thématique au cours des dix dernières années, ne portait que sur les 18-69 ans, les mineurs n’ayant pas été intégrés à l’échantillon d’étude. Ce constat d’un manque de données sur la sexualité des mineures n’est par ailleurs pas nouveau59.

[195]

La première grande enquête consacrée à la sexualité des 15-18 ans remonte à 1993 et s’inscrivait alors dans le contexte d’expansion du sida 60. Plus de vingt ans après, aucune enquête n’a permis d’étudier d’une façon aussi précise les pratiques sexuelles de cette population. En effet, la majorité des informations actuelles sur la sexualité des mineures proviennent d’enquêtes qui concernent plus généralement la santé des adolescents et des jeunes (ex. enquête internationale Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) réalisée tous les 4 ans depuis 2002) voire la santé de la population en générale (ex. Baromètre Santé de l’Inpes réalisé tous les quatre ans). Dans ces enquêtes, en comparaison avec d’autres thèmes (ex. consommation de drogues, alimentation, handicap, hygiène, sommeil), la sexualité des adolescents n’occupe qu’une place mineure. De plus, ce sujet a tendance à être étudié plus sous un angle épidémiologique que sociologique. Les questions portant néanmoins sur la sexualité des jeunes ont tendance à se porter soit sur le premier rapport sexuel soit sur le dernier (notamment pour évaluer le recours à la contraception des jeunes).

[196]

Cette faiblesse des travaux statistiques sur la sexualité des jeunes est une particularité française qui ne se retrouve pas partout à l’étranger : à titre d’exemple, aux Etats-Unis, les enquêtes statistiques régulières sur ce sujet existent depuis longtemps. In fine, la façon d’étudier (ou ne justement pas étudier) la sexualité des adolescents en France reflète une représentation sociale qui oscille entre deux approches : l’une consistant à se représenter la sexualité des adolescents comme une pratique déviante et donc largement taboue, (ex. violences sexuelles), l’autre centrée sur les risques inhérents à la sexualité à cet âge (cf. IST, grossesse précoce). Le rapport à la sexualité comme plaisir ou expérimentation ou le fait que les grossesses adolescentes sont parfois des grossesses désirées –plusieurs interlocuteurs rencontrés par la mission ont rappelé le fait que ce phénomène est loin d’être exceptionnel parmi les grossesses adolescentes – restent donc des sujets mal connus.

[197]

Il est d’ailleurs caractéristique de constater que les jeunes ont tendance à prendre de mieux en mieux en compte la contraception, et notamment la protection contre les infections sexuellement transmissibles : ainsi, tandis que 70 % des jeunes ayant eu leur premier rapport au début des années 1990 avaient utilisé un préservatif à cette occasion, ils sont plus de 80 % à partir des années 2000 61, le Baromètre Santé 2010 indiquant même que chez les 15-24 ans 90 % déclarent avoir eu recours au préservatif lors de leur premier rapport sexuel 62.

[198]

Dans ce contexte, il n’est pas surprenant de constater que les études statistiques sur la contraception des mineures sont plus fournies que les études sur la sexualité en elle-même. On peut néanmoins regretter le fait que les enquêtes sur les pratiques contraceptives ne s’appuient pas sur une connaissance plus fine de la sexualité des adolescents par exemple pour distinguer les spécificités qui peuvent exister entre milieux sociaux, notamment entre urbains et ruraux. Tout au plus sait-on que les jeunes déscolarisés ou engagés dans les études les moins longues sont généralement plus précoces et vivent les situations les plus risquées au regard de la prévention des IST et des grossesses, ce que les entretiens réalisés par la mission ont eu tendance à confirmer. 58

Cette enquête était une production conjointe de l’Inserm, l’Ined et l’ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida). M. Moisy, Les IVG chez les mineures : une prise en charge satisfaisante mais une prévention insuffisante, Revue française des affaires sociales, 2011/1. 60 Maillochon Florence,« Premières relations sexuelles et prises de risque » L'éclairage des enquêtes statistiques réalisées en France, Agora débats/jeunesses, 2012/1 N° 60, p. 59-66. 61 Maillochon, op. cit. 62 In Comment améliorer l’accès des jeunes à la contraception ? Une comparaison internationale, Note d’analyse, juin 2011, n°226, Centre d’analyse stratégique. 59

72

[199]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

In fine, les besoins réels des adolescents sont aujourd’hui mal connus. Tout au plus sait-on que la sexualité adolescente n’a souvent pas pour finalité une mise en couple, information décisive en matière de pratique contraceptive si l’on s’accorde à dire que la mise en couple accroît certainement la probabilité d’évoluer vers des moyens de contraception au long cours.

2

LE

RECOURS A LA CONTRACEPTION : UNE NORME CONTRACEPTIVE CENTREE SUR LA PILULE ET LE PRESERVATIF

2.1

Un recours à la contraception massif chez les mineures sexuellement actives malgré la crise de la pilule intervenue en 20122013

[200]

La quasi-totalité des mineures ayant des rapports sexuels et ne souhaitant pas être enceintes déclarent utiliser un moyen de contraception (cf. tableau ci-dessous – enquête Fécond 2010) : chez les 15-17 ans dans cette situation, 0,9 % seulement n’ont recours à aucune méthode contraceptive. Cette statistique faible dénote une prise en compte précoce de la contraception dans la vie sexuelle des jeunes. Le préservatif et la pilule, utilisés soit séparément soit conjointement, sont les deux principaux modes de contraception (cf. 59,2 % pour l’un et 51,8 % pour l’autre). Une mineure sur sept a recours à la double protection préservatif-pilule.

[201]

Le Baromètre santé 2010 parvient à une statistique comparable dans la mesure où la part des femmes de 15 à 19 ans sexuellement actives est estimée à 91,2 % 63, l’écart entre les chiffres Fécond et Inpes s’expliquant vraisemblablement en partie par le fait que l’enquête Fécond restreint son périmètre aux femmes déclarant « ne pas vouloir d’enfant ».

Tableau 14 :

Méthodes de contraception en France en 2010 selon l’âge des femmes

Enquête Fécond 2010, Inserm-Ined. Champ : femmes de 15-49 ans vivant en France Source : métropolitaine, ni stériles, ni enceintes, ayant des rapports hétérosexuels et ne voulant pas d’enfant. Note : Autre méthode hormonale : implant, patch, anneau vaginal ; Autre méthode : retrait, abstinence périodique, méthode locale. 63

Centre d’analyse stratégique, op. cit.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

73

[202]

On remarque néanmoins que le taux de contraception diminue légèrement chez les 18-24 ans par rapport aux 15-17 ans, baisse qui se poursuit aux âges supérieurs.

[203]

La controverse intervenue fin 2012-début 2013 sur les pilules de 3ème et 4ème génération, communément appelée « crise de la pilule », a vraisemblablement renforcé ce phénomène. Cet événement a conduit à une quasi disparition du recours à ces pilules par les femmes de moins de 20 ans qui se sont reportées massivement vers d’autres modes contraceptifs en particulier les pilules de 1ère et 2ème génération et les autres méthodes hormonales (ex. implants, patch) sans baisse générale du recours à la contraception ; en revanche, chez les femmes de 20 à 24 ans, le recul des pilules de 3ème et 4ème génération n’a été que partiellement compensé par une hausse des autres modes contraceptifs 64. En dehors des mineures, la crise de la pilule a accéléré la baisse du recours à la pilule engagée précédemment et l’émergence d’autres modes de contraceptions, au premier rang desquels le stérilet, notamment en cuivre. Par ailleurs, contrairement aux femmes de moins de 20 ans, la qualité de la couverture contraceptive des femmes de 20-24 ans tend à diminuer : ainsi la proportion d’entre elles n’ayant recours à aucune méthode contraceptive ou à une méthode dite naturelle (ex. retrait, abstinence périodique) passe de 6,7 % en 2010 à 8,9 % en 2013.

[204]

Malgré cette crise de la pilule, la France connaît un recours à la contraception chez les mineures qui reste élevé. A titre de comparaison, le taux espagnol n’est que de 65 % 65.

[205]

Si ces données paraissent indiquer un recours à la contraception satisfaisant chez les mineures, il faut les prendre avec précaution et ce pour deux raisons : 

Le préservatif est certes le seul moyen de contraception qui permet protéger contre les infections sexuellement transmissibles, comme par exemple le sida. Cependant en termes de protection contraceptive son efficacité théorique et pratique est inférieure à la pilule, l’implant ou le stérilet (voir annexe 3 relative aux modes de contraception). Cela est d’autant plus vrai qu’aux premiers âges de la vie sexuelle, le manque d’expérience engendre certainement plus d’utilisation inadaptée (ex. préservatif déroulé dans le mauvais sens, préservatif abîmé par les ongles ou les dents au moment de l’ouverture, mauvais choix de la taille de préservatif, non respect de la date de péremption) et donc d’accident (ex. fuite, rupture, perte). Des interlocuteurs rencontrés par la mission ont ainsi fait part du fait que nombre de jeunes conservent dans leurs poches ou leurs portefeuilles les préservatifs, augmentant du même coup le risque de fissures par exemple au contact de trousseaux de clés, fissures qui ne sont pas toujours visibles à l’œil nu.



La pilule est un moyen de contraception qui nécessite une observance particulière (prise journalière sans oubli) qui ne s’adapte pas toujours au mode de vie des mineures et à la compréhension qu’elles ont de leur cycle menstruel. En effet, prendre la pilule à des horaires variables, être en situation de décalage horaire, avoir des vomissements sont autant de situations qui diminuent l’efficacité contraceptive de la pilule. La bonne utilisation de la pilule est de plus largement conditionnée à la connaissance que les mineures ont de leur propre corps. Plusieurs interlocuteurs rencontrés par la mission ont souligné que les mineures ne parviennent pas à toujours à faire un parallèle entre les enseignements magistraux faits en classe de sciences et vie de la terre à l’école et le fonctionnement de leur propre corps, citant des mineures croyant qu’elles ne pouvaient pas tomber enceintes lors de leur première relation sexuelle avec pénétration vaginale ou prenant un jour sur deux la pilule en alternance avec leur conjoint. A cela s’ajoute le fait que la prise de pilule est parfois stoppée brutalement au moment d’une rupture, ce qui expose la mineure à un risque accru de grossesse si elle vient à avoir de nouvelles relations sexuelles sans avoir basculé vers un autre mode de contraception.

64 Bajos & alii, La crise de la pilule en France : vers un nouveau modèle contraceptif ?, Populations et Sociétés, Ined, mai 2014, n°511. 65 Centre d’analyse stratégique, op. cit.

74

[206]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Les verbatims de jeunes collectés par la mission auprès du centre régional information jeunesse de la région Rhône Alpes (CRIJ) 66 confirment la méconnaissance qu’ont un certain nombre de jeunes quant au fonctionnement de leur corps et des contraceptifs (pour plus de détails voir les éléments figurant à la fin de la présente annexe). Le fait que 70 % des IVG sur mineures interviennent sur des jeunes femmes qui utilisaient un contraceptif au moment de la conception indique la bonne utilisation de la contraception et le choix d’un contraceptif adapté à sa situation de vie sont des sujets tout aussi importants que celui de l’accès à la contraception.

La contraception chez les mineures de moins de 15 ans Les enquêtes comme le Baromètre Santé ou Fecond ne portent pas sur les mineures de moins de 15 ans. Cependant, il est raisonnable de considérer que, pour les mineures de moins de 15 ans, le recours à la contraception est très marginal du fait de pratiques sexuelles relativement rares (cf. 6,5 % des jeunes de plus de 15 ans déclarent avoir eu leur premier rapport sexuel avant 15 ans) et que la puberté est encore balbutiante67. Par ailleurs, d’après les données du régime général d’assurance maladie (hors sections locales mutualistes), seul 1 % des assurées de 12 à 14 ans ont bénéficié du remboursement d’un contraceptif en 2014 (cf. pilule, implant, stérilet). Si en proportion le phénomène est donc tout à fait minime, en volume il concerne entre 10 000 et 15 000 filles de 12 à 14 ans chaque année, soit près de la moitié des filles de moins de 15 ans qui sont entrées dans la sexualité.

2.2

La prise de la pilule chez les mineures n’a fréquemment pas de visée contraceptive

[207]

Nombre de mineures ont recours à la pilule à des fins non contraceptives (ex. régulation du cycle, lutte contre l’acné, règles moins douloureuses). Quantifier de façon précise ce phénomène est délicat dans la mesure où prévention des grossesses et visée non contraceptive peuvent dans la pratique se mêler.

[208]

L’enquête Fécond 2010 permet d’identifier que 37 % des femmes ayant déjà eu une relation sexuelle et ayant utilisé la pilule comme premier moyen contraceptif ont eu recours à la pilule en dehors de toute visée contraceptive (cf. tableau ci-dessous pour le détail en fonction du calendrier d’entrée dans la sexualité). D’autre part, un quart des femmes de 15 à 30 ans n’ayant jamais eu de relations sexuelles ont déjà eu recours à la pilule dans le passé68.

66

Le CRIJ tient un site Internet dénommé keskesex.fr à partir duquel les jeunes peuvent poser des questions soit via un blog soit via un système de messagerie instantanée. 67 L’âge median aux premières règles serait de 13,1 ans (donnée de 1994 in La puberté des filles et des garçons en France, Elise de la Rochebrochard, Ined, Revue Population, 1999). 68 True & alii, Timing of contraceptive initiation and association with future sexual and reproductive outcomes, Human reproduction, june 10, 2014.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Tableau 15 :

75

Motif de recours à la pilule parmi les femmes de 15 à 30 ans ayant déjà eu un rapport sexuel dont la pilule était le premier moyen de contraception

%

Au moment de la première relation sexuelle

Avant la première relation sexuelle

Après la première relation sexuelle

Total

Pour éviter une grossesse si elle avait des relations sexuelle Acné

53

86,5

79

62,7

21,2

13,1

9,6

17,8

Pour réguler le cycle menstruel

66,8

46,2

48,4

60,3

Pour éviter les règles douloureuses

47,5

25,9

26,1

40,2

Problèmes ovariens

9,5

2,1

5,8

7,8

Autres raisons

4,3

0

6,9

4,3

Source : Fecond 2010. Note de lecture : 53 % des femmes de 15 à 30 ans sexuellement actives ayant eu la pilule comme premier moyen contraceptif y ont eu recours pour ne pas éviter une grossesse. Complément : 37 % des femmes entamèrent la pilule pour un motif non contraceptif, 26 % dans une visée contraceptive et 37 % pour les deux à la fois. 43 % des personnes qui ont débuté la pilule après leur premier rapport l’ont fait moins d’un mois après. [209]

Le volume de contraceptifs distribués à des fins non contraceptives peut par ailleurs être estimé de la façon suivante. Considérant que : 

parmi les femmes de 15-17 ans, 27,7 % se déclarent sexuellement actives au cours des 12 derniers mois,



parmi les femmes de 15-17 ans sexuellement actives, 51,8 % déclarent utiliser la pilule,



on obtient donc que 14,3 % des femmes de 15-17 ans déclarent utiliser la pilule à des fins contraceptives. Or 24,4 % des assurées de 15-17 ans 69 ont eu au moins un remboursement de boîte de pilules par l’assurance maladie au cours de l’année 2014. On peut donc raisonnablement considérer qu’environ six consommatrices mineures de pilules sur dix (cf. 58,6 %) y ont recours pour prévenir des grossesses quand le reste y a recours à d’autres fins (cf. 41,4 %) 70.

69

Extrapolation à partir du décompte 217 187 assurées consommantes / 891 057 assurées de 15-17 ans au 1er janvier 2015, d’après les données du régime général (hors sections locales mutualistes). 70 Ce calcul ne tient pas compte des mineures qui ont recours à la contraception via les centres de planification familiale et d’éducation à la santé. La mission a estimé lors de ces déplacements des écarts très importants entre territoires : la part de contraceptifs distribués aux mineures qui transitent par les CPEF représente quelques points de pourcentages par rapport aux volumes de l’assurance maladie et sans doute près d’un cinquième sur un territoire où l’implantation de CPEF est massive comme en Seine Saint Denis.

76

2.3

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Un besoin de confidentialité qui est minoritaire au sein de la population mineure

[210]

Il n’existe pas de donnée d’enquête auprès des mineures portant explicitement sur leur besoin de confidentialité. Cependant, un faisceau d’indices concourent à penser que la majorité des mineures ne ressentent pas de besoin d’anonymat.

[211]

La mobilisation par les mineures des centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) est une première façon d’approximer le besoin d’anonymat. En effet, les CPEF restent aujourd’hui le seul véritable moyen de parvenir à accéder à la contraception d’une façon qui est totalement gratuite et anonyme à toutes les étapes du parcours contraceptif. Les données fournies à la mission par le Conseil départemental du Rhône conduisent à estimer qu’environ 5 % des contraceptifs délivrés à des mineures dans le département le sont via les CPEF. Cependant, ce chiffre est sans doute une sous estimation forte du besoin de confidentialité des mineures dans la mesure où un certain nombre de jeunes soit ne connaissent pas l’existence des CPEF soit n’y ont pas accès 71 (cf. éloignement géographique, difficultés personnelles à accéder aux CPEF aux horaires d’ouverture).

[212]

Une seconde façon d’estimer le besoin d’anonymat réside dans la disposition que les mineures déclarent avoir pour échanger avec leurs parents sur la contraception par contraste avec leurs ami(e)s. L’enquête Fécond 2010 de l’Inserm donne de ce point de vue un éclairage intéressant. Ainsi, 56,2 % des femmes de 15 à 24 ans déclarent qu’il leur était aisé, lorsqu’elles avaient 15 ans, de parler de sexualité ou de contraception avec leur mère, 33,7 % déclarent qu’ils n’en avaient pas l’envie et seulement 10,1 % estiment que cela leur était difficile. Par comparaison avec le père, la proportion de ceux qui estime que cela était difficile est semblable (13 %) mais ceux qui n’en ressentaient pas l’envie sont beaucoup plus nombreuses (72,6 %). La discussion avec les amis est celle qui est logiquement la plus aisée, vu que plus des trois quart l’estiment facile72.

Tableau 16 :

Discussion au sein de la famille de sexualité/contraception

Discuter du sujet de la sexualité ou de la contraception avec sa mère/son père à Avec sa mère 15 ans Facilement 56,2%

14,4%

Difficilement

10,1%

13,0%

Pas envie d'en parler avec elle/lui

33,7%

72,6%

100,0%

100,0%

Total

Source :

71

Avec son père

Enquête Fecond 2010, Inserm.

D’après un avis de la Haute autorité de santé d’avril 2013 « État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée », la Région Rhône Alpes compte 58,5 CPEF pour 100 000 femmes de 15 à 19 ans contre 64,1 en moyenne nationale (France métropolitaine). 72 Bajos & alii, op. cit.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

77

[213]

Une troisième manière d’approximer le besoin d’anonymat est rendu possible par la manière que la région Rhône Alpes a de distribuer le Pass contraception qu’elle finance à destination des mineures et jeunes majeures. En effet, les bénéficiaires du Pass contraception commandent leurs Pass par Internet à partir d’une carte personnelle sur laquelle figure un code d’accès avec identifiant. L’envoi du Pass se fait à trois endroits possibles : au domicile des parents, chez un tiers ou à l’établissement scolaire de rattachement. Il est significatif de constater que, à la demande des mineures, un peu plus du quart des Pass commandés sont envoyés à l’établissement et chez un tiers, seul le reste étant envoyé au domicile des parents. Ce pourcentage est cependant probablement un majorant du besoin de confidentialité dans la mesure où les jeunes qui font la demande d’un Pass contraception (et ce que l’envoi se fasse à domicile ou ailleurs) sont très peu nombreux et donc certainement plus en demande de discrétion que ceux qui n’y recourent pas et qui utilisent le canal standard non confidentiel de l’assurance maladie.

[214]

Enfin, les entretiens de terrain réalisés par la mission auprès de professionnels intervenants auprès des jeunes conduisent à établir trois constats qualitatifs :

[215]



En consultation : les mineures qui recherchent de la discrétion sont enclines à ne pas vouloir consulter le médecin de famille par crainte que la famille apprenne qu’elles ont des pratiques sexuelles ou bien recours à de la contraception. Cela dénote une méconnaissance de la part des mineures du secret médical auquel sont tenus les médecins.



En pharmacie : les pharmaciens rencontrés par la mission ont tous fait le constat que les mineures venant dans leur officine pour se procurer des contraceptifs sont d’après eux majoritairement accompagnés d’un de leur parent, principalement la mère de la mineure.



L’existence de situations dangereuses : un grand nombre d’interlocuteurs rencontrés par la mission ont fait part du fait que lorsqu’une mineure souhaite vraiment garder secret vis-à-vis de ses parents son recours à de la contraception, il est impératif de pouvoir lui garantir ce service, sous peine de générer des gros troubles familiaux dans son existence, voire dans certaines situations extrêmes, mettre en danger son intégrité physique.

L’ensemble de ces éléments conduisent la mission à estimer qu’environ un cinquième des mineures souhaitent garder le secret vis-à-vis de leurs parents pour tout ce qui concerne leur sexualité ou leur utilisation de contraceptifs73.

3 [216]

LE

RECOURS INEXPLIQUEE

A

LA

CONTRACEPTION

D’URGENCE

:

UNE

BAISSE

Depuis l’adoption au début des années 2000 d’un dispositif visant à faciliter l’accès gratuit et anonyme à la pilule du lendemain (cf. voir annexe 3 sur les contraceptifs), le recours à cette pilule a connu une croissance spectaculaire en un peu plus d’une décennie au sein de la population mineure pour avoisiner aujourd’hui les 385 000 boîtes par an prises en charge par l’assurance maladie, dont 85 % via le dispositif anonymat/gratuité (cf. tableau ci-dessous). D’après l’enquête HBSC, en 2010, environ 15 % des collégiennes sexuellement actives déclaraient avoir déjà eu recours à la pilule du lendemain.

73 Il est noté que la mission Igas n’a par définition pu collecter aucune statistique sur le volume de pilules achetées en pharmacie par des mineures en payant directement sans demander de prise en charge de l’assurance maladie. Cette situation est d’autant plus plausible qu’à l’unité une boîte de pilules ne coûte que quelques euros (à titre d’illustration, le prix moyen d’une boîte de pilules pour celles prises en charge par l’assurance maladie est de 5 euros – base de remboursement). Ce qui limite néanmoins l’ampleur du phénomène tient au fait que la mineure a de toute façon besoin d’une ordonnance pour effectuer cet achat.

78

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Graphique 1 : Nombre de boîtes de pilule du lendemain remboursées par l’assurance maladie entre 2002 et 2013 400000 375000 350000 325000 300000 275000 250000 225000 200000 175000 150000 125000 100000 75000 50000 25000 0

2002

2003

2004

2005

2006

2007

remboursement hors dispositif

Source :

2008

2009

2010

2011

2012

2013

dispositif mineures

Erasme, Cnamts, délivrance par les pharmaciens d’officine.

[217]

On relève néanmoins une baisse du recours à la contraception d’urgence via le dispositif nationale d’anonymat et de gratuité depuis 2011 : de 361 607 boîtes en 2011, on passe à 326 255 boîtes en 2013, ce qui équivaut à une baisse de 9,8 % en seulement deux années. Au global, le volume de contraceptifs d’urgence dont l’assurance maladie peut faire le décompte (à savoir qui transitent par une prise en charge de l’assurance maladie) s’élève à 409 271 en 2011 et 385 255 en 2013 (-5.9 %), la diminution sur le dispositif anonymat-gratuité étant partiellement compensée par une hausse du recours via le canal de droit commun (cf. prise en charge à 65 % faisant intervenir le cas échéant une complémentaire pour le ticket modérateur).

[218]

Dans le même temps, la distribution de contraceptifs d’urgence via les autres canaux de distribution existants ne semble pas avoir connu de hausse (cf. infirmerie scolaire et CPEF). Ainsi, les données des infirmeries scolaires indiqueraient même une légère baisse : 8 701 pilules du lendemain ont été données à des mineures sur l’année scolaire 2011-2012, puis 8 655 pilules en 2012-2013 74, soit une baisse de 0,5 % en un an (cf. annexe 5 sur les acteurs de l’éducation nationale et la contraception).

[219]

Cette évolution rapide pose plusieurs questions : 

En termes de volume de contraceptifs distribués : les pratiques sexuelles ou de contraception des mineures auraient-elles évolué de sorte que le recours à la contraception d’urgence est moins souvent nécessaire ?



En termes de répartition : l’évolution de façon concomitante à la hausse pour le dispositif mineures et à la baisse pour le dispositif de droit commun (ni anonyme, ni gratuit) laisse entrevoir plusieurs possibilités : soit les mineures ont moins de difficultés avec le fait que leurs parents sachent qu’ils ont recours à la contraception d’urgence soit les nouvelles générations de mineures (et leurs parents) connaissent moins bien le dispositif mineures.

74 Calculs des auteurs d’après les données transmises à la mission par l’éducation nationale. Les pilules du lendemain distribuées dans le cadre des établissements scolaires représentent donc environ 2 % de l’ensemble des pilules distribués aux mineures.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

79

Les investigations de la mission ne permettent de trancher aucune de ces questions. Il est néanmoins notable de constater que dans un contexte de baisse du recours à la contraception d’urgence, le recours aux interruptions volontaires de grossesse à lui aussi tendance à baisser depuis 2011.

4 4.1 [220]

LE RECOURS A L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE La France dans une situation moyenne par rapport aux pays occidentaux

La France se situe au regard des pays occidentaux dans une situation moyenne du point de vue des grossesses chez les femmes de 15 à 19 ans. Ainsi, ces grossesses sont environ 2,5 fois moins nombreuses qu’aux Etats-Unis (22,6 pour 1000 contre 58,4 pour 1000) mais 2,5 fois plus élevé qu’en Suisse (9,1 pour 1000). Du point de vue des IVG, les statistiques sont sensiblement les mêmes positionnant la France dans une situation intermédiaire (15,6 pour 1000) entre d’un côté le Royaume Uni et les Etats-Unis à des niveaux élevés (plus de 19 pour 1000) et l’Allemagne, les Pays-Bas et la Suisse à des niveaux faibles (moins de 7 pour 1000).

Tableau 17 :

Taux de grossesses abouties et d’IVG en 2009 pour 1 000 femmes âgées de 15 à 19 ans

Source : In Centre d’analyse stratégique, 2011. États-Unis : U.S. Department of Health and Human Services (2008) ; RU : Office for National Statistics (2009) ; Espagne : El grupe daphne (2009) ; France : DREES (2007) et INSEE (2010) ; Allemagne : Federal Center for Health Education (2009) ; PaysBas : Centraal Bureau voor de Statistiek (2008) ; Suisse : Office fédéral de la statistique (2009).

80

4.2

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Une baisse atypique et forte chez les femmes de moins de 20 ans ces dernières années

[221]

Après un pic à plus de 14 000 IVG chez les 15-17 ans en 2006, le nombre d’IVG sur des mineures connaît une diminution rapide depuis. On relève ainsi une baisse de presque 15 % entre 2011 et 2013 chez les moins de 15 ans et de plus de 10 % chez les moins de 20 ans (cf. tableau cidessous). En 2013, 11168 IVG ont été pratiqués sur des mineures de 15 à 17 ans. D’après la Drees, il est vraisemblable qu’une grosse partie des IVG dont l’âge n’est pas connu (cf. 1162 en 2013) sont imputables à des mineures. Cependant, l’augmentation entre 2011 et 2013 du nombre d’IVG pour lesquelles l’âge de la personne est inconnu n’est que de 376 quand la baisse du nombre d’IVG chez les mineures entre 2011 et 2013 a été de 1427, preuve que même en imputant les IVG d’âge inconnu aux mineures, la baisse constatée du recours à l’IVG pour les mineures resterait forte.

[222]

Rapportée à la taille de la population, en 2013 le nombre d’IVG pour 1000 femmes de 15 à 17 ans semble s’établir à 9,5 75, soit une diminution de quasiment un cinquième en trois ans 76. Ce ratio est plus de deux fois inférieures à celui des femmes de 18-19 ans (cf. 21,6) et plus de trois fois inférieures à celui des femmes de 20-24 ans (cf. 29,5), tranche d’âge où le ratio est le plus élevé de toutes les classes d’âge.

[223]

Cette baisse forte des IVG chez les femmes de 15-17 ans est d’autant plus notable qu’elle va à rebours de l’ensemble des autres classes d’âge pour lesquelles le nombre d’IVG s’accroît, pour certaines même très rapidement (ex. 30-34 ans : + 11,4 % entre 2011 et 2013).

Tableau 18 : Total IVG Moins de 15 ans

2011

2012

2013

Nombre d'IVG pour 1000 femmes de chaque tranche âge -14,6% nd

2011/2013

898

880

767

15-17 ans

12 464

11 691

11 168

-10,4%

18 et 19 ans

18 272

16 843

16 410

-10,2%

21,6

20 à 24 ans

56 410

55 178

56 711

0,5%

29,5

9,5

25 à 29 ans

48 982

48 799

52 733

7,7%

26,2

30 à 34 ans

39 569

40 844

44 099

11,4%

21,0

35 à 39 ans

29 757

29 087

30 811

3,5%

15,0

40 à 44 ans

13 463

13 696

14 703

9,2%

6,4

45 à 49 ans

1 413

1 352

1 432

1,3%

0,6

343

335

488

42,3%

nd

50 ans ou plus Age inconnu Total

Source : [224]

Evolution du nombre d’IVG en France entre 2011 et 2013

786

858

1 162

47,8%

nd

222 357

219 563

230 484

3,7%

15,6*

Drees, calcul des ratio par les auteurs, France entière.

Il faut néanmoins souligner la grande diversité des situations d’une région à l’autre en France. Ainsi, en 2010, tandis que le nombre d’IVG pour 1000 femmes de 15-17 ans était de 8,4 en Alsace et 8,8 en Bretagne, il s’est élevé à 15,3 en Provence Alpes Côte d’Azur (PACA) et en Corse, et même 31 en Guadeloupe.

75 Un peu moins si l’on ne tient pas compte des Outre mer. Ce chiffre doit être manié avec précaution au regard du nombre important d’IVG pour lesquelles l’âge de la bénéficiaire n’est pas connu. 76 En 2010, le nombre d’IVG pour 1000 femmes de 15 à 17 ans s’élevait à 11,8.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

81

Tableau 19 :

IVG par Régions en 2010

Régions Île-de-France Champagne-Ardennes Picardie Haute-Normandie Centre Basse-Normandie Bourgogne Nord - Pas-de-Calais Lorraine Alsace Franche-Comté Pays de la Loire Bretagne Poitou-Charentes Aquitaine Midi-Pyrénées Limousin Rhônes-Alpes Auvergne Languedoc-Roussillon PACA Corse France métropolitaine Guadeloupe Martinique Guyane Réunion Total DOM France entière

Source :

Drees.

IVG pour 1000 femmes de 15 à 17 ans 12,7 11,6 12,3 10,7 10,9 8,9 9,2 12,7 9,5 8,4 9,7 9,4 8,8 9,6 10,6 10,5 10,7 9,2 10,5 14,4 15,3 15,3 11,3 31,0 21,4 28,9 19,0 23,7 11,8

82

4.3 [225]

Les mineures ayant recours à une IVG : un profil particulier

Tandis que 96 % des jeunes filles de 15-17 ans étaient encore en étude en 2007, ce n’était le cas que de 80 % des jeunes filles ayant eu recours à une IVG 77. Beaucoup de ces mineures connaissent de plus mal la couverture médicale dont elles bénéficient. En effet, 20 % déclarent ne pas avoir de couverture maladie complémentaire. Ce chiffre particulièrement élevé (cf. environ 4 fois supérieur à la moyenne) reflète cependant pour une large part une méconnaissance de la part de ces jeunes filles des dispositifs du système de santé et de leur propre prise en charge. Par ailleurs, 10 % des mineures enquêtés déclarent avoir quitté le domicile parental, ce qui est dix fois plus que pour l’ensemble des mineures.

4.4 [226]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

70 % des IVG sur mineures surviennent chez des femmes qui prenaient un contraceptif au moment de la conception

La part des femmes de moins de 18 ans ayant recours à une IVG alors qu’elles ne prenaient pas ailleurs pas de contraception sont minoritaires (cf. 30,3 % - voir tableau ci-dessous). Le principal moyen de contraception évoquée est le préservatif (42,8 %), la pilule étant mentionnée par 14 % des mineures concernées par une IVG.

Tableau 20 :

Contraception au moment de la conception chez des femmes de moins de 20 ans ayant eu recours en 2007 à une interruption volontaire de grossesse %

Pas de contraception Stérilet, implant Patch, anneau vaginal Pilule

Moins de 18 ans

18-19 ans

Total

30,3

35,7

33,5

0

0,8

0,5

0,4

0,6

0,5

14

25,1

20,6

Préservatif

42,8

23,3

31,3

Autres méthodes barrières

10,9

12,9

12

Contraception d'urgence

1,7

1,7

1,7

Source :

Enquête nationale sur les IVG en France, 2007 78.

[227]

De façon plus détaillée, un quart des femmes de moins de 20 ans concernées par une IVG déclare que la grossesse est due au glissement ou à la rupture du préservatif (26 %) et à l’utilisation irrégulière ou incorrecte de la pilule (19 %).

[228]

Parmi les adolescents ayant déclaré ne pas avoir utilisé de contraceptifs, 31 % pensaient qu’elles ne courraient pas de risque de grossesse, 23 % n’avaient pas anticipé le fait d’avoir des relations sexuelles, 20 % déclaraient avoir déjà rencontré des problèmes avec la contraception dans le passé, 14 % ne pas avoir pensé à la contraception, 7 % disaient que soit leur partenaire était réticent à utiliser la contraception soit voulait qu’elles tombent enceintes, 5 % avancent le coût et 5 % ne voulaient pas que leurs parents sachent qu’elles prenaient de la contraception. Ce dernier motif de non recours à la contraception est certes significativement plus chez les mineures que chez les 18-19 ans (évocation quatre fois plus fréquente chez les mineures) mais reste largement minoritaire par rapport aux autres motifs (cf. 10 % des filles de moins de 18 ans avancent ce motif).

77 Moisy, op. cit. Attention néanmoins, il est délicat de savoir dans quel sens joue la causalité entre ces deux variables, le recours à une IVG pouvant avoir un retentissement sur le parcours scolaire. 78 Bajos 2012, op. cit.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

5

LES

NAISSANCES CHEZ DES MERES MINEURES SE POURSUIT

83

:

UNE DIMINUTION QUI

[229]

Avoir une grossesse non désirée n’est pas un phénomène marginal chez les jeunes femmes françaises : ainsi, parmi les femmes de 15 à 30 ans ayant déjà eu une relation sexuelle, près d’une sur cinq a déjà eu une grossesse non désirée (18,2 %) 79. Or parmi ces dernières, seulement la moitié ont déjà eu recours à une IVG.

[230]

Cependant, le nombre de naissances chez des mères de 15-17 ans 80 a connu en 2013 son plus bas niveau historique avec 3838 naissances (à titre de comparaison, il était de 4737 en 2001, soit une baisse de 19 % en 13 ans). Rapporté à la population, cela équivaut en 2013 à 3,2 enfants pour 1000 femmes de 15-17 ans 81.

[231]

On compte par ailleurs 131 mères de 12 à 14 ans ayant eu un enfant en 2013, ce qui représente environ une fille pour 10 000.

6

L’EXISTENCE

DE SPECIFICITES TERRITORIALES SOUVENT EVOQUE MAIS DIFFICILE A OBJECTIVER

:

UN PHENOMENE

[232]

Les acteurs auditionnés par la mission ont fréquemment mis en avant un décalage présumé dans l’accès à la contraception entre zones rurales et zones urbaines. La distinction repose sur la logique suivante : tandis qu’il serait plus difficile d’accéder à la contraception en zone rurale (cf. moins de CPEF, éloignement géographique, plus grande difficulté à recourir de façon anonyme à des contraceptifs dans une pharmacie de village), il serait à l’inverse plus aisé de se procurer des contraceptifs en milieu urbain. Plusieurs éléments paraissent étayer ce point de vue : ainsi, les CPEF sont très majoritairement implantés dans les villes et particulièrement dans les grandes (ex. la Seine-Saint Denis compte à elle seule près de 10 % des CPEF de France, soit environ 120 pour seulement 40 communes).

[233]

Cependant, étayer de manière objective cette plus grande difficulté d’accès en milieu rural pour en identifier les conséquences est délicat. En effet, les enquêtes statistiques sur la contraception portent sur des échantillons réduits (quelques milliers d’individus de 15-17 ans au mieux) ce qui ne permet pas de descendre à un niveau d’analyse territorial fin, même régional. Par ailleurs, aucun recensement national des contraceptifs distribués via les CPEF n’étant à ce jour mené, il est difficile de mesurer le volume réel de contraceptifs distribués sur chaque territoire aux mineures (tout au plus les investigations de la mission conduisent elles à dire que ces volumes sont très faibles en comparaison de ceux de l’assurance maladie). Enfin, en l’absence d’information précise sur les différences territoriales de pratiques sexuelles, il est impossible d’évaluer ce que sont les besoins réels de recours à la contraception.

[234]

Les investigations conduites par la mission montrent certes que des différences territoriales fortes existent en termes de grossesse précoce. Cependant, en identifier les causes, notamment du point de vue de l’accès plus ou moins aisé à la contraception, est délicat.

[235]

Les données relatives aux IVG sur mineures et aux naissances de mères mineures montrent des différences territoriales très fortes (cf. tableau à la fin de la présente annexe) : ainsi, tandis que quatre régions ont moins de 10 grossesses précoces par an pour 1000 femmes de 15 à 17 ans (cf. Bretagne, Corse, Pays de la Loire, Rhône-Alpes), quatre autres en ont plus de 15 par an (cf. Languedoc-Roussillon, Nord-Pas de Calais, Picardie, Provence-Alpes-Côte d’Azur). Ainsi entre la Bretagne et le Nord-Pas de Calais, le ratio de grossesses précoces est du simple au double.

79

Bajos 2014, op. cit. Age révolu. 81 France métropolitaine. 80

84

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[236]

On relève des régions (ex. Pays de la Loire) qui ont une implantation inférieure à la moyenne de pharmacies, médecins généralistes et CPEF mais qui ont des taux de recours à la contraception via l’assurance maladie nettement plus élevés que la moyenne nationale (et un ratio de grossesses précoces moindre). Le Nord Pas de Calais a des taux de recours à la contraception une implantation de pharmacies, médecins généralistes et CPEF supérieure à la moyenne nationale mais a des taux de recours à la contraception via l’assurance maladie comparable au Pays de la Loire, mais a en revanche près de deux fois plus de grossesses précoces. On a par ailleurs des régions (ex. RhôneAlpes) qui ont une implantation de pharmacies et de médecins généralistes proche de la moyenne, moins de CPEF, un taux de recours à la contraception via l’assurance maladie inférieur à la moyenne nationale et pourtant un niveau de grossesses précoces parmi les plus faibles des régions françaises.

[237]

Une analyse à un niveau départemental conduit même à plutôt montrer que le taux d’accès à la contraception via l’assurance maladie est plus élevé dans les départements où la densité de population est la plus faible (cf. tableau à la fin de la présente annexe). Ce phénomène a priori inattendu s’explique certainement par le fait que les CPEF sont majoritairement implantés dans les territoires urbains, ce qui réduit le nombre de contraceptifs transitant par l’assurance maladie. Quoiqu’il en soit, ces diverses investigations ne permettent pas de mettre en évidence une difficulté plus forte d’accès à la contraception en zone rurale.

[238]

Etablir un lien entre offre de services (cf. pharmacie, médecin, CPEF) et accès à la contraception d’une part, puis un lien entre accès à la contraception et grossesses précoces d’autre part, est particulièrement difficile à réaliser. Il faudrait pour cela être en mesure de descendre à une échelle territoriale beaucoup plus fine (ex. bassin de vie) et de disposer d’informations détaillées sur les pratiques sexuelles des mineures.

7

CONCLUSION

[239]

A l’exception du taux de recours à la contraception chez les mineures qui semble stable, les indicateurs épidémiologiques relatifs à la population des 15-17 ans suivent tous une tendance baissière engagée avant 2011 et donc avant l’adoption par le Parlement de mesures visant à faciliter l’accès gratuit et anonyme à la contraception ordinaire pour les mineures : baisse du recours à la contraception d’urgence, baisse des IVG, baisse du nombre de naissances. La concomitance de ces trois évolutions ne peut être interprétée que de deux manières : soit le recours à la contraception ordinaire est plus efficace (ex. meilleure observance) soit les pratiques sexuelles des mineures évoluent (ex. moins de rapports).

[240]

La pauvreté des données disponibles sur la contraception et la sexualité des mineures ne permettent cependant pas à ce jour de répondre de façon satisfaisante à ce qui semble néanmoins être une évolution forte des comportements des mineures depuis une décennie. En effet, les données relatives à la contraception issues des enquêtes Fécond 2010 et 2013 n’indiquent pas d’évolution particulière de la couverture contraceptive (qui était de toute façon déjà très élevée en 2010) ; l’échantillon de mineures de 15 à 17 ans interrogées est tellement faible qu’il ne permet pas d’identifier d’évolution dans les comportements, même au niveau du poids respectif de chaque contraceptif. Tout au plus a-t-on des raisons de penser que la crise de la pilule de 2012-2013 n’a pas fait baisser le recours à la contraception chez les mineures mais a induit un report vers les pilules de 1ère et 2ème génération. Les entretiens effectués par la mission portent par ailleurs à dire que les objectifs de la loi de juillet 2001 relatifs à l’éducation à la sexualité au sein des établissements scolaires sont loin d’être atteints et qu’aucune évolution notable de nature à infléchir fortement les comportements de prévention des mineures n’est intervenue au cours des 5 dernières années.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

85

[241]

Un autre enseignement est le fait que le besoin d’anonymat n’est pas majoritaire au sein de la population mineure : si le besoin d’anonymat est impératif dans certaines situations sous peine de parfois faire courir des risques sur la personne même de la mineure, la majorité des mineures ne rencontrent pas de difficultés à échanger avec leurs parents, en particulier leur mère, sur ces problématiques.

[242]

Le constat essentiel de cette annexe est donc le fait que les situations de difficulté ne portent pas tant sur les mineures que sur les jeunes majeures, particulièrement dans la tranche d’âge de 20 à 24 ans : tout en ayant des pratiques sexuelles plus fréquentes et une autonomie financière encore faible, leur taux de couverture contraceptive est plus faible82, la crise de la pilule a induit chez elles une augmentation du recours aux méthodes contraceptives de faible efficacité (cf. méthodes dites « naturelles ») et leurs taux d’IVG, qui est le plus élevé de l’ensemble des tranches d’âge n’amorce pas de baisse significative ces dernières années contrairement aux mineures. Or une naissance non désirée ou mal programmée chez une jeune majeure peut avoir des conséquences tout à fait néfastes dans son parcours de vie (ex. interruption d’études, report de l’entrée sur le marché du travail). Verbatim de questions posées par des jeunes au CRIJ Rhône Alpes – BLOG Les sujets les plus fréquents sur le blog du site Keskesex.fr tenu par le CRIJ Rhône Alpes à partir de questions posées ou de verbatim sont :

82



La pilule, comment ça marche ?



A quel âge peut-on avoir une relation sexuelle ?



C’est quoi la majorité sexuelle ?



J’ai peur de ne pas réussir la première fois, de ne pas assurer



Comment peut-on se faire avorter ?



Si, après la prise de la pilule du lendemain, on a des petits saignements, est ce que ça veut dire que l'on n'est pas enceinte?



J'ai eu un rapport protégé, mais le préservatif a cassé. J'ai donc pris la pilule du lendemain : Norlevo. Y a t il un risque pour que je sois enceinte?



J'ai 15 ans, je n'ai jamais eu mes règles cependant j'ai eu un rapport sexuel non protégé. Est-il possible que je tombe enceinte? Je compte prendre la pilule du lendemain. Je voulais savoir également si on peut prendre la pilule sans avoir jamais eu ses règles.



Comment faire de bons préliminaires ?



Moi normalement je devrai avoir mes règles il y a 10 jours et là y a rien et en plus je sens que j'ai mes règles quand je vais au toilette c'est des pertes blanches, c'est pour cela je demande si c'est normal que ca se passe come ca.



Bonjour, je viens de lire sur internet que la prise de pilule pouvait fausser un test de grossesse... Pouvez-vous me certifier le contraire?



Salut! Depuis quelques jours j'ai des symptômes d'une grossesse, seins lourds, nausées, fatigue et j'en passe, J'ai fais 2 tests différents et le résultat est négatif. Y a t-il des tests plus fiables que d'autres ?



J'ai des maux de ventre parfois j’ai très souvent mal a la tête et j’ai des maux de gorge depuis 5 jour et sa me fais mal quand j'aval un aliment.. ce ne sont pas les symptômes d'une grossesse ???

0,9 % des femmes sexuellement actives ne souhaitant pas d’enfant n’utilisent pas de contraceptifs chez les 15-17 ans contre 2,7 % chez les 20-24 ans.

86

IGAS, RAPPORT N°2014-167



Y a-t-il d’autres possibilités que la pilule ?



Est-il possible que la prise régulière de la pilule, sans oubli et sans vomissements puisse camoufler une grossesse.



Si on veut récupérer sa virginité, c'est quoi les démarches qu'on peut faire ?



Comment se déroule un avortement ?



Quand le garçon se masturbe et qu'après il me touche ma partie entre les jambes.... Est-ce qu'il y a un risque?



Je voudrais savoir les démarches pour prendre la pilule ?



C'est quoi les problèmes de santé qui retardent les règles ?

Verbatim de questions posées par des jeunes au CRIJ Rhône Alpes – MESSAGERIE INSTANTANEE Les sujets les plus fréquents sur la messagerie instantanée Skype entre jeunes et professionnels du CRIJ Rhône Alpes à partir de questions ou discussions concrètes sont : Discussion 1 jeune1 : bonjour [email protected] : bonjour jeune1 : je voulai vou pozé une kestion [email protected] : je vous écoute jeune1 : alor enfaite est ce ke une fille peu tomber enceinte si el a eu un rapor sexuel avc un garcon san prendre la pilule et san ke le garcon mete un préservatif Discussion 2 Jeune2 : et est ce ke on peu acheté d pilule a la pharmacie mem si on é mineur ? Discussion 3 Jeune3 : et cé kwa sa la pillule du lendemain ? Discussion 4 Jeune4 : dan la pharmacie il vou le done kom sa ? Discussion 5 Jeune5 : il fo un truck du medcin pour avoir cete pilule a la pharmaci ? Discussion 6 Jeune6 : ya t'il un otre façon de se proteger a part les preservatifs? Discussion 7 Jeune7 : jai une ami ki a mon age ki est enseinte et elle voudrai se faire avorter mes ell ses pas comment faire ? si elle a depasser le ... la dureee en fracne pour se fair avorter ell fait comment .? Discussion 8 Jeune8 : Bà Je pense en meme teps qu'il ne va pas attendre super longtemps pour coucher avec moi et si il me demande d'avoir un enfant, parce que une fois il a commencé a m'en parler, mais j'ai changer de sujet... esj@crijrhonealp : vous avez envie d'enfant à 15 ans?? Jeune8 : Lui il en a 18, et bientO 19 et moi bientO 16 esj@crijrhonealp : vous avez envie d'être mère à 16 ans? jeune : Bàh si je peux lui faire plaisir ... Mais je reconnais que ca sera dure, mais pas impossible Discussion 9 Jeune9 : é c koi sa enfaite un cpef Discussion 10 Jeune10 : ba enfaite chui en seinte éé, jsai pa tro comen le dir a mes paren

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Tableau 21 :

87

Données départementales d’accès à la contraception des mineures de 15-17 ans

Département

LOZERE

Densité (hab./km²)

Nombre d'officines de pharmacie pour 100 000 habitants

14,8

50

Taux de femmes Nombre de de 15-17 ans médecins ayant recours à généralistes une pour 100 000 contraception habitants remboursée 33% 124

CREUSE

21,6

54

138

34%

ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE

23,5

38

164

26%

HAUTES-ALPES

25,6

39

202

27%

CANTAL

25,6

47

152

28%

CORSE

25,2

42

143

21%

HAUTE-MARNE

29,0

38

133

36%

GERS

30,5

41

132

32%

MEUSE

30,9

33

125

38%

ARIEGE

31,3

39

154

31%

NIEVRE

31,4

42

115

37%

AVEYRON

31,5

42

129

27%

INDRE

33,3

40

107

33%

LOT

33,5

39

147

28%

CORREZE

40,9

47

139

28%

CHER

43,1

37

106

33%

LANDES

43,4

35

145

29%

HAUTE-SAONE

44,7

37

126

37%

HAUTE-LOIRE

45,6

39

124

25%

YONNE

45,9

36

121

34%

DORDOGNE

46,2

40

123

32%

ALLIER

46,7

47

132

33%

ORNE

47,1

35

119

35%

AUBE

51,0

32

109

32%

HAUTES-PYRENEES

51,1

46

183

28%

JURA

52,1

38

133

36%

LOIR-ET-CHER

52,6

34

116

35%

ARDENNES

53,9

39

129

42%

ARDECHE

58,1

33

116

28%

CHARENTE

59,6

41

126

35%

MAYENNE

59,6

31

104

29% 29%

AUDE

59,8

39

133

COTE-D'OR

60,4

34

144

33% 38%

VIENNE

61,8

37

143

LOT-ET-GARONNE

62,1

39

116

29%

DEUX-SEVRES

62,4

35

128

37%

VOSGES

63,7

38

128

36%

SAONE-ET-LOIRE

64,7

39

120

31%

88

IGAS, RAPPORT N°2014-167

TARN

66,3

37

136

26%

TARN-ET-GARONNE

67,7

33

121

32%

HAUTE-VIENNE

68,1

42

175

30%

MARNE

69,8

33

138

36%

SAVOIE

70,9

36

160

24%

AISNE

73,3

34

104

39%

EURE-ET-LOIR

74,1

28

104

28%

DROME

76,0

33

133

26%

PUY-DE-DOME

80,7

40

144

26%

MANCHE

84,2

33

125

36%

COTES-D'ARMOR

87,2

36

127

31%

PYRENEES-ATLANTIQUES

87,2

38

158

24%

SARTHE

91,9

33

109

34%

CHARENTE-MARITIME

92,5

36

148

39%

SOMME

92,6

34

152

38%

INDRE-ET-LOIRE

98,3

34

138

34%

LOIRET

98,6

32

103

27%

VENDEE

98,6

33

115

36%

EURE

98,8

25

100

36%

DOUBS

102,1

36

156

26%

MORBIHAN

108,7

35

136

27%

AIN

108,9

26

100

24%

MAINE-ET-LOIRE

112,3

32

130

32%

PYRENEES-ORIENTALES

113,1

38

160

27%

CALVADOS

124,5

33

141

37%

GARD

126,5

34

136

25%

FINISTERE

134,4

37

147

28%

OISE

139,2

29

107

30%

MEURTHE-ET-MOSELLE

139,9

37

149

28%

GIRONDE

141,3

37

154

27%

ILLE-ET-VILAINE

151,6

31

131

27%

VAUCLUSE

154,3

37

146

25%

LOIRE

158,6

35

147

20%

ISERE

167,2

32

139

21%

MOSELLE

168,3

25

123

27%

VAR

172,5

36

146

28%

HAUTE-SAVOIE

177,2

29

133

21%

HERAULT

181,6

36

158

25%

LOIRE-ATLANTIQUE

197,1

32

137

29%

SEINE-MARITIME

200,0

30

133

38%

HAUTE-GARONNE

208,0

32

147

24%

HAUT-RHIN

215,1

25

131

26%

IGAS, RAPPORT N°2014-167

89

39%

PAS-DE-CALAIS

219,3

36

128

SEINE-ET-MARNE

233,3

28

98

22%

BAS-RHIN

233,5

25

148

29%

TERRITOIRE DE BELFORT

237,4

35

129

22%

ALPES-MARITIMES

252,0

42

161

19%

BOUCHES-DU-RHONE

392,4

38

164

19%

NORD

451,9

37

144

29%

RHONE

553,6

33

153

16%

YVELINES

619,5

30

117

15%

ESSONNE

696,9

29

114

18%

VAL-D'OISE

962,4

30

108

15%

VAL-DE-MARNE

5537,4

32

119

12%

SEINE-ST-DENIS

6585,4

28

110

9%

HAUTS-DE-SEINE

9099,9

31

145

11%

PARIS

21346,2

44

203

9%

117,6

33

129

26%

FRANCE METROPOLITAINE

Source : Calculs des auteurs. Les données de population ont été établies à partir du recensement au 1er janvier 2014 ; les données sur les officines proviennent de Les pharmaciens – panorama au 1er janvier 2014, éléments démographiques, Conseil national de l’ordre des pharmaciens ; les données sur les médecins généralistes proviennent de Atlas de la démographie médicale en France au 1er janvier 2014, Conseil national de l’ordre des médecins ; les données de contraception ont été établies à partir des consommations de contraceptifs des assurées du régime général (hors sections locales mutualistes et Outre mer) en 2014. Note de lecture : les parties grisées sont les données départementales inférieures à la moyenne nationale.

90

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Tableau 22 :

Données régionales sur l’accès à la contraception et sur les grossesses précoces chez les femmes de 15 à 17 ans

Région

Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse Franche-Comté Haute-Normandie Île-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord-Pas-de-Calais Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Côte d'Azur Rhône-Alpes France métropolitaine

Source :

Densité (hab/km²)

225,7 79,3 52,3 84,0 51,9 120,3 65,8 52,3 25,2 72,8 150,3 999,5 100,7 43,4 99,6 65,4 326,9 115,0 99,4 69,6 158,1 147,6 117,6

Taux de femmes Nombre Nombre de Nombre de de 15-17 ans d'officines de médecins CPEF pour 100 ayant recours à pharmacie pour généralistes 000 femmes de une 100 000 pour 100 000 15-19 ans contraception habitants habitants remboursée 25 141 33 28% 38 146 54 27% 42 138 48 28% 33 132 55 37% 37 127 66 33% 34 136 40 28% 33 114 51 31% 35 129 52 36% 42 143 110 21% 36 141 40 30% 29 122 71 37% 32 133 97 14% 37 148 61 26% 46 157 51 30% 32 132 36 29% 36 144 78 26% 36 138 67 32% 32 124 30 32% 32 119 63 35% 37 138 59 38% 38 159 64 22% 32 139 59 21% 33 129 64 26%

Nombre de Nombre d'IVG Nombre de grossesses pour 1000 naissances pour précoces pour femmes de 15- 1000 femmes de 1000 femmes 17 ans 15-17 ans de 15 à 17 ans 7,4 9,6 8,1 8,3 7,5 6,8 8,5 9,3 8,0 7,5 8,5 9,7 10,9 8,8 8,4 8,7 10,3 6,7 10,4 8,1 13,1 7,7 9,1

3,2 3,3 3,6 3,0 3,7 2,3 3,5 5,1 1,3 3,5 4,2 2,6 4,1 4,3 3,7 3,1 8,0 2,6 5,7 3,8 3,4 2,0 3,5

10,6 12,9 11,7 11,3 11,2 9,1 12,1 14,4 9,2 11,0 12,7 12,3 15,0 13,1 12,1 11,8 18,3 9,3 16,0 11,9 16,5 9,7 12,5

Calculs des auteurs. Les données de population ont été établies à partir du recensement au 1er janvier 2014 ; les données sur les officines proviennent de Les pharmaciens – panorama au 1er janvier 2014, éléments démographiques, Conseil national de l’ordre des pharmaciens ; les données sur les médecins généralistes proviennent de Atlas de la démographie médicale en France au 1er janvier 2014, Conseil national de l’ordre des médecins ; les données de contraception ont été établies à partir des consommations de contraceptifs des assurées du régime général (hors sections locales mutualistes et Outre mer) en 2014. Les données relatives aux CPEF datent de 2012 et sont extraites de l’avis de la Haute autorité de santé (HAS) d’avril 2013, État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée. Les données d’IVG couvrent l’année 2013 (les quelques IVG dont l’âge de la femme n’était pas connue ont été imputées aux femmes de 15 à 17 ans). Les données de naissance couvrent l’année 2013 (les données couvrent l’ensemble des naissances de mères mineures). Les grossesses précoces sont la somme des IVG et des naissances par région. Note de lecture : les parties grisées sont les données régionales inférieures à la moyenne nationale. Les données encadrées correspondent aux indicateurs régionaux d’IVG, de naissances et de grossesses précoces supérieurs à la moyenne nationale.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

91

ANNEXE 2

LA SITUATION DES MINEURES A L’EGARD DE L’ASSURANCE MALADIE [243]

Les bénéficiaires de l’assurance maladie sont de deux types : les assurés et les ayant droits. Avant 16 ans, la mineure est toujours ayant droit rattachée à l’un de ses parents. A partir de 16 ans, elle peut soit rester ayant droit de ses parents, soit si elle travaille ou est étudiante être assurée.

1 [244]

JUSQU'A 16 PARENTS

ANS, L’ENFANT EST TOUJOURS AYANT DROIT D’UN DE SES

Un enfant de moins de 16 ans à la charge d'un de ses parents ou des deux est rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux (double rattachement). Ses frais de santé sont remboursés à l'assuré auquel il est rattaché (en cas de double rattachement le remboursement se fait sur le compte du parent qui a présenté sa carte vitale). La mineure de moins de 16 ans n’a pas sa propre carte vitale et doit ainsi emprunter celle de son parent assuré pour la présenter en consultation ou à la pharmacie.

2

A PARTIR DE 16 ANS, PLUSIEURS CAS SE PRESENTENT



Entre 16 et 20 ans l’enfant qui dépend de ses parents peut rester ayant droit de ses parents, dans la plupart des cas.

[245]

Jusqu'à son 20ème anniversaire (dans la plupart des régimes, plus tard dans certains régimes spéciaux 83), l’enfant reste ayant droit de ses parents s'il poursuit des études, ou s’il est dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie chronique.

[246]

Il peut demander la qualité d'ayant droit autonome afin que ses frais de santé soient remboursés directement sur son propre compte bancaire ou postal. Par ailleurs, les étudiants âgés de 16 à 20 ans sont automatiquement identifiés comme ayant droit autonomes : ils bénéficient du remboursement par virement sur leur propre compte.

[247]

Qu’il soit ayant droit autonome ou non, la première carte vitale est envoyée à l’enfant dès ses 16 ans. 

[248]

A partir de 16 ans, l’enfant qui ne dépend plus de ses parents peut être assuré social.

L’enfant qui ne dépend plus de ses parents (jeune étudiant, salarié….) est lui-même assuré social.

83

Jusqu’au 21ème anniversaire pour les régimes Personnel du port autonome de Bordeaux, ENIM, Assemblée Nationale, Sénat et 28ème pour la SNCF.

92

3 [249]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

DANS LES FAITS, LES MINEURES ENTRE 15 ET TOUTES AYANT DROIT DE LEURS PARENTS

Si la Cnamts n’a pu fournir de statistiques nationales sur la couverture maladie des mineures, les données fourniers par les CPAM interrogées montrent que plus de 95 % des mineures de 15 à 17 ans sont ayant droit de leurs parents. Les données fourniers par la MSA sont concordantes avec celles du régime général. Pour les mineures de moins de quinze ans aucune n’a sa propre carte vitale. A partir de 16 ans, la proportion d’ayant droit possédant sa propre carte, varie dans les départements auditionnés entre 40 et un peu plus de 60 % (dans le Rhône cf. tableau 1) et augmente aux âges ultérieurs.

Tableau 23 :

Un exemple : statut vis-à-vis de l’assurance maladie des mineures dans le Rhône ASSURÉE AUTONOME AGE

AYANT DROIT

avec carte Sans carte avec carte Sans carte vitale valide vitale valide vitale valide vitale valide

TOTAL

12

9 364

13

9 063

9 063

14

9 096

9 096

15

8 879

8 879

3 281

8 801

134

17

223

77

6 532

1 574

8 406

18

463

165

4 246

1 018

5 892

19

1 049

333

2 739

738

4 859

20

2 206

507

1 775

554

5 042

21

3 626

697

771

569

5 663

22

5 313

951

639

419

7 322

23

6 953

1 037

645

257

8 892

24

8 556

1 024

660

216

10 456

1 028

697

196

11 613

Source :

9 692 CPAM Rhône

55

5 331

9 364

16

25

[250]

17 ANS SONT QUASIMENT

Les conséquences en matière de secret et de remboursement sont les suivantes. Dans le cas le plus fréquent, si la mineure va consulter le médecin ou la sage-femme pour une prise en charge contraceptive ne pourra le cacher à ses parents, le remboursement de la consultation apparaîtra sur le relevé des parents. Le seul moyen de l’éviter est de renoncer à la dispense d’avance de frais/remboursement des soins. Pour les analyses biologiques, le mécanisme est le même. Enfin, pour la dispensation de contraceptifs, seule l’utilisation du NIR fictif par le pharmacien anonymise l’acte.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

93

ANNEXE 3

LES MOYENS DE CONTRACEPTION [251]

La contraception consiste, selon l’OMS, en « l'utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou l’éviter ».

[252]

L’OMS propose une approche qualité en matière d’offre de moyens contraceptifs : « celle qui prend en charge le client dans sa globalité, en tenant compte de ses besoins sur le plan des soins de santé sexuelle et génésique mais aussi de l’ensemble des critères de recevabilité et des recommandations pratiques, afin de l’aider à choisir et à utiliser la méthode de planification familiale qui lui conviendra le mieux » 84. Pour les mineures, cette approche globale, prenant en compte les besoins mais aussi les possibilités réelles (physiologiques, matérielles psychologiques) de la jeune fille, est, plus encore que pour d’autres personnes concernées, souhaitable.

[253]

Les moyens de contraception sont au nombre de huit. Ils peuvent être présentés en plusieurs catégories selon qu'ils agissent par voie locale ou générale, ou selon leur mode d'action mécanique ou chimique, ou encore selon leur durée d'emploi.

[254]

La présente annexe les présente succinctement, en utilisant principalement les informations disponibles sur le site www.choisirsacontraception.fr, géré par l’INPES, sur celui du Planning familial www.planning-familial.org et de la Haute Autorité de Santé www.has.sante.gouv.fr , ainsi que sur des informations recueillies sur le terrain.

[255]

La présentation se présente selon le classement adopté par l’OMS et retenu par la HAS : 

les méthodes hormonales : estroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique)



les dispositifs intra-utérins (DIU) : DIU au cuivre et au lévonorgestrel (LNG)



les méthodes barrières : préservatifs féminin et masculin, diaphragme et cave cervicale, spermicides.

[256]

N’ont pas été retenus les méthodes dites naturelles (le retrait et les méthodes basées sur l'observation du cycle) qui présentent trop de contraintes et d’incertitudes et ne sont donc pas considérées comme utilisables par de jeunes filles, ni la stérilisation contraceptives, légale depuis la loi du 4 juillet 85 mais interdite pour les mineures. Dans les faits, deux moyens de contraception, le préservatif et la pilule, constituent la quasi-totalité (82 %) des usages par les 15-17ans.

[257]

L’objectif étant de présenter les moyens contraceptifs du point de vue de leur utilisation par un public jeune, non spécialiste, cette annexe donne peu d’indication sur les processus biologiques qu’ils mettent en œuvre mais expose leurs conditions de mise à disposition et d’utilisation pour les femmes et spécialement pour les mineures, leur efficacité et leur coût 86.

[258]

La prescription et la délivrance du préservatif sont les premières étapes à franchir pour une mineure. Elles peuvent constituer des obstacles concrets si celle-ci a des difficultés pour payer les actes ou les contraceptifs ou si elle souhaite rester discrète sur la démarche qu’elle a entreprise. C’est pourquoi le législateur à pris successivement différentes dispositions pour assurer une quasigratuité et une confidentialité du processus de la prise de contraceptifs, depuis la prescription jusqu’à la délivrance et éventuellement la pose, en faveur des jeunes filles.

84

OMS. Sélection de recommandations pratiques relative à l’utilisa tion de méthodes contraceptives. Loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. 86 Voir la fiche memo HAS : contraception chez l’adolescente. Juillet 2013. 85

94

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[259]

Concernant l’efficacité des contraceptifs : la mesure de l'efficacité d'une méthode de contraception s'établit en mesurant le taux de survenue de grossesse dans une population sous contraceptif. On utilise l'indice de Pearl qui est une estimation du risque de grossesse annuel. Selon l'OMS, on estime qu'une contraception est « très efficace » si ce taux est inférieur à 1 (1 % de risque de grossesse par an), « efficace » s'il est entre 1 et 10, et « modérément efficace » s'il est entre 10 et 25. Selon les différentes sources on observe des différences minimes dans les indices d’efficacité ; est retenu ici celui figurant su le site de l’INPES.

[260]

De plus, on doit distinguer l'efficacité du contraceptif dans le cadre d'une utilisation dite « correcte » (ou théorique) et celui résultant dans le cadre d'une utilisation dite « courante » (ou pratique). En utilisation courante, on comptabilise toutes les grossesses, que l'utilisation de la contraception soit optimale ou non. L'efficacité mesurée est donc globalement moindre, mais probablement plus proche de la réalité.

[261]

Les méthodes considérées comme très efficaces sont l'implant, et les dispositifs intra-utérins. Les méthodes efficaces sont les autres médicaments (en pilule, en timbre ou en anneau vaginal) 87. Les méthodes modérément efficaces sont les méthodes barrières telles que les préservatifs ou le diaphragme (associé au spermicide), les méthodes naturelles. Les méthodes moins efficaces sont la cape cervicale et le spermicide utilisé seul88.

[262]

Concernant le coût des contraceptifs : actuellement la part de remboursement par l’assurance maladie est fixé à 65 % pour certaines pilules (dite de 2e génération), l'implant et le dispositif intra-utérin et à moins de 10 % pour le diaphragme. La part complémentaire est généralement couverte par les mutuelles, la CMU ou l’AME. Les préservatifs, la cape cervicale, les spermicides, les autres pilules, le timbre et l'anneau vaginal ne sont pas remboursés par la sécurité sociale et n’ouvrent donc pas droit à un remboursement complémentaire. Les coûts présentés dans les fiches qui suivent sont des prix publics indicatifs.

1

LA PILULE

[263]

La pilule est la méthode de contraception la plus utilisée globalement en France et à tous les âges (45 % des femmes concernées par la contraception), sauf chez les 45-49 ans où elle est devancée par le DIU. Chez lez 15-17 ans elle est utilisée à 37,3 %, c’est donc le moyen le plus souvent utilisé après le préservatif.

[264]

Les pilules contiennent des hormones qui ressemblent à celles que fabriquent naturellement les ovaires. Toutes les pilules contiennent une ou deux hormones similaires aux hormones féminines naturelles. Il y a deux types de contraceptions orales : les pilules «combinées» ou estroprogestatives, qui suppriment ou non l’ovulation Elles contiennent des oestrogènes et de la progestérone. C'est pour ces pilules que l'on parle de "générations", selon leur date d’arrivée sur le marché. Il existe également des pilules microprogestatives (PP) contenant seulement un progestatif.

87 88

OMS Planification familiale: manuel à l'intention des prestataires de services du monde entier OMS Planification familiale: manuel à l'intention des prestataires de services du monde entier.

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[265]

95

Aucune pilule n’est sans risque, parmi lesquels le risque d’accidents thrombo-emboliques est le plus important. Les pilules progestatives sont celles qui présentent le moins de risques. Dans ces conditions, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) a recommandé en 2013 89 la prescription de pilules de 2e génération en première intention 90, Une pilule oestroprogestative de 3e génération a été exclue du remboursement parce qu’elle présentait un risque trop important. L’ANSM a également publié en 2014 un document d’information à destination des femmes pour les aider à mieux connaître les effets indésirables, les signes évocateurs d’une survenue d’accident thrombotique91.

1.1

PRESCRIPTION ET DELIVRANCE

[266]

La pilule régulière doit être prescrite par un médecin ou une sage-femme en raison des effets indésirables (nausées, prise de poids…) qu’elle peut provoquer et des contre-indications. La prescription se fera en prenant n compte les antécédents de la personne ainsi ques les facteurs de risuqe tels que tabagisme par exemple. peuvent conduire à la déconseiller. Elle est délivrée sur ordonnance en pharmacie. L’infirmière scolaire n’est pas en mesure de prescrire une contraception régulière, mais elle peut désormais renouveler les ordonnances de contraceptifs datant de moins d’un an.

[267]

Les contraceptifs oraux peuvent être délivrés pour une durée de 3 mois, et leur prescription peut avoir une durée de 12 mois.

[268]

Le pharmacien peut dispenser la pilule pour six mois supplémentaires maximum dans certaines conditions 92, si la durée de l’ordonnance a expirée. Il en est de même depuis 2013 pour les infirmiers.

1.2

EFFICACITE

[269]

L’efficacité de la pilule prise régulièrement est supérieure à 99,7 %, c’est-à-dire que moins de 1 % des femmes utilisant ce moyen de contraception de façon parfaite connaissent une grossesse au cours de leur première année d’utilisation.

[270]

Cette efficacité peut être compromise par des oublis ou l’interaction avec d’autres médicaments. On estime donc son efficacité en utilisation courante est de 91 %. C’est pourquoi 9 % des femmes « sous pilule » connaissent une grossesse au cours de la première année d’utilisation.

89

L’agence européenne du médicament avait auparavant confirmé les risques de thrombose veineuse et artérielle, rares mais non négligeables, liés à la prise de ces contraceptifs. Voir HAS. Information aux prescripteurs, contraceptifs oraux combinés (COC) et risuqe de thrombose veineuse : préférer les pilules de deuxième gnération contenant du lévonorgestrol : « afin de minimiser le risque de thrombose lié aux COC, qu’il soit veineux ou artériel, le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patiente ». Ce risque est deux fois plus élevé pour les COC contenant du désogestrel ou du gestodène (COC de 3e génération) ou de la drospirénone par rapport aux COC contenant du lévonorgestrel (COC de 2e génération). 91 « Vous et… vos contraceptifs oestroprogestatifs » informe sur les précautions d’emploi pour minimiser les risques liés aux pilules, à l’anneau et au patch contraceptifs oestroprogestatifs. Ce document a été réalisé en collaboration avec la Haute autorité de santé (HAS), les professionnels de santé et les associations de patients. 92 Voir la fiche memo de la HAS : contraception hormonale orale : dispensation en officine - décembre 2013.

96

1.3 [271]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

COUT Selon le type de pilule, le coût est de 1,88 à 14 € par mois.

[272]

Les contraceptifs oraux inscrits sur la liste des spécialités remboursables sont pris en charge à 65 % par l’assurance maladie. Les autres contraceptifs ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie mais peuvent l’être par certaines mutuelles. Il en existe aussi des génériques.

[273]

Celles-ci peuvent être délivrées gratuitement en pharmacie, sur prescription médicale pour les mineures d’au moins 15 ans et jusqu’à 18 ans, assurées sociales ou ayants droit. Cette délivrance est protégée par le secret.

[274]

Pour les mineures non assurées sociales, les CPEF et les Services Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion à la Santé (SUMPPS) peuvent assurer une délivrance gratuite.

1.4

LA CONTRACEPTION D’URGENCE

[275]

La contraception d'urgence hormonale agit en retardant l’ovulation. Elle peut être prise sans danger par la majorité des femmes. Elle se présente sous la forme d'un comprimé unique. Il faut prendre le comprimé le plus tôt possible car son efficacité diminue avec le temps.

[276]

Elle n'est pas efficace à 100 %, mais elle est d'autant plus efficace qu'elle est prise rapidement après le rapport non ou mal protégé. La prise de certains médicaments (par exemple pour l'épilepsie, la tuberculose, le SIDA) peut diminuer l'efficacité de la contraception d’urgence hormonale.

[277]

Elle peut être délivrée sans ordonnance en pharmacie. Elle est remboursée à 65 % par l'assurance maladie si elle est prescrite.

[278]

Les mineures peuvent obtenir la contraception d’urgence de façon gratuite et anonyme en pharmacie.

[279]

Elle coute entre 6 et 7.40€.

2 [280]

L'anneau vaginal est un anneau flexible en plastique poreux qui contient une association d'hormones (estrogène + progestatif). On l'insère au fond du vagin et à la chaleur du corps, les hormones diffusent à travers la paroi vaginale et passent dans le sang.

2.1 [281]

[282] [283]

L’ANNEAU VAGINAL

Prescription délivrance et pose

L’anneau est prescrit par un médecin ou une sage-femme en raison de ses contre-indications et de ses effets secondaires (les mêmes que pour la pilule combinée). Il est prescrit en « deuxième intention » c'est-à-dire après avoir écarté d’autres moyens contraceptifs Il est délivré en pharmacie sur ordonnance. Il est posé au fond du vagin par la femme ; il se garde trois semaines et protège pendant 4 semaines. Il faut ensuite en reposer un autre.

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2.2

97

Efficacité

[284]

L’anneau contraceptif est très efficace, puisque lorsqu’il est utilisé de manière parfaite, il protège à 99,71 %, comme une pilule combinée. Ce moyen de contraception possède toutefois une sécurité supplémentaire : on le porte toujours sur soi, sans avoir à y penser, pendant trois semaines.

[285]

Mais il peut y avoir des poses non parfaites, des oublis (après la 4e semaine il faut penser à le reposer) ou des accidents de manipulation (expulsion), ce qui fait que l’efficacité de ce moyen de contraception en utilisation courante est de 91 %.

2.3 [286]

Cout L’anneau coûte environ 16€ par mois et n'est pas remboursé par l'assurance maladie.

3

LE PATCH CONTRACEPTIF

[287]

Ce moyen de contraception fait partie des méthodes hormonales et est très peu utilisé par les femmes et particulièrement par les mineures (le taux d’utilisation pour toutes les méthodes hormonales autres que la pilule atteint seulement à 0,3 % chez les 15-17 ans).

[288]

Le patch est un timbre qui se colle sur la peau (et résiste à l’eau) et qui contient une association similaire à celle d'une pilule combinée. Les deux hormones (l'œstradiol et le progestatif) pénètrent dans le sang à travers la peau. Il faut coller un timbre par semaine, trois semaines sur quatre. Il doit être appliqué sur le ventre, sur les épaules ou au bas du dos.

3.1 [289]

Le patch contraceptif est prescrit par un médecin ou une sage-femme en raison de ses contreindications et de ses effets secondaires.

[290] [291]

PRESCRITION, DELIVRANCE ET POSE

Il est délivré en pharmacie sur ordonnance. Le patch ne peut pas être utilisé par toutes les femmes pour lesquelles la pilule combinée est contre indiquée. Il est prescrit en « deuxième intention » c'est-à-dire après avoir écarté d’autres moyens contraceptifs. Son opportunité sera donc envisagée avec le professionnel de santé consulté.

3.2

EFFICACITE

[292]

Le patch est efficace une semaine. Lorsqu’il est utilisé parfaitement le patch est efficace à 99,7 %, comme une pilule combinée.il présente une sécurité supplémentaire par rapport à la pilule car il y a moins de risque d’oubli.

[293]

Toutefois les erreurs d’utilisation (décollement) font que l’efficacité de ce moyen de contraception en utilisation courante est de 91 %.

3.3 [294]

COUT

Les patchs sont vendus par boite de trois (ce qui couvre quatre semaines). Une boite de patch coute environ 15€ par mois, Elle n’est pas remboursée par la sécurité sociale.

98

4

IGAS, RAPPORT N°2014-167

L’IMPLANT

[295]

L’implant appartient à la catégorie des dispositifs hormonaux, mais est très peu utilisé par les femmes, et encore moins par les mineures (le taux d’utilisation pour toutes les méthodes hormonales autres que la pilule atteint seulement à 0,3 % chez les 15-17 ans).

[296]

L'implant est un petit bâtonnet cylindrique, en plastique souple, de 4 cm de long et 2 mm de diamètre (la taille d'une allumette). C'est un réservoir contenant les mêmes hormones que les pilules progestatives. L’hormone qu’il contient diffuse directement dans le sang et supprime l’ovulation (comme les pilules contraceptives).

[297]

Il est implanté sous la peau du bras au moyen d’une aiguille spéciale, après pose d’une crème anesthésique. Une fois en place, l’implant est invisible et indolore. Il peut se retirer à tout moment, par une petite incision dans le bras, après cette légère anesthésie.

[298]

L’implant est le plus souvent un contraceptif dit de « deuxième intention », c’est-à-dire qu’il sera prescrit aux femmes qui présentent des contre-indications ou une intolérance aux contraceptifs oestroprogestatifs et au DIU ou qui ont des difficultés d’observance à la pilule.

4.1 [299]

L'implant est délivré en pharmacie, sur ordonnance d'un médecin ou d’une sage-femme. Il existe quelques contre-indications à la pose d’un implant. Une visite médicale est conseillée 3 mois après la pose.

[300]

Il est délivré en pharmacie sur ordonnance.

4.2 [301]

PRESCRIPTION, DELIVRANCE ET POSE

EFFICACITE

Mis sur le marché en France depuis 2001, l’Implanon est, comme le dit l’association filsanté-jeunes : www.filssantejeunes.com, « parfait pour les habitués des oublis de la pilule ». Il peut cependant avoir certains inconvénients, notamment la prise de poids et des troubles de règles.

[302]

L’implant est efficace à 99,9 %, et pour une durée de trois ans.

4.3 [303]

COUT Son prix est de 106€, remboursés à 65 % par l’assurance maladie.

5

LE DISPOSITIF INTRA-UTERIN

[304]

Le dispositif intra-utérin ou DIU est un dispositif contraceptif inséré dans l'utérus ; il est aussi connu sous le nom de « stérilet ».

[305]

Il est existe de deux sortes : le DIU en cuivre (le cuivre rend les spermatozoïdes inactifs) et le DIU hormonal qui contient une hormone progestative délivrée en petite quantité pendant cinq ans. Ce dernier, outre son rôle contraceptif, présente un aspect thérapeutique en cas de règles abondantes ou douloureuses. Selon le modèle, le DIU peut être gardé entre 4 et 10 ans mais il faut contrôler annuellement s’il est toujours bien positionné.

[306]

Contrairement à ce qui est dit parfois, il ne présente pas d’inconvénient pour les nullipares ainsi que le rappelle expressément la HAS.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[307]

Dans les faits il n’est pas utilisé par les mineures, peut-être en raison de la fausse information concernant sa contre-indication pour les nullipares, alors que les femmes l’utilisent globalement à 20,7 %.

5.1 [308] [309]

99

PRESCRIPTION, DELIVRANCE ET POSE Le DIU s’achète en pharmacie, sur prescription médicale.

La pose du DIU par le médecin ou la sage-femme est très rapide (une minute). Elle peut être parfois douloureuse mais il en existe de petite taille adapté pour les jeunes filles, dont l’utérus est plus petit. Un suivi gynécologique annuel permettra de vérifier s’il est correctement posé.

5.2

EFFICACITE

[310]

Les DIU sont efficaces à 99 %, c’est-à-dire que 99 femmes sur 100 ne sont pas enceintes lors de la première année d’implantation du DIU. La différence d'efficacité entre DIU au cuivre et DIU hormonal est très faible. L’efficacité de ce moyen de contraception ne dépend pas de l’utilisatrice.

[311]

Un DIU peut être retiré à n'importe quel moment, dès que la femme le désire, par un médecin ou une sage-femme.

5.3

COUT

[312]

Le prix du DIU cuivre est de 30,50€ ; le DIU hormonal coûte 125,15€.

[313]

Tous les DIU sont remboursés à 65 % par l’assurance maladie

6

LE PRESERVATIF

[314]

Le préservatif masculin, comme le préservatif féminin, empêche le passage des spermatozoïdes dans le vagin, et donc la fécondation. Le préservatif masculin est en latex ou en polyuréthane (en cas d'allergie au latex). Il se déroule sur le pénis en érection avant la pénétration et retient le sperme. Le préservatif féminin est une gaine assez résistante en nitrile synthétique ou en polyuréthane munie d’un anneau souple aux deux extrémités qui se place dans le vagin.

[315]

Le préservatif masculin est le moyen de contraception le plus utilisé par les mineures (44,7 % contre 12,1 % pour les femmes globalement). On ne dispose pas de chiffres sur l’utilisation du préservatif féminin, dont l’usage reste très peu répandu.

6.1 [316]

Le préservatif masculin est en vente libre, en pharmacie ou dans de multiples points de vente et en distributeurs automatiques. Il existe depuis 2007 des distributeurs automatiques de préservatifs dans les lycées (circulaire du 11 décembre 2006). Le préservatif féminin est en vente dans certaines pharmacies et sur internet.

6.2 [317]

PRESCRIPTION ET DISTRIBUTION

EFFICACITE

Si les préservatifs sont correctement utilisés, il n'y a que 2% d'échecs pour le préservatif masculin et 5 % pour le préservatif féminin. Avec une utilisation moins "soigneuse" les échecs peuvent être plus importants, jusqu'à 21 % pour le préservatif féminin et 15 % pour le préservatif masculin.

100

[318]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

C’est le seul moyen de contraception qui permet de se protéger contre les infections sexuellement transmissibles (IST). C’est pourquoi l’Organisation Mondiale de la Santé recommande l’usage du préservatif en « double protection », avec un autre moyen de contraception pour toute relation sexuelle pouvant être à risque.

6.3

COUT

[319]

Le prix du préservatif masculin varie entre 20 et 50 centimes. On peut facilement s’en procurer dans les pharmacies en libre accès, en grands surfaces, dans certains commerces ; il existe aussi des distributeurs automatiques.

[320]

Il est délivré gratuitement dans les CPEF et dans les centres de dépistage et les associations de lutte contre le SIDA et souvent dans de nombreuses structures fréquentées par les mineures : les infirmeries scolaires, les missions locales…

[321]

Le préservatif féminin est vendu en pharmacie ou sur internet sans prescription (8 à 9 € la boite de 3) ou sur internet (de 1,50 0 1,70 l’unité). Il peut être délivré gratuitement dans les CPEF, dans les centres de dépistage et associations de lutte contre le SIDA, mais il est moins largement distribué que le préservatif masculin étant donné la faible demande.

7 [322]

LE DIAPHRAGME

Le diaphragme (en latex ou en silicone) est une protection qui se glisse dans le vagin, au contact du col de l'utérus, pour empêcher le passage des spermatozoïdes vers l'intérieur de l'utérus. Il est posé au moment du rapport sexuel ou deux heures avant. Il doit être laissée en place pendant huit heures après et au maximum 24heures. La cape peut être réutilisée plusieurs fois.

7.1

PRESCRITION, DELIVRANCE ET POSE

[323]

Le diaphragme est prescrit par un médecin ou une sage-femme. Il est acheté en pharmacie ou délivré par les CPEF. Pour une efficacité renforcée, il est préférable d’utiliser en même temps des spermicides.

[324]

Pour utiliser ce mode de contraception, la femme ne doit pas être gênée par les manipulations vaginales qu’il nécessite pour s’assurer une pose et un retrait corrects. Il convient de l’utiliser à chaque rapport sexuel. En raison de ces contraintes, le diaphragme n’est pas conseillé pour les très jeunes femmes.

7.2 [325]

En utilisation parfaite et lorsqu’il est utilisé avec un spermicide, le diaphragme est efficace à 94 %, c’est-à-dire que moins de 6% des femmes l’utilisant connaissent une grossesse durant leur première année d’utilisation. En utilisation courante, son efficacité est de 88 %, lorsqu’il est utilisé avec un spermicide.

7.3 [326]

EFFICACITE

COUT

Son cout est d’environ 33€ (en latex) ou de 42€ (en silicone). Il est remboursé par l’assurance maladie à hauteur de 3,14€.

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8 [327]

[328]

PRESCRITION, DELIVRANCE ET POSE La cape cervicale est prescrite par un médecin ou une sage-femme.

La femme ne doit pas être gênée par les manipulations vaginales que nécessite ce moyen de contraception pour assurer une pose et un retrait corrects. Il convient de l’utiliser à chaque rapport sexuel. C’est pourquoi elle est déconseillée pour les très jeunes femmes pour lesquelles elle constitue une contraception insuffisante et auxquelles elle paraîtra trop contraignante.

8.2 [330]

LA CAPE CERVICALE

La cape cervicale (en silicone) est une protection qui se glisse dans le vagin, au contact du col de l'utérus, pour empêcher le passage des spermatozoïdes vers l'intérieur de l'utérus. Elle est posée au moment du rapport sexuel ou deux heures avant. Elle doit être laissée en place pendant huit heures après et au maximum 24heures. La cape peut être réutilisée plusieurs fois

8.1

[329]

101

EFFICACITE

En utilisation parfaite la cape cervicale, ce moyen de contraception est efficace à 91 % pour les femmes nullipares et à 74 % pour les femmes ayant eu des enfants. Pour plus d’efficacité elle doit être utilisée en même temps qu’un spermicide. En utilisation courante, son efficacité est de 84 % chez les nullipares et de 68 % chez les femmes ayant eu des enfants.

8.3

COUT

[331]

Le coût d’une cape cervicale est d’environ 60€. Elle n’est pas remboursée par la sécurité sociale.

[332]

Les spermicides qui accompagnent l’utilisation du diaphragme sont disponibles sans ordonnance en pharmacie et coutent entre 7 à 19 € (non remboursés), selon le type, pour plusieurs doses.

9

LES SPERMICIDES

[333]

Les spermicides sont des substances qui, comme leur nom l'indique, inactivent ou détruisent les spermatozoïdes. Ils se présentent sous forme de gel ou d’ovules placés au fond du vagin. On peut les utiliser seuls ou, de préférence, en association avec d’autres contraceptifs (préservatif masculin ou féminin, diaphragme, cape cervicale) pour augmenter leur efficacité. Ils ne sont pas irritants.

[334]

Le moment de l'utilisation varie avec le type de spermicide : pour être efficaces les ovules doivent fondre au fond du vagin, à la chaleur du corps, ce qui prend dix minutes ! Les crèmes peuvent être utilisées juste avant le rapport sexuel.

9.1 [335]

PRESCRIPTION ET DELIVRANCE Les spermicides s’achètent en pharmacie en libre accès, sans ordonnance.

102

9.2 [336]

EFFICACITE

Leur efficacité est très aléatoire : entre 18 et 29 % d'échecs. Comme pour les préservatifs, le diaphragme ou la cape, leur efficacité dépend largement de l'usage qui en est fait. La durée d'action est variable : 60 minutes pour les ovules, 8 heures pour les crèmes.

9.3 [337]

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COUT

Le cout est d’environ 7 à 19€ selon le type, pour plusieurs doses. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.

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103

ANNEXE 4

L’ACCES GRATUIT ET ANONYME A LA CONTRACEPTION POUR LES MINEURES VIA L’ACTION DES CONSEILS DEPARTEMENTAUX ET DES CONSEILS REGIONAUX

1 LES CENTRES DE PLANIFICATION OU D’EDUCATION FAMILIALE GERES PAR LES DEPARTEMENTS : UNE SOLUTION REPANDUE A DISPOSITION DES MINEURES, ET PLUS GENERALEMENT DES JEUNES ................................................................................................. 105 1.1

UN DISPOSITIF ANCIEN ET REPANDU QUI FACILITE INDENIABLEMENT L’ACCES A LA CONTRACEPTION POUR LES MINEURES ........................................................................................ 105 1.2

UNE POLITIQUE QUI PRESENTE UN CERTAIN NOMBRE DE LIMITES .................................. 108 1.2.1 L’accessibilité aux centres demeure contrainte .................................................................................. 108 1.2.2 Une confidentialité dont les jeunes peuvent craindre, en partie à tort, qu’elle ne soit pas toujours assurée lors de leurs visites ................................................................................................................ 109 1.2.3 Des défaillances de pilotage qui persistent ......................................................................................... 110

2 LES PASS CONTRACEPTION MIS EN PLACE PAR LA MOITIE DES CONSEILS REGIONAUX : UN TAUX DE RECOURS DES MINEURES EXCESSIVEMENT FAIBLE .......... 110 2.1

UNE EXPANSION PROGRESSIVE DANS LES REGIONS FRANÇAISES ........................................ 110

2.2

UN CALIBRAGE DES PASS DIFFERENTS D’UNE REGION A L’AUTRE ....................................... 111 2.2.1 Des publics cibles qui varient entre régions ....................................................................................... 111 2.2.1.1 La bordure d’âge ............................................................................................................................... 111 2.2.1.2 Les garçons ........................................................................................................................................ 112 2.2.2 Des prises en charge différenciées ....................................................................................................... 112 2.2.2.1 Des coupons ne prenant pas en charge les mêmes dépenses selon la région ......................... 112 2.2.2.2 Des montants de remboursement des prise en charge fortement hétérogènes ...................... 113 2.2.3 Des canaux de distribution majoritairement centrés sur les établissements scolaires partenaires des Régions ..................................................................................................................................... 114

2.3

DES POLITIQUES DONT L’EFFICACITE RESTE A DEMONTRER ............................................. 115 2.3.1 Des taux de recours faibles ................................................................................................................... 115 2.3.2 Des explications multiples à ce bas niveau de recours...................................................................... 115 2.3.2.1 Le besoin réel d’anonymat de la part des jeunes est d’une ampleur non connue ................... 115 2.3.2.2 L’objectif de complémentarité des pass contraception vis-à-vis des autres dispositifs existants .......................................................................................................................................................... 116 2.3.2.3 Des complications techniques multiples freinent dans la pratique l’accès............................... 117

IGAS, RAPPORT N°2014-167

105

[338]

En dehors de l’adoption des dispositifs nationaux adoptés en loi de financement de la sécurité sociale en 2013 et 2014 visant à faciliter l’accès à la contraception pour les mineures, les conseils départementaux et certains conseils régionaux pilotent des politiques ayant pour finalité un accès gratuit et anonyme à la contraception pour les mineures, et plus largement les jeunes. L’objectif de cette annexe n’est pas de faire une présentation détaillée des différents dispositifs locaux existants mais de montrer les lignes directrices de ces interventions et leur efficacité respective.

[339]

Le mode d’accès anonyme et gratuit à la contraception le plus ancien et le mieux connu des mineures repose à ce jour sur les centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF) dont l’action est pilotée par les conseils départementaux 93, soit en direct soit via des délégations. Aujourd’hui, cela reste pour les mineures le seul mode répandu d’accès à la contraception intégralement gratuit et anonyme, et ce depuis le stade de la consultation médicale jusqu’au retrait des contraceptifs. Même si les CPEF sont implantés sur l’ensemble du territoire français, certaines zones géographiques, en particulier rurales, sont mal couvertes (partie 1.).

[340]

Devant ce constat d’une couverture inégale des territoires et en l’absence de dispositif national via l’assurance maladie, un autre mode d’accès à la contraception a émergé à partir de 2010 : le Pass Contraception. Le conseil régional Poitou-Charentes est le premier à avoir pris cette initiative. Aujourd’hui, la moitié des régions métropolitaines se sont engagées dans cette politique. Il faut néanmoins noter que ces Pass sont différents d’une région à l’autre (cf. objectifs, critères d’obtention, modalités d’accès, services proposés). A ce jour, le taux de recours à ces Pass reste excessivement faible, et ce même dans les territoires ruraux qui en constituaient au départ la cible privilégiée.

1

1.1

LES

CENTRES DE PLANIFICATION OU D’EDUCATION FAMILIALE GERES PAR LES DEPARTEMENTS : UNE SOLUTION REPANDUE A DISPOSITION DES MINEURES, ET PLUS GENERALEMENT DES JEUNES

Un dispositif ancien et répandu qui facilite indéniablement l’accès à la contraception pour les mineures

[341]

Les CPEF, tout comme les établissements d’information, de consultation et de conseil familial (EICCF), ont été créés en 1967 sous l’impulsion de la loi Neuwirth afin d’accompagner la diffusion des méthodes contraceptives. La France compte un peu plus de 1200 CPEF 94.

[342]

Les CPEF ont des missions plus étendues que les EICCF dans la mesure où, au-delà de l’accueil, conseil et écoute individuelle sur les questions liées à la sexualité et à l’orientation sexuelle, accompagnement des personnes victimes de violence que pratiquent les EICCF, les CPEF jouent un rôle important pour « la consultation et la prescription contraceptifs, la pose de dispositifs contraceptifs, les test de grossesse et la délivrance de la contraception d’urgence, le suivi gynécologique et, selon les centres, offre de dépistage et de traitement des Ist, réalisation de l’IVG médicamenteuse » 95.

[343]

Ces structures sont composées de personnels sociaux (ex. conseiller (ère) conjugal(e) et familial(e)), paramédicaux (ex. infirmier (ère)) et médicaux (ex. médecin généraliste, gynécologue).

93

Les centres hors du Conseil départemental sont relativement rares (ex. gestion par un centre hospitalier). Le projet de loi en cours d’adoption au Parlement remplace la notion de conseil général par celle de conseil départemental. 94 Rapport Igas, Les organismes de planification, de conseil et d’éducation familiale : un bilan, C. Aubin, C. Branchu, JL Vieilleribière, P. Sitruk, juin 2011. Le rapport mentionne l’existence de 390 EICCF. 95 Op. cit.

106

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[344]

Les CPEF sont à ce jour les seules structures à proposer à la fois une prescription et une délivrance de la contraception sans avance de frais et sans ticket modérateur.

[345]

Ainsi que le relève l’Igas en 2011, « ces conditions prévues par la loi pour les seuls mineurs sont de facto souvent étendues aux plus de 18 ans qui désirent garder le secret ». Ces extensions sont cependant variables d’un département à l’autre (ex. 20 ans, 21 ans, plus). En effet, depuis le transfert des CPEF aux départements en 2003 lors de l’acte II de la décentralisation, chaque collectivité départementale fixe les règles de prise en charge qu’elle souhaite.

[346]

Les mineures représentent une part importante des publics reçus par les CPEF. Ainsi 30 % des publics accueillis sont des mineurs (dans la pratique, une majorité écrasante sont des jeunes filles) 96.

Tableau 24 :

Proportion de femmes ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois parmi les femmes de 15 à 25 ans

15

Au cours des 12 derniers mois (% ) 10,7

16

27,5

17

45

18

61,8

19

79,4

20

84,9

21

80,3

22

89,4

23

84,2

24

83,9

25

86,8

Age (années)

Source :

Baromètre Santé 2010.

[347]

Il n’existe par ailleurs aucune bordure d’âge inférieure limitant l’accès aux services proposés par les CPEF. Les mineures de moins de 15 ans représenteraient cependant moins de 5 % de l’ensemble des publics reçus 97, ce qui s’explique aisément par le faible nombre d’entre elles qui ont déjà eu un rapport sexuel. Ainsi d’après l’enquête Inserm-Fécond, seules 6,5 % des personnes de 15 à 24 ans déclarent en 2010 avoir eu leur premier rapport sexuel avant 15 ans.

[348]

La mission Igas de 2011 estime que les CPEF et les EICCF 98 reçoivent près d’un demi million de personnes en consultations médicales ou entretiens de conseil conjugal et/ou de planification et que 5 à 10 % des jeunes de moins de 20 ans fréquentent ces centres.

[349]

Cela s’explique sans doute par la confidentialité et la gratuité des visites et délivrance (aucune retranscription sur les décomptes de l’assurance maladie et des mutuelles) mais aussi aux délais de rendez-vous généralement inférieurs à ceux rencontrés dans le secteur hospitalier ou dans le secteur libéral pour les prestations de gynécologie ou d’IVG 99.

96

Op. cit. Données d’entretien auprès de CPEF implantés en région Rhône Alpes. 98 Il y a environ sur le territoire 3-4 CPEF pour 1 EICCF. 99 Op. cit. 97

IGAS, RAPPORT N°2014-167

107

[350]

La délivrance des contraceptifs se fait de manière variable selon les CPEF. La majorité des CPEF effectue une délivrance directe de contraceptifs à partir d’une pharmacie qu’ils alimentent dans leurs propres locaux. Quelques uns ont mis en place des conventions avec une pharmacie à proximité afin que les jeunes aillent retirer à la pharmacie les contraceptifs prescrits par les personnels médicaux du CPEF (le pharmacien se fait rembourser en présentant la facture et l’ordonnance labellisée).

[351]

Un dernier schéma, encore très rare d’après les constats effectués par la mission en régions, consiste à orienter les jeunes vers les pharmacies afin de faire jouer le dispositif national de gratuité et d’anonymat adopté en loi de financement de la sécurité sociale en 2013.

[352]

Deux éléments paraissent expliquer ce faible recours au dispositif national, et ce alors qu’il permettrait aux Conseils généraux de faire des économies financières en diminuant leurs achats de contraceptifs ce qui reporterait de facto les coûts associés sur l’assurance maladie : 

Le dispositif national de gratuité et d’anonymat de la délivrance en pharmacie reste peu connu par les personnels des CPEF et des Conseils généraux. Cela s’explique aisément par le fait qu’aucune communication spécifique n’a été faite à destination des collectivités pour promouvoir le dispositif.



Dans les cas où le dispositif national est connu, un certain scepticisme s’exprime : 

nombre d’acteurs rencontrés par la mission ont exprimé leur intérêt relatif vis-à-vis de la mise en œuvre du dispositif dont ils ont le sentiment, souvent d’ailleurs à raison, que les pharmaciens ne le connaissent pas, ou le maîtrisent mal, et donc ne l’appliqueront pas ou pas de la bonne façon.



Dans un certain nombre de cas, a pu s’exprimer la crainte de voir la qualité de service des CPEF décroître du fait de l’ajout d’un acteur de plus (une pharmacie à proximité en l’occurrence) dans le parcours d’accès à la contraception des jeunes. Si cette crainte peut s’entendre en particulier pour une première contraception, il est à noter que, comme mentionné ci-dessus, certains CPEF 100 ont déjà recours à une pharmacie avec laquelle ils ont conventionné pour la délivrance de contraceptifs.

[353]

La mission relève le fait qu’aucun des acteurs rencontrés n’a exprimé de crainte directe quant à la concurrence que peut représenter le dispositif national vis-à-vis de l’offre des CPEF, l’attention des interlocuteurs auditionnés restant centrés sur le fait que plus il y aura de moyens différents de toucher les jeunes mieux les jeunes seront touchés et ainsi pourront mener une vie sexuelle épanouie 101.

[354]

Concernant le recours à des analyses médicales lorsqu’il est nécessaire, les CPEF passent, dans les cas rencontrés par la mission, des accords avec des laboratoires afin de parvenir à fournir des analyses gratuites et anonymes.

100

La mission n’est pas en mesure d’en déterminer le nombre. Cette remarque semble valoir aussi pour les pass contraception des régions, même si la mission n’a pas mené d’investigations approfondies sur ce point. On relèvera dans cette logique qu’en Rhône-Alpes, c’est le planning familial qui gère concomitamment la plateforme IVG Contraception financée par l’Etat, le numéro Azur Pass contraception ainsi que 13 CPEF dans la région. 101

108

1.2

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Une politique qui présente un certain nombre de limites

1.2.1 [355]

L’accessibilité aux centres demeure contrainte Plusieurs facteurs limitant l’accessibilité entrent en ligne de compte :

102



L’implantation géographique : dans les zones rurales ou périurbaines, le centre le plus proche peut être très éloigné. A titre d’exemple, le centre le plus proche de la communauté de communes du Val de Ligne dans le sud Ardèche (ville centre : Largentière) 102 se situe à Aubenas, soit à une vingtaine de kilomètres. La desserte en transports en commun peut être de plus dans ces cas-là difficile pour rejoindre le CPEF depuis son domicile. On constate à l’inverse certaines zones où la densité de CPEF est particulièrement élevée comme par exemple dans le département de la Seine Saint Denis qui concentre à lui seul près de 10 % de l’ensemble des CPEF.



Même à une échelle plus globale (en l’occurrence régionale), les disparités d’implantations sont visibles (cf. tableau ci-dessous) : rapporté au nombre de femmes de 15 à 19 ans, le nombre de CPEF est très faible en Lorraine, Pays de la Loire, Alsace, Franche-Comté et à la Réunion (à savoir moins de 4 CPEF pour 10 000 femmes). A l’inverse, il y a plus de 9 CPEF pour 10 000 femmes de 15 à 19 ans en Ile de France, Corse, Guadeloupe et Martinique.



Les plages d’ouverture : ces plages sont souvent restreintes, malgré les efforts menés pour s’adapter aux publics (ex. ouverture fréquente sur la pause méridienne ou le mercredi après midi afin de permettre aux élèves et étudiants de venir en milieu de journée entre les temps de cours et en dehors des moments où les parents les attendent à leur domicile). Les structures sont cependant souvent fermées le week-end et en soirée 103.

La communauté de communes compte un peu plus de 4000 habitants. A noter cependant que d’après plusieurs interlocuteurs rencontrés par la mission, ces plages ne sont pas très demandées par les jeunes dans la mesure où s’absenter à ces moments là du domicile familial n’est pas aisé à justifier, contrairement aux jours de la semaine où les jeunes suivent des activités (ex. classes, alternances). 103

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Tableau 25 : Région Alsace

109

Les CPEF par région en 2012 Nombre de CPEF 19

Nombre de CPEF pour 10 000 femmes de 15-19 ans 3,3

Aquitaine

49

5,4

Auvergne

18

4,8

Basse-Normandie

25

5,5

Bourgogne

31

6,6

Bretagne

38

4,0

Centre

38

5,1

Champagne-Ardennes

21

5,2

Corse

9

11,0

Franche-Comté

14

4,0

Haute-Normandie

42

7,1

Île-de-France

354

9,7

Languedoc-Roussillon

47

6,1

Limousin

10

5,1

Lorraine

26

3,6

Midi-Pyrénées

65

7,8

Nord Pas de Calais

91

6,7

PACA

93

6,4

Pays de Loire

33

3,0

Picardie

38

6,3

Poitou-Charentes

29

5,9

Rhônes-Alpes

113

5,9

France métropolitaine

1203

6,4

20

13,0

Guadeloupe Guyane

8

7,8

Martinique

18

12,0

La Réunion

6

1,7

1255

6,4

France entière

Source :

HAS, État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée, avril 2013 ; retraitement Igas.

1.2.2 [356]

Une confidentialité dont les jeunes peuvent craindre, en partie à tort, qu’elle ne soit pas toujours assurée lors de leurs visites

Certaines modalités d’accueil et de prise en charge contreviennent à l’objectif d’anonymisation des échanges. Ainsi, lorsque les centres sont implantés dans des centres de protection maternelle et infantile (par ailleurs eux aussi gérés par le département), ce qui est une configuration fréquente, certaines jeunes peuvent craindre que la discrétion quant à leur visite ne soit pas assurée. En effet, d’après plusieurs interlocuteurs rencontrés par la mission, il existe dans ces cas-là un risque réel de croiser, par exemple dans la salle d’attente, une maman amie de leur propre mère.

110

[357]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Par ailleurs, le passage décidé en 2013 d’une dotation forfaitaire de l’assurance maladie aux CPEF à un paiement à l’acte nécessite de demander aux jeunes leur carte vitale. Même si l’assurance maladie garantie la confidentialité des échanges de données, les jeunes peuvent craindre, par méconnaissance du système ou par crainte d’un dysfonctionnement technique, que le secret ne soit plus assuré.

1.2.3

Des défaillances de pilotage qui persistent

[358]

L’Igas pointait déjà l’absence de pilotage d’ensemble quant à ces centres, considérant qu’ « il est particulièrement mal aisé de dégager une vision d’ensemble du dispositif ». L’absence de remontée, de traitement et de partage de données statistiques rendent particulièrement délicats ce pilotage. Il est ainsi difficile de connaître le nombre d’assurées mineures qui ont recours aux CPEF, le type de services utilisés (ex. information, consultation, délivrance) et le volume de chaque type de contraceptif distribué aux mineures.

[359]

L’Igas relevait dès lors que « les conseils généraux gèrent généralement la planification au sein de la PMI sans orientation stratégique affirmée. Le sujet est rarement abordé au niveau des élus pour lesquels il ne constitue pas un enjeu politique ».

[360]

Plusieurs acteurs rencontrés par la mission ont par ailleurs fait part du fait que les difficultés financières rencontrées par les départements commencent à impacter l’activité de certains CPEF, via notamment une réduction de l’offre de services (ex. les contraceptifs non remboursés par l’assurance maladie comme le patch ou l’anneau ne sont parfois plus distribués) 104.

[361]

Au total, le constat fait en 2011 selon lequel « l’ampleur et la qualité de la réponse aux besoins paraît aujourd’hui souvent dépendre davantage d’un héritage historique et d’initiatives des professionnels de terrain que d’une impulsion stratégique des décideurs » paraît encore largement vrai.

[362]

Malgré les limites réelles pointées ci-dessus, l’apport déterminant des CPEF pour répondre aux besoins de beaucoup de jeunes conduit la mission à rappeler la conclusion toujours pertinente du rapport de l’Igas de 2011 : « Dans l’hypothèse où une mesure générale d’accès gratuit et anonyme à la contraception serait mise en place, une telle possibilité ne saurait être considérée comme un substitut aux prestations offertes par les centres de planification ».

2

LES PASS CONTRACEPTION MIS EN PLACE PAR LA MOITIE DES CONSEILS REGIONAUX : UN TAUX DE RECOURS DES MINEURES EXCESSIVEMENT FAIBLE

[363]

Les pass contraception déployés par les Régions se présentent comme des chéquiers papiers dans lesquels figurent des coupons détachables à donner aux professionnels de santé ayant effectué la prise en charge.

2.1 [364]

Une expansion progressive dans les régions françaises

Depuis le lancement du premier pass régional en 2010, chaque année de nouvelles régions décident d’initier un dispositif de ce type visant à faciliter l’accès gratuit et anonyme à la contraception pour les jeunes. A la date de février 2015, la moitié des régions françaises métropolitaines (aucune en Outre Mer) s’est engagée dans cette démarche (cf. carte ci-dessous). La dernière en date (qui ne figure pas sur le graphique) serait la région Bourgogne.

104

La mission n’a pas mené d’investigations poussées sur ce point afin de vérifier la véracité de ces déclarations.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

111

Graphique 2 : Régions possédant un pass contraception en 2014

Source :

2.2 2.2.1 2.2.1.1

Etude GAAP 2014.

Un calibrage des pass différents d’une région à l’autre Des publics cibles qui varient entre régions La bordure d’âge

[365]

Tandis que certaines régions ont fait le choix de cibler des publics en fonction de l’âge (ex. PACA), d’autres ont privilégié une diffusion centrée sur les établissements et associations avec lesquels le conseil régional est en contact du fait des politiques qu’il mène par ailleurs (ex. Champagne Ardennes), certains faisant un mixte des deux critères (ex. Rhône Alpes) (voir le tableau ci-dessous).

[366]

Pour ceux qui ont retenu une politique par âge, les bordures fluctuent d’un territoire à l’autre : le plus restrictif est le pass de la région Ile de France qui se limite aux jeunes de 15 à 16 ans et le plus ouvert est le Languedoc Roussillon qui ne pose pas de critère d’âge a priori (dans la pratique, ce sont bien des jeunes étant donné qu’il centre son action sur les établissements partenaires de la Région). Il est fréquent de poser une borne minimum à 15 ans et une borne supérieur à 25-26 ans mais ce n’est pas systématique (ex. Poitou-Charentes).

112

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Tableau 26 :

Source :

2.2.1.2

Les publics cibles des pass contraception régionaux

Etude GAAP 2014.

Les garçons

[367]

La majorité des dispositifs concerne non seulement les filles mais aussi les garçons (cf. sept sur neuf). Les deux régions à avoir centré leur politique sur les filles uniquement sont PoitouCharentes (qui avaient initié son pass en premier) et Aquitaine.

[368]

Ce choix d’impliquer les garçons réside dans la volonté de mener des actions pour afficher le fait que la contraception ne doit pas être une question du seul ressort des filles. Cela est d’autant plus pertinent que le moyen de contraception le plus utilisé à ce jour chez les mineurs pour la contraception reste le préservatif masculin.

2.2.2 2.2.2.1 [369]

Des prises en charge différenciées Des coupons ne prenant pas en charge les mêmes dépenses selon la région

Un premier point commun doit tout d’abord être relevé : les coupons offrent la possibilité de choisir parmi un spectre large de contraceptifs, même parmi ceux non remboursés par l’assurance maladie (ex. patch, anneau vaginal). Une seule région n’offre pas la prise en charge des implants et stérilets (cf. Champagne Ardennes), pourtant remboursés par l’assurance maladie.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[370]

113

Un socle commun de coupons est identifiable entre toutes les régions : 1ère et 2ème consultation médicale, prélèvement sanguin et analyse médicale et première délivrance de contraceptif. A cela s’ajoutent des coupons qui varient selon les régions : renouvellement de délivrance, délivrance de préservatifs, délivrance de contraceptif d’urgence.

Tableau 27 :

Détails des coupons des pass contraception par région

Etude GAAP 2014 « L’accès à la contraception par les jeunes : évaluation des pass Source : contraception ». (1) les garçons sont destinataires de la communication ; (2) coupon implant/DIU distinct de l’option 1 ; * y compris préservatifs féminins et masculins ; ** remboursement par l’assurance maladie.

2.2.2.2 [371]

Des montants de remboursement des prise en charge fortement hétérogènes

Les montants de prises en charge fluctuent considérablement d’une région à l’autre : 

Pour la première consultation : de 28 à 42 euros. Toutes les régions vont donc au-delà du tarif sécurité sociale de 23 euros. Cela s’explique potentiellement de trois manières : 1) prise en compte du temps administratif supplémentaire que nécessite pour les professionnels l’acceptation des pass (cf. envoi papier et suivi manuel des paiements, contrairement aux traitements de flux via la carte vitale avec l’assurance maladie) ; 2) principe implicite qu’une consultation à visée contraceptive prend plus de temps qu’une consultation standard et doit donc être mieux rémunérée ; 3) prise en compte du fait qu’un certain nombre de professionnels pratiquent des dépassements d’honoraires qui, s’ils ne sont pas couverts tout ou partie par le pass, conduiront les professionnels à refuser les jeunes demandant à l’utiliser.



Pour les prélèvements sanguins et analyses médicales : de 26 à 60 euros.



Pour la délivrance de contraceptifs : de 22,5 à 90 euros pour pilule, patch ou anneau ; de 130 à 140 euros pour un implant ou un stérilet.

114

Tableau 28 :

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Remboursement maximum par coupon avec les modes de contraception pilule, patch et anneau vaginal

Source : [372]

Ces différences dans les remboursements des montants de prise en charge résultent des choix arrêtés par chaque collectivité. Ainsi les écarts quant à la délivrance des contraceptifs ont comme conséquences de couvrir des périodes plus ou moins longues de prise en charge (schématiquement de 3 mois à un an).

2.2.3 [373]

Etude GAAP 2014 ; données Champagne Ardennes non disponibles.

Des canaux de distribution majoritairement centrés sur les établissements scolaires partenaires des Régions

Le principal canal de distribution des Pass sont les établissements scolaires publics de rattachement des élèves. A cela s’ajoute souvent les CPEF ainsi que d’autres partenaires des régions (ex. missions locales, maisons familiales et rurales). Ne font en revanche par partie des cibles dans la quasi-totalité des cas : les établissements scolaires privés, les établissements d’enseignement supérieur, les collèges. On relèvera par ailleurs l’absence d’implication des parents dans les dispositifs.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

2.3 2.3.1 [374]

115

Des politiques dont l’efficacité reste à démontrer Des taux de recours faibles

Le taux de recours au pass est relativement bas 105. Il varie sensiblement selon les régions en fonction de la manière de calculer la population éligible et des variations du volume de bénéficiaires mais, malgré ces différences, il est partout très bas. Ainsi d’après l’étude GAAP menée en 2014, parmi les quatre régions étudiées (cf. Poitou-Charentes, Rhône-Alpes, Aquitaine et Pays de Loire), le volume de pass distribués rapporté à la population éligible est inférieur à 4 % dans toutes les régions et le taux d’utilisation des chéquiers distribués est toujours inférieur à 50 % et parfois même inférieur au quart comme en Rhône-Alpes ; enfin, à peine plus d’un quart des coupons sont dépensés parmi les rares chéquiers utilisés 106 (à savoir en priorité la délivrance des contraceptifs puis ensuite le coupon prévu pour la première contraception). L’analyse plus détaillée de la situation en Rhône-Alpes montre même que le taux de recours serait proche de 0,1 % (voir encadré ci-dessous).

2.3.2 2.3.2.1

Des explications multiples à ce bas niveau de recours Le besoin réel d’anonymat de la part des jeunes est d’une ampleur non connue

[375]

Considérer que ces taux de recours extrêmement faibles dans les régions sont le reflet pur et simple d’une absence de besoin de gratuité et/ou d’anonymat de la part des mineures est une interprétation possible mais insuffisante. Certes, l’anonymat n’apparaît pas être central pour tous les mineurs. Ainsi, alors que les chéquiers commandés par Internet en Rhône-Alpes peuvent être envoyés au domicile du jeune, à son établissement scolaire de rattachement ou à une autre adresse de son choix, près des trois quarts des personnes qui commandent un chéquier le font envoyer à leur domicile. Ainsi que le relève l’étude GAAP, cela « pourrait montrer soit que l’anonymat n’est pas la préoccupation la plus importante pour les utilisateurs des Pass, soit que la livraison du Pass à domicile n’est pas considéré par les jeunes comme un frein à l’anonymat », seconde explication qui serait pour le moins étonnante car le risque d’une ouverture du courrier par les parents est alors réel, même si ce n’est que par erreur.

[376]

Ainsi nombre d’acteurs intervenant auprès de mineures considèrent que les mineures n’ont pas dans leur ensemble besoin d’anonymat mais que cela est fonction de la situation personnelle de chacun. Le degré de discrétion souhaité par un jeune varie selon la nature et l’intensité de ses pratiques sexuelles, les relations que la personne entretient avec ses parents et notamment sa mère et l’accès aux soins plus ou moins facilité qui est le sien selon son lieu d’habitation, de travail et/ou d’études (cf. nombre et localisation de médecins, gynécologues, sages femmes, pédiatres, laboratoires d’analyse médicale, pharmacies).

105

Etude GAAP 2014. Cette statistique ne vise qu’à donner un ordre de grandeur du niveau de recours dans la mesure où les chéquiers ne comptent pas partout le même nombre de coupons. 106

116

IGAS, RAPPORT N°2014-167

Encadré : Le recours au Pass contraception en Région Rhône-Alpes : une montée en charge qui ne se fait pas 107 Parmi les 290 000 possesseurs d’une carte M’ra sur l’année scolaire 2013-2014 – carte nécessaire pour passer la commande d’un Pass – la moitié sont des jeunes filles de 15 à 21 ans (146 672). Ces dernières ont commandé 1 128 chéquiers 108, soit un taux de recours de moins de 0,8 % 109. Parmi elles, seules 266 utilisent effectivement leur chéquier, soit moins d’un quart. Le taux global de recours au Pass (cf. nombre de chéquiers commandés et utilisés rapporté au nombre de jeunes filles possédant la carte M’ra) est donc de 0,2 %. Une estimation analogue centrée sur les mineures conduit à un taux d’utilisation des chéquiers proche de 0,1 % parmi les mineures possesseurs de la carte M’ra (moins d’une cinquantaine de chéquiers utilisés sur un an en 2013-2014). Les utilisateurs du Pass n’utilisent en moyenne que deux coupons sur les huit disponibles dans chaque chéquier 110. Au final, les trois quarts des utilisateurs du pass sont en fait des personnes majeures. Signes que la montée en charge du dispositif ne se fait pas, le nombre de chéquiers utilisés en 2013-2014 est en baisse par rapport à l’année précédente et le nombre de chéquiers commandés a même été en 2013-2014 inférieur à ce qu’il était lors de la première année de lancement du dispositif (20112012). On constate même une baisse de la proportion des mineurs parmi les recourants sur la période : alors que les personnes de moins de 18 ans représentaient lors de la première année 30 % des utilisateurs du chéquier, ils ne sont plus que 18 % en 2013-2014 ; en valeur absolue, le nombre de personnes de moins de 18 ans ayant utilisé un chéquier a été divisé par deux en un an entre 2012-2013 et 2013-2014. Relevons néanmoins un élément particulièrement instructif : les jeunes hors de tout établissement scolaire (ex. mission locale, service civique) sont surreprésentés parmi les bénéficiaires Tandis qu’ils constituent moins de 5 % des possesseurs d’une carte M’ra, ils représentent à eux seuls presque un cinquième des utilisateurs de chéquiers (cf. 17,8 %). Ce constat tend à montrer qu’une analyse qualitative plus approfondie du profil des recourants et des motifs pour lesquels ils recourent à ce dispositif serait certainement utile. Quoiqu’il en soit, un taux de recours global aussi bas induit des dépenses engagées par le Conseil régional particulièrement faibles : ainsi, sur l’année scolaire 2013-2014, le remboursement de coupons de chéquiers a représenté un coût financier annuel inférieur à 20 000 euros ; depuis 2011, année de lancement du dispositif, cela ne représente qu’environ 60 000 euros. Sur ces trois années de mise en œuvre, le remboursement de coupon contraception constitue près de 6 % des sommes engagées par le Conseil régional au titre de sa politique en faveur de la contraception, de la prévention des infections sexuellement transmissibles, de l’information et de l’éducation à la sexualité 111.

2.3.2.2 [377]

L’objectif de complémentarité des pass contraception vis-à-vis des autres dispositifs existants

Il faut rappeler que l’objectif des conseils régionaux n’est pas de se substituer à l’offre territoriale existante des CPEF mais de proposer un dispositif complémentaire en particulier pour les zones géographiques mal pourvues ou éloignées d’un CPEF. Le mouvement français du planning familial qui gère la plateforme IVG contraception en Rhône-Alpes a ainsi tendance à orienter les jeunes qui vivent à proximité d’un CPEF en priorité vers ce dernier et, à défaut, à proposer l’utilisation du pass régional. La population réellement cible des pass n’est donc qu’une partie, potentiellement petite, de la population générale des mineures et jeunes majeures.

107

La Région Rhône Alpes a un dispositif sensiblement proche de celui des autres régions et obtient des résultats dans la moyenne d’après l’étude du GAAP menée en 2014. 108 A noter que les garçons peuvent aussi commander des chéquiers pour par exemple faire un bilan sanguin dans une logique de prévention des infections sexuellement transmissibles. 109 Nous faisons ici l’hypothèse favorable que tous les chéquiers sont commandés par des personnes différentes. 110 Etude GAAP précitée. 111 Le tout s’élève à un peu plus d’un million d’euros engagés, sans prendre en compte les deux agents du Conseil régional qui travaillent à mi-temps chacun sur la gestion de ces différentes actions (communication, achat de préservatifs, subventions à des associations, financement d’une plateforme d’information,…). Le gros des dépenses concerne l’achat de préservatifs par le conseil régional.

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117

[378]

On peut néanmoins regretter l’absence de travail d’évaluation quantitatif précis pour déterminer ce qu’est réellement cette population cible, par exemple en posant des critères comme une distance minimum donnée entre le CPEF le plus proche et le lieu d’habitation ou d’études du jeune. Ce travail permettrait de plus aux régions de mieux cibler leurs actions d’information auprès des jeunes et des professionnels de santé. Cette volonté de complémentarité est ainsi volontiers assumée dans les discours par le Conseil régional Rhône-Alpes mais pas dans la pratique et dans le calibrage des dispositifs qui s’adressent à tous les jeunes indistinctement. Exception notable cependant, le Conseil régional Aquitaine a lui décidé de cibler la mise en œuvre de son Pass contraception sur certaines zones rurales précisément déterminées.

[379]

Dans les territoires où les CPEF sont particulièrement nombreux, comme par exemple en Ile de France, ce dispositif concurrent explique en grande partie le fait que le pass contraception proposé par le Conseil régional soit très peu mobilisé.

2.3.2.3

Des complications techniques multiples freinent dans la pratique l’accès

[380]

Ce bas taux de recours aux pass régionaux s’explique en grande partie par les complexités multiples que les jeunes doivent traverser pour parvenir à dépenser les coupons des chéquiers : malgré une présentation générale des dispositifs d’apparence simple, ces derniers sont en réalité souvent difficiles à utiliser pour les jeunes.

[381]

De nombreuses difficultés compliquent dans la pratique l’accès aux pass contraception régionaux. Ces difficultés ne sont pas toujours exactement les mêmes partout mais ont tout de même tendance à largement se recouper d’une région à l’autre. Citons notamment : 

Une information auprès des jeunes, des professionnels de santé et des acteurs qui interviennent auprès des jeunes (ex. éducation nationale, missions locales) sur l’existence des dispositifs de faible ampleur une fois le lancement initial passé.



Des canaux de distribution plus ou moins simple et large (grosses différences entre régions sur ce point) : retrait auprès de pharmacies (ex. Pays de la Loire), retrait auprès d’acteurs associatifs dont les plannings familiaux, retrait auprès des infirmeries scolaires, commande du chéquier par Internet pour le faire parvenir à une adresse de son choix (ex. Rhône-Alpes).



Des modalités d’utilisation souvent peu lisibles pour les jeunes : diffusion très limitée de l’information sur les professionnels de santé acceptant les pass, nécessité parfois de s’assurer que le professionnel médical est en secteur 1 (notion dont on peut douter que les jeunes maîtrisent le sens et les implications pratiques), absence parfois totale de professionnels de santé à proximité qui acceptent les pass.

[382]

Ce dernier item de l’utilisation est sans doute l’un des plus problématiques car la mauvaise expérience de quelques jeunes dans l’utilisation du pass suffit à produire en peu de temps une forte contre-publicité pour le dispositif via notamment la diffusion d’informations qu’ils peuvent en assurer sur les réseaux sociaux.

[383]

Le cas de la région Rhône Alpes constitue de ce point de vue une bonne illustration des barrières successives qui se dressent devant le jeune souhaitant recourir au pass contraception de la région. Citons notamment : 

La nécessité d’être possesseur de la carte à puce M’ra pour commander le chéquier : cette carte est distribuée gratuitement aux jeunes en CFA, enseignement à distance, établissement de formations artistiques, établissement de formations sanitaires et sociales, institut médico-éducatif, institut médico professionnel, lycée d'enseignement général, lycée professionnel, maison familiale et rurale, agricole, lycée agricole et technologique, mission locale et en service civique. Au total sur la tranche d’âge des 15-25 ans, le conseil régional estime pourtant ?que moins de la moitié des jeunes possèdent cette carte.

118

IGAS, RAPPORT N°2014-167



La nécessité d’appeler directement les professionnels de santé ou bien le numéro azur régional payant (à partir de 2015 ce numéro devrait devenir gratuit, que l’on appelle à partir d’un téléphone fixe ou portable) pour savoir où l’utilisation du pass est possible. En effet, le Conseil régional ne se considère pas autorisé, au regard de ses échanges avec l’ordre des médecins, à diffuser des listes de professionnels de santé via des prospectus ou sur Internet. Ce point est d’autant plus problématique que la démarche d’adhésion au pass contraception que la région a mis en place pour permettre le remboursement des professionnels de santé est un acte volontaire de chaque professionnel, l’ensemble des professionnels de la région s’étant vu proposer par la Région l’adhésion au pass.



Le nombre limité de professionnels acceptant le pass contraception. D’après la Région, moins d’un médecin libéral sur huit implanté en Rhône-Alpes ont conventionné avec le Conseil régional, signalant ainsi le fait qu’ils acceptent les pass. Cependant, dans la pratique, certains professionnels enregistrés auprès du Conseil régional n’acceptent le pass que pour leur patientèle connue et non pour de nouvelles patientes. Cette situation est particulièrement prégnante en milieu rural où les médecins, du fait de leur petit nombre, sont déjà souvent en situation de suractivité. Cela est d’autant plus problématique que, comme plusieurs acteurs l’ont rappelé à la mission, les jeunes qui veulent recourir au pass – et qui donc recherchent l’anonymat - ont justement tendance à ne pas vouloir consulter leur médecin de famille pensant à tort que la confidentialité de leurs échanges ne sera pas assurée vis-vis de leurs parents. Ces jeunes ont par conséquent justement tendance à se tourner vers des médecins qui ne les connaissent pas. A cela s’ajoute le fait que sur bon nombre de territoires, en particulier ruraux où le nombre de professionnels de santé est déjà faible, il peut y avoir des situations où aucun professionnel de santé (à savoir parmi les prescripteurs médecins ou sages femmes, parmi les biologistes et parmi les pharmaciens) n’a adhéré au pass contraception. A titre d’exemple, sur la ville d’Annonay en Ardèche, tandis que certaines pharmacies acceptent le pass, sur vingt médecins aucun médecin n’a à ce jour adhéré au dispositif régional 112.

[384]

Le Conseil régional n’a pas mené à ce jour de cartographie détaillée pour identifier les zones blanches (cf. aucun professionnel de santé n’accepte les pass) et les zones grises (cf. seulement certaines étapes du parcours sont couvertes mais pas toutes) dans la région. Or l’existence de ces zones blanches et grises est certainement une explication majeure à la faible utilisation du pass contraception dans les zones rurales par ailleurs peu pourvues en CPEF.

[385]

Couplé à l’absence de publicité sur les endroits où est accepté ce mode de prise en charge anonyme et gratuit, le faible nombre de professionnels de santé est donc une des principales limites au succès de ce dispositif. Ce constat est particulièrement crucial en zone rurale où il se surajoute à des difficultés déjà connues d’accès aux soins (cf. diminution du nombre de professionnels, voire disparition progressive de certaines spécialités comme la gynécologie, allongement des délais pour obtenir un rendez vous).

112

La situation pour ce territoire est d’autant plus problématique que les nouveaux locaux du CPEF ne sont plus en plein cœur de la ville et ont été installés loin du centre ville, ce qui ne permet plus aux jeunes habitant les environs mais étudiant à Annonay de rapidement y passer avant d’aller à l’école ou juste après la sortie des classes, de sorte à ce que leurs parents ne s’aperçoivent pas de leur absence.

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119

ANNEXE 5

L’EDUCATION NATIONALE ET LA CONTRACEPTION DES MINEURES

1

L’EDUCATION NATIONALE MENE UNE POLITIQUE EDUCATIVE DE SANTE INCLUANT L’EDUCATION A LA SEXUALITE ET A LA CONTRACEPTION ............................................................. 121

1.1 Les objectifs de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption de grossesse et à la contraception en matière d’éducation à la sexualité ...................................................................................... 121 1.2 La politique éducative est intégrée au projet académique et d’établissement................................ 122 2

LE ROLE DES DIFFERENTS ACTEURS DE L’EDUCATION ...................................................... 123 2.1 Le Comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) .......................................................... 123 2.2 Les infirmiers scolaires ........................................................................................................................... 124 2.2.1 Le suivi des élèves ............................................................................................................................. 124 2.2.2 La contraception d’urgence ............................................................................................................. 125 2.2.3 La prolongation de la délivrance de la contraception ................................................................. 126 2.3 Les médecins scolaires ........................................................................................................................... 126 2.4 Les chefs d’établissements et les autres personnels........................................................................... 126

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1

L’EDUCATION NATIONALE MENE UNE POLITIQUE EDUCATIVE DE SANTE INCLUANT L’EDUCATION A LA SEXUALITE ET A LA CONTRACEPTION

1.1 [386]

121

Les objectifs de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption de grossesse et à la contraception en matière d’éducation à la sexualité

Les dispositions de l'article 22 de la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception ont complété le chapitre II du titre I du livre III du code de l'éducation par un article L. 312-16 aux termes duquel « une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d'au moins trois séances annuelles et par groupes d'âge homogène ». Cette éducation à la sexualité doit commencer à l’école primaire et se poursuivre jusqu’à la fin du lycée. Elle fait partie du socle commun de connaissances et de compétences à acquérir au cours de la scolarité obligatoire 113.

Article 22 Le chapitre II du titre Ier du livre III du code de l'éducation est complété par une section 9 ainsi rédigée : « Section 9 « L'éducation à la santé et à la sexualité « Art. L. 312-16. - Une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d'au moins trois séances annuelles et par groupes d'âge homogène. Ces séances pourront associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire et des personnels des établissements mentionnés au premier alinéa de l'article L. 2212-4 du code de la santé publique ainsi que d'autres intervenants extérieurs conformément à l'article 9 du décret no 85-924 du 30 août 1985 relatif aux établissements publics locaux d'enseignement. Des élèves formés par un organisme agréé par le ministère de la santé pourront également y être associés. »

113

Décret n°2006-830 du 11 juillet 2006 relatif au socle commun de connaissances et de compétences.

122

IGAS, RAPPORT N°2014-167

[387]

Les objectifs de l'éducation à la sexualité de l'école primaire jusqu'à la fin du lycée, les modalités de mise en œuvre et le pilotage du dispositif. ont été précisés par circulaires. La circulaire du17 février 2003 114 insiste sur l’intérêt d’une continuité éducative tenant compte des questionnements et de la maturité des élèves et « en lien avec les connaissances acquises à travers les programmes scolaires aux différents niveaux ». Elle rappelle que trois séances d'information et d'éducation à la sexualité doivent, au minimum, être organisées dans le courant de chaque année scolaire. Pour cela il est préconisé « d'organiser un travail pluridisciplinaire s'appuyant sur les compétences complémentaires des divers personnels, inscrit dans le projet d'école et le projet d'établissement, voire inséré dans une politique d'établissement ».

[388]

A l’école primaire, les temps consacrés à l’éducation à la sexualité incombent au maître. Ces temps doivent être identifiés comme tels dans l’organisation de la classe et être intégrés aux enseignements. Ils sont adaptés aux opportunités fournies par la vie de la classe ou de l’école.

[389]

Au collège et au lycée, le chef d'établissement organise en début d'année scolaire les modalités la de ces séances (durée, taille des groupes…) qui seront inscrites dans l'horaire global annuel des élèves, garantissant ainsi la mise en œuvre et la cohérence de ce dispositif. Celui-ci sera intégré au projet d'établissement et présenté au conseil d'administration. Pour les lycées, il fera également l'objet d'un débat au conseil de la vie lycéenne.

[390]

Au collège et au lycée, les trois séances prévues par la loi doivent être conçues et organisées en articulation avec les programmes, notamment ceux des Sciences de la vie et de la terre ou de Sciences médico-sociales. Elles sont prises en charge par des personnels volontaires des équipes éducatives formées 115 et, le cas échéant, par des partenaires extérieurs (institutionnels ou associatifs) ayant reçu l’agrément national ou académique.

1.2

La politique éducative est intégrée au projet académique et d’établissement

[391]

La circulaire du 2 décembre 2011 116 fixe « les orientations nationales pour une politique éducative de santé dans les territoires académiques ». Elle construit un programme d’actions autour de sept priorités 117, qui doivent être anticipées avec la politique publique de santé des ARS. Chacun de ces axes fait l’objet d’une fiche spécifique de mise en œuvre et d’indicateurs de suivi.

[392]

La réalisation de ces objectifs suppose qu’il soit intégré dans les projets académiques qui doivent comporter un « programme éducatif de santé ». Ces projets sont déclinés dans les établissements en s’adaptant à leur environnement, aux compétences et capacités des élèves et à l’engagement des personnels.

114

Circulaire n°2003-27 du 17 février 2003 relative à l'éducation à la sexualité dans les écoles, les collèges et les lycées. Ont été ainsi formés environ 40000 personnels intervenants auprès des élèves et 380 formateurs de formateurs. L’objectif est de développer les formations interinstitutionnelles au niveau académique pour créer une culture commune de l’éducation à la sexualité auprès de l’ensemble des acteurs personnels de l’éducation nationale et partenaires extérieurs, intervenant auprès des jeunes et défavoriser une dynamique de réseau. 116 Circulaire n°2011-216 du 2 décembre 2011 « politique éducative de santé dans les territoires académiques » 117 Les thématiques sont les suivantes : les bonnes habitudes de vie, la nutrition, l’éducation à la sexualité, les conduites addictives, les jeux dangereux et le harcèlement, le repérage du mal-être, la responsabilité face aux risques. 115

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[393]

123

Le troisième objectif s’intitule « généraliser l’éducation à la la sexualité, faciliter l’accès à la contraception et maintenir un bon niveau d’information sur le VIH/sida et les principales IST ». L’objectif 3.2 vise à « faciliter la contraception ». Il est assorti d’objectifs opérationnels de mise en œuvre, tels que : 

« Au niveau académique

Encourager, dans toutes les zones où cela est possible, une orientation, par l'infirmière, des élèves vers les dispositifs extérieurs de prise en charge, notamment en direction des centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF), particulièrement adaptés au public … - Développer les partenariats locaux et la mise en réseau des acteurs œuvrant dans ce champ. 

Au niveau des EPLE

Veiller à apporter une information précise aux élèves. sur les modalités pratiques d'accès à la contraception anonyme et gratuite pour les mineures dans les CPEF, sur la possibilité d'accéder à une contraception d'urgence (non soumise à prescription obligatoire), dans les établissements publics locaux d’enseignement (EPLE) ». [394]

Pour ce sous objectif, il est prévu deux indicateurs :  

[395]

la proportion de filles des EPLE ayant bénéficié d’une contraception d’urgence délivrée par l’infirmière scolaire par rapport à celle qui l’ont demandé (cf. infra), la proportion de filles ayant demandé le renouvellement de l’ordonnance de contraception pour six mois (cf. infra).

Les éléments d’information de la politique éducative dans les EPLE dont la mission à disposé sont les suivants : les élèves ont le plus souvent accès, lors de leur cursus dans l’établissement, au moins une fois (c’est-à-dire « une fois » ou « plus d’une fois »), à des actions de formation sur les IST et sur la contraception (respectivement 97 et 96 % des réponses en moyenne) ainsi que sur le sida (95 %). L’Education nationale estime, d’après les déclarations des chefs d’établissements, qu’un établissement sur deux mène une politique éducative de santé. Les lycées professionnels sont les plus nombreux (56 % au lieu de 49 % en moyenne) 118.

2 2.1

LE ROLE DES DIFFERENTS ACTEURS DE L’EDUCATION Le Comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC)

[396]

Depuis le décret du 9 septembre 2005 complété par la circulaire du 30 novembre 2006 119 le CESC est inscrit « dans le pilotage de chaque établissement du second degré » et l’intègre à la politique globale de réussite de tous les élèves ».

[397]

Le CESC réunit, au niveau de chaque établissement, des personnels d’éducation, sociaux et de santé, des représentants des enseignants, parents et des élèves. Il est présidé par le chef d’établissement 120. Il exerce les missions suivantes : « 1° Il contribue à l'éducation à la citoyenneté ; 2° Il prépare le plan de prévention de la violence ; Note d’information, l’éducation à la santé dans les établissements du second degré 2008-2009. Cette note retient cinq critères d’évaluation : l’inscription du projet d’éducation à la santé ans le projet d’établissement, l’opérationnalité du CESC, la nomination d’un coordonnateur responsable de l’éducation à la santé dans l’établissement, un diagnostic préalable à la mise en place des projets et enfin une évaluation, en fin d’année scolaire 119 Circulaire n°02006-197 du 30 novembre 2006. 120 Article R.421-46 du Code de l’éducation.

124

IGAS, RAPPORT N°2014-167

3° Il propose des actions pour aider les parents en difficulté et lutter contre l'exclusion ; 4° Il définit un programme d'éducation à la santé et à la sexualité et de prévention des comportements à risques. Le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté est réuni à l'initiative du chef d'établissement ou à la demande du conseil d'administration » 121. [398]

La circulaire précise que le CESC « constitue une instance de réflexion, d’observation et de veille qui conçoit, met en œuvre et évalue un projet éducatif en matière de prévention, d’éducation à la citoyenneté et à la santé, intégré au projet d’établissement ». A ce titre il pilote la politique de prévention de l’établissement, définit la programmation d’éducation à la sexualité et organise le partenariat éventuel pour sa mise en œuvre. Le projet éducatif de santé, comprenant la délivrance de la contraception au sein des EPLE, des collèges et lycées est présenté au CESC et au conseil d’administration qui examinent le bilan annuel de sa mise en œuvre 122.

[399]

Le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) est le dispositif de repérage et de mise en réseau indispensable des partenaires de proximité auxquels il peut être fait appel. Il permet en outre d'assurer l'information de l'ensemble des personnels de la communauté éducative.

2.2 [400]

Les infirmiers scolaires 123

Les infirmiers de l'éducation nationale au nombre de 7455 ETP (au 10/02/2014) pour 7863 EPLE 124. Sans disposer de données plus précises sur leur affectation, on peut estimer que leur nombre permet d’assurer une véritable présence au sein des collèges et lycées. Ils sont en effet souvent cités comme des interlocuteurs de confiance pour les élèves .Seront exposés ici les aspects de leur activité concernant la contraception 125.

2.2.1

Le suivi des élèves

[401]

Le suivi des élèves est assuré, dans la majorité des cas, par les infirmiers scolaires. Le pourcentage d’élèves suivi par les infirmiers scolaires a légèrement augmenté entre 2009-2011 puisqu’il est passé de 57 % à 58 %. Ce constat souligne l’importance de leur rôle dans la prévention des grossesses non désirées voire, plus largement, dans l’éducation à la sexualité.

[402]

Les actions majoritairement conduites par les infirmiers scolaires concernent en premier lieu l’administration de soins et des traitements, puis viennent les conseils en santé, l’écoute et la relation d’aide – la contraception pouvant ressortir dans ces trois catégories selon la demande formulée par la jeune fille - et la gestion des certificats d’inaptitude en matière d’éducation physique et sportive.

121

Article R421-47 Code de l’éducation. Art R. 541-5 Code de l’éducation, circulaire n° 2001-012 et n° 2001-014 du 12 janvier 2001. 123 On désignera ainsi les infirmiers ou infirmières rattachés à un établissement scolaire. 124 Ce nombre atteint11 400 si l’on compte aussi les établissements privés. 125 Les données chiffrées concernant la contraception d’urgence sont extraites de « politique éducative sociale et de la santé en faveur des élèves – quelques données chiffrées – année 2009-2011 et 2011-2013 ». 122

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2.2.2

125

La contraception d’urgence

[403]

Les infirmiers scolaires peuvent administrer la contraception d’urgence conformément à la loi du 13 décembre 2000 126 et, plus précisément, au protocole national 127 annexé à son décret d’application du 27 mars 2001 128, s’ils disposent d’un local adapté. La part de la contraception d’urgence administrée par les infirmiers scolaires est toujours très importante et augmente encore en 2012-2013. En effet, elle s’élève à 99 % en 2012-2013, tant pour les élèves mineures que pour les élèves majeures contre 97 % en 2011-2012129.

[404]

Sur le long terme, depuis l’année 2005-2006, on observe que les demandes de contraception d’urgence connaissent une relative stabilité. En 2009-2010, 14 164 élèves, dont 82 % de mineures, se sont rendues à l'infirmerie pour demander une contraception d'urgence. En 2010-2011, 10 235 élèves dont 84 % de mineures ont effectué la même démarche. La demande a enregistré une hausse annuelle de 3 % en 2009-2010 suivie d’une baisse de 28 % en 2010-2011. Depuis lors les chiffres sont stables En 2011-2012, 14 288 élèves, dont 84 % de mineures se sont rendues à l’infirmerie pour demander une contraception d’urgence. En 2012-2013, 14 500 élèves, avec une proportion identique de mineures soit 84 %, se sont rendues à l’infirmerie pour demander une contraception d’urgence 130.

[405]

.En 2011-2012, 10 334 élèves se sont vues délivrer une contraception d’urgence dans leur établissement scolaire. En 2012-2013, la contraception d’urgence délivrée en établissement scolaire a concerné 10 279 élèves. Les autres élèves sont orientées vers le centre de planification ou d'éducation familiale.

[406]

Rapportée au nombre de filles scolarisées, la demande de contraception d’urgence est stable entre les deux années : le taux moyen s’établit en effet à 6,8 ‰ pour l’année 2011-2012 et à 6,9 ‰ pour l’année 2012-2013 Ce taux moyen était de 6,8 ‰ en 2009-2010.

[407]

Rapportée au nombre de filles scolarisées, la délivrance de la contraception d’urgence est stable entre les deux années : le taux moyen 131 s’établit à 4,9 ‰ en 2011-2012 et 2012-2013 ; ce taux moyen était de 5,6 ‰ en 2009-2010. Le taux moyen de satisfaction de la demande est passé de 72 % en 2011-2012 à 71 % en 2012- 2013. Il était de 83 % en 2009-2010. Le nombre de contraception d’urgence délivrée varie beaucoup (de 1 à 15) selon les académies ; il est moins élevé dans les régions urbanisées et plus fréquent dans les régions rurales ou insulaires.

[408]

Le nombre de mineures concernées varie également selon le type d’établissement scolaire fréquenté : au collège, en SEGPA et en EREA, les élèves mineures sont à l’origine de la quasitotalité des demandes. En lycée d’enseignement général, la part des demandes faites par des élèves mineures est stable et s’établit à 79 % en moyenne.

126

Loi n° 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence. Cf. les articles D.38-5134-5 et suivants 128 Décret n°2001-258 du 27-3-2001 pris en application de la loi du 13 décembre 2000. 129 Les données chiffrées concernant la contraception d’urgence sont extraites de « politique éducative sociale et de la santé en faveur des élèves – quelques données chiffrées – année 2009-2011 ». 130 Mais il convient de noter que Mayotte entre cette année dans le champ de l’enquête (255 demandes de contraception d’urgence). 131 Est ici appelé taux de satisfaction de la demande, le rapport entre le nombre d’élèves ayant demandé la contraception d’urgence et celles qui l’ont effectivement reçue au sein de leur établissement scolaire. 127

126

2.2.3

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La prolongation de la délivrance de la contraception

[409]

La loi du 17 mai 2011 132 a donné le droit aux infirmiers, y compris ceux exerçant en milieu scolaire, de procéder au renouvellement des prescriptions et traitements contraceptifs, dans certaines conditions. Le 4ème alinéa de l’article L. 4311-1 du CSP est désormais modifié : « L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable ».

[410]

Un décret du 10 janvier 2012 133 prévoit les modalités pratiques de ce renouvellement. Les infirmiers et infirmières devront effectuer le renouvellement sur l’ordonnance médicale originale et apposer leur cachet, la mention « renouvellement infirmier » ainsi que la durée et la date à laquelle a été effectué le renouvellement.

[411]

Cette disposition est d’application très récente dans les établissements scolaires et son impact n’est pas mesurable. Pour l’année scolaire 2012-2013 il n’y aurait eu que 11 renouvellements et en 2012-2013, dix fois plus, soit 110.

2.3 [412]

Les médecins scolaires

Les médecins de l'éducation nationale étaient en 2014 au nombre de 1150 ETP ; ils exercent leurs activités dans plusieurs établissements. Parmi leurs missions 134 figure le développement d’ une dynamique d’éducation à la santé dans les établissements, à travers notamment des rencontres éducatives 135, portant notamment sur la prévention du sida, des maladies sexuellement transmissibles, des violences sexuelles ou encore des grossesses non désirées. Toutefois ils n’interviennent pas pour la contraception d’urgence 136. Ils sont davantage présents dans le suivi des élèves sous contraception ou pouvant avoir à évoquer des questions liées à la contraception.

2.4

Les chefs d’établissements et les autres personnels

[413]

Le chef d'établissement est responsable de l'application de la politique de santé définie au plan national et académique et départemental dans son établissement dans son établissement ; il définit les besoins des élèves et de l'équipe éducative en concertation avec l'infirmier(ère) de l'établissement et le médecin scolaire. Il suit les travaux du CESC. Il rend compte des activités de l'établissement en matière d’éducation à la santé au conseil d'administration. C’est à lui que l’infirmier qui souhaite effectuer une démarche extérieure avec une élève vers un médecin ou un CPEF s’adressera pour y être autorisé.

[414]

Les professeurs, conseillers d’éducation, les personnels d’orientation, de documentation, les personnels administratifs présents dans les EPLE n’ont pas pour mission d’intervenir dans les questions de santé des élèves, notamment pour ce qui concerne la contraception. Des relations personnelles peuvent toutefois se nouer et faire que les jeunes les saisissent de leurs questionnements en ce domaine. Ils les orienteront donc vers l’infirmier, en effectuant éventuellement un accompagnement vers celui-ci.

132

Loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d’amélioration de la qualité du droit. Décret n°2012-35 du 10 janvier 2012 pris pour l’application des dispositions du quatrième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique l’application de l’article 88 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 134 Sont prévues par la circulaire n° 2001-013 du 122001 135 Prévues par les circulaires n° 98-237 du 24 novembre 1998 et n° 98-234 du 19 novembre 1998. 136 Bien qu’ils soient compétents pour le faire, il n’entre pas non plus dans leurs activités habituelles la délivrance de contraception régulière. 133

IGAS, RAPPORT N°2014-167

127

ANNEXE 6 SIMULATIONS FINANCIERES [415]

L’objectif de la présente annexe est de détailler les différentes hypothèses sur lesquelles reposent les simulations financières présentées dans la partie 3. du rapport de synthèse. Par souci de clarté, chacune des trois grandes étapes est présentée de façon séparée.

[416]

Les données à partir desquelles ont été réalisées les simulations ont été fournies par la Cnamts à partir de la base DCIR. Elles portent sur les consommations de contraceptifs remboursés par l’assurance maladie et concernent les personnes de France métropolitaine affiliées au régime généra 137l hors sections locales mutualistes - SLM (CAMIEG, MGP, MNH). Ces données renseignent non seulement sur le volume de contraceptifs distribués, les remboursements afférents ainsi que le nombre d’affiliées consommantes.

[417]

La Cnamts a par ailleurs fourni à la mission un état du nombre d’affiliées du régime général en France métropolitaine à partir du Répertoire national interrégime des bénéficiaires de l’assurance maladie (RNIAM). Les données relatives au nombre d’affiliées du régime général hors SLM et les données Insee en population générale ont permis à la mission de construire des coefficients d’extrapolation par âge ou groupe d’âge afin d’estimer, à partir des données financières de consommation sur le régime général hors SLM 138, les niveaux approximatifs de dépenses en population générale. Par conséquent, l’ensemble des simulations présentées vise à donner des ordres de grandeur plus que des chiffres exacts.

[418]

Ces simulations n’incluent pas l’Outre Mer. Cependant leur inclusion ferait évoluer les simulations à la hausse de façon mineure (environ 5%). En effet, les femmes entre 12 et 22 ans habitants en Outre Mer représentent un peu moins de 5% des affiliées de 12-22 ans au 1er janvier 2015.

1 [419]

Les consommations en pharmacie observées en 2014 pour les affiliées du régime général hors SLM ont été extrapolées en population générale via les coefficients d’extrapolation précédemment décrits.

2 [420]

LA DELIVRANCE EN PHARMACIE

LES CONSULTATIONS

Les données fournies à la mission par la CPAM du Rhône indiquent que les femmes auraient recours, pour avoir accès à la contraception, dans un peu plus des deux tiers des cas à un médecin généraliste et dans un tiers des cas à un gynécologue. Considérant que les gynécologues sont moins présents en milieu rural qu’urbain, la mission a pris l’hypothèse 75 %/25 % pour la répartition généraliste/gynécologue. Le tarif de prise en charge retenu pour le premier est de 23 euros et de 28 euros pour le second suivant les tarifs de prise en charge de l’assurance maladie. Aucun dépassement d’honoraires n’a été pris en compte ici dans la mesure où la contraception des mineures paraît justement entrée dans la catégorie des consultations où « le tact et la mesure » des médecins doit les conduire à ne pas appliquer de dépassement.

137

Le régime général est le principal régime d’assurance maladie. Les autres régimes sont la mutualité sociale agricole (MSA), le régime social des indépendants (RSI) et les régimes spéciaux. 138 Néanmoins, la mission a utilisé des données extraites par la CNAMTS sur les SLM. L’adjonction des SLM ne modifie pas sensiblement les résultats, ce qui prouve la robustesse des simulations.

128

[421]

La mission a par ailleurs considéré que la proportion d’affiliées consommantes du régime général à chaque âge était la même qu’en population générale, proportion qui a donc été appliquée à la population générale au sens Insee. Il a par ailleurs été fait l’hypothèse que les femmes ont deux consultations médicales la première année d’accès à la contraception et une par an ensuite.

[422]

Aucune participation forfaitaire n’est appliquée aux mineures.

3 [423]

IGAS, RAPPORT N°2014-167

LES EXAMENS BIOLOGIQUES

D’après l’ensemble des entretiens effectués par la mission auprès de professionnels de terrain, le recours à des examens biologiques est peu fréquent, particulièrement pour les primoaccédants, loin de la recommandation de la HAS d’en faire à chaque fois dans ces cas-là. La mission a fait donc l’hypothèse qu’une femme sur deux qui recourent à la contraception remboursée fait des examens.

[424]

Parmi celles qui le font, plusieurs types d’examens peuvent être prescrits : 

Les examens minimaux : Exploration d’anomalie lipidique (dont Cholestérol, Triglycérides) 7.29€ ; Glycémie 1,35€ + Coût du prélèvement sanguin qui varie de 3,78 € (technicien ou pharmacien biologiste) à 6,08 € selon le préleveur, soit 4,93€. S’ajoutent à ces tarifs des forfaits fixes par dossier de biologie (5,40 €) : l’ensemble représente donc une dépense minimale qui varie entre 17.82 euros et 20.12 euros.



Les examens complémentaires en cas de suspicion de grossesse : Dosage HCG 139 via les urines 6.75€ ou via une prise de sang 8.10€.

[425]

La dépense minimale est donc estimée à 17.82 euros et la dépense maximale à 28.22 euros.

[426]

Afin de prendre en compte les différents cas, la mission a fait les hypothèses suivantes : 

Concernant les examens complémentaires, d’après les entretiens réalisés par la mission, cela est relativement rare. L’hypothèse retenue est qu’une femme sur cinq qui se voit prescrire des analyses biologiques doit également faire des analyses complémentaires.



Concernant les différences de tarif pour des mêmes actes (cf. prélèvement et HCG) : la mission impute la moitié des cas au tarif bas et la moitié des cas au tarif haut.

[427]

Aucune participation forfaitaire n’est appliquée aux mineures.

139

Cela permet de diagnostiquer une grossesse.

IGAS, RAPPORT N°2014-167

CONTRIBUTION ECRITE 1

FEDERATIONS DES ASSOCIATIONS DES

ASSOCIATIONS GENERALES ETUDIANTES

129

 

Mission IGAS Contribution écrite de la FAGE SUJET : L’accès gratuit et anonyme à la contraception pour les mineures     Dans un objectif de clarté et de lisibilité des positions et avis de la FAGE, nous avons choisi de répondre point par point à votre questionnement :

Les   nouveaux   dispositifs   votés   en   2013   et   2014   (cf.   anonymat   et   gratuité   totale   en   pharmacie   sans   avoir   recours   à   la   carte   vitale   et   à   la   carte   complémentaire   +   tiers   payant   systématique   pour   la   prise   en   charge   au   titre   de   l’assurance   maladie   obligatoire   pour   les   consultations   à   visée   contraceptive  et  les  examens  biologiques  nécessaires)  sont-­‐ils  connus  des  mineures  ? Ces nouveaux dispositifs restent majoritairement inconnus des mineures. L’accessibilité à ces dispositifs connaît ainsi deux principaux freins : -­‐ -­‐

L’accessibilité à l’information, Quand elle est connue : le passage de l’information à l’action (le renoncement aux droits).

Nous pensons que l’écrasante majorité des mineures ignorent ces nouveaux dispositifs. Cela est dû en partie à leur récente adoption mais surtout par le manque d’information sur le sujet. Les infirmiers scolaires, avec les médecins généralistes, sont souvent les premiers à parler de contraception aux jeunes mineures. Le rôle et la place des infirmiers en milieu scolaire est à développer, voir à repenser, car jugé trop souvent médicalisé et « moraliste » par le public jeune. Avec les récentes coupes budgétaires, les infirmiers dans les établissements scolaires sont de moins en moins nombreux et se font souvent au profit de « permanences ». Un suivi et une confiance mutuelle entre les personnels infirmiers et les jeunes, pourtant essentiels, sont ainsi rendus très difficiles, voir inexistants. Il sont pourtant indispensables à une bonne prise en charge. Le second frein à l’accessibilité à ces dispositifs, quand ils sont connus des jeunes mineures, est le renoncement à leurs droits à prétendre bénéficier de tels avantages/services. Ainsi, quand bien même l’information est connue, les jeunes vont « s’auto-censurer ». Il s’agirait ici de réfléchir aux mécanismes, conscient ou inconscient, à un tel renoncement aux droits. Une étude plus poussée est nécessaire dans ce domaine. Enfin, il faut noter ici que l’ensemble des mineures et tous les moyens de contraception ne sont pas concernés par ces dispositifs. Ainsi, le préservatif n’est pas concerné alors qu’il est le rempart le plus efficace face aux IST. Aussi, toutes les études montrent qu’il est le premier moyen de contraception utilisé par les mineures. On peut aussi s’interroger sur les moyens de contraception qui ne nécessitent pas une prescription médicale. Enfin, l’âge planché de 15 ans est un important frein d’accès et donc de démocratisation aux dispositifs.

Si   oui,   par   quels   canaux   l’information   les   connaissent-­‐elles  ?   Ces   dispositifs   vous   paraissent-­‐ils   faciles  à  utiliser  pour  les  mineures  et  répondent-­‐ils  à  leurs  besoins  ?  Si  non,  pourquoi. Un rapide sondage aurait certainement mis en exergue le classement suivant : N°1 : Internet Le site http://www.choisirsacontraception.fr arrive très souvent en tête dans les recherches. Il est ludique et bien illustré. Mais le site ne semble pas du tout à jour puisqu’il dit :

Les forums sont en 2

nd

position sur internet, notamment le plus célèbre :

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/contraception.htm Mais il faut aller loin dans les posts pour trouver des informations sur les dispositifs de 2013 et 2014. Les forums sont très utilisés par les mineures, notamment celui-ci http://www.jeuxvideo.com/forums/0-50-0-1-0-26-0blabla-15-18-ans.htm Le problème d’internet est que l’information qui y est produite et diffusée n’est pas contrôlée. Ainsi, lorsque l’on tape le simple mot « contraception » dans le moteur de recherche GOOGLE, en bas de page arrive cet article du Monde.fr

Nous connaissons les travers de la contraception dite « naturelle » et notamment sa faible fiabilité. Le référencement d’un tel article pose question quand à la sensibilisation du jeune public. N°2 : Les amis Les amis sont le second canal de production et de diffusion de l’information sur la contraception. Contrairement à ce que l’on peut penser, les jeunes discutent beaucoup entre eux des différents moyens de contraceptions. Le potentiel d’action sur les discours des mineures émane principalement du travail en amont de sensibilisation qui a préalablement été fait. Il faut ici être vigilant aux « rumeurs » qui peuvent être véhiculées. Autrefois, elles l’étaient de façon physique, aujourd’hui elles se propagent via les réseaux sociaux. N°3 : Les professionnels de santé et le corps professoral De part leur présence dans les établissements scolaires pour les infirmiers et de part la sensibilisation en cours d’SVT (Sciences de la Vie et de la Terre) au collège. N°4 : La Famille La contraception reste un sujet largement tabou dans les familles et qui n’est que trop peu abordé. Ces dispositifs sont très compliqués à utilisés et répondent partiellement à leurs besoins. A chaque étape, les freins sont nombreux. Pour citer un exemple, l’âge médian des premières règles tant à baisser et est de 13 ans aujourd’hui. Se développe alors les premières questions autour de la contraception. Pourquoi ne pas plutôt attendre le passage d’ayant droit à assuré social afin de garantir la confidentialité.

Les  frontières  d’âge  posées  aux  dispositifs  de  prise  en  charge  précités  (cf.  au  moins  15  ans  jusqu’à   la  veille  de  l’anniversaire  de  18  ans)  vous  paraissent-­‐elles  pertinentes  ?  Si  non,  pourquoi  ?   Qui des moins de 15 ans ? La majorité sexuelle est à 15 ans en France et n’interdit pas les relations sexuelles entre mineurs. Or ici les dispositifs exclus de facto les moins de 15 ans sur la base d’une prétendue majorité sexuelle qui se base principalement sur des principes moraux. L’effet couperet des 18 ans est aussi à déplorer. Il est précisément l’âge auquel, pour la majorité des jeunes, les premiers rapports sexuels se font. Mais il coïncide malheureusement avec l’arrêt de la prise en charge.  Les  contraceptifs  couverts  par  ces  mesures  vous  paraissent-­‐ils  adaptés  aux  besoins  (cf.  pilules  de  

première  et  deuxième  génération,  stérilet  et  implant)  ?  

Un point très positif : celui de ne pas proposer que la pilule mais bien de permettre aux mineures d'utiliser le contraceptif le plus adapté à sa propre situation personnelle. Par contre, une mineure ne pas aller d’elle même aller se faire poser un stérilet. Nous regrettons que les préservatifs, qui sont les seuls à lutter contre les IST, soient exclus des dispositifs. Nous nous posons également la question de la gratuité sur les moyens de contraception mécaniques pour ceux qui ne veulent/peuvent pas utiliser un moyen de contraception de type hormonal.

Y  a-­‐t-­‐il  d’après  vous  des  territoires  où  les  difficultés  d’accès  à  la  contraception  rencontrées  par  les   mineures   sont   plus   sensibles   qu’ailleurs  ?   Si   oui,   lesquels   et   pourquoi  ?   Avez-­‐vous   connaissance   d’expériences  innovantes  permettant  de  lever  ces  difficultés  spécifiques  ?     Les territoires ruraux sont évidemment ceux, de part leur faible accessibilité géographique doublé de la faible mobilité des mineures, qui rendent très difficile l’accès au parcours de soin, de santé et donc aux dispositifs qui nous concernent ici. Dans ce cas, nous nous interrogeons sur la mise à disposition directement dans les établissements scolaires de davantage de moyens de contraceptions (autres que les simples préservatifs). Dans les DOM, des politiques spécifiques sur ces territoires doivent être mises en place à l’image de ce que fait l’INPES. L’INPES a ainsi une version DOM de ses documents en plus de celle de la France métropolitaine. Un autre problème est également soulevé dans les difficultés rencontrées par les mineures dans l’accès à la contraception. Dans certaines cultures, l’abstinence, les moyens de contraception dits « naturels » (méthode des températures, le retrait, etc.) sont très répandus et vont de paire à une méconnaissance des dispositifs même de contraception doublé de problèmes financiers. L’ensemble de ces facteurs nuit à la popularisation des dispositifs de ème 2013 et 2014. Ces méthodes se sont popularisées notamment à cause des soucis rencontrés par les pilules de 3 génération. Certaines pratiques de contournement pour garder sa virginité existent aussi, telles que la sodomie et les pratiques buccales exclusives.

Que   pensez-­‐vous  des  pass   contraception   mis   en   place   dans   un   certain   nombre   de   régions   par   les   conseils  régionaux  ?  Sont-­‐ils  d’après  vous  connus  des  mineures,  utilisés  et  efficaces  ?   Les pass contraception sont un bon outil en faveur de la contraception mais demandent à être repensés en grande partie et transférés dans un seul dispositif à l’échelle nationale. La période de validité est ainsi souvent d’un an comme c’est le cas en IDF. Or, cela est trop peu, et il est souvent précisé qu’un seul carnet pourra être délivré par jeune. Toute la question du suivi est posée. Le pass contraception est un bon outil pour faire rentrer le jeune dans le parcours de la contraception mais il peut en ressortir aussi vite qu’il en st rentré. Extrait du protocole du pass-contraception de la région IDF : «  Ce   chéquier   ne   sera   délivré   qu’une   fois   par   bénéficiaire   par   l’infirmière   du   lycée     où   les   jeunes   suivront   leurs   cours   ou   par   le   référent   santé   dans   les   CFA   ou   les     IFSS,   afin   d’impliquer   ensuite   le   jeune  dans  son  parcours  d’autonomie  et  de  prévention  des  risques.  Chaque  coupon  sera  identifié  par   un   libellé   correspondant   à   sa   fonction   et   devra   être   remis   par   le   jeune   au   professionnel   de   santé.   Le   coupon  fera  office  de  facture  dès  son  renvoi  par  le  professionnel  de  santé  aux  services  de  la  Région   qui   effectuera   le   paiement   des   actes   médicaux   réalisés   sur   la   base   des   tarifs   du   secteur   1.   Les   coupons  n’auront  aucune  valeur  monétaire,  aucun  montant  fixé  ne  sera  mentionné.  »    

Il faut également que le jeune puisse trouver un médecin en secteur 1. Cela n’est pas introuvable, encore faut-il que le jeune sache ce que signifie « secteur 1 » et donc les méandres administratifs de la Sécurité Sociale. La valeur du ticket pose question. Dans la région des Pays-De-La-Loire, des montants sont indiqués pour chaque « chèque » quand d’autres préfèrent s’en remettre au bon vouloir des praticiens. Extrait du protocole du pass-contraception de la région IDF : “Le libre choix du professionnel de santé, en précisant que le coupon fera office de paiement ; la ou le jeune devra mentionner lors de ses démarches et prises de rendez-vous qu’il dispose du chéquier Pass contraception de la Région et s’assurer que les professionnels de santé l’accepteront.”

  Ces dispositifs sont peu connus des mineures en vérité et peu utilisés au regard des statistiques. Ce dispositif gagnerait en lisibilité s’il était étendu à toute la France sur le même model.

Existent-­‐ils  d’après  vous  des  problématiques  importantes  dans  l’accès  à  la  contraception  pour  les   mineures   qui   ne   sont   pas   ou   mal   prises   en   compte   aujourd’hui  ?   Si   oui,   lesquelles   et   comment   serait-­‐il  d’après  vous  souhaitable  de  mieux  les  prendre  en  compte  ?   L’âge de 15 ans est trop limitant et ne correspond pas aux pratiques. De plus, limiter les dispositifs à 18 ans c’est couper la mineure dans son parcours de contraception. Tous les moyens de contraception doivent être concernés et notamment les préservatifs. Dans les études et bilan disponibles sur le portail internet des régions au sujet de la mise en place des pass-jeunes, ceux-ci démontrent qu’une infime partie de ces pass sont effectivement utilisés, et pratiquement aucun dans sa totalité. Ce pass contraception, si son objectif était de faire entrer les mineurs dans le parcours de soin, est un échec. Seul le coupon de la pharmacie est largement utilisé. Les jeunes utilisent ce coupon pour deux raisons majeurs : l’attrait financier et l’achat immédiat sans passer par une consultation. Les jeunes contournent ainsi le parcours de soin classique. On assiste ici plus à de l’auto-contraception au coup par coup sans réel accompagnement du jeune. Le pharmacien joue ainsi un rôle central dans la délivrance des contraceptifs, en cela qu’il est pour ceux qui utilisent ces pass-contraception le seul professionnel de santé qu’ils auront rencontré. L’accessibilité de l’information est une question majeure sur la démocratisation des nouveaux dispositifs et notamment sur le premier canal d’information des jeunes : internet. Il faut une information actualisée, accessible dans le langage, visuellement attractive, et sur différents supports (applications mobile, réseaux sociaux, forums, etc.) Enfin, nous nous interrogeons sur la place des garçons dans la contribution demandée ici. Vous employez les termes de « mineurEs » systématiquement. Or, nous pensons que les garçons ont eux aussi une place centrale à jouer dans la contraception. Celle-ci ne doit pas être réservée aux filles.

CONTACTS       Thomas Salmon Vice-Président en charge des Affaires Sociales |[email protected] |GSM 06 32 62 92 28 Fédération des Associations Générales Étudiantes 5, rue Frédérick Lemaître - 75020 Paris Tél. : 01 40 33 70 70 | Fax. : 01 40 33 70 71 Toute l’actualité étudiante : www.fage.org

   

IGAS, RAPPORT N°2014-167

CONTRIBUTION ECRITE 2 JEUNES ECOLOGISTES

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Contraception des mineures : Contribution des Jeunes Écologistes à l’Inspection Générale des Affaires Sociales Objet : Mission sur la contraception des Jeunes

Dans le cadre de la note de madame la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Marisol Touraine, à monsieur Pierre Boissier, chef de l’inspection générale des affaires sociales, les Jeunes Écologistes formulent des propositions sur la contraception des mineures. La contraception et/ou la protection sexuelle sont des dispositifs qui se réalisent entre les deux partenaires. Les Jeunes Écologistes reconnaissent qu’aider les jeunes femmes dans leur parcours de contraception est une priorité et se félicitent de cette mission confiée à l’IGAS. Cependant, les Jeunes Écologistes souhaitent que cette responsabilité ne repose pas entièrement sur un sexe mais bien sur les deux. L'égalité entre les sexes commence par là. Il est aussi important pour les hommes que pour les femmes d'être informés sur les méthodes de contraception. L'éducation à la sexualité en milieu scolaire est une obligation légale depuis la loi Aubry du 4 Juillet 2001, selon laquelle «une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d’au moins trois séances annuelles et par groupes d’âge homogène » (article L312-16 du code de l’éducation). Or faute d’avoir prévu dans la circulaire d’application des moyens pour la faire appliquer, l’éducation à la sexualité est dispensée de manière inégale et non satisfaisante sur l’ensemble du territoire. Avant de réinventer d'autres dispositifs, les Jeunes Écologistes souhaitent que de véritables moyens financiers et humains soient mis en place pour honorer cette obligation légale. Sans ces moyens supplémentaires pour appliquer la loi, nous resterons dans la situation actuelle. C'est en allant au contact des jeunes que les dispositifs existants pourront les toucher. Ainsi, comme développé dans le paragraphe précédent, les Jeunes Écologistes attirent l’attention de l’IGAS sur la nécessité que les plannings familiaux et associations partenaires investissent les collèges et lycées pour former aux techniques de contraception et de protection sexuelle. Quels sont les dispositifs existants ? Comment obtenir une contraception d'urgence ? Comment accéder à des contraceptifs gratuitement ? Ce sont des réponses qui doivent être apporté aux jeunes dans les collèges et les lycées.

www.jeunes-ecologistes.org/

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La diversité des méthodes contraceptives n'existe pas dans la pratique. Une majorité de jeunes femmes choisisse la pilule par manque d'informations et préjugés sur les autres contraceptifs couverts par le remboursement de l’assurance maladie (stérilet et implant). La pilule est une méthode contraceptive qui peut avoir des effets indésirables importants et gênants (prise de poids, baisse de libido...). La prise de ce contraceptif nécessite d'aller régulièrement chez le médecin pour avoir une ordonnance, d'aller voir régulièrement un pharmacien, de garder chez soi les boîtes qui peuvent être potentiellement vues par les parents. L'efficacité en utilisation courante n'est pas très satisfaisante car la pilule peut facilement être oubliée. L’implant et le stérilet au cuivre sont des méthodes qui ont une durée contraceptive longue, d’au moins 3 ans pour l’implant et d’au moins 5 ans pour le stérilet au cuivre. Ces contraceptifs intra-utérins sont parfaitement sûrs et efficaces. Par rapport à la durée contraceptive couverte, au niveau de sureté de la solution, le stérilet au cuivre et l’implant sont des méthodes contraceptives économiquement intéressantes. Pourtant elles sont peu utilisées pour les jeunes femmes qui n'en sont quasiment pas informées. Aujourd’hui, toutes les recommandations nationales et internationales préconisent les moyens contraceptifs intra-utérins. Au lieu de privilégier un contraceptif plutôt qu’un autre, les Jeunes Écologistes souhaitent une véritable liberté de choix des jeunes femmes et des jeunes couples en informant sur tous les modes de contraception en éducation sexuelle. Les Jeunes Écologistes invitent l’IGAS à lutter contre les préjugés parmi le corps médical qui empêchent les femmes de choisir leur contraception comme elles l'entendent. La meilleure contraception, c'est celle que l'on choisit en connaissance de cause et non par défaut ! De nombreuses régions en France ont mis en place des « pass contraception ». Les Jeunes Écologistes soutiennent ces mises en place qui permettent d’avoir un accès privilégié aux moyens contraceptifs. Cependant, ces « pass contraception » doivent encore se faire connaître des jeunes. Ils ne sont pas encore assez connus et utilisés. Pour y remédier, le développement du « pass contraception » peut passer par des annonces sur les radios les plus écoutés par les jeunes, par l’utilisation de personnalités-relais…

Conclusion : Il existe des dispositifs pour aider les jeunes à accéder à la contraception. Cependant ces moyens sont loin des lieux de vie des jeunes. Ils sont encore trop souvent cantonnés dans les plannings familiaux et non dans les collèges et les lycées. Pour un meilleur accès à la contraception et à la protection sexuelle, quel que soit son sexe, les Jeunes Écologistes souhaitent que l’État donne davantage de moyens financiers et humains aux dispositifs existants. Les plannings familiaux doivent se rapprocher des lieux de vie des jeunes pour pouvoir les toucher et les former dans leur quotidien. Chaque jeune femme doit pouvoir choisir sa contraception non par défaut mais par convenance personnelle.

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IGAS, RAPPORT N°2014-167

CONTRIBUTION ECRITE 3 UDI JEUNES

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Les nouveaux dispositifs votés en 2013 et 2014 (cf. anonymat et gratuité totale en pharmacie sans avoir recours à la carte vitale et à la carte complémentaire + tiers payant systématique pour la prise en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire pour les consultations à visée contraceptive et les examens biologiques nécessaires) sont-ils connus des mineures ? Si oui, par quels canaux l’information les connaissent-elles ? Ces dispositifs vous paraissent-ils faciles à utiliser pour les mineures et répondent-ils à leurs besoins ? Si non, pourquoi. Les nouveaux dispositifs restent méconnus par les mineures. Lorsqu’ils le sont, cela signifient qu’elles ont été informées directement. Le personnel de santé et les proches restent les canaux privilégiés. Mais ils demeurent limités. Il nous parait alors important de lancer une campagne d’information de longue durée et grand public, notamment à l’aide du numérique. Tous les territoires doivent avoir accès à cette information. Les collèges et les lycées doivent être plus impliqués et cette problématique être plus intégrée dans leurs compétences. Les infirmières scolaires pourraient relayer avec plus d’instance des nouveaux dispositifs. Par ailleurs, la distribution de fascicules informatifs dans les établissements ou lors d’événements avec une présence importante de jeunes pourraient être envisagée. Au niveau des dispositifs, il est nécessaire de comprendre pourquoi le préservatif féminin effraie, est assez peu connu et utilisé. Les frontières d’âge posées aux dispositifs de prise en charge précités (cf. au moins 15 ans jusqu’à la veille de l’anniversaire de 18 ans) vous paraissent-elles pertinentes ? Si non, pourquoi ? La question de l’âge limite de prise en charge reste délicate, l’acte sexuel étant très personnel. Le premier est le plus souvent réalisé entre 14 et 18 ans. Dans le cas d’un abaissement à 14 ans, il est important que celui-ci ne soit pas vu comme un signe d’encouragement. Ces dispositifs doivent veiller à responsabiliser les jeunes quant à l’acte sexuel et permettre de les accompagner afin de les familiariser aux méthodes contraceptives. L’augmentation du nombre d’IVG chez les mineures amène à se poser la question des séquelles et de la prévention nécessaire. Il est donc nécessaire d’insister sur l’information autour de la contraception et ce dès le plus jeune âge. Les femmes ne devant pas être les seules concernées, les mineurs ne doivent pas être ignorés dans la stratégie de communication. La mise en place de réels cours d’éducation sexuelle pourrait être envisagée. Selon la circulaire actuelle, seules 3 séances annuelles d'éducation à la sexualité doivent être planifiées dans les établissements, publics et privés. Celles-ci doivent devenir une partie intégrante du programme – et pas avec une intégration dans certaines matières – et ne pas être considérées comme appartenant à la vie scolaire. Des cours plus formels avec une transmission d’information et des échanges sur la sexualité, la contraception, les MST et autres sujets reliés, pourraient améliorer la sensibilisation des jeunes, sans discrimination de sexe, de territoire ou de contexte familial.

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Les contraceptifs couverts par ces mesures vous paraissent-ils adaptés aux besoins (cf. pilules de première et deuxième génération, stérilet et implant) ? L’information doit non seulement porter sur l’aspect contraceptif mais également de protection de transmission contre les MST. La plupart des contraceptifs couverts concernant les mineures sont les pilules de première et deuxième génération. Le stérilet et l’implant ne sont pas forcément adaptés ni même proposés par les gynécologues ou les médecins, et avec raison. La pilule et l’implant nécessitent une consultation médicale et présentent des risques iatrogènes importants, notamment en cas d’association avec le tabac. Les efforts doivent être concentrés sur le préservatif et sur les précautions d’emploi de la pilule. Nous recommandons de rendre plus systématique la distribution (gratuits, ou à un prix très faible) de préservatifs (masculins et féminins) en établissements ou en pharmacie pour les mineurs (filles et garçons). En fonction de l’évolution de la relation amoureuse, il faut encourager une consultation médicale avec prescription d’une pilule et associer systématiquement à cette prescription un dépistage des principales MST, chez les deux partenaires si possible. Il y a-t-il d’après vous des territoires où les difficultés d’accès à la contraception rencontrées par les mineures sont plus sensibles qu’ailleurs ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Avez-vous connaissance d’expériences innovantes permettant de lever ces difficultés spécifiques ? La prévalence contraceptive est plus élevée en milieu urbain (65.5 %) qu’en milieu rural (59.7 %) de manière générale. Des inégalités sociales d'accès global à la contraception persistent et les femmes les moins favorisées utilisent moins de moyens de contraception même si la pilule s’est démocratisée. On observe une baisse dans la prise de la pilule chez les 18-19 ans, remplacée notamment par le préservatif, plus simple à se procurer. En ce qui concerne les mineures en particulier, on peut observer des disparités territoriales, d’une part en raison du manque de structures et d’anonymat (réel ou appréhension), et dans certains lieux où la pression sociale pourrait être importante, comme dans les foyers. Aussi, les disparités géographiques se ressentent dans la possibilité d’un accès facile aux médecins généralistes et gynécologues ainsi que aux pharmacies. L’anonymat peut ne pas être plus difficile à respecter dans certains territoires. La visite de membres du personnel des CPEF dans les établissements scolaires une ou plusieurs fois par an pourrait être envisagée, ce qui permettrait à la fois de faire connaître les dispositifs mais aussi d’avoir des possibilités de consultations directement dans les territoires les plus sensibles. Que pensez-vous des pass contraception mis en place dans un certain nombre de régions par les conseils régionaux ? Sont-ils d’après vous connus des mineures, utilisés et efficaces ? Les pass contraception sont pertinents malgré l’impact financier pour les conseils régionaux. Ils devraient être généralisés et être accompagnés d’une plus grande communication auprès des jeunes mais également des parents. Ces derniers pourraient en effet être encouragés afin d’informer leurs enfants au sujet de cette solution qui leur garantie un certain degré d’intimité.

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Existent-ils d’après vous des problématiques importantes dans l’accès à la contraception pour les mineures qui ne sont pas ou mal prises en compte aujourd’hui ? Si oui, lesquelles et comment serait-il d’après vous souhaitable de mieux les prendre en compte ? La disparité familiale reste un frein à l’égalité quant à l’accès aux contraceptifs. Cela reste ainsi trop peu discuté dans les cercles familiaux et éducatifs. Il est parfois difficile de parler de contraception et la sexualité est un tabou. Le jeune se retrouve alors démuni et n’a parfois même pas connaissance des méthodes de contraception disponibles. D’où l’utilité de mettre en place des cours d’éducation sexuelle dans tous les établissements scolaires. Par ailleurs, la contraception est trop souvent considérée comme une affaire uniquement féminine, il est important d’impliquer l’homme dans la démarche (notamment en l’invitant à la consultation à visée contraceptive s’il le souhaite). Des messages de sensibilisation à l’égard des parents et des jeunes femmes et hommes doivent être davantage communiqués. Les infirmières scolaires et assistantes sociales doivent être intégrées dans ce programme. Proches des mineures, sans être des membres de la famille, elles maintiennent une relation privilégiées avec les jeunes. Aussi, cela pourrait permettre de pallier les difficultés rencontrées tant en raison d’un territoire ou du tabou présent relatif à l'éducation sexuelle. Les outils mis en place afin de communiquer sur ces dispositifs doivent ainsi être renforcés avec pour objectif d’être accessibles gratuitement par le plus grand nombre et simplement.

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IGAS, RAPPORT N°2014-167

CONTRIBUTION ECRITE 4

UNION NATIONALE DES PHARMACIES DE FRANCE

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UNION NATIONALE DES PHARMACIES DE FRANCE ____________________________

Le Président

57, RUE SPONTINI 75116 PARIS TÉL. 01 53 65 61 71 FAX. 01 47 04 70 15

Mme Catherine HESSE Inspectrice Générale IGAS 39-43, quai André Citroën 75739 PARIS Cedex 15

Paris, le 29 janvier 2015, Objet : Mission relative à la contraception des mineures Madame l’inspectrice générale, Vous nous avez sollicités afin de connaître notre point de vue, en tant que représentants de la profession des pharmaciens d’officine sur les difficultés de mise en œuvre de l’accès gratuit et anonyme à la contraception pour les mineures et nous vous en remercions. La loi i prévoit la gratuité des moyens de contraception prévus au remboursement de l’assurance maladie pour les mineures de plus de 15 ans, avec un dispositif « secret » permettant de ne pas faire figurer la mention de délivrance sur le décompte des parents. Les consignes de facturation spécifiques données dans ce cadre par l’assurance maladie sont complexes et difficiles à mettre en œuvre pour les pharmaciens d’officines. La facturation nécessite en effet : - la création d’un nouveau dossier patient ; - le renseignement d’un code fictif assurant l’anonymat, de la date de naissance exacte de la patiente, d’un code d’exonération 3 assurant la prise en charge à 100%. En conséquence, nous proposons la simplification de la facturation par la création d’un assuré « contraception mineur » dans les logiciels de pharmacie. Par ailleurs, les pharmaciens n’ont pas la possibilité de demander la carte d’identité de la patiente du fait de l’anonymat. En conséquence, il est difficile de renseigner la date de naissance exacte.

C’est pourquoi, nous demandons la garantie paiement de la part de l’assurance maladie avec l’absence de rejets et de génération d’indus. Enfin, votre mission traitant de la contraception des mineures, nous souhaitons également attirer votre attention sur la problématique de la délivrance de la contraception d’urgence des mineures qui s’effectue sans prescription médicale obligatoire préalable et également à titre gratuit dans les pharmacies d’officine. Cette procédure d’urgence qui se veut par nature exceptionnelle est en pratique détournée et utilisée parfois comme un véritable moyen de contraception. En conséquence, ces patientes utilisent de manière habituelle des produits pharmaceutiques prévus et conçus pour être utilisés occasionnellement, voire rarement. Cela constitue un véritable danger sanitaire du fait de la fréquence dans la délivrance de ces produits qui sont inadaptés à l’usage qu’il en est fait et du fait de l’absence de suivi médical des patientes. Nous proposons de permettre aux pharmaciens d’officine qui connaissent ces patientes de pouvoir le signaler au service médical l’assurance maladie afin de faire cesser ces pratiques dangereuses sur un plan médical. Nous restons à votre disposition afin d’échanger plus amplement sur le sujet. Nous vous prions d’agréer, Madame l’Inspectrice générale, nos sincères salutations,

J-L.F/EB

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Article L.5134-1, I du Code de la Santé Publique

Jean-Luc FOURNIVAL