Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2012-2013
JEUDI 6 JUIN 2013 10h30
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI
La prescription d'activité physique au patient coronarien
Madame Marjorie Bastien En collaboration avec le Dr Paul Poirier Hôpital Laval (IUCPQ)
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ La prescription de ll’activité activité physique chez le patient coronarien
_____________________________________ _____________________________________
Marjorie Bastien, MSc, ACSM CES p q Candidate au doctorat en sciences pharmaceutiques Paul Poirier MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA Professeur titulaire, Faculté de pharmacie, Université Laval Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ Selon l’Association canadienne en réadaptation cardiaque: Amélioration ou maintien de la santé cardiovasculaire ppar un pprogramme g individualisé conçu ç ppour optimiser p l’état physique, psychologique, social, professionnel et émotiff À travers l’identification et la modification des facteurs risque cardiovasculaire afin de prévenir la progression et la récidive d’événement cardiaque
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stone et al. Can J Cardiol 2005 AHA statement, 2008
_____________________________________ _____________________________________
Évaluation É l ti du d patient Counselling psychosocial
Intervention sur les comportements de santé
Programme d’entraînement
Éducation au patient
Stratification S ifi i du d risque cardiovasculaire Modification des facteurs de risque q cardiovasculaire
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
CACR, 3rd edition Parker et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ Soins de santé multi et transdisciplinaire dans un environnement interdisciplinaire Kinésiologue Infirmier (ère) Nutritionniste Psychologue Médecins
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Objectif j n’est pas p seulement de prolonger p g la vie,, mais d’améliorer la qualité de vie
_____________________________________
Être bien intégré g dans un continuum de soin cardiovasculaire
_____________________________________
Référence immédiate = 80% de participation vs. 30% sans référence immédiate
_____________________________________
CACR, 3rd edition
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ « nonusers in i a large l cohort h off
in cardiac rehabilitation users than . » Suaya S JA et al. l JACC. JACC 2009
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
«Habitual H bi l physical h i l activity i i also l in patients with established cardiovascular disease. There is also evidence that .»
_____________________________________
AHA Scientific Statement.Thompson PD et al. Circulation 2003
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Brown A et al. al Étude clinique et économique de la réadaptation cardiovasculaire axée sur l’exercice physique au regard de la coronaropathie, Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
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_____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://circ.ahajournals.org/content/early/ 2011/11/01/CIR.0b013e318235eb4d.full.pdf
_____________________________________ _____________________________________
Page 5
_____________________________________ _____________________________________ Phase I
Patients hospitalisés
_____________________________________ Phase II
Patients tôt en externe
Phase III 48 hrs: soins personnels
0
Patients en externe
3 à 4 sem en post-op: phase II
2-3 jrs post IDM: phase I:
3 mois en post-op: phase III
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ P Pour êêtre efficace, ffi la l réadaptation é d i doit d i nécessairement intégrer l’activité physique Les programmes d’exercice seuls ont démontré une meilleure efficacité en réadaptation p que q les programmes de gestion des facteurs de risque Même efficacité que les programmes d’entraînement + gestion des facteurs de risque
Taylor et al., Am. J Med., 2004 AHA statement, 2008 Brown et al., OCCETS, 2003
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_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ Vous trouverez la table à cette adresse :
http://circ.ahajournals.org/ content/107/24/3109.full.pdf+html t t/107/24/3109 f ll df+ht l
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Page 3111
_____________________________________ Thompson PD et al Circulation 2003 Jun 24;107(24):3109-16
___________________ ___________________ ___________________ Psychologique ÐDépression Gestion du stress ÏSupport sociale Ï Estime de soi
Anti-ischémique A ti i hé i
Anti ar thmique Anti-arythmique
Ð Demande myocardique Ï Flot coronaire Ð Dysfonction endothéliale
ÏTonus vagal ÐActivité adrénergique Ï De la variabilité cardiaque
Antiathérosclérotique
Antithrombotique
Amélioration profil p q lipidique Contrôle de la TA ÐAdiposité ÐInflammation Ï Sensibilité à l’insuline
Ð Viscosité sanguine i Ð Fibrinogène Fibrinolyse Ð Adhésion Adhésio des plaquettes
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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Mme Marjorie Bastien
La prescription d’activité physique au patient coronarien
_____________________________ _____________________________
Adultes (18 à 64 ans)
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ SCPE 2011
___________________________
_____________________________ _____________________________ _____________________________
Âgés (65 ans et plus)
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ ___________________________ SCPE 2011
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________
réquence
_____________________________________
ntensité
_____________________________________
emps
_____________________________________ _____________________________________
ype
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ Par semaine Les séances doivent être réparties le long de la semaine
j Par jour
_____________________________________ _____________________________________
Podomètre (nombre de pas par jour)
Pl ifi i sur un mois i Planification Planification sur une année
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Essaii sur une courte E distance (~ 20 pas) afin de ss’assurer assurer que le podomètre est fiable à ±10%
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_____________________________________ _____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ Activité physique vs pas/jour Mode de vie sédentaire
< 5000
Peu actif
5000 5000--7499
M dé é Modérément t actif tif
7500-9999 7500-
Actif
10 000 et + *
Très actif
12 500 et +
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
* Équivalent à une dépense énergétique de 300 à 400 kcal/jour
_____________________________________
Tudor-Locke, Sports Med. 2004
_____________________________________ À l’aide l’ id du d VO2 max ou de d la l charge h de d travail il
_____________________________________
À ll’aide aide de la fréquence cardiaque (FC)
_____________________________________
% de FC max FC max = 220 – âge (ou 207207- 70 % x âge)
_____________________________________ _____________________________________
% de la FC de réserve Karvonen:: % (FC max – FC repos) + FC repos Karvonen Prend en considération la réserve cardiaque
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ E Exemple: l FC max = 120 bpm
_____________________________________ Intensité 50 %
FC min = 60 bpm
_____________________________________ _____________________________________
% FC max FC max x 50 % 120 bpm x 50 % = 60 bpm Mais, FC min = 60 bpm!?
% FC de réserve
_____________________________________
50 % (FC max – FC repos) + FC repos
_____________________________________
50 % (120 – 60) + 60 50 % (60) + 60 30 + 60 = 90 bpm
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_____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
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_____________________________________ Intensité
FC de réserve
FC max
< 20 %
< 50 %
Légère g
20 à 39 %
50 à 63 %
Moyenne
40 à 59 %
64 à 76 %
Élevée (vigoureuse)
60 à 84 %
77 à 93 %
Très élevée
85 %
94 %
Maximale
100
100
Très légère g
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ Échauffement / Retour au calme Entraînement sécuritaire é i i
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Haute intensité/ Zone d’intervalle
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Suivant un programme d’entraînement de 8 semaines à une intensité de 4 sur EPE ((un p peu difficile) difficile) chez des individus sédentaires Amélioration: VO2 max, TA moyenne, CholChol-T et IMC Effort suffisant pour créer des adaptations cardiovasculaires
Participants ont travaillé plus fort en terme de VO2 pour une même perception i d’effort d’ ff lors l des d semaines i 1 vs. 4
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Parfitt G et al. Med Sci Sports Exerc. 2012
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ Commencer par des périodes d’entraînement plus courte et augmenter progressivement la durée de l’effort
_____________________________________ _____________________________________
Augmentation de la durée avant l’intensité
_____________________________________
Décomposable en périodes de 10 min p p
_____________________________________
Faible 50 % MVC C
_________________ Boxe* Canoe et Kayak y Vélo*ݻ Aviron Patin de vitesse*ݻ Triathlon*ݻ
Bobsleigh/Luge*ݻ, ), Lancer ((Poids), Gymnastique*ݻ, Arts martiaux*, Voile, Escalade, Ski nautique*ݻ nautique*ݻ, Haltérophilie*ݻ, Planche à voile*ݻ
Bodybuilding*ݻ Ski alpin*ݻ, p , Skateboard*ݻ, Snowboard*ݻ, Lutte*
Tir à l’arc Sport automobile*ݻ Plongé*ݻ Plongé Équitation*ݻ Moto*ݻ
Football*, Saut, Patinage artistique*, Rodéo*ݻ, Rugby*, ugby , Course Cou se (sprint), (sp t), Surf*ݻ, Nage synchroniséeݻ
Basketball*, Hockey*, Ski de fond (patin), Course de demifond, o d, Natation, Natat o , Handball a dba
Billard Quilles Golf Curling Ch Chasse
Baseball , Escrime, Baseball*, Tennis de table, Volleyball
Badminton, Ski de fond (classique), Marche rapide, Racquetball/Squash, Course longue distance, Soccer*, T i Tennis
Faible 70 % Max O2
_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
* Danger de collision, ݻRisques augmentées si syncope
_________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
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_____________________________________ Plaisir
_____________________________________
Interaction sociale
_____________________________________
Amélioration de la condition physique, de la condition cardiaque et de la santé globale
_____________________________________
Exemple: Diminution du tour de taille
Amélioration de la qualité de vie Objectifs réalistes à court court, moyen et long terme
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ Diminuer les facteurs de risque
_____________________________________
Régression possible de la plaque athéromateuse et diminution de sa progression
_____________________________________
Retarder le seuil d’apparition de l’angine / de l’ischémie
_____________________________________
Améliorer la capacité physique Diminuer le risque de mortalité Amélioration de la qualité de vie Diminuer les risques de dépression et d’anxiété Clinical Exercise E ercise Physiology, Ph siolog 2nd Edition, Edition 2009
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012 ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________
Échauffement chauffement É Durée: Entre 5 et 10 minutes Intensité: Au maximum 2 sur l’échelle de perception à l’effort (facile) Type: Le même exercice qui sera fait à l’entraînement, mais à faible intensité Diminue les risques d’arythmie et retarde l’apparition de l’angine g à l’effort
Retour au calme Copier/coller sur l’échauffement
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ Être 10 bpm en dessous: Angine Hypotension (plateau ou Ð de la TAS) yp ( Hypertension d’effort (>250/>115 mmHg) mmHgg) Ischémie (sous(sous-décalage du segment ST de 1 mmHg) mmHg) Tout changement significatif de l’ECG ((arythmie, g g y , bloc…)) Apparition d’une dysfonction modérée à sévère du ventricule gauche Signe et symptôme d’intolérance à l’effort (cyanose, nausée, étourdissement, syncope…)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clinical Exercise Physiology, 2nd Edition, 2009
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Vous trouverez la table à cette adresse :
http://journals.lww.com/jcrjournal/ Fulltext/2012/11000/Aerobic Exercise Fulltext/2012/11000/Aerobic_Exercise_ Intensity_Assessment_and.1.aspx y_ _ p Table 5 – Page 341
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012;32 (6): 327-350
F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La néphrologie et la cardiologie — 6 et 7 juin 20
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ Courtes périodes de hautes à très hautes intensités entrecoupées p des périodes p de récupération p 10 secondes à 5 minutes
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Plus grand gain cardiovasculaire p à un exercice continu comparativement isocalorique à intensité modérée
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012
_____________________________________ _____________________________________
Ï 1 MET acquis grâce à un entraînement
Ð
=
_____________________________________
la mortalité de ҫ10 ҫ10 % sur une période de 19 ans
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Dorn J, Circulation. 1999
_____________________________________ Programme comprenantt 8 P 8--10 exercices i à faire f i 2 – 3x/semaine 3 / i 10 – 15 répétitions entre 50 et 80 % de la charge maximale Pour les patients post angioplastie + tuteur et/ou post infarctus du myocarde non compliqué Commencer 3 à 5 semaines après l’événement Pour les patients ayant un pontage coronarien Commencer 8 à 12 semaines suivant l’intervention
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
En tout temps, éviter les exercices isométriques
_____________________________________ ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
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_____________________________________ _____________________________________ F Femme 56 ans Hx médicale:
_____________________________________
Rx:: Rx
Angor DLP HTA Arthrose
Altace 10 mg ID Crestor 10 mg ID ASA 80 mg ID Monocor 5 mg ID TNT prn
IMC = 27,6 kg/m2
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Autre: Calcium + vit D
Circonférence de taille = 86 cm
_____________________________________ _________________________________
Stade Pré test
Couché
Durée
Vitesse
01:02
0
Pente
MET
0
1,0
FC 72
_________________________________
TAS/T DP AD 137/69
_________________________________
9864
Pré test
Debout
10:09
0
0
1,8
75
-
-
Effort
Palier 1
03:00
1,7
10
4,6
102
155/69
15810
Effort
Palier 2
06:00
2,5
12
7,0
111
163/65
18093
Effort
Palier 3
09:00
3,5
14
10,4
133
176/67
23408
Effort
Palier 4
10:01
4,2
16
11,9
150
-
-
Récup Récup.
01:00
00 0,0
0
66 6,6
117
-
-
Récup.
04:33
0,0
0
1,0
79
150/75
11850
Réponse d Ré de lle FC à l’ l’effort: ff normale, l FC max = 153 bpm b ( édi 164 bpm) (prédite b ) Réponse de la TA à l’effort: normale Réponse de l’ECG à l’effort: Sous-décalage Sous décalage ST horizontal (électriquement + à 146 bpm) Raison d’arrêt: Épreuve maximale Angor en fin d’épreuve (cliniquement +)
Avant d’entreprendre le programme d’entraînement Dét Déterminer i l seuil le il d’ d’angine i Apparition du seuil d’angine au même double produit Vélo vs tapis roulant? Heure du jour
Sous Sous--décalage ST horizontal (électriquement + à 146 bpm) bpm) pour une TAS à 176 mmHg
DP = 146 X 176 = 25 696 Intensité maximal entre 10 et 15 bpm sous le seuil d’angine ou d’ischémie
_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Entraînement non supervisé
Faire attention aux températures extrêmes Ch d et froide Chaude f id
_____________________________________
Clinical Exercise Physiology, 2nd Edition, 2009
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Mais, doitdoit-on faire preuve de prudence?
_____________________________________ _____________________________________
Duncker DJ et Bache RJ. Physiol Rev. 2008
_____________________________________ _____________________________________ Dans un programme d’entraînement supervisé de 6 semaines en situation d d’ischémie ischémie (20, (20 40 et 60 min) pour 22 patients Aucun dommage au niveau du myocarde Aucune déclenchement d’arythmies malignes A d f ti ventriculaire t i l i soutenue. t Aucune dysfonction
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Noël M et al. Eur Heart J. 2007
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________
F Femme 56 ans Hx médicale: Angioplastie avec tuteur (IVA, CD) DLP HTA Arthrose
IMC = 27,6 kg/m2
_____________________________________
Rx:: Rx Altace 10 mg ID Crestor 10 mg ID ASA 80 mg ID Monocor 5 mg ID TNT prn
Autre: Calcium + vit D
Circonférence de taille = 86 cm
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ Retour aux activités normales possible dès la sortie de ll’hôpital hôpital
_____________________________________
Possibilité d’entreprendre un programme de réadaptation é d t ti dans d les l 72 hrs h postt revascularisation l i ti
_____________________________________
Attention ces patients sont souvent moins motivés que les patients ayant eu un événement cardiaque car ils ont l’impression d’être moins malade…
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clinical Exercise E ercise Physiology, Ph siolog 2nd Edition, Edition 2009 Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012 ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
_____________________________________ _____________________________________ F Femme 56 ans Hx médicale: Rx:: Rx Infarctus du myocarde - avril 2013 Pont. aortoaorto-coronarien (IVA, CD) DLP HTA Arthrose
IMC = 27 27,6 6 kg/m2
_____________________________________ Altace 10 mg ID Crestor 10 mg ID ASA 80 mg ID Monocor 5 mg ID TNT prn
Autre: Calcium C l i + vit it D
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Circonférence de taille = 86 cm
F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La néphrologie et la cardiologie — 6 et 7 juin 20
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ Post événement faire attention aux intensités élevées car le muscle cardiaque peut peut--être plus fragile Début du programme de réadaptation possible dès la 2e semaine post événement Activité cardiovasculaire seulement Début des exercices musculaires 4 – 8 semaines post événement : Mobilisation 8 – 12 semaines post événement : Musculation Clinical Exercise E ercise Physiology, Ph siolog 2nd Edition, Edition 2009
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012 ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
_____________________________________ Attention à Le mouvement a/n du sternum Restriction possible pour les exercices du haut du corps Encourager la mobilisation M l ti avec élastique él ti Musculation La cicatrisation a/n des sites d’incision Clinical Exercise E ercise Physiology, Ph siolog 2nd Edition, Edition 2009
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Position Statement, Mezzani A et al. JCRP, 2012 ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7th edition, 2013
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ Chez les patients en réadaptation cardiaque:
_____________________________________ _____________________________________
Arrêt cardiaque: 1 sur 117 000 patients par heure IDM non fatal: 1 sur 220 000 patients par heure Mort subite: 1 sur 750 000 patients par heure
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Franklin, Chest. 1998
_____________________________________ _____________________________________ Blessure musculo musculo--squelettique Ï Obésité Ï Volume d’ AP Ï Sport de compétitions
_____________________________________ _____________________________________
Mort subite Cardiomyopathie hypertrophique Anomalie des artères coronaires Sténose aortique Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (++)
_____________________________________ _____________________________________
Augmente le risque d’IDM aigu 5 à 10 % sont associé à un effort physique intense
_____________________________________
Thompson, Circulation. 2003
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Thompson PD et al Circulation 2003
F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La néphrologie et la cardiologie — 6 et 7 juin 20
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La prescription d’activité physique au patient coronarien
Mme Marjorie Bastien
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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Page de notes
