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EX AMEN SOMMAIRE ET MICROSCOPIQUE DES URINES À NE PAS SOUS-ESTIMER Une dame de 55 ans vous rencontre pour sa visite annuelle. Elle commence par vous présenter les résultats d’un examen sommaire et microscopique des urines, qu’elle a passé à la demande de sa compagnie d’assurance, qui révèle des traces de protéines. La microscopie indique des cristaux d’urates amorphes et deux cylindres hyalins par champ. La patiente, inquiète, a consulté Internet et vous demande si ses reins sont endommagés. Pascal Pelletier

LES BANDELETTES URINAIRES, ENCORE UTILES ? Une bandelette trempée dans l’urine du patient pour obtenir en quelques secondes dix paramètres biochi­ mi­ques, surprenant n’est-ce pas ? Le fonctionnement est pourtant simple : dix plages de la bandelette sont impré­ gnées de réactifs qui réagissent avec l’urine et produisent une coloration proportionnelle à la concentration pour chacun des dix paramètres (tableau I1,2). Et voilà ! Au laboratoire, la lecture se fait habituellement à l’aide d’un appareil automatisé, ce qui élimine la subjectivité de l’interprétation visuelle. Les résultats semi-quantitatifs correspondent à une plage de concentration, et non à une concentration précise (ex. : protéines : 11 équivaut à une concentration qui varie de 0,2 g/l à 1 g/l). En présence de certaines anomalies (sang, leucocytes, pro­téines, nitrites), un examen microscopique de l’urine est par la suite effectué. Notons que la bandelette urinaire est parfois utilisée à l’extérieur du laboratoire par du personnel clinique. Il est alors particulièrement important d’encadrer l’exécution de l’analyse, car certaines circonstances peuvent nuire à la qualité des résultats malgré la sim­ plicité du test. Ainsi, des bandelettes mal conservées ou un mauvais temps de lecture fausseront l’examen et induiront le clinicien en erreur. Lorsqu’elle n’est pas effectuée au laboratoire, cette analyse est considérée comme une analyse de biologie délocalisée soumise aux normes d’Agrément Canada3. Le respect de ces normes permettra d’améliorer la qualité des résultats.

Évidemment, cette bandelette n’est pas infaillible. Cer­taines substances interfèrent avec les réactions chi­miques (médicaments, coloration anormale de l’urine, etc.) et altèrent les résultats4,5. Ce test doit donc être considéré comme un moyen de dépistage dont le principal avantage est de diminuer le recours à la microscopie urinaire.

DÉCOUVERTES À L’EXAMEN MICROSCOPIQUE DES URINES : DE QUOI SOUFFRE MON PATIENT ? L’examen microscopique des urines peut s’avérer utile pour accélérer le diagnostic et la prise en charge de plusieurs maladies. Son intérêt en présence d’ano­ malies à la bandelette ne réside pas uniquement dans la numération cellulaire, mais concerne surtout la recherche de certains éléments cliniquement signifi­ catifs (tableau II 4,6,7). Le médecin doit être vigilant devant les résultats de la microscopie. La simple constatation de certains éléments pathologiques dans l’urine, peu importe leur concen­ tration, est anormale. Ainsi, la présence de cylindres cellulaires, de cristaux pathologiques, de lipidurie ou d’érythrocytes dysmorphiques est clairement anormale et exige des examens supplémentaires. À l’opposé, le médecin doit connaître les éléments parfois observés dans l’urine des patients dits normaux afin d’éviter des examens inutiles.

Le Dr Pascal Pelletier, médecin spécialiste en biochimie médicale, est chef du Service de biochimie médicale du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières. Il est professeur au Département de médecine de l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org

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TABLEAU I

PARAMÈTRES MESURÉS AVEC LA BANDELETTE URINAIRE1,2

Paramètre mesuré

Utilité clinique

Limitations

Glucose*

Glycosurie (diabète)

h

Seuil de réabsorption rénale du glucose variable d’un patient à l’autre Supériorité diagnostique des tests sanguins

h

Bilirubine*

Cholestase

Faux négatif en cas de délais avant l’analyse (photosensibilité) Supériorité diagnostique des tests sanguins

h h

Corps cétoniques*

Acidocétose (diabétique, alcoolique, etc.), jeûne

Densité urinaire*

Capacité de concentration des reins Identification des urines trafiquées par les patients (dépistage des drogues)

Sang†

Hématurie

Impossibilité d’identifier le principal corps cétonique (ß-hydroxybutyrate)

h

Utilité limitée, supériorité des tests sanguins et urinaires (créatinine, osmolalité, natrémie)

h

Test non spécifique à l’hémoglobine Détection également de la myoglobine (rhabdomyolyse) et de l’hémoglobine libre (hémolyse intravasculaire)

h h

Leucocytes†

Infections urinaires

h

Nitrites†

Infections urinaires

h

pH*

Préciser la cause d’un déséquilibre acidobasique, des cristaux urinaires

Protéines†

Protéinurie

h

Urobilinogène*

Maladies hémolytiques, cholestase

h

Test non spécifique aux infections (inflammation, contamination) Possibilité de faux négatifs (quantité insuffisante de nitrate dans l’alimentation, temps de séjour de l’urine , 4 h dans la vessie, bactéries ne pouvant réduire les nitrates en nitrite (Staphylococcus, Enterococcus5) Variation selon l’alimentation, la présence d’une infection urinaire, la qualité de l’échantillon

h

Sensibilité principalement à l’albumine (possibilité de faux négatif en cas de protéinurie de Bence-Jones) h Sensibilité insuffisante pour trouver une microalbuminurie Supériorité diagnostique des tests sanguins

* Paramètres d’utilité clinique limitée en raison de tests sanguins ou urinaires plus performants. † Paramètres qui entraînent une microscopie urinaire lorsqu’ils sont anormaux.

CAS NO 1 Un jeune homme de 19 ans consulte pour un œdème des membres inférieurs. Vous demandez certaines analyses, dont un examen des urines. Les résultats sont les suivants :

BANDELETTE h Glucose Négatif h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Négatif h Densité urinaire 1,010 h Sang Négatif h Leucocytes Négatif h Nitrites Négatif h pH 5,5 h Protéines . 3 g/l h Urobilinogène N EXAMEN MICROSCOPIQUE h Cylindres lipidiques h Corps gras ovalaires

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3–5/champ 6–10/champ

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TABLEAU II

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ÉLÉMENTS RECHERCHÉS À LA MICROSCOPIE DES URINES4,6,7

Éléments

Éléments cliniques associés

Érythrocytes

h

Érythrocytes dysmorphiques*

h

Leucocytes

h

Cellules rénales*

h

Cellules urothéliales (transitionnelles)

h

Cellules pavimenteuses

h

Cylindres cellulaires*

h

h

h

h

h

h

h

h

Lithiase, cancer, traumatisme, infection des voies urinaires Hématurie d’origine rénale (glomérulaire) Infection, inflammation des voies urinaires, contamination par les sécrétions vaginales Nécrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite Cathétérisme, affection de la vessie et de l’urètre Contamination par les sécrétions génitales ou la peau Origine rénale, présence nécessairement pathologique

• Hématiques

• Hématurie d’origine rénale (glomérulaire)

• Leucocytaires

• Néphrite interstitielle, glomérulonéphrite

• Cellules rénales

• Nécrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite

• Granuleux

• Néphropathies non spécifiques

Cylindres lipidiques*

h

Cylindres cireux*

h

Cylindres hyalins

h

Corps gras ovalaires*

h

Gouttelettes lipidiques*

h

Cristaux urinaires communs

h

h

h

h

h

h

h

Syndrome néphrotique Néphropathies chroniques Parfois chez des patients normaux, déshydratation, néphropathies, hyperthermie Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique, contamination par des crèmes Observation possible chez des patients normaux

• Oxalate de calcium • Urates amorphes • Phosphates amorphes • Phosphate de calcium • Acide urique Cristaux urinaires pathologiques*

h

• Cystine

• Cystinurie

• Leucine

• Leucinose, maladie hépatique

• Tyrosine

• Tyrosinémie, maladie hépatique

• Triples phosphates (struvite)

• Infections urinaires à bactéries uréase positive

• Cholestérol

• Syndrome néphrotique

• Médicament

• Acyclovir, amoxicilline

• Produit de contraste

• Examen d’imagerie médicale

• Dihydroxyadénine

• Déficit en adénine phosphoribosyltransférase

Bactéries

h

Contamination, infection urinaire

h

* Éléments particulièrement utiles à rechercher

Une protéinurie importante accompagnée d’une lipidurie (cylindres lipidiques, corps gras ovalaires, gouttelettes lipi­ diques) est associée à un syndrome néphrotique2. Le bilan sanguin montrera alors notamment une hypoprotéiné­mie (en raison de la fuite rénale) et une hypercholestérolémie. Il lemedecinduquebec.org

faut préciser que certains laboratoires n’effectuent pas systématiquement un examen microscopique en lumière polarisée en cas de protéinurie importante, ce qui permet difficilement de repérer les signes de lipidurie et, par consé­ quent, le syndrome néphrotique.

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TABLEAU III

COMMENT DISTINGUER L’HÉMATURIE DE LA MYOGLOBINURIE 1,2 Examen microscopique

Éléments utiles à vérifier

Hématurie*

Érythrocytes . 2/champ

Créatinine : ↑ dans les cas d’hématurie haute (parfois normale)

Myoglobinurie isolée

Érythrocytes 0–2/champ

Créatine kinase (CK) : ↑↑↑ Créatinine : ↑ (en raison de sa néphrotoxicité ; parfois concentration normale) Myoglobine sanguine : ↑ (dosage rarement offert au laboratoire)

Hémoglobinurie

Érythrocytes 0–2/champ

Hb : ↓ LDH : ↑ Haptoglobine : ↓

* L’hématurie est définie comme la présence de plus de 2 érythrocytes/champ dans deux analyses consécutives, sans exercice, ni menstruation, ni activité sexuelle, ni manœuvre urologique récente9.

CAS NO 2 Un bilan sanguin chez une femme de 39 ans montre une élévation de la créatininémie à 140 µmol/l. L’examen des urines révèle les résultats suivants :

les tubules des reins et sont éliminés dans l’urine. Un tel syndrome néphritique nécessite une consultation urgente en spécialité afin d’entreprendre rapidement un traite­ ment visant la préservation de la fonction rénale. En cas d’hématurie basse isolée (vessie, uretères, urètre), les cylin­ dres pathologiques et les globules rouges dysmorphiques sont absents.

BANDELETTE Glucose Négatif h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Négatif h Densité urinaire 1,010 h Sang 111 h Leucocytes 1 1 h Nitrites Négatif h pH 5,5 h Protéines 1 g/l h Urobilinogène N h

EXAMEN MICROSCOPIQUE Érythrocytes  30–50/champ Leucocytes 6–10/champ h Cylindres hématiques 3–5/champ h Présence de globules rouges dysmorphiques h h

Si le test de la bandelette révèle la présence de sang, il doit être suivi d’un examen microscopique attentif, ce dernier permettant parfois de trouver l’origine de l’hématurie. Des globules rouges dysmorphiques et des cylindres héma­ tiques sont associés à une atteinte glomérulaire (hématurie haute)7. En effet, lorsqu’il y a des dommages, les glomérules laissent filtrer des globules rouges et des protéines. Les globules rouges sont alors déformés lors de leur passage à travers la paroi glomérulaire et prennent une apparence anormale (dysmorphiques). Des cylindres contenant des globules rouges (hématiques) se forment ensuite dans

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Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

CAS NO 3 Un homme de 56 ans est hospitalisé à la suite d’un infarctus du myocarde. Il a subi des crises d’hypotension importante. Une insuffisance rénale est repérée au bilan sanguin. Un examen des urines est alors demandé. BANDELETTE Glucose Négatif h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Négatif h Densité urinaire 1,010 h Sang Traces h Leucocytes Négatif h Nitrites Négatif h pH 5,5 h Protéines 0,3 g/l h Urobilinogène Négatif h

EXAMEN MICROSCOPIQUE Érythrocytes  h Cylindres de cellules rénales h Cylindres granuleux h Cellules rénales h Cellules urothéliales h

3–5/champ 3–5/champ 10–20/champ 6–10/champ 6–10/champ

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La coexistence de cellules rénales et de cylindres de cel­ lules rénales avec des cylindres granuleux est observée dans la nécrose tubulaire aiguë attribuable2 à l’hypoten­ sion chez ce patient. Notons que la mise en place d’une sonde urinaire entraîne des microtraumatismes à l’urètre du patient, qui peuvent être associés à une hématurie et aux cellules urothéliales (également nommée cellules transitionnelles). Ces dernières proviennent de la vessie ou de l’urètre et sont parfois difficiles à distinguer des cellules rénales.

ment, l’examen doit avoir lieu dans les deux heures suivant le prélèvement8. Ce délai étant rarement respecté, il est possible de réduire les changements en réfrigérant l’urine ou en utilisant des tubes contenant un agent de conser­ vation. La réfrigération favorise toutefois la formation de cristaux2. La cristallurie, particulièrement dans une urine dont la température est inférieure à 37 8C, n’est pas souvent utile en clinique, sauf s’il s’agit de cristaux pathologiques (tableau II4,6,7). D’ailleurs, certains laboratoires n’indiquent pas les cristaux urinaires communs (non pathologiques).

CAS NO 4

CAS NO 5

Une femme en bonne santé désirant contracter

Un homme de 37 ans consulte pour des myalgies

une assurance vie subit une série d’analyses.

diffuses. L’examen de l’urine révèle les résultats

L’examen de l’urine révèle les résultats suivants :

suivants :

BANDELETTE h Glucose Négatif h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Négatif h Densité urinaire 1,025 h Sang Négatif h Leucocytes Traces h Nitrites Négatif h pH 7 h Protéines Traces h Urobilinogène N

BANDELETTE h Glucose Négatif h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Négatif h Densité urinaire 1,025 h Sang 111 h Leucocytes Négatif h Nitrites Négatif h pH 5,5 h Protéines 0,3 g/l h Urobilinogène N

EXAMEN MICROSCOPIQUE h Leucocytes  h Bactéries  h Cellules pavimenteuses  h Cristaux de phosphates amorphes 

3–5/champ 11 10–20/champ 111

La qualité du prélèvement urinaire est essentielle, parti­ culièrement chez la femme. Le non-respect de la technique à mi-jet et un nettoyage insuffisant des organes génitaux externes faussent les résultats de l’examen des urines. Cette contamination de l’urine par les sécrétions vaginales ou la peau entraîne la présence de bactéries, de cellules pavi­ menteuses et de leucocytes. Des directives claires doivent donc être remises au patient avant le prélèvement. De plus, l’examen doit être fait rapidement afin de limiter les modifications se produisant dans l’urine après la miction (dégradation des cellules, augmentation du pH, diminution de la concentration de glucose et de bilirubine). Idéale­

lemedecinduquebec.org

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EXAMEN MICROSCOPIQUE h L’examen ne révèle aucune cellule La plage réactive du sang sur la bandelette détecte l’hé­ moglobine et la myoglobine2. En cas de rhabdomyolyse, la myoglobine des muscles sera excrétée dans l’urine. Cette myoglobinurie isolée entraînera l’indication de sang sur la bandelette urinaire, mais l’examen microscopique ne révé­ lera pas de globules rouges (, 3/champs). Certains tests sanguins sont parfois nécessaires pour faire la distinction entre l’hémoglobinurie, la myoglobinurie et l’hématurie lorsque du sang est trouvé sur le bâtonnet (tableau III 1,2). Le dosage de la créatine kinase est facilement accessible, et les taux seront nettement augmentés chez un patient atteint de rhabdomyolyse. La myoglobine étant néphro­ toxique, un dosage de la créatinine sanguine est alors essentiel afin de repérer une complication rénale.

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FIGURE

EXAMEN AUTOMATISÉ DES URINES Bandelette (sommaire)

Résultat normal

Résultat anormal Présence de sang, de leucocytes, de nitrites, de protéines* Aspect trouble Coloration de l’urine anormale et marquée

Microscopie automatisée

Microscopie manuelle de confirmation (occasionnelle) * Les concentrations déclenchant une microscopie peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. Figure de l’auteur

CAS NO 6 Un garçon de 10 ans, atteint de diabète de type 1, est hospitalisé. L’examen de ses urines révèle les résultats suivants : BANDELETTE h Glucose 111 h Bilirubine Négatif h Corps cétoniques Traces h Densité urinaire 1,035 h Sang Négatif h Leucocytes Négatif h Nitrites Négatif h pH 4,5 h Protéines Traces h Urobilinogène N EXAMEN MICROSCOPIQUE h Non effectué

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Une bandelette urinaire indiquant une faible réactivité pour les corps cétoniques n’exclut pas un état d’acidocétose diabétique. En effet, la plage réactive aux corps cétoni­ ques réagit principalement avec l’acétoacétate, peu avec l’acétone et aucunement avec le ß-hydroxybutyrate. Les proportions relatives de ces trois corps cétoniques varient selon les situations cliniques9. Ainsi, un patient en acidocé­ tose importante peut avoir un ratio de ß-hydroxybutyrate/ acétoacétate de 6 pour 1, ce qui explique la faible réactivité sur la bandelette urinaire. Par contre, après traitement, le ß-hydroxybutyrate est converti en acétoacétate, et le résultat pour les corps cétoniques peut alors paraître paradoxalement plus réactif. Sachez qu’il existe un dosage sanguin spécifique pour le ß-hydroxybutyrate qui peut être effectué à l’aide d’un petit appareil s’apparentant à un glucomètre (et parfois même à l'aide d'un glucomètre) utilisé au chevet du patient. Les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète soulignent d’ailleurs l’utilité de ce test sanguin dans certaines situations10.

L’EXAMEN DES URINES ENTIÈREMENT AUTOMATISÉ : RÉELLEMENT POSSIBLE ? Ne serait-il pas intéressant de pouvoir automatiser entiè­ rement l’examen sommaire et microscopique des urines ? Eh bien, ce n’est pas de la fiction. Cette option est effec­ tivement déjà offerte dans la plupart des laboratoires de taille importante du Québec. Un test de bandelette urinaire est d’abord fait, suivi d’un examen automatisé des élé­ ments microscopiques, au besoin (figure). L’analyse automatisée présente des avantages indénia­ bles en diminuant le temps nécessaire et la variabilité d’interprétation de la microscopie manuelle. Au Québec, on trouve principalement deux types d’appareils, cha­ cun comportant des caractéristiques différentes (mode de fonctionnement, nombre d’éléments, etc.). Le premier type utilise une technologie comparable à celle qui est employée en hématologie depuis plusieurs années pour les numérations cellulaires (cytométrie en flux à fluores­ cence). Le deuxième type fonctionne plutôt comme une caméra et capte des images des éléments présents dans l’urine qui sont ensuite identifiés par un système informa­ tique. Les deux méthodes permettent parfois de repérer des éléments possiblement problématiques ou indétermi­ nés qui nécessitent une microscopie manuelle. Par contre, comme le recours à la microscopie manuelle est réduit, le technologue peut se concentrer uniquement sur l’exa­ men des urines ciblées. De plus, l’appareil reposant sur les images numérisées permet de réviser les éléments problé­ matiques ou indéterminés à l’écran sans recours obligatoire à la microscopie manuelle. La performance de ces appa­ reils pour identifier certains éléments pathologiques (ex. :

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SUMMARY Routine and Microscopic Urinalysis: Not to Be Underestimated. Routine urinalysis (test strips and microscopy) is a test commonly prescribed by physicians. Abnormal test-strip results are usually followed by urine microscopy. Urine microscopy can be very useful for speeding up the process of identifying and treating several diseases. Clinicians need to be alert to microscopy results, and the mere presence of certain pathological elements in the urine, regardless of their concentration, must be considered abnormal. The presence of pathological casts, pathological crystals, lipiduria or dysmorphic red blood cells is clearly abnormal and requires further investigation. Most major laboratories in Québec use automated urinalysis procedures. Automated urinalysis offers undeniable advantages over manual microscopy by reducing the required time and the variability of interpretation. Despite such automatization, manual microscopic examinations are still necessary at times and must be performed by experienced staff.

globules rouges dysmorphiques dans le sédiment néphri­ tique, lipidurie dans le syndrome néphrotique, cristaux pathologiques, etc.) reste à étudier.

CONCLUSION L’examen sommaire et microscopique des urines avait bien peu changé depuis l’arrivée des bandelettes urinaires il y a quelques décennies. Cependant, cet examen est en pleine évolution. Certains milieux ont déjà recours à des processus automatisés pour l’analyse des urines. Le type d’appareil, leurs avantages et limitations doivent être connus des médecins. En effet, malgré l’automatisation, un examen microscopique manuel est parfois encore nécessaire et doit être effectué par une personne expérimentée. Cet exa­ men manuel peut s’avérer particulièrement efficace pour diagnostiquer les syndromes néphrotiques et l’hématurie d’origine glomérulaire et pour repérer certains cristaux uri­ naires pathologiques. Le médecin doit toutefois connaître les éléments parfois retrouvés à l’examen microscopique des urines de patients en bonne santé afin d’éviter des examens paracliniques inutiles (cylindres hyalins en faible quantité, cristaux urinaires communs, contamination par les sécrétions vaginales, etc.). // Date de réception : le 1er juin 2014 Date d’acceptation : le 17 juin 2014 Le Dr Pascal Pelletier a été conférencier pour Merck Frosst en 2013. En 2013-2014, il a été conférencier pour Valeant ainsi que chercheur chez Roche, Cortria et Pfizer.

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lemedecinduquebec.org

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Recherchons omnipraticien(ne) La Direction de l’Indemnisation des victimes d’actes criminels, organisme relevant de la CSST, est présentement à la recherche d’un médecin omnipraticien(ne) afin de pourvoir un emploi contractuel à raison de 8 à 24 heures par semaine. Sommaire de la fonction : Conseiller le personnel de la Direction sur toute question d’ordre médical. À cet effet, le médecin analyse l’information contenue dans les dossiers en vue de déterminer les diagnostics en lien avec l’événement, les traitements et les séquelles pouvant découler d’un acte criminel. Ses avis sont requis afin d’appuyer les décisions des intervenants qui doivent être rendues dans les meilleurs délais. Conditions d’admission : Être membre en règle du Collège des médecins du Québec et posséder deux années d’expérience pertinente dans le domaine de l’évaluation du degré d’incapacité des requérants. Pour toute information, prière de contacter : Marie-Christine Gagnon Répondante en ressources humaines 1199, rue de Bleury Montréal QC H3B 3H9 Téléphone : 514 906-3019, poste 2881 [email protected]

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