FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Traitement du cancer : Afinitor (évérolimus)
SVP envoyez le formulaire par télécopieur au : 1-866-840-1509
Le patient ET le médecin doivent remplir le formulaire. Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être remplis. Si le formulaire n’est pas rempli en entier, votre demande pourrait être refusée. Veuillez garder une copie du présent document dans vos dossiers. Instructions:
1. VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT ET REMPLIR TOUTES LES SECTIONS. 2. Le patient/participant au régime doit remplir la section A. 3. Votre médecin doit remplir la section B. S’il y a lieu, tous les frais qu’il demandera pour remplir le présent formulaire seront à la charge du patient/participant.
4. Veuillez renvoyer le formulaire à votre compagnie d'assurance par les Services de pharmacie de TELUS Santé (un fournisseur de
services de votre compagnie d'assurance), soit par télécopieur au 1-866-840-1509, soit par la poste, à TELUS Santé, 4141 Dixie Rd. P.O. Box 41154, Mississauga (Ontario) L4W 5C9. 5. Pour toute question au sujet de l’application de ce programme, de la décision de remboursement, ou encore pour vérifier l’état du traitement de votre demande, veuillez communiquer avec votre assureur.
A. Renseignements devant être fournis par le patient Nom de l’employé ou du participant au régime
Numéro de carte d’assurance-médicaments
__ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ Nom du patient
Date de naissance du patient (J/M/A)
Lien de parenté avec le participant au régime (encercler)
__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ Participant Conjoint Personne à charge Nous vous communiquerons une réponse dans les 2 jours ouvrables – du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h, heure de l'Est – suivant la date à laquelle nous aurons reçu tous les renseignements nécessaires à la prise de décision.
Veuillez sélectionner UNE méthode pour communiquer avec vous et indiquer vos coordonnées :
Envoyez-moi un courriel à :
Appelez-moi (et laissez-moi un
message si je ne réponds pas) au :
Communiquez avec ma pharmacie : Nom de la pharmacie :
Envoyez-moi une télécopie au :
Numéro de téléphone de la pharmacie :
Pour autant que je sache, je certifie que l’information que j’ai fournie est véridique, juste et complète. J’autorise ma compagnie d’assurance, TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) ainsi que leurs représentants, agents et fournisseurs de service autorisés, à utiliser l’information nécessaire pour la souscription, l’administration et le règlement de réclamations et à échanger cette information avec toute personne ou organisme disposant d’information portant sur cette réclamation, y compris les professionnels de la santé, les établissements et les organismes d’enquête en cas de vérification. En ce qui concerne la demande soumise, j’autorise ma compagnie d’assurance et/ou TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) à communiquer avec tout médecin, établissement, pharmacie ou personne me connaissant ou ayant des dossiers sur ma santé. SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR LÉGAL ______________________________________________________ Date (J/M/A) : __ __ / __ __ __ / __ __ __ __ La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : septembre 2016. AFINITOR-1609
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Traitement du cancer : Afinitor (évérolimus)
B. Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur Nom du médicament
Concentration
Dose
Afinitor (évérolimus) Afinitor (évérolimus) pourra être remboursé seulement si le patient répond aux critères énumérés ci-dessous et si ce dernier n’est pas admissible à la couverture d’un autre régime d’assurance-médicaments ou d’un programme gouvernemental. Si le patient est couvert par un autre régime d’assurance-médicaments ou un programme gouvernemental, le programme d’autorisation préalable, partie intégrante des prestations médicaments, pourrait prendre en charge la portion non assumée par le régime principal. Cependant, si l’option « Aucun des critères ci-dessus ne s’applique » est cochée, le patient ne sera pas admissible à un remboursement. Pour les assurés du Québec, veuillez vous référer aux critères des médicaments d’exception de la RAMQ, si applicable. Critères d’admissibilité Veuillez indiquer si le patient répond à un ou plusieurs des critères suivants : Afinitor : Médicament indiqué chez les femmes ménopausées dans le traitement du cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif, en association avec l’exémestane à la suite d’une récidive ou d’une progression de la maladie après un traitement par le létrozole ou l’anastrozole. La patiente :
Est âgée d’au moins 18 ans. Présente un cancer du sein métastatique ou localement avancé qui ne peut pas être traité par une chirurgie ou par de la radiothérapie. A reçu un diagnostic de cancer du sein aux récepteurs d’œstrogène positifs (ER+), confirmé par un examen histologique ou cytologique. Présente une récidive ou une progression de la maladie, confirmée par un examen radiologique ou des données cliniques, pendant ou après le dernier traitement systémique. Présente au moins une lésion pouvant être mesurée avec précision ou, en l’absence de lésion mesurable, présente des lésions osseuses. Le médecin prescripteur est un oncologue. Médicament indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEP) bien ou modérément différenciées, non résécables, localement avancées ou métastatiques ayant évolué au cours des 12 derniers mois. Le patient : Est âgé d’au moins 18 ans. Présente une TNEP (non résécable ou métastatique) confirmée par une biopsie. Présente un indice de performance OMS de 2 ou moins. Le médecin prescripteur est un oncologue. Médicament indiqué pour le traitement du néphrocarcinome métastatique à cellules claires après l’échec du traitement initial par sunitinib* ou sorafénib*. Le patient : Est âgé d’au moins 18 ans. Présente un carcinome métastatique à cellules claires confirmé par un examen histologique ou cytologique. Présente une évolution de la maladie au cours des 6 derniers mois malgré un traitement au sunitinib ou au sorafénib. Présente au moins une lésion initiale mesurable conformément aux critères d’évaluation de la réponse tumorale des tumeurs solides (RECIST) confirmée soit par un examen physique soit par un examen de tomodensitométrie (TDM) ou d’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Présente un indice de Karnofsky d’au moins 70 %. A une espérance de vie d’au moins 3 mois. Le médecin prescripteur est un oncologue. La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : septembre 2016. AFINITOR-1609
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Critères d’admissibilité Médicament indiqué dans le traitement de l’angiomyolipome rénal associé à la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) chez les patients adultes qui ne requièrent pas une intervention chirurgicale immédiate. Le patient : Est âgé d’au moins 18 ans. A reçu un diagnostic clinique de STB selon les critères de Gomez révisés ou de lymphangioléiomyomatose sporadique (confirmée par une biopsie ou un examen de TDM du thorax). A reçu un diagnostic clinique d’angiomyolipome rénal. Présente au moins un angiomyolipome mesurant 3 cm ou plus à son diamètre le plus long tel que mesuré par TDM ou IRM. Le médecin prescripteur est un oncologue. Médicament indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon, bien différenciées, non résécables, localement avancées ou métastatiques, chez l’adulte dont la maladie a évolué. Le patient : Est âgé d’au moins 18 ans. Présente une tumeur neuroendocrine confirmée sur le plan pathologique, bien différenciée (G1 ou G2), avancée (non résécable ou métastatique) du tube digestif ou du poumon. Ne présente aucun antécédent ni symptôme actif de syndrome carcinoïde. N’a jamais été traité ou présente une évolution de la maladie pendant ou après le dernier traitement. Présente une évolution de la maladie au cours des 6 derniers mois, confirmée par un examen radiologique. Présente une tumeur mesurable. Présente un indice de performance OMS de 1 ou moins. Présente une fonction médullaire, hépatique et rénale adéquate Le médecin prescripteur est un oncologue. Afinitor et Afinitor Disperz** : Médicaments indiqués dans le traitement de l’astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes (ASCG), une tumeur du cerveau associée à la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB), chez les patients qui ont affiché une croissance tumorale lors d'épreuves en série, qui ne sont pas admissibles à une résection de la tumeur et chez qui une intervention chirurgicale immédiate n'est pas requise. Le patient : Est âgé d’au moins 1 an. A reçu un diagnostic formel de sclérose tubéreuse selon les critères de Gomez révisés. Présente au moins un ASCG de 1 cm de diamètre ou plus. Affiche une croissance tumorale par rapport aux examens d’IRM précédents. Le médecin prescripteur est un oncologue. OU
Aucun des critères ci-dessus ne s’applique. Renseignements supplémentaires : ________________________________________________________________
* Peut aussi nécessiter une autorisation préalable. ** Afinitor Dispersz est approuvé par Santé Canada uniquement pour le traitement de l’ASCG.
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Information du médecin Nom du médecin
Adresse
Signature du médecin
Nº de licence
Numéro de téléphone
Ville
Numéro de télécopieur
Province
Code postal
Date (J/M/A/MMM/YYYY)
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