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L A PRISE EN CHARGE DES FRACTURES AIGUËS DU PIED GUIDE PRATIQUE Un jeune homme de 19 ans se présente à votre clinique à la suite d’un mauvais atterrissage en planche à neige. Il a mal à la cheville droite et peut difficilement mettre du poids dessus. Il a un œdème important dans la région distale de la malléole latérale, mais aucune douleur à la palpation de la malléole. En outre, ses amplitudes de mouvement sont complètes. Vous soupçonnez une fracture du talus et décidez de demander une radiographie du pied et de la cheville. Karine Bourduas
Après une fracture du pied, les patients se rendent le plus souvent dans un centre de soins de santé primaire1. En cas de problèmes urgents associés (tableau I 2), les patients doivent être dirigés sans délai en orthopédie. Mais qu’en est-il des autres fractures du pied ? Dans le cadre de cet article, nous aborderons les principes généraux des fractures aiguës du pied, pour ensuite discuter de celles de l’arrièrepied, du mi-pied et de l’avant-pied, puis terminer par quel ques conseils sur l’immobilisation et la mise en charge. Les figures 1 et 2 2 décrivent l’anatomie des os du pied.
PRINCIPES GÉNÉRAUX
ANAMNÈSE Tout d’abord, une anamnèse complète s’impose. S’informer des antécédents médicaux permet d’éliminer certaines atteintes qui peuvent nuire à la guérison des fractures. Par exemple, chez un patient qui ne peut ressentir la douleur à cause d’une neuropathie diabétique, un traitement inadéquat peut retarder la guérison et mener à des déformations importantes. Il en va de même du tabagisme, qui est un facteur scientifiquement prouvé de retard de guérison des fractures3. Chez les sportifs, il faut chercher des éléments pouvant contribuer aux fractures de fatigue : une augmentation du volume d’entraînement, une modification des activités ainsi que la terrible triade de l’athlète féminine (tableau II). La description du mécanisme peut faciliter le diagnostic, surtout pour des blessures survenues lorsque le pied était ancré au sol, lesquelles peuvent causer des atteintes ligamentaires pures associées à un tableau clinique subtil. Pour prévenir les blessures, vous pouvez à la fois vérifier le type de chaussures de votre patient ou les aides techniques à la marche qu’il utilise.
La Dre Karine Bourduas, chirurgienne orthopédique, exerce actuellement à Vancouver où elle termine des études postdoctorales en trauma et en reconstruction du pied et de la cheville.
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TABLEAU I 1. 2. 3. 4. 5.
PROBLÈMES URGENTS ASSOCIÉS AUX FRACTURES DU PIED
Fracture ouverte Atteinte neurovasculaire Souffrance cutanée Syndrome du compartiment Luxation non réductible
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
EXAMEN PHYSIQUE Examinez toujours les deux pieds pour les comparer, d’abord lorsque le patient est assis, puis lorsqu’il est debout (si c’est possible), à la recherche de changements au niveau des tissus mous (œdème, ecchymose, rougeur, plaie, déforma tion). Passez ensuite à la palpation des tissus, des os et des articulations, en plus de noter les différences dans les amplitudes de mouvement, de la cheville aux orteils. Un examen neurovasculaire complet est également essentiel4. EXAMEN RADIOLOGIQUE Commencez par des radiographies simples du pied, soit des vues antéro-postérieure, latérale et oblique. Si le patient en a la capacité, ajoutez des vues en charge des deux pieds afin de dépister des atteintes ligamentaires. Des radiographies de la cheville peuvent compléter le tout si un doute persiste sur le diagnostic en raison de signes et de symptômes près de la cheville. Si, à l’examen clinique, vous soupçonnez une fracture, mais que les radiographies simples sont négatives, une tomodensitométrie peut être prescrite5. Pour les fractures occultes ou de fatigue ou encore les atteintes ligamentaires, une résonance magnétique ou une scintigraphie osseuse sont parfois nécessaires5.
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FIGURE 1
VUE DORSALE DU PIED (ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED) Os naviculaire
Talus
Os cuboïde
Calcanéus
Os cunéiformes
Os métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
FIGURE 2
VUE LATÉRALE DU PIED (ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED)
Talus
Calcanéus
Os naviculaire
Os cuboïde
Os cunéiformes
LE TALUS Le talus s’articule avec le tibia et la fibula pour former la mortaise de la che ville, ainsi qu’avec le calcanéus et l’os naviculaire. Il est composé d’un processus latéral et de deux processus postérieurs, dont la fracture peut être confondue avec une entorse de la cheville. Certaines fractures du talus peuvent évoluer vers une nécrose6, car cet os est principalement couvert de cartilage et n’a pas d’attache musculaire, ce qui rend sa vascularisation précaire. L’ajout sur la requête d’exa-
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Pour les fractures de l’arrière-pied non déplacées ou chez les patients qui ne sont pas des candidats à une intervention chirurgicale, une immobilisation dans une attelle rembourrée (pour laisser le pied désenfler) sera suivie d’une radiographie de contrôle et d’une botte plâtrée sans mise en charge de six à huit semaines.
FRACTURES DU MI-PIED
Os métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
FRACTURES DE L’ARRIÈRE-PIED
d’inversion-éversion. La plupart des fractures du calcanéus sont intraarticulaires et font suite à un trau matisme axial à haute vitesse pouvant mener à des blessures associées (en viron 10 % des fractures du rachis dorsolombaire et jusqu’à 25 % des fractures des membres inférieurs7). Pour mieux évaluer la surface articulaire, une vue de Harris peut être ajoutée à la série radiologique. Les fractures extra-articulaires déplacées par la traction du puissant tendon calcanéen peuvent causer une souffrance cutanée. Les patients doivent alors être orientés immédiatement en orthopédie pour une intervention chirurgicale. Tous les autres cas de fractures peuvent être dirigés en orthopédie dans un délai de 24 à 48 heures.
men d’imagerie d’une vue de Canale (plantiflexion maximale et pronation du pied de 158) permet de mieux repérer les fractures du col du talus. Tous les patients présentant une fracture du talus peuvent être dirigés en orthopédie dans un délai de 24 à 48 heures. Attention aux luxations péritalaires associées, souvent manquées initialement, qui nécessitent une réduction fermée immédiate.
LE CALCANÉUS Le calcanéus s’articule avec le talus sur trois facettes articulaires qui permettent les mouvements sous-talaires
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015
L’ARTICULATION TARSOMÉTATARSIENNE L’articulation tarsométatarsienne a une conformation particulière en forme d’arche, et la base du deuxième métatarsien est imbriquée dans les os cunéiformes. Elle est stabilisée par de multiples ligaments, dont le ligament cunéométatarsien interosseux médial, qui se trouve entre l’os cunéiforme médial et la base du deuxième métatarsien. L’atteinte de cette articulation peut être osseuse, ligamentaire ou mixte. Le tableau clinique subtil peut rendre le diagnostic difficile. Lors de l’examen physique, il faut rechercher une ecchymose plantaire, signe pathognomonique d’une atteinte du mi-pied8. Il existe des repères radiologiques pour en faire le diagnostic (tableau III 2). Si un doute persiste malgré des radiographies normales, il faut demander une tomo-
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TABLEAU II
TRIADE DE L’ATHLÈTE FÉMININE
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TABLEAU III
REPÈRES RADIOLOGIQUES D’UNE FRACTURE-LUXATION TARSOMÉTATARSIENNE
3. Aménorrhée
Radiographie
Repères
Tableau de l’auteure.
De face
h
1. Troubles alimentaires
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2. Ostéoporose Rebord médial du deuxième métatarsien en ligne avec le rebord médial de l’os cunéiforme intermédiaire
densitométrie ou une résonance magnétique. Les cas urgents seront immédiatement orientés en orthopédie. Toute atteinte de cette articulation nécessite de préférence une consultation en orthopédie dans un délai de 24 à 48 heures pour s’assurer que l’alignement est adéquat, éviter des dommages aux tissus mous et au cartilage et décider du meilleur traitement.
L’ARTICULATION MÉDIOTARSIENNE L’articulation médiotarsienne, aussi nommée articulation de Chopart, est composée des articulations calcanéo cuboïdienne et talonaviculaire. Tout comme l’articulation tarsométatarsienne, elle comporte plusieurs ligaments essentiels à sa stabilité. Il est important de ne pas manquer une atteinte ligamentaire à ce niveau, ce qui pourrait nuire à la stabilité du pied à long terme. Dans le cas d’une fractureluxation de Chopart, la prise en charge sera la même que dans le cas d’une fracture de l’articulation tarsométatarsienne9.
Arrachement d’un éclat osseux à la base du deuxième métatarsien
h
Oblique
h
De profil
h
Rebord médial du quatrième métatarsien en ligne avec le rebord médial de l’os cuboïde
LES OS DU TARSE Entre les articulations tarsométatarsienne et médiotarsienne se trouvent les os du tarse, soit les trois os cunéiformes, l’os cuboïde et l’os naviculaire. Une fracture du tarse est rare. Seules les fractures non déplacées seront traitées sans intervention chirurgicale par une immobilisation de six à huit semaines sans mise en charge. Les cas de fractures déplacées doivent être orientés en orthopédie.
FRACTURES DE L’AVANT-PIED
LES OS MÉTATARSIENS La prise en charge des fractures des os métatarsiens varie selon la région anatomique. Une façon de simplifier la prise en charge des fractures est de diviser le pied en trois sections. La première section est constituée du premier métatarsien, important pour le support du pied. Aucune déformation angulaire ni instabilité n’est acceptée, puisque cela compromettrait l’appui du pied et modifierait la charge sur les autres os métatarsiens, causant une métatarsalgie de transfert10. Pour les fractures non déplacées, il est préférable d’immobiliser le pied dans une botte plâtrée et d’éviter toute mise en charge pendant de six à huit semaines. Pour les fractures déplacées, envoyez le patient en orthopédie dans les jours suivants.
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Aucun déplacement dorsal des os métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
La deuxième section contient les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens, ainsi que la partie distale du cinquième métatarsien. Une des particularités de cette section est la présence des ligaments métatarsiens transverses, qui préservent la stabilité des fractures. Les critères d’angulation acceptables sont une angulation dorso-plantaire maximale de 108 et une translation de 3 mm à 4 mm dans tous les plans. Pour une fracture diaphysaire ou distale simple non déplacée, une immobilisation à l’aide d’une botte
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FIGURE 3
FRACTURE DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN PROXIMAL
Les fractures du cinquième métatarsien proximal peuvent être de trois types correspondant à trois zones : 1. Arrachement au niveau de la tubérosité ; 2. Fracture au niveau de la jonction diaphyso-métaphysaire (fracture de Jones) ; 3. fracture de la diaphyse. Source : Den Hartog BD. Fracture of the fith proximal metatarsal. J Am Acad Orthop Surg 2009 ; 17 (7) : 458-64. Site Internet : www.jaaos.org/ content/17/7/458/F1.expansion. Reproduction autorisée.
de marche ou d’une semelle rigide ainsi qu’une mise en charge selon la tolérance du patient suffiront en raison de la présence du support des ligaments métatarsiens transverses. Une radiographie de contrôle devra avoir lieu dans les sept à dix jours suivants pour vérifier que la fracture ne s’est pas déplacée, puis de six à huit semaines plus tard pour confirmer la guérison osseuse. Si le patient n’a plus de symptômes, la botte peut être enlevée, et les activités peuvent être reprises progressivement. Pour les fractures simples des os métatarsiens dans la région proximale de la diaphyse, il est essentiel d’éliminer une atteinte du complexe ligamentaire de Lisfranc. Si le mi-pied est intact, on peut l’immobiliser avec une attelle plâtrée postérieure, puis revoir le patient de sept à dix jours après pour une radiographie de contrôle. Si la fracture est alors stable, le patient peut commencer graduellement la mise en charge de son pied en portant une botte de marche ou une botte plâtrée avec talonnette pendant de six à huit semaines. La fracture spiralée du cinquième métatarsien distal, aussi nommée fracture du danseur, mérite une mention spéciale. En effet, que le patient soit un adepte de la danse ou non, il faut le questionner sur la possibilité d’un prodrome douloureux, signe d’une fracture de fatigue. Le cas échéant, l’immobilisation devra être prolongée, parfois pendant plusieurs mois, car la fracture prendra plus de temps à guérir11. Il faut aviser le patient de la situation pour éviter une refracture précoce. Les critères de déplacement de la fracture demeurent les mêmes que ceux que nous avons mentionnés plus tôt. La troisième section contient la partie proximale du cinquième métatarsien (figure 311). La particularité d’une fracture du cinquième métatarsien proximal est liée à la vas-
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cularisation précaire de cette région anatomique, ce qui peut occasionner un risque plus élevé de retard de consolidation et de non-consolidation. Il existe beaucoup de confusion quant aux fractures dans cette région, principalement en ce qui a trait à la fracture de Jones. Cette dernière doit être différenciée des autres fractures de cette région en fonction de l’emplacement anatomique. Une analyse de ces fractures sur trois clichés radiographiques est nécessaire. La figure 3 illustre bien les différentes zones de la base du cinquième métatarsien. La zone 2 est hypovascularisée puisqu’il y a présence de vaisseaux terminaux d’origine proximale et distale. Une fracture dans cette zone constitue donc la vraie fracture de Jones. Elle se situe dans la zone allant du point le plus distal de la surface articulaire proximale du cinquième métatarsien jusqu’à la jonction métaphyso-diaphysaire ou à moins de 1,5 cm de la tubérosité. Pour les fractures de Jones non déplacées, une immobilisation du pied dans une botte plâtrée ou une botte de marche, accompagnée d’une restriction de mise en charge de six à huit semaines, est recommandée. Il existe une exception à cette règle, soit les fractures dans la zone 2 chez les athlètes de haut niveau chez qui une intervention chirurgicale est recommandée11. Les cas de fractures déplacées doivent également être évalués en orthopédie. Si la fracture se situe au niveau de la tubérosité (zone 1), il s’agit d’une fracture par arrachement (pseudo-Jones fracture). Le traitement consiste alors simplement à porter une semelle rigide de six à huit semaines ou jusqu’à guérison. Les fractures plus distales (zone 3), appelées fractures diaphysaires, se trouvent dans le tiers proximal de la diaphyse. Le traitement est le même que celui des fractures de Jones, mais le temps de guérison est plus long11. De plus, tout comme pour la fracture du danseur, il faut rechercher un prodrome douloureux indiquant la possibilité d’une fracture diaphysaire.
LES PHALANGES Les fractures déplacées de la phalange proximale et de l’ar ticulation interphalangienne de l’hallux doivent être vues par un orthopédiste, puisqu’elles peuvent nuire à la bio mécanique de la marche. Dans le cas d’une fracture non déplacée ou d’une fracture des phalanges des autres orteils, il suffit de réaligner au besoin l’os sous bloc digital, puis de l’immobiliser en appliquant un bandage de syndactylie (buddy taping) autour de l’orteil blessé et de celui adjacent, en prenant soin d’insérer un pansement sec entre les orteils. Le patient peut mettre du poids sur son pied selon sa tolérance ou marcher sur le talon si c’est trop douloureux. Un suivi clinique et radiologique est conseillé au bout de six à huit semaines pour s’assurer que l’alignement de l’orteil est toujours adéquat.
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FRACTURE DU PROCESSUS LATÉRAL DU TALUS CHEZ UN PLANCHISTE
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Bien immobiliser et mettre en décharge les fractures susceptibles de se déplacer. h Assurer des suivis réguliers pour vérifier que l’aligne ment est bien préservé. h Orienter rapidement en orthopédie tout patient ayant une atteinte orthopédique urgente en prenant soin d’immobiliser d’abord le pied atteint dans une attelle postérieure bien rembourrée. h
diste pour une évaluation, en prenant soin d’immobiliser le pied et de prescrire au jeune homme des béquilles pour qu’il ne mette pas de charge sur son pied.
CONCLUSION
Source : Hellerhoff – https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Hellerhoff. Reproduction autorisée.
CONSEILS SUR L’IMMOBILISATION ET LA MISE EN CHARGE Lorsqu’un médecin dirige un patient en orthopédie pour une des raisons indiquées précédemment, il doit au préalable procéder à l’immobilisation à l’aide d’une attelle et prodiguer les conseils d’usage (ne pas mettre le pied en charge, garder le pied surélevé plus haut que le niveau du cœur et prendre des analgésiques au besoin). Plusieurs options existent pour faire une immobilisation de base : attelles en fibre de verre, bandes de plâtre, rouleaux d’ouate et bandages élastiques. Vous devriez en avoir quelques-unes à portée de main. Il ne faut rien mettre de circulaire autour du pied, sauf s’il s’agit d’une fracture simple à basse vitesse et peu œdématiée, car les fractures du pied peuvent faire gonfler énormément les tissus mous. Les immobilisations trop serrées peuvent alors causer des blessures cutanées, voire un syndrome du compartiment. Pour immobiliser les fractures simples, l’autre option déjà mentionnée est la botte de marche. Cependant, attention aux patients qui auront tendance à enlever la botte ou à mettre du poids sur le membre blessé du fait qu’ils se sentent protégés par la botte. Les conseils de mise en charge pour chaque fracture doivent être maintenus sans faute jusqu’à la guérison complète radiologique et clinique (aucune douleur à la palpation ni à la mise en charge).
RETOUR SUR LE CAS CLINIQUE Vous trouvez une fracture déplacée du processus latéral du talus (photo). Vous orientez votre patient vers un orthopé-
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L’anatomie du pied est complexe, mais la prise en charge des fractures ne devrait pas l’être. Une anamnèse détaillée et un examen physique rigoureux sont essentiels pour vous guider vers le bon diagnostic. Il est important d’éliminer rapidement les atteintes nécessitant une orientation urgente en orthopédie et de garder en tête la possibilité de lésions associées. Dans l’incertitude, il vaut mieux appeler un orthopédiste pour obtenir des conseils afin de ne pas aggraver la situation. // Date de réception : le 8 juillet 2015 Date d’acceptation : le 16 juillet 2015 La Dre Karine Bourduas n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
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