Sémiologie médicale Professeur PERARD
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LA TUBERCULOSE
1- Définition Maladie infectieuse transmissible provoquée par le bacille de Koch (1882) ou mycobacterium tuberculosis. Il y a 2 autres mycobactéries mais moins fréquente. 2- Historique • La tuberculose a été décrite depuis Hippocrate sous le terme grec de « phistis » • Au 18e et au 19e la tuberculose était responsable de 25% des décès dans les villes européenne. • Régression de la maladie depuis la vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin : forme attenue de la tuberculose on a des anticorps si on été en contact on se défend plus vite) en 1921 et l’apparition des antibiotiques (streptomycine) en 1941. • Reprise évolutive depuis l’apparition du VIH. 3- Epidémiologie • En 2005, il y a eu 8,8 millions de nouveaux cas de la tuberculose dans le monde, dont 7,4 millions en Asie et en Afrique subsaharienne. • Au total, 1,6 millions de personne sont mortes de la tuberculose, dont 195 000 patients infectés par le VIH • En France, l’incidence de la tuberculose stagne depuis 5 ans et environ 6000 nouveau cas surviennent chaque année. • En France, 800 décès ont été attribué à la tuberculose en 2005. (Remarque : peu de cas en Amérique du nord et Europe du nord) 4- Carte • Incidence élevée : Asie et Afrique subsaharienne • La plus basse incidence : pays nordique et Amérique du nord • En France en fonction de la localisation et de l’origine le risque est différent. 5- Groupes à haut risque • Personne âgées • Ethylo-tabagique • Groupes socio-économiques, logement insalubres, foyers surpeuplés… • Population étrangères migrants : - Maghrébins (risque x 10) - Maliens (risque x 30)
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• Immunodéprimés - SIDA, néoplasie, traitements immunosuppresseurs… 6- Généralités • Maladie ubiquitaire pouvant toucher tout l’organisme. • Maladie principalement respiratoire • Localisation initiale : pulmonaire; mode de dissémination différent • Localisation extra-pulmonaire : - Séreuse : péricarde, plèvre, péritoine - Osseuses - Uro-génitale Remarque : tout peut être touché par la tuberculose mais ca commence toujours par une maladie du poumon.
A- Tuberculose initiale ou primo infection
• 1er contact infectant avec le bacille de Koch • Pénétration des bactéries par inhalation à partir de gouttelettes salivaires provenant de sujet bacillifères. • La prolifération bacillaire est limitée par l’immunité cellulaire de l’hôte. 1- Clinique • Formes cliniquement latentes, on n’a aucun symptômes • Reconnue par le virage de la réaction tuberculinique. • Formes patentes (manif clinique) - Simple baisse de l’état général - Fièvre trainante 1mois - Signes plus caractéristiques (doivent faire évoquer une tuberculose initiale) : ¾ Erythème noueux mais pas spécifique de la tuberculose : lésions dermato ¾ Diarrhée fébricule (typho bacillose de Landouzy) : surtout enfant, forme pédiatrique ¾ Keratoconjonctivite phlycténulaire : inflammation de la cornée et de la conjonctive (phlycté : bulle) 2- Erythème noueux • Lésion dermo-hypodermique formant des nodules fermes, douloureux, saillants et érythémateux (rouge, inflammatoire)
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• 1 seul nodule peut apparaître, ou plusieurs dizaines, sur les jambes (forme ant des crêtes tibiales), les avant-bras et les fesses. Rarement au niveau du tronc • Les uns régressent, pendant que d’autres peuvent survenir. • Ils prennent les diverses teintes de la biligénie locale, avant de disparaître (bleu, vert, jaune, brun) 3- Examen complémentaire a) Réaction tuberculinique • Réactions cutanées : injection intradermique (parallèle à la peau) 0,1mL • On injecte de la tuberculine (substance extraite de culture de bacilles tuberculeux) • Mesure de l’induration (pas ce qui est rouge, juste l’induration) • L’interprétation est controversée ‐ 0 = immunodépression (HIV, chimio…) ou pas de vaccination ‐ 0-5mm = normal (vacciné sans contact avec tuberculose) ‐ 5-10mm = interprétations selon le contexte ‐ >10mm = positif, primo infection ou infection BK ‐ Phlycténulaire = infection patente BK = très positif b) Radio thoracique • Peut être normale (la plupart du temps au début) • Peut montrer ‐ Adénopathie médiastinale ‐ Chancre pulmonaire : réaction immunitaire fait un rond calcifié ‐ Adénopathies et chancre ‐ Parfois des complications des ganglions qui sont compressifs au niveau de la bronche souche droite à l’origine d’une atélectasie. ¾ Troubles de la ventilation ¾ Fistule : pue s’évacue dans une bronche on tousse, on crache et dissémine la tuberculose. Image radio : chancre : caverne calcifiée Adénopathie se calcifie progressivement Atélectasie : poumon moins aéré, on ne voit plus le lobe moyen, opacité homogène liquidienne rétractile (atélectasie du lobe moyen).
c) Bilan général • Devant toute primo infection tuberculeuse : ‐ On recherche une dissémination ‐ On fait une enquête étiologique 24 octobre 2007
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¾ Immunodépression sous jacente : recherche le HIV ¾ Sujet contacts : dépister l’entourage du patient
4- Evolution a) Immédiate • Parfois compliquée ‐ Ganglions compressifs (atélectasie) ‐ Chancre ‐ Terrain général : si diabétique, immunodépression en cours du traitement de chimio. • Le plus souvent régressive spontanément ou sans traitement ‐ Disparition des signes généraux, de la fièvre ‐ Parfois cicatrices radiologiques qui restent des années ‐ Evolution de la cuti-réaction (peut se négativer) b) Secondairement • Risque de tuberculose commune c'est-à-dire redévelopper une tuberculose patente = la maladie = l’infection
B- Tuberculose pulmonaire commune 1- Elle est consécutive à 2 choses : • Réinfection endogène, à distance d’une primo infection non traitée (cas le plus fréquent), souvent au cours d’une baisse des défenses immunitaires. La primo infection passe inaperçu et n’est pas traitée. • Réinfectassions massive pulmonaire (plus rarement) 2- Circonstances de découverte • Très variable • Il n’y a pas de parallélisme entre les signes fonctionnels et la gravité de la tuberculose (on peut avoir une forme très grave avec peu de symptômes et vice versa) • Signes respiratoires • Signes généraux • Signes radiologiques 3- Signes respiratoires • Hémoptysie (autre pathologies qui entrainent ce symptôme : cancer et DDB)
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Toux avec expectoration réalisant un tableau « pseudo bronchitique » trainant résistant aux antibiotiques. Tableau « pseudo pneumonique » associent toux, expectoration et fièvre (pneumopathies récidivantes, mal guérie, qui évoluent plus lentement). Douleurs thoraciques en rapport avec une pleurésie associée (atteinte pleurale de tuberculose, assez fréquente)
Tableau pas très clair, le diagnostic peut traîner et pendant ce temps être contagieux. 4- Signes généraux • AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement (en dehors d’un contexte particulier comme un régime) • Fièvre traînante souvent fébricule (37,8-38,2) vespérale (soir) • Sueurs nocturnes importantes et régulières • Souvent associés à des signes fonctionnels respiratoires. 5- Examen clinique • Très souvent négatif et peu caractéristique • Interrogatoire ‐ Terrain favorisant : migrant, éthylisme, immunodépression, HIV ‐ Contage récent ‐ Antécédent tuberculeux • Examen physique ‐ Etat général, poids, température, asthénie ‐ Examen pulmonaire souvent normal ‐ Recherche de signes de dissémination extra-pulmonaire : neuroméningés, osseux, ganglionnaire, uro-génitaux. 6- Signes radiologiques • Découverte sur un cliché systématique • Parfois lors de la visite du médecin du travail • Parfois lors du dépistage des proches d’un sujet contagieux • Devant une AEG isolée 7- Radiologie • Nodules • Infiltrats • Cavernes : excavation par perte de substance au sein d’un infiltrat, aux parois épaisses = pue qui sort de la caverne et qui va dans le poumon • Lésions d’allure séquellaire ‐ Lésions fibreuses ‐ Adénopathies médiastinales calcifiées 24 octobre 2007
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Pachypleurites
On peut voir une caverne et de l’autre coté un ganglion calcifié, signe de tuberculose On peut avoir aussi un épanchement pleural tuberculeux important à l’origine de l’épaississement de la plèvre.
8- Bactériologie • Très importante • Prélèvements répétés 3 jours de suite • Recherche de BAAR par examen direct des crachats (coloration ZichlNielsen) • BAAR : Bacille Acido Alcoolo Résistant • Mise en évidence de mycobacterium tuberculosis par la culture (Lowenstein) La culture peut être retardé, on garde les flacons 90 jours. • Si culture positive : ‐ Affirme le diagnostic ‐ Test la sensibilité de la souche aux différents antibiotiques • Parfois négatives : discussion en fonction du terrain, de la clinique… On traite parfois quand même avec un traitement anti tuberculeux. Si on ne peut pas avoir d’informations avec les crachats, on peut faire une fibroscopie bronchique avec LBA, ou biopsie de la plèvre ou analyse de l’épanchement… N.B. : Histologiquement : les lésions prédominent au niveau des sommets car la mycobactérie se développe en milieu aérobie. Les sommets sont les zones du poumon les mieux aérées.
9- Formes particulières pulmonaires et extra pulmonaires a) Forme pseudo-pneumonique Ex : Mme B. 27ans : épilepsie, hypothyroïdie, pneumopathie, choc septique amélioré par traitement antibiotique. A l’interrogatoire on apprend que sa mère a eu la tuberculose il y 7 ans, elle-même n’avait pas eu de dépistage. Ses IDR étaient négatives auparavant et se sont soudainement positiver. Sur la radio on voit un tableau de pneumopathie du lobe inférieur droit. b) Forme de miliaire tuberculeuse Ex : M. K 28 ans d’origine malienne, AEG, a perdu 10 kg, pic fébrile à 39-40, tachycarde, pancytopénie (plus de GB, GR, Plaquette), l’auscultation est normale, il n’y a pas de signe fonctionnel respiratoire. La 1ere radio aux urgences est normale. La 2eme radio montre un aspect de grain de mines dans les 2 champs 24 octobre 2007
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pulmonaires = miliaire tuberculeuse = dissémination hématogène (par voie veineuse) du BK. Le diagnostic a été fait avec une aspiration de moelle osseuse car il y avait une infiltration de moelle osseuse. Sous traitement, le patient a guéri. c) Atteinte osseuse : mal de pote Ex : M.M 48 ans d’origine malienne, vit en foyer. Présentation : AEG, fièvre en plateau à 38-38,5, douleurs dorsolombaires inflammatoires. Diagnostic : atteinte osseuse, abcès et infiltration du corps vertébral qui peut aller jusqu’à la destruction complète du corps vertébral. Le diagnostic se fait par la biopsie. Ca ronge progressivement les vertèbres avec parfois compression de la moelle osseuse d) Atteintes péritonéales Ex : M.S 35 ans d’origine congolaise, sous traitement par cortisone (= immunosuppresseur qui diminue les lymphocytes donc augmente les risques des infections tuberculeuses), pendant 6 mois pour une uvéite sarcoidosique. Présentation : AEG, douleurs abdominales. On fait une célioscopie au niveau du péritoine, il y a des granulations tuberculeuses au niveau du péritoine qui est normalement lisse. Diagnostic : tuberculose péritonéale e) Atteinte uro-génitale Rein boursouflé et granulé f) Atteinte péricardite Le péricarde est très épaissi et a du mal à se distendre. g) Forme neuro-méningée Lésions visibles sur le scanner cérébral. L’atteinte est parfois très centrale. 10- Evolution • Parfois favorable • Le plus souvent défavorable avec risque de dissémination locale et à distance • Traitements antibiotiques ‐ Long (6 à 12 mois) ‐ Efficace ‐ Nécessite une surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement qui est lourd : uropathie, troubles hépatiques, atteintes ophtalmo… • Les rechutes sont toujours possibles ++++ si le traitement n’est pas complètement pris. 24 octobre 2007
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N.B. : Les rechutes sont possibles pour toutes tuberculoses même si elles ont été traité car on n’est jamais sur que le patient prend bien son traitement. Historique : - avant les antibiotiques on effectuait des pneumothorax thérapeutiques, on comprime le poumon infecté qui se ratatine, donc il n’est plus aéré et les mycobactéries disparaissent (car ont besoin d’oxygène pour se développer) - 2ème traitement effectué : au sanatorium, on mettait tout le monde dans la même chambre. C’était souvent en altitude, où il y a moins d’oxygène, les patients évoluaient alors mieux.
CONCLUSION : ‐ ‐
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« La tuberculose, quand y pense, on n’y pense encore pas assez » Il faut toujours l’évoquer car c’est une maladie fréquente, grave, curable, contagieuse.
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