formulaire d'inscription 2017-18

Sexe. Féminin. Masculin. Adresse. Ville/Province. Code Postal. Tél. Maison. Cellulaire. Courriel (obligatoire). RÉPONDANT 1. Père. Mère. Reçu d'impôt. Prénom/Nom. Même adresse que l'athlète. Adresse. Ville/Province. Code Postal. Tél. Maison. Cellulaire. Tél. Bureau. # N.A.S. (reçu impôt). INFOS MÉDICALES. Allergies.
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ATHLÈTE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2017-18 Prénom/Nom

Adresse

Date de naissance (JJ/MM/AA)

Ville/Province

Âge au 31 août 2017

Code Postal

# Ass. Maladie

Tél. Maison

Expiration

Cellulaire

Sexe Père

Féminin Mère

Masculin Reçu d’impôt

Courriel (obligatoire) Père

0%

Prénom/Nom

Même adresse que l’athlète

Adresse

RÉPONDANT 2

RÉPONDANT 1 EN CAS D’URGENCE

Reçu d’impôt 0%

Prénom/Nom

Même adresse que l’athlète Ville/Province Code Postal Tél. Maison Cellulaire

Adresse Ville/Province Code Postal Tél. Maison Cellulaire

Tél. Bureau

Tél. Bureau

Courriel (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

# N.A.S. (reçu impôt)

# N.A.S. (reçu impôt)

*Personne qui ne voyage pas avec l’athlète Prénom/Nom

Tél. Maison

Courriel

Cellulaire

Lien avec l’athlète Allergies

INFOS MÉDICALES

Mère

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Épipen

Oui

Non

Si oui, précisez Maladies Si oui, précisez Médicaments

Si oui, précisez (dose/fréquence, etc...) Toute(s) autre(s) information(s) que nous devons savoir

Premiers soins et sécurité

Le cheerleading est un sport qui comprend des risques. Ce que je comprend et accepte. Ainsi, j’autorise RND Elite Allstars, ses représentants et administrateurs à traiter immédiatement mon enfant et à donner les premiers soins nécessaires pour stabiliser ou pour améliorer sa condition suite à une blessure qu’il aurait pu subir lors d’un entraînement, une compétition ou autres activités organisées par le club. RND Elite Allstars prône la sécurité lors de tous ses événements, mais ne peut être tenu responsable des blessures pouvant subvenir lors des activités de cheerleading. Par conséquent, j’assume tous les risques afférents au cheerleading et je renonce à toute réclamation envers RND Elite Allstars et ses représentants en cas de blessures ou dommages survenus lors des activités de cheerleading.

Initiales

Politique d’image médiatique

Le/la participant(e) ou le parent/tuteur légal reconnaît que RND Elite Allstars, produit de temps à autre des photographies, des enregistrements vidéos, des DVD, des balades audio et vidéo à des fins d’utilisations promotionnelles ou à d’autres fins commerciales. Le parent/tuteur légal, reconnaît et accepte en son nom propre et au nom du/de la participant(e) que le/la participant(e) peut apparaître sur de tels enregistrements en tant que participant(e) ou spectateur/spectatrice à la compétition et y consent. Le/la participant(e) ou le parent/tuteur légal transfère et cède à RND Elite Allstars et à ses successeurs le droit exclusif de réaliser de tels enregistrements et d’utiliser l’image ou la voix du/de la participant(e) pour les besoins de RND Elite Allstars, pour tous événements à venir, à des fins de publicité et de promotion en général ou tout autre fin commerciale conforme aux activités de RND Elite Allstars.

Initiales

POSITION STUNTS Voltige

Année(s) d’expérience

Base

Niveau(x) d’expérience

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Je n’ai jamais fait de cheerleading