FORMULAIRE DE DEMANDE – PATIENT PARTENAIRE - IMPLICATION DES PATIENTS RESSOURCES Instructions • • •
Remplir le formulaire et le retourner par courriel à l’adresse suivante :
[email protected] La DQEPE identifiera des patients ressources à partir de la banque de patients existante. Si aucun patient ressource disponible, la DQEPE vous contactera afin que vous puissiez recruter un patient. À ce moment, vous serez soutenu pour le faire.
Section 1 - Identification du secteur d’activité Poste : Cliquez ici pou taper du texte.
Demandé par : Cliquez ici pour taper du texte.
Tél : Cliquez ici pour taper du texte.
Centre d’activité : Cliquez ici pour taper du texte. Direction : Choisissez un élément.
Date : Cliquez ici pour entrer une date. Autre : précisez : Cliquez ici pour taper du texte.
Section 2 - Besoins 1. Quels sont les motifs de sollicitation?
☐ Travailler sur des comités permanents ☐ Démarche d’amélioration continue – gestion de projet ☐ Activité de résolution de problème ☐ Avis sur documentation ☐ Partage auprès de groupes ☐ Autres Précisez : Cliquez ici pour taper du texte. 2. Décrivez la nature de la demande du projet ou du comité et ses caractéristiques particulières requises : Cliquez ici pour taper du texte. 3. Décrivez le milieu d’implication : Cliquez ici pour taper du texte. 4. Date du début de projet ou comité : Cliquez ici pour entrer une date. 5. Date de fin du projet ou comité (s’il y a lieu) : Cliquez ici pour entrer une date.
Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Saguenay–Lac-Saint-Jean
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6. Indiquez les plages horaires de sollicitation Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
☐ AM
☐ AM
☐ AM
☐ AM
☐ AM
☐ PM
☐ PM
☐ PM
☐ PM
☐ PM
☐ 16 h à 18 h
☐ 16 h à 18 h
☐ 16 h à 18 h
☐ 16 h à 18 h
☐ 16 h à 18 h
☐ soir
☐ soir
☐ soir
☐ soir
☐ soir
☐ Autres
Précisez : Cliquez ici pour taper du texte.
7. Indiquez la fréquence de la sollicitation
☐ 1 x semaine ☐ 2 x semaine ☐ Quelques fois par mois ☐ Autres
Précisez : Cliquez ici pour taper du texte.
8. Indiquez la durée prévue de chaque rencontre : Cliquez ici pour taper du texte. 9. Indiquez le lieu géographique des rencontres (ville, installations, si possible) : Cliquez ici pour taper du texte. 10. Combien de patients ressources pensez-vous avoir besoins? (notez qu’un minimum de deux patients est fortement recommandé pour un comité) Cliquez ici pour taper du texte.
Section 3 - Profil recherché du patient ressource 11. Avez-vous besoin de patients avec des problématiques particulières ou des caractéristiques biopsycho-sociales particulières? Cliquez ici pour taper du texte. 12. Avez-vous besoin que vos patients aient des compétences particulières? Cliquez ici pour taper du texte.
Section 4 - Généralités 13. Quels sont vos délais pour obtenir la participation d’un/des patients? Cliquez ici pour taper du texte.
Inspiré du formulaire recrutement patient partenaire des directions de la recherche et enseignement 2017-06-12 – DQEPE - \\reg02.rtss.qc.ca\dfs\DQEPE\BCPP\Livrable 4 - Recrutement\1_Formulaire de demande - patient partenaire.docx
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