5920 Chemin Cote – de –Liesse Ville Mont-Royal (Quebec) H4T 1C9 (514) 342-7362 www.hockeyetcetera.com

*Formulaire d’inscription / Registration Form*

Nom de joueur / Player’s Name

Adresse / Address

Téléphone number

Date de naissance/ Date of birth

Ville / City

Cellulaire:

Code Postal /Postal Code

No. d’urgence / Emergency phone

Nom des parents / Parent’s name information Mère / Mother

_______

Père / Father

______

No. d’assurance – maladie - Medicare Number Exp:

Allergies / Allergies - Antécédents médicaux / Medical history

5920 Chemin Cote – de –Liesse Ville Mont-Royal (Quebec) H4T 1C9 (514) 342-7362 www.hockeyetcetera.com

Choisir la semaine (s) / Select the week (s) o 4 – 8 aout / August o 11 – 15 aout / August Niveau / Level o Pee Wee o Bantam/Midget Mode de Paiement / Payment Options 400$ taxes inclus / 400$ taxes included o Gardien 200$ taxes inclus / Goalie 200$ taxes included o Option Diner / Lunch Option 50$ taxes inclus / 50$ taxes included o o o o

Visa Mastercard Comptant/Cash Cheque/Check

N⁰ Carte de Credit/Credit Card: _____ _____ _____ _____ Date D’Expiration/Expiry Date: ___ /___ Signature

Date

Renonciation / Waiver Le soussigne consent à ce que ni Hockey Etcetera, ses employés et agents, ne soient tenus responsable pour quelques accidents ou pertes, quelqu’un soit la cause, et par ces présentes libère chacun d’eux résultant, ou à cause, de tel accidents ou pertes. The undersigned agrees that Hockey Etcetera and its staff and agents will not be held responsible for any claims of loss, damages or injury to person or property damages, however caused, and hereby releases each of them from all claims and damages, which may result or by reason of such accident or loss.