FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Traitements privilégiés de l’hépatite C : Daklinza (daclatasvir), Harvoni (lédipasvir/sofosbuvir), Holkira Pak (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir/dasabuvir), Sovaldi (sofosbuvir), Technivie (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir), Zepatier (elbasvir/grazoprévir)
SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :
1-866-840-1509
Le patient ET le médecin doivent remplir le formulaire. Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être remplis. Si le formulaire n’est pas rempli en entier, votre demande pourrait être refusée. Veuillez garder une copie du présent document dans vos dossiers. Instructions : 1. VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT ET REMPLIR TOUTES LES SECTIONS. 2. Le patient/participant au régime doit remplir la section A. 3. Votre médecin doit remplir la section B. S’il y a lieu, tous les frais qu’il demandera pour remplir le présent formulaire seront à la charge du patient/participant. 4. Veuillez renvoyer le formulaire à votre compagnie d'assurance par les Services de pharmacie de TELUS Santé (un fournisseur de services de votre compagnie d'assurance), soit par télécopieur au 1-866-840-1509, soit par la poste, à TELUS Santé, 4141 Dixie Rd. P.O. Box 41154, Mississauga (Ontario) L4W 5C9. 5. Pour toute question au sujet de l’application de ce programme, de la décision de remboursement, ou encore pour vérifier l’état du traitement de votre demande, veuillez communiquer avec votre assureur.
A. Renseignements devant être fournis par le patient Nom de l'employé ou du participant au régime
Numéro de carte d'assurance-médicaments
Nom du patient
Date de naissance du patient (J/M/A)
__ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ Lien de parenté avec le participant au régime (encercler)
__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ Participant Conjoint Personne à charge
Nous vous communiquerons une réponse dans les 2 jours ouvrables - du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h, heure de l'Est - suivant la date à laquelle nous aurons reçu tous les renseignements nécessaires à la prise de décision.
Veuillez sélectionner UNE méthode pour communiquer avec vous et indiquer vos coordonnées :
Envoyez-moi un courriel à :
Appelez-moi (et laissez-moi un
Envoyez-moi une télécopie au :
message si je ne réponds pas) au :
Communiquez avec ma pharmacie : Nom de la pharmacie :
Numéro de téléphone de la pharmacie :
Pour autant que je sache, je certifie que l'information que j’ai fournie est véridique, juste et complète. J'autorise ma compagnie d'assurance, TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d'assurance) ainsi que leurs représentants, agents et fournisseurs de service autorisés, à utiliser l’information nécessaire pour la souscription, l’administration et le règlement de réclamations et à échanger cette information avec toute personne ou organisme disposant d’information portant sur cette réclamation, y compris les professionnels de la santé, les établissements et les organismes d’enquête en cas de vérification. En ce qui concerne la demande soumise, j’autorise ma compagnie d’assurance et/ou TELUS Santé (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) à communiquer avec tout médecin, établissement, pharmacie ou personne me connaissant ou ayant des dossiers sur ma santé. SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR LÉGAL ______________________________________________________ Date (J/M/A) : __ __ / __ __ __ / __ __ __ __ La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : mars 2016. ZEPATIER-1603
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FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Traitements privilégiés de l’hépatite C : Daklinza (daclatasvir), Harvoni (lédipasvir/sofosbuvir), Holkira Pak (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir/dasabuvir), Sovaldi (sofosbuvir), Technivie (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir), Zepatier (elbasvir/grazoprévir)
SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :
1-866-840-1509
B. Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur Nom du médicament
Concentration
Dose
Daklinza (daclatasvir), Harvoni (lédipasvir/sofosbuvir), Holkira Pak (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir/dasabuvir), Sovaldi (sofosbuvir), Technivie (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir) ou Zepatier (elbasvir/grazoprévir) seront admissibles à un remboursement seulement si le patient répond aux critères ci-dessous ET si le patient n'est pas admissible à la couverture d'un autre régime d'assurance-médicaments ou d'un programme gouvernemental. Si le patient est couvert par un autre régime d’assurance-médicaments ou un programme gouvernemental, le programme d’autorisation préalable, partie intégrante des prestations médicaments, pourrait prendre en charge la portion non assumée par le régime principal. Cependant, si l’option « Aucun des critères ci-dessus ne s’applique » est cochée, le patient ne sera pas admissible à un remboursement. Pour les assurés du Québec, veuillez vous référer aux critères des médicaments d'exception de la RAMQ, si applicable. Critères d’admissibilité Génotype 1 Holkira Pak Le traitement des adultes atteints d’une infection chronique par le génotype 1 du virus de l'hépatite C avec une fibrose de stade F2 ou supérieur (score Métavir ou équivalent) ET qui sont dans l'une des situations suivantes : Génotype 1a en association avec la ribavirine OU 1b, sans cirrhose OU génotypes 1a et 1b en association avec la ribavirine, avec cirrhose (maximum de 12 semaines, 3 emballages mensuels) Génotype 1a, avec cirrhose et réponse nulle au peginterféron (PEG-IFN) avec ribavirine (maximum de 24 semaines, 6 emballages mensuels) Génotype 1b, avec cirrhose et réponse nulle au peginterféron (PEG-IFN) avec ribavirine (maximum de 12 semaines, 3 emballages mensuels) Harvoni Le traitement des adultes atteints d’une infection chronique par le génotype 1 du virus de l'hépatite C avec une fibrose de stade F2 ou supérieur (score Métavir ou équivalent) ET qui sont dans l'une des situations suivantes : Patients infectés par le génotype 1 n’ayant jamais suivi de traitement, sans cirrhose, avec taux d’ARN du VHC avant le traitement < 6 millions UI/mL (maximum de 8 semaines, 56 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 n’ayant jamais suivi de traitement, sans cirrhose, avec taux d’ARN du VHC avant le traitement ≥ 6 millions UI/mL (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 n’ayant jamais suivi de traitement, avec cirrhose (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 ayant déjà suivi un traitement, sans cirrhose (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 ayant déjà suivi un traitement, avec cirrhose (maximum de 24 semaines,168 comprimés) Zepatier Le traitement des adultes atteints d’une infection chronique par le génotype 1 du virus de l'hépatite C avec une fibrose de stade F2 ou supérieur (score Métavir ou équivalent) ET qui sont dans l’une des situations suivantes : Patients infectés par le génotype 1 n’ayant jamais suivi de traitement (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 ayant fait une rechute après un traitement associant le peginterféron et la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1 ayant fait une rechute après un traitement associant un inhibiteur de la protéase, le peginterféron et la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : mars 2016. ZEPATIER-1603
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FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT Traitements privilégiés de l’hépatite C : Daklinza (daclatasvir), Harvoni (lédipasvir/sofosbuvir), Holkira Pak (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir/dasabuvir), Sovaldi (sofosbuvir), Technivie (ritonavir/paritaprévir/ombitasvir), Zepatier (elbasvir/grazoprévir)
SVP envoyez le formulaire par télécopieur au :
1-866-840-1509
Critères d’admissibilité Patients infectés par le génotype 1b ayant connu un échec virologique pendant un traitement associant le peginterféron et la ribavirine ou associant un inhibiteur de la protéase, le peginterféron et la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients infectés par le génotype 1a ayant connu un échec virologique pendant un traitement associant le peginterféron et la ribavirine ou associant un inhibiteur de la protéase, le peginterféron et la ribavirine. L’échec virologique se définit par une réponse nulle, une réponse partielle, un rebond virologique, ou une intolérance au traitement antérieur. (maximum de 16 semaines, 112 comprimés) Patients infectés par le génotype 1b n’ayant jamais suivi de traitement, sans cirrhose (maximum de 8 semaines, 56 comprimés) Génotype 2 et 3 Sovaldi Génotype 2 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus en association avec la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Génotype 3 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus en association avec la ribavirine (maximum de 24 semaines, 168 comprimés) Administration concomitante avec Daklinza : Génotype 2 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus (maximum de 24 semaines, 168 comprimés) Administration concomitante avec Daklinza : Génotype 3 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus et sans cirrhose (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Administration concomitante avec Daklinza : Génotype 3 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus et avec une cirrhose (maximum de 24 semaines, 168 comprimés) Daklinza (doit être administré en association avec Sovaldi) Génotype 2 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus (maximum de 24 semaines, 168 comprimés à 60 mg) Génotype 3 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus et sans cirrhose (maximum de 12 semaines, 84 comprimés à 60 mg) Génotype 3 de l'hépatite C chronique avec une fibrose de stade F2 ou plus et avec une cirrhose (maximum de 24 semaines, 168 comprimés à 60 mg) Zepatier Administré en association avec Sovaldi chez les patients atteints d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C de génotype 3 qui n’ont jamais suivi de traitement avec une fibrose de stade F2 ou plus (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Génotype 4 Technivie Traitement des adultes atteints d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) de génotype 4, exempts de cirrhose, n’ayant jamais été traités ou ayant déjà été traités par l’interféron pégylé et la ribavirine ET qui satisfont aux deux critères suivants (maximum de 12 semaines, 168 comprimés) : Classe A de Child-Pugh Aucun traitement antérieur contre le VHC intégrant un inhibiteur de la protéase (p. ex. Incivek, Victrelis, Galexos). Sovaldi Traitement des adultes atteints d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) de génotype 4 en association avec l’interféron pégylé et la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Mise à jour : mars 2016. ZEPATIER-1603
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Critères d’admissibilité Zepatier Patients n’ayant jamais suivi de traitement ou ayant fait une rechute après un traitement associant le peginterféron et la ribavirine (maximum de 12 semaines, 84 comprimés) Patients ayant connu un échec virologique pendant un traitement par ribavirine (maximum de 16 semaines, 112 comprimés) OU Aucun des critères ci-dessus ne s'applique. Renseignements supplémentaires: _______________________________________________________________________ * Galexos n’est pas un agent antiviral privilégié, à des fins de remboursement, pour le traitement de l’infection chronique par le virus de l’hépatite C de génotype 1 et 4. Daklinza (en association avec Sovaldi) et Sovaldi ne sont pas des agents viraux privilégiés pour le virus de génotype 1; d’autres agents offrent un meilleur rapport coût-efficacité. Information du médecin Nom du médecin Adresse Signature du médecin
Nº de licence
Numéro de téléphone Ville
Numéro de télécopieur
Province
Code postal
Date (J/M/A)
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