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L A COLITE MICROSCOPIQUE LA CONNAISSEZ-VOUS ? Je jette un coup d’œil sur ma pile de résultats. Tiens donc ! Mme Gilbert a été hospitalisée récemment. Le résumé d’hospitalisation indique une colite microscopique comme diagnostic principal. Je vois justement Mme Gilbert jeudi prochain. Mais qu’est-ce que la colite microscopique ? Et si je demandais à un gastro-entérologue ce midi ! Karen Gallagher
Q. 1 – QU’EST-CE QUE LA COLITE MICROSCOPIQUE ? Q. 3 – OUTRE LA DIARRHÉE CHRONIQUE, La colite microscopique constitue une entité relativement Y A-T-IL D’AUTRES SYMPTÔMES QUI nouvelle, décrite il y a environ trente ans. La colite micro CARACTÉRISENT LA COLITE MICROSCOPIQUE ? scopique se présente cliniquement par une diarrhée aqueuse chronique non sanguinolente. L’évaluation radiologique (lavement baryté) et endoscopique est essentiellement normale, sauf pour un œdème avec érythème et une muqueuse friable que l’on peut parfois voir à la coloscopie. Toutefois, les anomalies ne sont généralement visibles qu’au micro scope, d’où son appellation de colite microscopique. Pour poser le diagnostic, il est donc essentiel de procéder à une coloscopie. Comme l’atteinte peut être segmentaire, on doit faire des biopsies multiétagées, autant au niveau du côlon droit que du côlon gauche et du rectum. Bref, une colos copie totale est de mise1.
Classiquement, la colite microscopique se présente par des diarrhées aqueuses non sanguinolentes, chroniques ou intermittentes. Le début peut être insidieux ou soudain. Les symptômes varient de légers à très invalidants. En général, les patients atteints feront entre quatre et neuf selles liquides par jour, mais environ 20 % en auront plus de dix et certains éprouveront aussi des symptômes nocturnes (contrairement au syndrome du côlon irritable pour lequel les symptômes nocturnes sont absents). Par contre, quelle que soit la gravité du tableau clinique, les complications amenant des troubles électrolytiques ou une déshydratation sont très rares3.
La colite microscopique est tout de même fréquente : de 10 % à 20 % des diarrhées chroniques non sanguinolentes y seraient attribuables. Elle touche plus souvent la femme, et la moyenne d’âge au moment du diagnostic est de 50 à 70 ans1. Elle peut néanmoins survenir à tous les âges, même durant l’enfance.
La diarrhée peut s’accompagner de douleurs abdominales et d’une perte de poids, mais ces symptômes ne prédominent pas. Il est tout de même important de noter que la colite microscopique peut entraîner de grandes répercussions sur la qualité de vie du patient4, comparables à celles d’autres maladies inflammatoires (maladie de Crohn et colite ulcéreuse)5.
Dans le cadre de l’évaluation d’une diarrhée chronique, des biopsies doivent être faites pendant l’endoscopie, même si la muqueuse semble normale. C’est en effet la seule façon de poser le diagnostic de colite microscopique, une cause fréquente de diarrhée chronique.
Q. 2 – EST-CE LA MÊME CHOSE QUE LA COLITE COLLAGÉNEUSE ? En fait, la colite microscopique comprend deux sous-types histologiques : la colite collagéneuse et la colite lymphocytaire. Ces deux entités ont par contre le même tableau clinique et se traitent de la même manière. La différence est uniquement microscopique2.
La Dre Karen Gallagher, médecin de famille, exerce au GMF des Deux-Rives à Sherbrooke et est professeure d’enseignement clinique à l’Université de Sherbrooke. lemedecinduquebec.org
L’évolution de la colite microscopique est aussi très variable. La plupart des patients auront des symptômes pendant une période limitée, habituellement quelques mois. D’autres moins chanceux verront leurs symptômes persister plusieurs années, soit de façon continue ou intermittente. Par contre, des rémissions spontanées sont parfois observées après plusieurs années2. C’est une maladie dont le parcours est le plus souvent intermittent. En outre, très rares sont les patients qui n’auront qu’une seule crise. Mais, bonne nouvelle, la colique microscopique n’augmente pas le risque de cancer colorectal6, ni celui d’une autre maladie inflammatoire de l’intestin, comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse2. De plus, elle n’est pas associée à une hausse de la mortalité ni à une détérioration importante de l’état de santé.
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TABLEAU I
MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS À LA COLITE MICROSCOPIQUE
Acide acétylsalicylique (AAS) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) h Carbamazépine h Inhibiteur de la pompe à protons (IPP) h Lisinopril h Paroxétine h Flutamide h Sertraline h Ticlopidine h Ranitidine h Acarbose h Simvastatine
présence d’une maladie auto-immune concomitante (on pense surtout à la maladie cœliaque). En contrepartie, la colite microscopique doit être sérieusement envisagée chez un patient souffrant d’une maladie auto-immune et qui présente une diarrhée aqueuse non sanguinolente.
h h
Adapté de : Storr MA. Microscopic colitis : epidemiology, pathophysiology, diagnosis and current management–An update 2013. ISRN Gastroen terol 2013. DOI : 10.1155/2013/352718. Publié en ligne le 18 avril 2013. Reproduction autorisée.
Q. 4 – QU’EST-CE QUI CAUSE LA COLITE MICROSCOPIQUE ? La cause de la colite microscopique demeure obscure. Plusieurs théories sur la pathogenèse ont été proposées au cours des années, mais aucune ne fait consensus. Il s’agit probablement d’un problème multifactoriel. Il semble y avoir une forte association entre l’apparition de la colite microscopique et certains médicaments, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les ISRS et les statines (tableau I2). Par contre, le recours à ces médicaments est très fréquent dans la population. Leur utilisation chez les patients atteints de colite microscopique pourrait donc être une pure coïncidence, sans qu’il n’y ait de lien de cause à effet, sauf pour les AINS pour lesquels le lien est mieux établi1. Quoi qu’il en soit, il demeure important de réviser scrupuleusement la liste de médicaments des patients et d’éliminer le plus possible les agents susceptibles de provoquer les symptômes. L’auto-immunité est aussi une cause de colite microscopique. Une proportion considérable de patients atteints présen tent de façon concomitante une maladie auto-immune, telle que la maladie cœliaque, la polyarthrite rhumatoïde, les dysthyroïdies et le diabète de type 1. La prévalence d’anomalies aux tests sérologiques auto-immuns est augmentée. Cependant, aucun marqueur spécifique n’a été trouvé pour la colite microscopique1. Il est important de connaître cette association entre la colite microscopique et les maladies auto-immunes dans notre pratique clinique. Si un patient ne répond pas au traitement, le médecin doit éliminer la
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Certains articles semblent indiquer qu’une infection bactérienne pourrait en être responsable ; d’autres, que la malabsorption d’acide biliaire pourrait être en cause7. De plus, plusieurs facteurs de risque, dont le tabagisme, ont été associés à une augmentation de l’incidence de la maladie. À ce jour, toutefois, aucun mécanisme pathologique n’a pu être établi, ce qui laisse croire que la colite microscopique a probablement de multiples causes. Il est donc possible que le facteur causal soit différent d’un patient à l’autre.
Q. 5 – LES ANOMALIES DE LABORATOIRE Les résultats des tests de laboratoire ne sont pas spécifiques. Une anémie légère ou une petite augmentation de la vitesse de sédimentation ou du taux de protéines C réactive peuvent être observées. Des anticorps sont, en outre, présents chez la moitié des patients (facteur rhumatoïde, anticorps antimitochondriaux, anticorps antinucléaire, etc.), mais aucun marqueur n’est spécifique à la colite microscopique8. À l’examen des selles, la culture est habituellement négative, même chez les patients dont le début a été soudain. Les données concernant les marqueurs fécaux sont limitées. On aurait détecté des taux plus élevés de certains marqueurs inflammatoires (protéine X éosinophilique, myélopero xidase et tryptase) chez les patients souffrant de colite microscopique. Par contre, ces marqueurs seraient peu élevés chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable (taux alors comparable à celui des patients en bonne santé). Le recours à ces marqueurs fécaux pourrait être envisagé pour savoir quels patients ont besoin d’une coloscopie avec biopsies multiples pour éliminer la probabilité d’une colite microscopique. Mais cette approche devra être validée avant d’être largement utilisée. C’est donc à suivre9 ! Quant à la lactoferrine et à la calprotectine fécale, leur taux est bas dans la colite microscopique, contrairement à la colite ulcéreuse et à la maladie de Crohn.
Q. 6 – COMMENT TRAITE-T-ON LA COLITE MICROSCOPIQUE ? Tout d’abord, il faut rassurer le patient. La colite microsco pique n’est pas liée à une hausse de la mortalité ni à une augmentation du risque de cancer colorectal. En outre, les patients ne présentent pas de détérioration importante de leur état général. La diarrhée peut cesser après quelques semaines, avec ou sans traitement. Cependant, les récidives sont fréquentes (de 30 % à 60 %)9.
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FIGURE
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TRAITEMENT PAR ÉTAPE DE LA COLITE MICROSCOPIQUE Colite microscopique active
Cesser les médicaments potentiellement responsables
Lopéramide Cholestyramine Bismuth
Budésonide, 9 mg/j, de 6 à 8 semaines
Pas de réponse ou intolérance
Récidive
Reconfirmer le diagnostic
Budésonide, 9 mg/j, suivi de budésonide à petite dose (jusqu’à 6 mg/j)
Pas de réponse ou intolérance
Preuve à l’appui Empirique
Passer au traitement chirurgical
Immunodépresseurs ou antiTNF
Adapté de : Bohr J, Wickbom A, Hegedus A et coll. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol 2014 ; 7 (46) : 273-84. Reproduction autorisée.
Puisque la colite microscopique est fortement associée à la prise de certains médicaments et aussi à la maladie cœliaque, il est primordial d’exclure ces deux possibilités avant d’entreprendre un traitement3. On doit donc cesser tout médicament possiblement en cause et faire le bilan pour éliminer la maladie cœliaque (voir l’article de la Dre Julie Carrier intitulé : « Docteur, est-ce que mon pain quotidien doit être sans gluten ? », dans le présent numéro). On peut aussi, bien sûr, conseiller au patient d’apporter des changements diététiques si certains aliments exacerbent ses symptômes (caféine, lactose, alcool, etc.) et lui recommander de cesser de fumer puisque la cigarette semble également liée à la maladie.
Q. 6 – ET LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ? (FIGURE8) Il n’existe aucun traitement curatif pour le moment. Le but premier du traitement médical est de maintenir une rémission clinique et d’améliorer la qualité de vie du patient. Selon l’intensité des symptômes, certains médicaments peuvent être prescrits. On se rappelle que les patients atteints de colite microscopique ont un taux élevé de rémis
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sion spontanée et de rémission après traitement. Il est donc avantageux de favoriser le traitement intermittent et de réserver celui à long terme aux patients qui ne répondent pas au traitement ou qui présentent des récidives fréquentes3.
ANTIDIARRHÉIQUE ET CHOLESTYRAMINE Un certain nombre de traitements médicamenteux ont été tentés contre la colite microscopique. Si les symptômes sont légers, on peut commencer par un agent antidiarrhéique classique (lopéramide, diphénoxylate)3 ou par la cholestyramine (on a vu précédemment que la malabsorption des acides biliaires pourrait être un facteur causal) (tableau II8,9). Le traitement du syndrome du côlon irritable pourrait aussi se révéler bénéfique, car ce problème peut survenir en parallèle et contribuer aux symptômes. Par exemple, les fibres de psyllium (Metamucil) ou autre peuvent donner de bons résultats. Les différents médicaments amènent une diminution des symptômes, surtout s’ils étaient légers au départ. Par contre, les rémissions prolongées sont rares8. ANTIBIOTIQUES ET PROBIOTIQUES Les antibiotiques et les probiotiques sont parfois prescrits, mais semblent peu efficaces et n’ont pas vraiment été évalués8.
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TABLEAU II
DOSES DE MÉDICAMENTS
8,9
Budésonide (2 schémas posologiques proposés) Schéma posologique 19 • 9 mg/j pendant 4 semaines • Puis 6 mg/j pendant 2 semaines • Puis 3 mg/j pendant 2 semaines • Puis cesser • Si les symptômes ne sont pas maîtrisés ou s’ils reprennent pendant le sevrage, on peut poursuivre le budésonide pendant au moins douze autres semaines
h
Schéma posologique 28 • 9 mg/j, de 6 à 8 semaines • Si retour des symptômes, 6 mg/j pendant 6 mois • Si un traitement à plus long terme est envisagé, 3 mg/j ou tous les 2 jours
comme traitement de maintien semblent prometteuses3,8 et seraient efficaces et sûres. Cependant, ces études ne sont pas formellement appuyées par des données probantes. C’est donc à suivre ! Il est à noter que le budésonide peut être prescrit par le mé decin de famille (tableau II8,9).
PREDNISOLONE La prednisolone n’a plus vraiment sa place dans le traitement de la colite microscopique. Elle est moins efficace que le budésonide, et ses effets indésirables sont beaucoup plus importants8.
h
Cholestyramine h 4 g, de 1 f.p.j. à 4 f.p.j., selon la réponse Bismuth h Trois comprimés de 262 mg, 3 f.p.j., pendant huit semaines
BUDÉSONIDE Si les symptômes sont modérés ou graves ou encore s’ils ne s’atténuent pas à la suite du traitement de première ligne, on doit considérer les corticostéroïdes. Notre premier choix est alors le budésonide, un corticostéroïde rapidement éliminé par le foie (effet de premier passage) et ayant un effet général minimal. Son action se fait donc surtout sentir au niveau de l’intestin, ce qui réduit les effets indésirables. Le budésonide est actuellement l’agent pour lequel il existe le plus de données probantes. Des études à répartition aléatoire en ont révélé l’efficacité dans le traitement de la colite microscopique modérée ou grave (collagéneuse ou lymphocytaire)1. À raison de 9 mg par jour pendant huit semaines, le budésonide atténue de façon considérable les symptômes cliniques et la qualité de vie du patient. Malheureusement, le taux de récidive est élevé après l’arrêt d’un traitement à court terme (huit semaines). De 60 % à 80 % des patients verront ainsi rapidement une réapparition de leurs symptômes. Pour cette raison, une option de traitement d’entretien efficace et sûre est nécessaire8. À ce jour, un petit nombre d’études semblent prouver que le budésonide administré à raison de 6 mg par jour pendant six mois est bien toléré et supérieur au placebo. Néanmoins, les récidives sont aussi fréquentes pour le traitement de huit semaines que pour celui de vingt-quatre8. Des études récentes ont révélé que de petites doses de budésonide à long terme (3 mg par jour ou tous les deux jours)
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AMINOSALICYLATES (5-ASA) Dans le passé, la sulfasalazine et la mésalazine ont été employées comme traitement de la colite microscopique, mais n’avaient pas été étudiées adéquatement. Dans de récentes études à répartition aléatoire contre placebo, les aminosalicylates se sont révélés inefficaces et aucunement supérieurs au placebo sur une période de huit semaines5. SALICYLATE DE BISMUTH Le salicylate de bismuth serait efficace selon une petite étude8. Sa toxicité possible en limite toutefois l’utilisation (tableau II8,9). IMMUNODÉPRESSEURS ET ANTITNF Les immunodépresseurs et plus nouvellement les agents antiTNF (anti-tumor necrosis factor) ont aussi été étudiés auprès de petits groupes de patients qui présentaient une maladie très réfractaire3,8, vu les ressemblances existantes entre la colite microscopique et les autres maladies inflammatoires de l’intestin. On devra attendre d’autres études avant de pouvoir les recommander, car les preuves de leur efficacité sont pratiquement absentes. Bien entendu, s’il y a lieu de commencer ce traitement médicamenteux, la décision serait prise après consultation avec le gastro-entérologue. INTERVENTION CHIRURGICALE Finalement, dans les cas très récalcitrants, l’intervention chirurgicale peut être envisagée (sigmoïdostomie, iléosto mie ou colectomie)2. Mais il faut se rappeler que la colite microscopique demeure un problème relativement bénin. Une intervention chirurgicale est donc rarement nécessaire.
Q. 7 – ET LE SUIVI ? En fait, comme la colite microscopique n’a pas de potentiel néoplasique ni d’évolution vers une maladie inflammatoire de l’intestin, aucun suivi particulier n’est recommandé. Une endoscopie de contrôle n’est pas nécessaire. Le suivi se fera, au besoin, en fonction de l’intensité des symptômes ou de l’absence de réponse au traitement.
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RETOUR SUR LE CAS DE MME GILBERT Le dîner doit se terminer, car le travail m’attend. Je remercie mon érudit collègue de ces informations. Ce sera avec plaisir, et non avec appréhension, que je verrai cette gentille Mme Gilbert à ma clinique jeudi prochain ! // Date de réception : le 29 septembre 2014 Date d’acceptation : le 18 octobre 2014 La Dre Karen Gallagher n’a déclaré aucun intérêt conflictuel.
BIBLIOGRAPHIE 1. Brown WR, Tayal S. Microscopic colitis. A review. J Dig Dis 2013 ; 14 (6) : 227-81. 2. Storr MA. Microscopic colitis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and current management–An update 2013. ISRN Gastroenterol 2013. DOI : 10.1155/ 2013/352718. Publié en ligne le 18 avril 2013. 3. Ianiro G, Cammarota G, Valerio L et coll. Microscopic colitis. World J Gastroen terol 2012 ; 18 (43) : 6206-15. 4. Hjortswang H, Tysk C, Bohr J et coll. Defining clinical criteria for clinical remission and disease activity in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2009 ; 15 (12) : 1875-81. 5. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L et coll. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastro enterology 2014 ; 146 (5) : 1222-30. 6. Chan JL, Tersmette AC, Offerhaus GJ et coll. Cancer risk in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 1999 ; 5 (1) : 40-3. 7. Ung KA, Gillberg R, Kilander A et coll. Role of bile acids and bile acid binding agents in patients with collagenous colitis. Gut 2000 ; 46 (2) : 170-5. 8. Bohr J, Wickbom A, Hegedus A et coll. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol 2014 ; 7 (46) : 273-84.
SUMMARY Understanding Microscopic Colitis. Microscopic colitis is an increasingly common cause of persistent, watery, non-bloody diarrhea. Given that the endoscopic appearance of the colon is usually normal, the diagnosis is based on the histological features of the colonic mucosa. It is therefore essential to perform multi-stage intestinal biopsies in patients presenting with chronic diarrhea and normal colonoscopies. There seems to be a strong association between some medications (NSAIDs in particular) and the development of microscopic colitis. Moreover, a large share of patients with microscopic colitis have concomitant autoimmune disorders (celiac disease, rheumatoid arthritis, thyroid disease, type 1 diabetes). No curative treatment is available to date. Several therapeutic modalities exist, but budesonide is currently the best-documented and most effective treatment. Microscopic colitis may have a very negative effect on patient quality of life, but it fortunately has no risk of developing into cancer or inflammatory bowel disease. There is therefore no particular follow-up to provide.
9. Dietrich CF. Lymphocytic and collagenous colitis (microscopic colitis). Clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate 2014. Site Internet : www.uptodate.com/contents/lymphocytic-and-collagenous-colitismicroscopic-colitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (Date de consultation : septembre 2014).
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