La co-infection au VIH/tuberculose Introduction La tuberculose (TB) est une infection bactérienne qui affecte habituellement les poumons, mais peut aussi toucher toute partie du corps (sauf les cheveux, dents et ongles). Tout comme le VIH, il n’existe aucun vaccin efficace à 100 % pour protéger contre la tuberculose. Le vaccin BCG est administré aux nourrissons et peut offrir une protection limitée. Cependant, s’il est administré à un enfant séro-positif, le BCG peut être fatal. La TB est entièrement guérissable et son traitement coûte beaucoup moins que les médicaments anti-VIH. Une personne vivant avec le VIH a un risque accru de contracter la TB. La co-infection à TB peut accélérer l’avènement du sida. La TB peut être latente (ou inactive) ou active. Près du tiers de la population mondiale vivant avec le VIH a la TB latente. Bien des gens vivent avec la TB latente sans le savoir, mais les personnes dont le système immunitaire est affaibli (par une piètre santé générale ou une autre infection comme le VIH) peuvent développer la TB active, qui est souvent fatale si elle n’est pas traitée. Une personne séronégative au VIH ayant l’infection à TB latente a 10 % de chances de développer la TB active au cours de sa vie, alors qu’une personne séropositive est de 21 à 34 fois plus susceptible de développer une tuberculose active.1 Il est estimé qu’en 2014, près d’un tiers (soit 11 millions) des personnes vivant avec le VIH2 ont la co-infection à TB. Près de 79 % des patients co-infectés vivent en Afrique subsaharienne.3 La tuberculose est la principale cause de décès des personnes vivant avec le VIH et est responsable d’un quart de tous les décès liés au VIH.4

Ensemble, la TB et le VIH causent plus de quatre millions de décès par année. La TB est une des infections courantes qui constituent une menace pour les personnes vivant avec le VIH dans le monde en développement. Des 1,3 million de décès liés à la TB en 2012, 320 000 personnes étaient des personnes ayant la co-infection au sida.5 Un remède efficace contre la tuberculose existe depuis plus de 40 ans. Dans les pays industrialisés, grâce à ce remède et à l’engagement politique à l’éradication de la maladie, la TB n’est plus une préoccupation clé de santé publique. Toutefois, dans les pays en développement, le manque d’action soutenue et la prévalence élevée du VIH font en sorte que la TB soulève à nouveau des préoccupations internationales et pourraient compromettre les gains réalisés dans l’amélioration de la vie des personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH/sida). La plupart des instances internationales éminentes comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) s’entendent sur l’importance d’une approche collaborative à la co-infection au VIH/TB, notamment en matière de test et de traitement. Beaucoup d’efforts ont été déployés pour lutter contre la co-infection VIH/tuberculose, même si nous sommes encore bien loin d’atteindre les objectifs mondiaux. L’OMS a publié un ensemble de lignes directrices visant à intégrer les activités connexes à la tuberculose à celles liées au VIH et les résultats commencent à se faire sentir. En 2012, 46 % des personnes atteintes de la tuberculose connaissaient leur statu VIH, une hausse de 40 % par

La CISD contribue par son leadership à la réponse d’organismes canadiens de développement international et de riposte au VIH, afin de réduire les répercussions de l’épidémie mondiale du VIH et du sida. Elle le fait par l’amélioration des politiques publiques, l’information et l’analyse, et le partage d’expérience.

mars 2014

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rapport à l’année précédente.6 Toutefois, nous ne savons pas à combien s’élève le nombre de patients atteints de VIH étant testés pour la tuberculose puisque les chiffres ne sont pas aussi facilement disponibles. Ce taux de dépistage, possiblement faible, est problématique puisque la tuberculose est la principale cause de décès chez les personnes vivant avec le VIH.7 Ce l’est encore plus avec la montée mondiale de la tuberculose multi-résistante (TB-MR) et de la tuberculose ultra-résistante (XDR-TB). Résistant aux médicaments contre la tuberculose les plus puissants, les options de traitement sont réduites à celles qui sont moins efficaces, qui ont le plus d’effets secondaires, qui nécessitent des traitements plus longs et qui sont plus dispendieuses. Des engagements politiques et des ressources sont essentiels pour rendre les moyens diagnostiques requis plus accessibles.

Dépistage de la TB Le test de la TB chez les personnes séropositives au VIH n’est pas sans difficulté. Les PVVIH/sida sont plus vulnérables à développer la TB hors des poumons (« extra-pulmonaire »). Or les outils diagnostiques les plus courants ne permettent de déceler que la TB pulmonaire. Il est donc difficile pour les personnes atteintes de TB extra-pulmonaire d’obtenir rapidement un diagnostic exact. Accroître le nombre de PVVIH/sida testées pour toutes les formes de TB est la première étape cruciale d’une réponse à la co-infection au VIH/ TB. De la même façon, il est essentiel que les patients de la TB aient un accès facile au test et au counselling en matière de VIH. Un outil révolutionnaire a récemment été introduit sur le marché. Cet outil peut non seulement détecter la tuberculose extra-pulmonaire, mais il peut aussi détecter des formes de la maladie résistant aux médicaments. GeneXpert est utilisé partout au monde, malgré certaines limitations compte-tenu de son coût élevé et du fait qu’il repose sur l’électricité pour fonctionner. En conséquence, d’importants défis doivent être relevés au point de service, en particulier dans le monde en développement où les taux de tuberculose sont les plus stupéfiants. Dans un tel contexte, l’infrastructure nécessaire peut ne pas être aussi fiable et les professionnels des soins de santé experts dans l’utilisation de GeneXpert peuvent être rares.

Traitement anti-TB pour les PVVIH Traiter la tuberculose peut être très difficile. Contrairement aux médicaments anti-VIH, le médicament anti-TB le plus récent a vu le jour il y a plus de 40 ans.

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Le régime standard de traitement de la TB requiert la prise quotidienne de multiples médicaments pendant au moins six mois. En ce qui concerne la tuberculose multirésistante, la durée du traitement est souvent prolongée à deux ans et peut comprendre jusqu’à 14 600 comprimés, en plus des injections. Des régimes thérapeutiques complexes tels que ceux requis pour traiter la tuberculose multirésistante peuvent avoir de grandes répercussions sur la vie quotidienne des patients, y compris une charge financière accrue pour l’individu en raison de la perte de revenus encourue pour se rendre à des rendez-vous médicaux et/ou une augmentation des dépenses résultant des déplacements pour se rendre dans les centres de traitement et en revenir. Malgré ces difficultés, des organismes comme l’ONUSIDA et l’OMS recommandent de fournir un traitement anti-TB adéquat à toutes les PVVIH/sida qui reçoivent un diagnostic de TB latente ou active. L’OMS a émis des lignes directrices sur le traitement de la TB pour les PVVIH/sida dans des pays aux piètres infrastructures sanitaires ainsi qu’en contexte communautaire. Pour les patients atteints de TB qui reçoivent un diagnostic de VIH, un traitement antirétroviral ou un autre traitement approprié est également recommandé.

Du diagnostic au traitement : le coût du traitement de la co-infection à VIH/TB Le coût des traitements anti-TB et anti-VIH dans les pays en développement a diminué considérablement depuis dix ans. Le coût d’un régime complet pour guérir la TB est à présent d’environ 20 $USD.6 Au milieu et à la fin des années 1990, les antirétroviraux coûtaient une somme exorbitante de 10 000 à 15 000 $USD par personne, par année. La combinaison la plus courante de médicaments de première ligne coûte à présent 88 $USD par personne, par année. Par conséquent, en cas de co-infection au VIH/TB, il est souvent possible de guérir la TB et de fournir des ARV salvateurs pour un peu plus de 100 $ par année. Les défis liés au traitement de la co-infection au VIH/ TB concernent principalement le coût croissant des médicaments et le risque de résistance aux médicaments. La cause la plus fréquente de résistance aux médicaments est l’interruption du régime, mais il y a aussi une possibilité de transmission de souches de TB résistantes. L’interruption du traitement est souvent le fruit de la décision d’un patient de cesser de prendre ses médicaments, car les personnes atteintes de TB commencent à se sentir mieux bien avant la fin du régime thérapeutique de six mois.

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Un traitement anti-TB préventif pour les personnes vivant avec le VIH serait plus rentable que le seul traitement des cas existants. Le traitement préventif de la TB latente chez les personnes vivant avec le VIH impliquerait de fournir à chacune un régime thérapeutique à 20 $USD. Ce principe est central aux lignes directrices de l’OMS en vue de politiques TB/VIH collaboratives. La prévention de la résistance aux médicaments – par un approvisionnement continu en médicaments, des soins adéquats, la provision de traitements préventifs (si possible) et l’accès abordable à de nouveaux traitements – est essentielle pour éviter des coûts accrus du traitement de la co-infection au VIH/TB.

Obstacles à la réponse à la co-infection D’importants obstacles à la réponse à la co-épidémie VIH/ TB ont été identifiés, notamment : • Manque de ressources : Les pays donateurs et les institutions multilatérales ne consacrent pas suffisamment de ressources à la co-infection au VIH/TB. • Politiques incohérentes : Les politiques sur le VIH/ TB varient considérablement. L’OMS et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ont établi des normes ambitieuses, mais l’application de ces normes dans l’ensemble du secteur de la santé reste à voir. • Programmes inadéquats : Cela est particulièrement évident dans divers pays à prévalence élevée, où les pays donateurs et les institutions multilatérales n’ont pas mis en œuvre des programmes adéquats pour lutter contre la co-infection au VIH/TB.

Fonds mondial de lutte contre le sida, la TB et le paludisme Le Fonds mondial est une occasion évidente d’efforts programmatiques collaboratifs. En 2013, le Fonds mondial a annoncé « qu’à l’avenir, tous les pays accusant des taux élevés de co-infection au VIH/TB désireux de souscrire aux programmes de financement des traitements devront soumettre une seule application unifiée aux programmes conjoints de lutte contre la tuberculose et le VIH, plutôt que des propositions distinctes pour chaque maladie ».8 Il s’agit d’une étape très prometteuse et emballante qui encourage l’utilisation cohérente des politiques de renommée internationale grâce à la mise en œuvre des directives de l’OMS en ce qui concerne le VIH/TB dans les pays, à travers le monde. Ces lignes directrices ont été

introduites en 2012, avec le soutien du Fonds mondial lors de la révision des services d’intégration du VIH et de la tuberculose.

Conclusion Le simple fait que la TB soit une des principales causes de décès des personnes vivant avec le VIH rend crucial d’aborder la co-infection au VIH/TB dans toute stratégie destinée à ceux qui en ont le plus besoin. Les taux de TB sont relativement stables, à travers le monde, mais ils sont en hausse en Afrique subsaharienne, dans certaines régions de l’Europe de l’est et en Asie. La TB est une maladie évitable et guérissable. Des millions de dollars auront été investis en vain dans la réponse au VIH si des patients qui prennent des antirétroviraux meurent par manque d’accès au traitement anti-TB, qui coûte aussi peu que 20 $USD l’unité. Les progrès vers l’accès universel aux soins et traitements pour les personnes vivant avec le VIH n’auront pas lieu, si celles-ci continuent de mourir de la TB. Des approches collaboratives pourraient tout simplement réduire les coûts relatifs aux soins de santé à long terme. Plus important encore, elles contribueraient à sauver plus de vies.

Références 1 Fiche d’information de l’OMS sur la TB/VIH 20122013 www.who.int/hiv/topics/tb/tbhiv_facts_2013/en/ 2 Ibid 3 Ibid 4 Ibid 5 Ibid 6 AIDS.gov: http://aids.gov/hiv-aids-basics/ staying-healthy-with-hiv-aids/potential-related-healthproblems/tuberculosis/ 7 Flash Info du Fonds mondial : numéro 28 http://www.theglobalfund.org/fr/blog/2013-10-30_ Global_Fund_News_Flash_Issue_28/ Ce document a été produit grâce au financement de l’Agence de santé publique du Canada. Les opinions exprimées par les auteurs et chercheurs ne reflètent pas nécessairement la position officielle de l’Agence de santé publique du Canada. La CISD remercie Résultats Canada pour son aide à la préparation de ce feuillet.

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