FORMULAIRE D'ENGAGEMENT DU 10ème RNB.xlsx - Autorun.re
N° de châssis. /. / à : /. /. Date de réception. /. / 2017. A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES. Cadres réservés à l'organisateur. Paiement. N°. En cas de règlement différé, il devra être versé obligatoirement 50% des sommes à l'engagement pour que ce dernier soit accepté. Véhicule engagé. Par ma signature, je déclare ...
FORMULAIRE D'ENGAGEMENT 10ème RALLYE NATIONAL de BOURBON DES 15-16 & 17 SEPTEMBRE 2017 Ce document devra être correctement et entièrement rempli. Il devra parvenir au Comité d'Organisation de l'épreuve au plus tard le Coût pour la Spéciale d'essai 100 € Date de réception
/
OUI
N° d'ordre
Classe
CHEQUE
ESPECES
Ch.Promo
Visa Adm.
Visa Tech.
Reçu le :
N°
/ 2017
Mode de règlement
NON
Cadres réservés à l'organisateur Paiement Groupe
lundi 4 septembre 2017
Mode : Montant : A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
Écriture lisible et entière s.v.p
CONCURRENT
1er CONDUCTEUR
(si autre que le 1er Conducteur)
2° CONDUCTEUR / COEQUIPIER
NOM PRENOM NATIONALITE DATE ET LIEU DE NAISSANCE
/
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à:
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à:
/
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à:
ADRESSE POSTALE
TELEPHONE/FAX N° GSM (en course) E-mail (très recommandé) N° PERMIS DE CONDUIRE /
DELIVRE LE:
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/
A: N° Licence/Code ASA (obligatoire)
Véhicule engagé Marque
Cylindrée réelle
Modèle
N° de châssis
Année
Couleur principale
Immatriculation
Propriétaire du Véhicule
Groupe - Classe
N° Fiche d'homologation
Type N° Passeport Technique
(WRC, Kit Car, S1600, 4 RM, S2000)
PUBLICITE OPTIONNELLE DE OUI / NON L'ORGANISATEUR ACCEPTEE Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d'engagement sont correctes. En outre, je reconnais et j'accepte tous les termes et conditions liés à ma participation et m'engage à régler le montant de l'engagement avant l'épreuve. "CHALLENGE PROMO"
Signature du concurrent
Fait à: le:
OUI / NON
Signature du 1er Conducteur
Signature du Coéquipier
2017
En cas de règlement différé, il devra être versé obligatoirement 50% des sommes à l'engagement pour que ce dernier soit accepté.
Partie supérieure droite du FCD. • Autorité de contrôle ... l'organisation responsable de la gestion des violations potentielles des règles antidopage (p. ex., la ...
Partie supérieure droite du formulaire. • Contrôle autorisé ... responsable de la gestion des violations potentielles des règles antidopage (par ex., la fédération ...
-103PDF-MTGDLCD | 16 Oct, 2019 | 53 Pages | Size 2,824 KB ... browse our wide selection of digital book in which distribute from numerous subject as well as.
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