FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Modificateur de la réponse biologique : Enbrel (étanercept)

SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :

1-866-840-1509

Le patient ET le médecin doivent remplir le formulaire. Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être remplis. Si le formulaire n’est pas rempli en entier, votre demande pourrait être refusée. Veuillez garder une copie du présent document dans vos dossiers. Instructions : 1. VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT ET REMPLIR TOUTES LES SECTIONS. 2. Le patient/participant au régime doit remplir la section A. 3. Votre médecin doit remplir la section B. S’il y a lieu, tous les frais qu’il demandera pour remplir le présent formulaire seront à la charge du patient/participant. 4. Veuillez renvoyer le formulaire à votre compagnie d’assurance par les Services de pharmacie de TELUS Santé (un fournisseur de services de votre compagnie d’assurance), soit par télécopieur au 1-866-840-1509, soit par la poste, à TELUS Santé, 4141 Dixie Rd. P.O. Box 41154, Mississauga (Ontario) L4W 5C9. 5. Pour toute question au sujet de l’application de ce programme, de la décision de remboursement, ou encore pour vérifier l’état du traitement de votre demande, veuillez communiquer avec votre assureur.

A. Renseignements devant être fournis par le patient Nom de l’employé ou du participant au régime

Numéro de carte d’assurance-médicaments

__ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ Nom du patient

Date de naissance du patient (J/M/A)

Lien de parenté avec le participant au régime (encercler)

__ __ / __ __ __ / __ __ __ __
Participant
Conjoint
Personne à charge Nous vous communiquerons une réponse dans les 2 jours ouvrables - du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h, heure de l’Est - suivant la date à laquelle nous aurons reçu tous les renseignements nécessaires à la prise de décision.

Veuillez sélectionner UNE méthode pour communiquer avec vous et indiquer vos coordonnées :


Envoyez-moi un courriel à :


Appelez-moi (et laissez-moi un


Envoyez-moi une télécopie au :

message si je ne réponds pas) au :


Communiquez avec ma pharmacie :

Numéro de téléphone de la pharmacie :

Nom de la pharmacie :

Pour autant que je sache, je certifie que l’information que j’ai fournie est véridique, juste et complète. J’autorise ma compagnie d’assurance, TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) ainsi que leurs représentants, agents et fournisseurs de service autorisés, à utiliser l’information nécessaire pour la souscription, l’administration et le règlement de réclamations et à échanger cette information avec toute personne ou organisme disposant d’information portant sur cette réclamation, y compris les professionnels de la santé, les établissements et les organismes d’enquête en cas de vérification. En ce qui concerne la demande soumise, j’autorise ma compagnie d’assurance et/ou TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) à communiquer avec tout médecin, établissement, pharmacie ou personne me connaissant ou ayant des dossiers sur ma santé. SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR LÉGAL ______________________________________________________ Date (J/M/A) : __ __ / __ __ __ / __ __ __ __

La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : octobre 2016. ENBREL-1016

Page 1 de 3

SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :

FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Modificateur de la réponse biologique : Enbrel (étanercept)

1-866-840-1509

B. Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur Nom du médicament

Concentration

Dose

Enbrel (étanercept) Enbrel (étanercept) sera admissible à un remboursement seulement si le patient répond aux critères ci-dessous et si le patient n’est pas admissible à la couverture d’un autre régime d’assurance-médicaments ou d’un programme gouvernemental. Si le patient est couvert par un autre régime d’assurance-médicaments ou un programme gouvernemental, le programme d’autorisation préalable, partie intégrante des prestations médicaments, pourrait prendre en charge la portion non assumée par le régime principal. Cependant, si l’option « Aucun des critères ci-dessus ne s’applique » est cochée, le patient ne sera pas admissible à un remboursement. Pour les assurés du Québec, veuillez vous référer aux critères des médicaments d’exception de la RAMQ, si applicable. Critères d’admissibilité Veuillez indiquer si le patient répond aux critères ci-dessous :
Pour réduire les signes et les symptômes de la spondylarthrite ankylosante Le patient :
est âgé de 18 ans ou plus;
a reçu un diagnostic de spondylarthrite ankylosante évolutive modérée à grave, avec un indice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) d’au moins 4 sur 10;
a essayé sans succès au moins 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), chacun pendant une période d’au moins 2 semaines au dosage maximal recommandé ou toléré;
est intolérant ou a présenté un effet indésirable confirmé au produit biologique ultérieur (biosimilaire), Brenzys (éthanercept);
Le médecin est un rhumatologue ou a de l’expérience dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante.
Pour le traitement des adultes atteints de psoriasis en plaques Le patient :
est âgé de 18 ans ou plus;
a reçu un diagnostic de psoriasis en plaques chronique modéré à grave touchant au moins 10 % de la surface corporelle et présentant une réponse PASI (Psoriasis Area-and-Severity Index) de 10 ou plus;
est candidat à un traitement général ou à la photothérapie;
a essayé sans succès Humira OU Stelara;
Le médecin est un dermatologue ou a de l’expérience dans le traitement du psoriasis en plaques.
Pour réduire les signes et les symptômes de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire Le patient :
est âgé de 4 à 17 ans;
a reçu un diagnostic d’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive modérée à grave, et présente au moins 5 articulations enflées et au moins 3 articulations avec une amplitude de mouvement limitée et de la douleur, de la sensibilité8;
a essayé sans succès un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM);
Le médecin est un rhumatologue ou a de l’expérience dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire.
Pour atténuer les signes et les symptômes associés à la détérioration structurale provoquée par les poussées évolutives du rhumatisme psoriasique, inhiber la progression de ces lésions et améliorer la fonction physique chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique Le patient :
est âgé de 18 ans ou plus; La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : octobre 2016. ENBREL-1016

Page 2 de 3

FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Modificateur de la réponse biologique : Enbrel (étanercept)

SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :

1-866-840-1509


a reçu un diagnostic de rhumatisme psoriasique et présente au moins 3 articulations enflées et 3 articulations sensibles, et présente un psoriasis en plaques stable avec au moins une lésion d’au moins 2 cm de diamètre;
a essayé sans succès un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM);
Le médecin est un rhumatologue ou a de l’expérience dans le traitement du rhumatisme psoriasique.
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : Le patient :
est âgé de 18 ans ou plus;
a reçu un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde évolutive modérée à grave;
a essayé sans succès au moins un traitement d’au moins 12 semaines à base de méthotrexate et d’un autre antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM). Dans les rares cas où il n'est pas possible d'administrer des ARMM non biologiques de façon concomitante, l’essai consécutif de 3 ARMM non biologiques serait acceptable;
est intolérant ou a présenté un effet indésirable confirmé au produit biologique ultérieur (biosimilaire), Brenzys (éthanercept);
Le médecin est un rhumatologue ou a de l’expérience dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. OU
Aucun des critères ci-dessus ne s’applique. Renseignements supplémentaires: _______________________________________________________________ Information du médecin Nom du médecin Adresse Signature du médecin

Nº de licence

Numéro de téléphone Ville

Numéro de télécopieur

Province

Code postal

Date (J/M/A)

La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : octobre 2016. ENBREL-1016

Page 3 de 3