Comment engager une conversation efficace avec vos patients et les médecins sur la déprescription? Cara Tannenbaum, MD, MSc La Chaire pharmaceutique Michel Saucier en santé et vieillissement Professeur titulaire, Facultés de médecine et pharmacie, Université de Montréal Centre de Recherche Institut universitaire de gériatrie de Montréal

1

Objectifs 1. Identifier les habiletés nécessaires à adopter par les 

pharmaciens pour favoriser une conversation efficace sur  la déprescription avec …  ses patients âgés; et  les médecins. 2.

Mettre ces habilités en pratique à travers une histoire de  cas.

3. Utiliser des outils, basés sur des données probantes, pour 

soutenir ces stratégies pour promouvoir la déprescription  chez les patients et les médecins.

Peut-être avez-vous une patiente comme Mme S., âgée de 85 ans 7 problèmes de santé  Maladie cardiovasculaire – infarctus du 

      

myocarde il y a 10 et 2 ans, admise l’an  dernier pour insuffisance cardiaque, FE 30 % Hypertension x 20 ans Diabète type 2 x 15 ans Dyslipidémie x 15 ans Ostéoporose x 10 ans Hypothyroïdie x 8 ans Incontinence urinaire x 1 an A chuté et a fracturé sa hanche en se  rendant aux toilettes la nuit

Mme S. 85 ans 17 médicaments  Amiodarone 200 mg bid  Furosémide 40 mg bid  Aldactone 25 mg die, ASA 80 mg die  Monopril 10 mg die, Métoprolol 50 mg bid  Atorvastatine 10 mg po die  Metformine 500 bid, Glyburide 5 mg bid,  Alendronate 70 mg/sem, Carbonate de calcium      

1 200 mg/jour, Vitamine D 800 UI/jour Pantoprazole 40 mg die Lévothyroxine 0,125 mg die Oxybutynine 5 mg bid Oxazépam 15 mg po qhs Hydroxyzine 25 mg po tid prn pour peau sèche

Énumérer les ordonnances inappropriées, les interactions potentielles et les cascades médicamenteuses 17 médicaments  Amiodarone 200 mg bid  Furosémide 40 mg bid  Aldactone 25 mg die, ASA 80 mg die  Monopril 10 mg die, Métoprolol 50 mg bid  Atorvastatine 10 mg po die  Metformine 500 bid, Glyburide 5 mg bid,  Alendronate 70 mg/sem, Carbonate de calcium      

1 200 mg/jour, Vitamine D 800 UI/jour Pantoprazole 40 mg die Lévothyroxine 0,125 mg die Oxybutynine 5 mg bid Oxazépam 15 mg po qhs Hydroxyzine 25 mg po tid prn pour peau sèche

Comment réduire le risque associé à la polymédication de Mme S.? 17 médicaments  Amiodarone 200 mg bid  Furosémide 40 mg bid  Aldactone 25 mg die, ASA 80 mg die  Monopril 10 mg die, Métoprolol 50 mg bid  Atorvastatine 10 mg po die

La déprescription  Metformine 500 bid, Glyburide 5 mg bid,  Alendronate 70 mg/sem, Carbonate de calcium      

1 200 mg/jour, Vitamine D 800 UI/jour Pantoprazole 40 mg die Lévothyroxine 0,125 mg die Oxybutynine 5 mg bid Oxazépam 15 mg po qhs Hydroxyzine 25 mg po tid prn pour peau sèche

Qu’est-ce que la déprescription?

www.deprescribing.org

Est-ce le rôle du pharmacien?

L’étude EMPOWER nous a montré que… 

impliquer directement les patients âgés dans la  gestion de leurs médicaments mène a  une diminution des  ordonnances  potentiellement nuisibles.

Martin P et al. A drug education tool developed for older adults changes knowledge, beliefs and risk perceptions about Inappropriate benzodiazepine prescriptions in the elderly. Patient Educ Couns 2013; 92:81-87

Étude EMPOWER 30 pharmacies communautaires de la région de Montréal, 2 716 consommateurs chroniques de benzo âgés de 65 ans et plus, 303 participants, consommateurs de benzo pour ≥ 3 mois, âgés de 65 ans et plus, sans démence, pas sous traitement d’antipsychotiques Évaluation des connaissances initiales et croyances à l’inclusion CONTRÔLE “LISTE D’ATTENTE” 15 Pharmacies 155 Consommateurs de benzo

Randomisé

INTERVENTION 15 Pharmacies 148 Consommateurs de benzo

Arrêt de la benzodiazépine ou réduction de dose

Arrêt de la benzodiazépine ou réduction de dose

Suivi de 6 mois

Ré-évaluation des connaissances et des croyances 1 semaine après la réception de l’intervention

Questionnaire des connaissances VRAI OU FAUX 1. Ativan® est un calmant léger  qui est sécuritaire lorsque pris  pour de longues périodes de  temps.  2. La dose d’Ativan® que je  prends ne cause pas d’effets  secondaires. 3.  Sans Ativan®, je suis incapable  de dormir ou je serai anxieux.  4. Ativan® est la meilleure option  disponible pour traiter mes  symptômes.

Croyances (nécessité vs préoccupations) 1. Ma santé actuelle dépend de ma   2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

benzodiazépine. Avoir à prendre des benzodiazépines  m’inquiète. Ma vie serait impossible sans ma  benzodiazépine. Sans ma benzodiazépine, je serais vraiment  malade. Parfois, je m’inquiète au sujet des effets à  long terme de ma benzodiazépine. Ma benzodiazépine est un mystère pour moi. Ma santé, dans le futur, dépend de ma  benzodiazépine. Ma benzodiazépine perturbe ma vie. Parfois, je m’inquiète au sujet de devenir  trop dépendant de ma benzodiazépine. Ma benzodiazépine m’empêche de  m’aggraver.

Proportion de participants (%)

La brochure EMPOWER change les connaissances et les croyances Âge moyen : 75 (étendue 65-95), 31% hommes Durée moyenne de consommation : 10 ans + 8

60 50 40 30 20 10 0

Amélioration des connaissances

Changement de croyances

Changement pour les 2

Perception du risque accru

préoccupations > nécessité

Martin P et al. A drug education tool developed for older adults changes knowledge, beliefs and risk perceptions about inappropriate benzodiazepine prescriptions in the elderly. Patient Educ Couns 2013; 92:81-87

Proportion de participants (%)

La perception du risque accru est associé à l’intention de discuter du sevrage 90 80 70 60

Perçoit des risques élevés Pas de perception de risques élevés

50 40 30 20 10 0

Intention de Intention de consulter un consulter un médecin pharmacien

Intention de parler à des amis/famille

Tester notre intervention pour réduire la prise de benzodiazépines 30 pharmacies 303 participants Différence de prévalence = 23 % (95 % IC 14 % - 32 %) NNT = 4 pour sevrage complet CONTRÔLE NNT = 3 pour sevrage complet INTERVENTION Randomisation 155 participants ou réduction de dose148 participants

27 % ont discontinué

Suivi 6 mois

5 % ont discontinué

Tannenbaum, Martin, Tamblyn, Benedetti, Ahmed. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: the EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):890-8.

Est-ce que les participants ont parlé à leur médecin ou à leur pharmacien après avoir lu la brochure?

1/2 a discontinué ou était en train de sevrer

1/2 a discontinué ou était en train de sevrer

Suivi 6 mois

62% ont dit avoir apporté la brochure pour en discuter avec Ces sontde leslapremiers à unrésultats professionnel santé montrer que les patients peuvent être un puissant moteur de changement pour des ordonnances plus 1/3 avec leur 2/3 avec leur sécuritaires… mais que les pharmacien médecin AVEC QUI? professionnels de la santé ont aussi besoin d’être mieux informés!

Des obstacles à la réduction de prescription de sédatifs-hypnotiques 42 % des patients n’ont  pas essayé le sevrage

Parmi les 58 % qui ont essayé,  seulement la moitié a réussi

 33 % ont été dissuadés par 

 Des symptômes de sevrage ont été 

leur professionnel de la santé   25 % ont dit craindre les  symptômes de sevrage   23 % ne croyaient pas qu’ils  pouvaient avoir des effets  indésirables   12 % ont mentionné qu’ils  vivaient des circonstances  difficiles 

rapportés dans 42 % des cas  

Difficultés à dormir (insomnie de rebond) Anxiété

 13 % des patients se sont vus 

prescrire des substitutions  (trazodone)  Leur médecin leur a dit d’arrêter le  sevrage 16

L’étude D-PRESCRIBE : impliquer le pharmacien Opinion pharmaceutique basée sur des données probantes

Le pharmacien reconnaît une ordonnance potentiellement inappropriée

patient

Conversation sur la déprescription

médecin

Un des objectifs de l’étude D-PRESCRIBE

Déterminer l’efficacité relative du  programme D‐PRESCRIBE via un essai  clinique randomisé en grappes pour la  cessation de benzodiazépines chez les  personnes âgées en comparaison  historique avec le programme EMPOWER.

Étude D-PRESCRIBE 70 pharmacies communautaires du Québec 503 participants, consommateurs de benzodiazépines, d’antihistaminiques de première génération, de sulfonylurées à longue action ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), pour ≥ 3 mois, âgés de 65 ans et plus, sans démence

Suivi de 6 mois

CONTRÔLE “LISTE D’ATTENTE” 34 Pharmacies 261 participants

Randomisé

INTERVENTION 36 Pharmacies 242 participants

Envoi d’une brochure éducative aux patients & d’une opinion pharmaceutique au médecin de famille

Arrêt ou réduction de dose du médicament ciblé

Arrêt ou réduction de dose du médicament ciblé

D-PRESCRIBE vs EMPOWER Proportion de participants ayant arrêtés leur benzodiazépine 6 mois après l’intervention (%)

Taux d’arrêt de benzodiazépines Résultats préliminaires Intervention : 23 pharmacies, 92 participants Contrôle : 23 pharmacies, 85 participants

50 40 30

Étude EMPOWER

27 %

20 10

5%

0 Intervention

Contrôle

Martin, Tannenbaum, Tamblyn, Benedetti, Ahmed. D-PRESCRIBE overtakes EMPOWER in patient-centered deprescribing of benzodiazepines: Preliminary results from a pragmatic cluster-randomized community-based trial in Canada. American Geriatrics Society Annual meeting, Avril 2017, présentation orale

D-PRESCRIBE vs EMPOWER Proportion de participants ayant arrêtés leur benzodiazépine 6 mois après l’intervention (%)

Taux d’arrêt de benzodiazépines 50 40 30

45 % Différence de prévalence (selon une intention de traitement) Étude EMPOWER EMPOWER = 23 % (95 % IC 14 % - 32 %) 27 % D-PRESCRIBE = 38 % (95 % IC 27 % - 47Étude %) D-PRESCRIBE

20 D-PRESCRIBE vs EMPOWER 10

% OR = 2,17 (95 % IC51,21 % –63,67)

0 Intervention

Contrôle

Martin, Tannenbaum, Tamblyn, Benedetti, Ahmed. D-PRESCRIBE overtakes EMPOWER in patient-centered deprescribing of benzodiazepines: Preliminary results from a pragmatic cluster-randomized community-based trial in Canada. American Geriatrics Society Annual meeting, Avril 2017, présentation orale

Proportion de participants (%)

Conversation avec le médecin ou le pharmacien entourant l’arrêt de leur benzodiazépine 100 82 % 80 62 % 60 40 20 0 EMPOWER

D-PRESCRIBE

Martin, Tannenbaum, Tamblyn, Benedetti, Ahmed. D-PRESCRIBE overtakes EMPOWER in patient-centered deprescribing of benzodiazepines: Preliminary results from a pragmatic cluster-randomized community-based trial in Canada. American Geriatrics Society Annual meeting, Avril 2017, présentation orale

Opinions pharmaceutiques Données basées patient sur personnalisées et  Crédibilité et source  biomarqueurs (si pertinent) des recommandationsles données probantes Votre patient ___________ prend actuellement la benzodiazépine ____________. L’utilisation de sédatifs‐hypnotiques est associé à un risque élevé de chutes, de fractures et de  Données probantes au  troubles de mémoire, et n’est pas recommandée chez les adultes âgés de 65 ans et plus  sujet des effets néfastes (recommandations de Choisir avec soin Canada, liste de Beers). Nous suggérons les alternatives suivantes – veuillez indiquer tout ce qui d’applique :

Liste des alternatives  thérapeutiques  Veuillez débuter un protocole de sevrage de 16 semaines basé sur les données probantes  Veuillez fournir à ce patient des ressources sur la thérapie cognitivo‐comportementale,  laquelle a été montré efficace pour traiter l’insomnie et l’anxiété  Aucun changement – Je réévaluerai lorsque je verrai ce patient à nouveau

Buts du traitement ***Note : nous ne recommandons  pas un remplacement par  trazodone, quétiapine ou zopiclone,  comme ceux‐ci confèrent le même  risque de préjudices que les  benzodiazépines.

Signature

Je certifie que : ‐ cette ordonnance est une ordonnance originale ‐ le pharmacien identifié précité est le seul  destinataire ‐ l’original ne sera pas réutilisé Médecin : ____________ No. permis : _________ Date : _________________

Martin P, Tannenbaum C. Development of an evidence‐based pharmaceutical opinion for deprescribing. 2017, soumis

Étape 1 de la déprescription IDENTIFIER QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE

“Je me sens beaucoup mieux depuis que j’ai fini les pilules que vous m’avez donné.”

Mme S. 85 ans 17 médicaments  Amiodarone 200 mg bid, Furosémide 40 mg bid,          

Aldactone 25 mg die, ASA 80 mg die Monopril 10 mg die, Métoprolol 50 mg bid Atorvastatine 10 mg po die Metformine 500 bid, Glyburide 5 mg bid, Alendronate 70 mg/sem, Carbonate de calcium  1 200 mg/jour, Vitamine D 800 UI/jour Pantoprazole 40 mg die Lévothyroxine 0,125 mg die Oxybutynine 5 mg bid Oxazépam 15 mg po qhs Hydroxyzine 25 mg po tid prn pour peau sèche

Algorithme pour revoir les médicaments À discuter avec le patient ou sa famille Oui

Existe-t-il un consensus de données probantes pour l’indication de ce médicament selon l’âge, le sexe, le taux d’incapacité et est-ce que les bénéfices surpassent les effets indésirables possibles? Non/incertain L’indication semble-t-elle convenir pour les patients de cet âge, sexe, taux d’incapacité, espérance de vie, priorités de vie?

Non

CESSER MÉDICAMENT

Non

CESSER MÉDICAMENT

Oui Est-ce que les effets indésirables de ce médicament surpassent les bénéfices pour le patient âgé ou handicapé? Non Y a-t-il des effets indésirables ou une cascade médicamenteuse avec ce médicament? Non La dose peut-elle être réduite sans risque significatif?

Non Aucun changement (médicament/dose)

Non

SUBSTITUER AUTRE MÉDICAMENT OU THÉRAPIE NONMÉDICAMENTEUSE

Oui Réduire dose

Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010 P. Rochon. UptoDate available at http://www.uptodate.com/contents/drug-prescribingfor-older-adults, February 2013

L’histoire de cas de Mme S.

Plus de 10 ans

Entre 2-10 ans

>1 an

• • • • •

Hypertension – métoprolol Diabète – metformine, glyburide, rosiglitazone Cholestérol élevé – atorvastatine Premier infarctus du myocarde – ASA Épisodes isolés de fibrillation auriculaire à l’unité coronarienne – amiodarone

• Dépistage de l’ostéoporose – alendronate, calcium, vit D • Hypothyroïdie – synthroid • Deuxième infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive – lasix, aldactone, monopril • Insomnie durant l’hospitalisation – congé de l’hôpital avec oxazépam • On note une anémie – Protection de l’estomac – pantoprazole

• Incontinence urinaire – oxybutynine 27

Déprescrire : On commence par quoi? 17 médicaments  Amiodarone 200 mg bid, Furosémide 40 mg bid,          

Aldactone 25 mg die, ASA 80 mg die Monopril 10 mg die, Métoprolol 50 mg bid Atorvastatine 10 mg po die Metformine 500 bid, Glyburide 5 mg bid Alendronate 70 mg/sem, Carbonate de calcium  1 200 mg/jour, Vitamine D 800 IU/jour Pantoprazole 40 mg die Lévothyroxine 0.125 mg die Oxybutynine 5 mg bid Oxazépam 15 mg po qhs Hydroxyzine 25 mg po tid prn pour peau sèche

Déprescrire : On commence par quoi?  Décider ce qui doit être sevré ou cessé  Cesser les médicaments les plus faciles en premier (ne sont 

plus nécessaires, longues demi‐vies, aucun effet indésirable  associé à la cessation) Amiodarone Alendronate

 Hydroxyzine

 Cesser les médicaments qui causent des effets indésirables  Les médicaments qui ont des effets indésirables lorsqu’on les 

arrête doivent être sevrés.  Ex.: bétabloquants, benzodiazépines, ISRS, IPP, diurétiques,  narcotiques, anticonvulsifs   PRENEZ VOTRE TEMPS! 

Les interactions médiées par les cytochromes peuvent accroître la toxicité ou réduire l’efficacité Médicament

CYP 1A2

CYP 2B6

CYP 2C8

CYP 2C9

CYP 2C19

CYP 2D6

CYP 3A4

Amiodarone Furosémide

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

Alendronate

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

Métoprolol Oxybutynine Lévothyroxine

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

Oxazépam

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

ws-ddi.intermed-rx.ca

Atorvastatine Monopril

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

Glucophage

Pas de métabolisme au niveau des cytochromes

Glyburide Pantoprazole Inhibiteur

Substrat forte affinité

Substrat faible-modérée affinité

Les benzodiazépines/les hypnotiques non-BDZ + d’autres agents interactifs et le risque de fracture de la hanche Association médicamenteuse

Risque de fracture de la hanche (95% IC)

Alprazolam Seul CYP3A4 inh + autres médicaments SNC * Combinés

0,92 (0,78 – 1,08) 1,47 (1,41 – 1,52) 1,60 (1,44 – 1,79)

Lorazépam Seul autres médicaments SNC * Combinés

1,30 (1,16 – 1,45) 1,86 (1,79 – 1,93) 2,37 (2,14 – 2,63)

Zolpidem Seul CYP3A4 inh + autres médicaments SNC * Combinés

1,28 (1,06 – 1,54) 1,58 (1,52 – 1,64) 2,04 (1,73 – 2,40)

*Antihistaminiques, opioïdes, trazodone, anticonvulsifs, antidépresseurs Zint et al. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2010;19:1248-1255

Les voies neurotransmettrices impliquées dans l’attention, le temps de réponse, et les fonctions exécutives

Tannenbaum, Paquette, Hilmer, Holroyd-Leduc, Carnahan. Drugs Aging 2012;29:639-658

Dose et durée de l’usage de BDZ qui affecte le risque de fracture de la hanche Risque relatif de fracture de la hanche ajusté selon l’âge, le sexe et la comorbidité RR (95 % IC) Dose Faible (< 0,5 DDD) Moyenne Élevée (> 1,0 DDD)

1,09 (1,02 – 1,17) 1,21 (1,11 – 1,31) 1,32 (1,17 – 1,48)

Durée (date de la première prescription en lien avec la fracture de la hanche) 0-14 jours (nouveaux usagers) 15-30 jours 31-60 jours 180-270 jours 271-365 jours

2,05 (1,52 – 2,77) 1,42 (1,03 – 1,96) 1,34 (1,02 – 1,77) 1,53 (1,31 – 1,78) 1,10 (1,04 – 1,17)

Zint et al. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2010;19:1248-1255

Lequel des énoncés suivants concernant les somnifères est vrai? 1) Les benzodiazépines créent une dépendance physique et 

psychologique; cela ne vaut pas la peine d’essayer de  mettre en place un programme de sevrage chez les  patients âgés.  2) Seules les benzodiazépines à action prolongée sont  associées aux chutes chez les aînés.  3) L’utilisation épisodique de benzodiazépines cause moins  de dommages que leur utilisation chronique.  4) Puisque les somnifères Z (zopiclone, zolpidem) et le  trazodone possèdent le même risque de fractures que les  benzodiazépines, ils ne représentent pas une alternative  sécuritaire pour les aînés.

Une ordonnance potentiellement non‐appropriée est  celle dont les risques l’emportent sur les bénéfices, et  pour laquelle il existe des modalités thérapeutiques  plus sûres pour l'indication en question. • 53 catégories de médicaments différents • À éviter à tout prix • À éviter dans certaines conditions • À utiliser avec précaution • Basée sur des données probantes de qualité • Approuvée par un groupe d’experts http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/2012

Risques > Bénéfices À éviter à tout prix (2015)

Benzodiazépines Témazépam Oxazépam Lorazépam Alprazolam Clonazépam Diazépam Flurazépam Clorazépam

Sédatifs hypnotiques Non‐ benzodiazépines Zolpidem Zopiclone Zaleplon

Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline Imipramine Antihistaminiques de 1ère génération Hydroxyzine Diphenhydramine

Sulfonylurés hypoglycémiques oraux Agents cardiovasculaires/diurétiques Amiodarone Glyburide Digoxine > 0,125 mg/par jour Glipizide Spironolactone > 25 mg/par jour Chlorpropamide Tous les antipsychotiques http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/2015

Les changements aux médicaments de Mme S • Cesser amiodarone • Cesser hydroxyzine • Humidificateur, éliminer le savon et utiliser crème pour peaux sèches • Débuter le sevrage du glyburide à 2,5 mg bid • Surveiller le taux de glucose

1ère semaine

2ième semaine • Enseigner une bonne hygiène du sommeil • Cesser alendronate • Planifier injections de denosumab q6 mois • Discontinuer glyburide

• Commencer le programme de 20 semaines pour sevrer oxazépam • Remplacer atorvastatine par rosuvastatine • Enseigner l’autogestion de l’insuffisance cardiaque

3ième semaine 37

Les changements aux médicaments de Mme S • Cesser aldactone • Débuter les bas de soutien • Surveiller le taux de glucose • Substituer Métoprolol bid avec Bisoprolol 5 mg die

4ième semaine

6ième semaine • Augmenter la dose de metformine à 500 tid • Commencer les exercices de Kegel • Offrir de l’encouragement pour le sevrage d’oxazépam, utiliser les techniques de thérapie cognitivocomportementale pour améliorer son sommeil.

• Continuer le sevrage d’oxazépam • Sevrer le furosémide à 20 mg bid • Cesser oxybutynine • Diminuer le dose de pantoprazole à 20 mg die

8ième semaine 38

Mme S. au suivi de 3 mois 11 médicaments

Sa vie :

 Bisoprolol 5 mg die

 Moins de fatigue

 Monopril 10 mg die

 Amélioration de

 Furosémide 20 mg bid  Metformine 750 mg tid  Rosuvastatine 10 mg die



 Lévothyroxine 0,125 mg –



répéter TSH annuellement  Denosumab q6 mois, calcium et vitamine D   Pantoprazole 20 mg die  ASA 80 mg die

  

l’incontinence urinaire d’urgence  Amélioration de sa mémoire Moins de risque de chutes Moins de risque d’hypoglycémie Moins déprimée Moins de charge 39 anticholinergique

Les benzos : les Québécois en  consomment le plus! Consommation de somnifères 2016 Québec Colombie‐Britannique Nouveau‐Brunswick Ontario Saskatchewan Nouvelle‐Écosse Manitoba Terre‐Neuve & Labrador Alberta Yukon Île‐du‐Prince‐Édouard Territoires du Nord‐Ouest Nunavut

21 %

0

5

10

15

20

25

Pourcentage des personnes âgées de 65 ans et plus (%) J Turner, C Tannenbaum. Older adults’ awareness of deprescribing: a population-based survey. 2017 in press

Étape 2 de la déprescription : Choisir les bons mots pour parler aux patients  Comment débuteriez‐vous une 

conversation avec votre patient  au sujet du sevrage des benzos ou autres sédatifs‐hypnotiques?  Plusieurs patients auront peur, 

seront réticents à débuter le  sevrage  

Dépendance psychologique,  physiologique 

41

Crainte des symptômes de sevrage

Ne prenez aucune de ces pilules rouges, et si ça ne fonctionne pas, ne prenez aucune des pilules bleues.

4 façons de débuter la conversation : ① Méthode directe

“Je vois que vous prenez beaucoup de pilules. Je veux discuter avec vous pour en arrêter quelques‐unes.” ② Méthode indirecte

“Comment est votre sommeil?... Il y a de nouvelles études sur les somnifères que je veux discuter avec vous.” ③ Méthode émotionnelle, autoritaire

“Au sujet de vos problèmes de mémoire, de chutes, etc…., je suis inquiète que...” ④ Utiliser la brochure EMPOWER

“Lisez ceci et on en discutera à la prochaine visite.” 42

Installer une dissonance cognitive Dissonance cognitive

Cohérence

Incohérence et anxiété

Si je suis à risque de chutes, de problèmes de mémoire, même de mort, peut-être que je pourrais faire quelque chose… Je crois que je vais le faire…!

Réduction de la dissonance

Les somnifères sont sécuritaires… Mais si tant de gens ont des effets secondaires et doivent aller à l’urgence, alors peut-être qu’ils ne sont pas aussi sécuritaires que je croyais…

Recours à la dissonance cognitive et la perception du risque Dormez-vous mal? Oui, c’est terrible! Je dois prendre un somnifère. Vraiment? Combien de fois devez-vous vous lever la nuit?

Et bien! On dirait que vos somnifères ne fonctionnent pas…

Danger perçu

Au moins 3 ou 4 fois!

Heuh!

Martin P et al. A drug education tool developed for older adults changes knowledge, beliefs and risk perceptions about Inappropriate benzodiazepine prescriptions in the elderly. Patient Educ Couns 2013; 92:81-87

Étape 3 de la déprescription : Communiquer avec le médecin

Si les pharmaciens parlaient comme les médecins écrivent.

Opinions pharmaceutiques basées sur les Données patient  personnalisées et  Crédibilité et source  données probantes biomarqueurs (si pertinent) des recommandations Votre patient ___________ prend actuellement la benzodiazépine ____________. L’utilisation de sédatifs‐hypnotiques est associé à un risque élevé de chutes, de fractures et de  Données probantes au  troubles de mémoire, et n’est pas recommandée chez les adultes âgés de 65 ans et plus  sujet des effets néfastes (recommandations de Choisir avec soin Canada, liste de Beers). Nous suggérons les alternatives suivantes – veuillez indiquer tout ce qui s’applique :

Liste des alternatives  thérapeutiques  Débuter un protocole de sevrage de 16 semaines basé sur les données probantes  Fournir à ce patient des ressources sur la thérapie cognitivo‐comportementale, laquelle a  été montré efficace pour traiter l’insomnie et l’anxiété  Aucun changement – Je réévaluerai lorsque je verrai ce patient à nouveau.

Buts du traitement ***Note : nous ne recommandons  pas un remplacement par  trazodone, quétiapine ou zopiclone,  comme ceux‐ci confèrent le même  risque de préjudices que les  benzodiazépines.

Signature

Je certifie que : ‐ cette ordonnance est une ordonnance originale ‐ le pharmacien identifié précité est le seul  destinataire ‐ l’original ne sera pas réutilisé Médecin : _____________ No. permis : _________ Date :  ________________

Martin P, Tannenbaum C. Development of an evidence‐based pharmaceutical opinion for deprescribing. 2017, soumis

http://deprescribing.org/fr/

Envoyer des algorithmes de déprescription basés sur les données probantes

http://deprescribing.org/fr/

Envoyer des algorithmes de déprescription basés sur les données probantes

Deprescribing.org Algorithme de déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Septembre 2015

Pourquoi le patient prend-il un IPP?

L’indication demeure inconnue?

En cas de doute, vérifier ses antécédents : endoscopie, hospitalisation due à un ulcère hémorragique, usage chronique d’AINS dans le passé, brûlures d’estomac, dyspepsie.

- Œsophagite légère à modérée - RGO traité x 4-8 sem. (œsophagite guérie, symptômes contrôlés)

- Œsophage de Barrett - Utilisation chronique d’AINS avec risque d’hémorragie - Œsophagite sévère - Antécédents d’ulcère GI avec saignements

- Ulcère gastroduodénal traité x 2-12 sem. (dû à AINS; H. pylori) - Symptômes Gl supérieurs sans endoscopie ; asymptomatique pour 3 jours consécutifs - Prophylaxie pour ulcère de stress en USI traitée après admission - Infection H. pylori sans complication x 2 sem. et asymptomatique

Recommander la déprescription Forte Recommandation (revue systématique et approche GRADE)

Diminuer la dose

Poursuivre traitement avec IPP

(Données probantes indiquant que le risque de réapparition des symptômes n’est pas accru comparativement au maintien de fortes doses), ou (Utilisation quotidienne jusqu’à la disparition des symptômes) (10 % des patients peuvent présenter une réapparition des symptômes)

Arrêter et utiliser au besoin

ou consulter un gastroentérologue si la déprescription est envisagée

Arrêter l’IPP

En cas de réapparition des symptômes : Si les symptômes persistent x 3-7 jours et interfèrent avec les activités normales :

Suivi après 4 et 12 semaines Si verbal : - brûlures d’estomac - dyspepsie , régurgitation - douleur épigastrique

Si non verbal : - perte d’appétit - agitation

- perte de poids

1)

Tester pour H. pylori et traiter le cas échéant

2)

Considérer un retour à la dose précédente

Utiliser des approches non pharmacologiques

Gérer les symptômes occasionnels

- Éviter les repas 2-3 heures avant le coucher ; surélever la tête du lit ; considérer la perte de poids (au besoin) et éviter les aliments qui déclenchent les symptômes.

- Antiacide en vente libre, H2RA, IPP, alginate prn (Tums®, Rolaids®, Zantac®, Olex®, Gaviscon®) - H2RA en prise quotidienne (recommandation faible – GRADE ; 20 % des patients pourraient présenter une réapparition des symptômes)

Utilisation libre, avec citation des auteurs. Usage non commercial. Ne pas modifier ou traduire sans permission. Document sous licence internationale Creative Commons Attribution-Non Commerciale-ShareAlike 4.0. Contact : [email protected] ou visiter le site deprescribing.org pour de plus amples renseignements. Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid J, Rojas-Fernandez C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. (2015). Evidence-based clinical practice guideline for deprescribing proton pump inhibitors. Unpublished manuscript.

Savoir gérer le sevrage  Il n’existe aucune donnée probante que la substitution 

avec diazépam ou la durée totale du programme de  sevrage des benzos ait une incidence sur le résultat.  Auparavant, on optait pour la substitution avec diazépam  pour les pilules qui ne pouvaient pas être coupées en 4.  Une autre option est de sauter ou d’alterner les doses  pendant la semaine.  La plupart des programmes de sevrage diminue la dose de  25 % aux 2 semaines. 

Personnellement, je crois que c’est trop rapide, surtout  dans la deuxième moitié du programme, qui s’avère  souvent être la partie la plus difficile pour les patients. 50

http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/benzodiazepinesFRA.pdf

Comment gérer les symptômes de sevrage  Les symptômes de sevrage les plus souvent mentionnés : 

Difficultés à dormir, anxiété/irritabilité, cauchemars, dépression,  dépersonnalisation, hallucinations, symptômes de colon irritable,  tension musculaire

 Devrait‐on revenir à une dose plus élevée pendant le 

sevrage?  

NON. Cela ne ferait qu’aggraver les symptômes de sevrage. Si le patient éprouve des difficultés avec le sevrage, restez à la  même dose pour une plus longue période (quelques semaines au  plus) avant de réduire à nouveau la dose. Ceci leur permet  habituellement de ne pas abandonner le programme et de le  poursuivre. Il faut une attitude de “je serre les dents et je continue”.

 Prescrire des ISRS pour l’anxiété? 52

The Ashton Manual: http://www.benzo.org.uk/manual/bzcha03.htm

Étape 4 de la déprescription : Substitutions non pharmacologiques

Je vais vous prescrire ceci parce que je n’ai pas le temps de vous expliquer que tout ce que vous avez réellement besoin est d’air frais.

Demander au patient la permission d’explorer d’autres options

3 « solutions de rechange » pour traiter l’insomnie ① Thérapie cognitivo-comportementale ② Autres somnifères ③ Mélatonine

ET SI VOUS REMETTEZ UN AGENDA DU SOMMEIL?

Efficacité du sommeil = Temps total passé à dormir = 65% Temps total passé au lit

Objectif : > 85 % la plupart du temps

56

La thérapie cognitivo-comportementale comme solution de rechange pour traiter l’insomnie chronique  Plus qu’une bonne hygiène du sommeil

Ne pas consommer de boisson avec caféine avant de se coucher  Ne pas faire d’exercices juste avant de se coucher  Écouter de la musique de relaxation, prendre un bain chaud pour se  détendre avant le coucher Combattre les mythes : ex. il n’est pas réaliste de s’attendre à dormir 8‐10  heures par nuit  Sommeil à heures fixes : coucher à 23:00 et lever à 6:00.  Contrôle des stimuli : Si la personne n’arrive pas à s’endormir– se lever et  aller écrire ce qui la préoccupe,  lire dans un fauteuil jusqu’à  l’endormissement, surtout ne pas paniquer Maximiser l’efficacité du sommeil = temps total endormi/temps total au lit  Viser une réponse clinique chez 70 à 80 % des patients  Rémission clinique chez 40 %  AUCUN EFFET SECONDAIRE 57 

  

 

Morin & Benca. Chronic insomnia. Lancet 2012;379:1129-41

Efficacité de la thérapie cognitivocomportementale pour l’insomnie (TCCi) versus les sédatifs-hypnotiques TCCi  Temps d’endormissement   

Post‐traitement : ‐23 minutes  (‐37 à ‐10) à 12 mois : ‐17 minutes (‐30 à ‐4)

 Temps total éveillé la nuit  



Post‐traitement :  ‐68 minutes  (‐96 à ‐40) à 12 mois : ‐31 minutes (‐58 à ‐4)

Efficacité du sommeil   

Post‐traitement : +10 %  (5 % à 15 %) à 12 mois : +5 % (0,5 % à 10 %) Alessi et al. J Am Geriatr Soc 2016

Benzos & somnifères Z  Temps d’endormissement  

‐22 minutes (95 % IC 11‐33 minutes)  vs placebo

 NNT pour améliorer la qualité du  sommeil = 13

 Temps total éveillé la nuit 

Post‐traitement : ‐25 minutes  (‐38 à ‐13) vs placebo

 Réduction du nombre d’éveil  

0,63 (‐0,48 à ‐0,77) vs placebo

Glass et al. Meta-analysis. BMJ 2005 Huedo-Medina et al. Meta-analysis 2012

Comment référer votre patient pour une thérapie cognitivo-comportementale (TCCi)  Télécharger et distribuer une brochure sur la TCCi  Demander à votre patient de télécharger une application  Organiser un groupe de coaching dans votre lieu de pratique  Référer à un spécialiste

59

http://sleepwellns.ca/ http://deprescribing.org

Qu’en est-il des autres somnifères?  Ni quétiapine ou trazodone sont  recommandés pour le sommeil  Prescription non indiquée  sur l’étiquette  Associés à des effets  néfastes (chutes, fractures)  L’ingrédient actif des remèdes en  vente libre pour le sommeil (ex.  Tylenol pm®, Gravol®) est les  histaminiques de 1ère génération  – effets cognitifs équivalents

Y a-t-il un rôle pour la mélatonine ou les agonistes du récepteur de la mélatonine?  Sécrétée par la glande pinéale en réponse au cycle circadien  Méta-analyse regroupant 19 essais cliniques randomisés sur la

mélatonine comparativement au placebo (n = 1683 adultes et enfants avec un trouble primaire du sommeil) :    

Temps d’endormissement réduit de 9 minutes [95 % IC 4-10] Temps de sommeil augmenté de 8 minutes [95 % IC 1 - 15] Effets indésirables : maux de tête, confusion, irritabilité, dépression et maux d’estomac Pas d’effet significatif sur la réussite de sevrage des benzos

 Méta-analyse regroupant 13 essais sur le ramelteon (agoniste sélectif

des récepteurs MT1 et MT2) chez 5812 adultes avec insomnie  

Temps d’endormissement réduit de 9 minutes [95 % IC 6 - 12] Temps de sommeil augmenté de 7 minutes [95 % IC 2 - 12]

Ferracioli-Oda E et al. PLoS One. 2013 May 17;8(5):e63773. Kuriyama et al. Sleep Medicine 2014;15:385-92. Wright et al. Drugs Aging 2015; 32:1009-1018.

La déprescription : Tout blanc ou tout noir? Un bateau!

La terre ferme!

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 www.deprescribing.org  Pour recevoir notre bulletin d’information :

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Ressources et outils utiles

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Humidificateurs, crème pour peau sèche, éviter les savons  Éviter les antihistaminiques

Musicothérapie, films, ou autres distractions sensorielles  Éviter les antipsychotiques chez les personnes atteintes de démence http://deprescribing.org/resources/deprescribing-information-pamphlets/

Des points à retenir  Servez‐vous de la liste de Beers pour détecter les ordonnances        

potentiellement non appropriées Pour chaque signe ou symptôme, demandez‐vous toujours :  «Est‐ce que cela peut être causé par un médicament?» Révisez la chronologie de toutes les ordonnances Identifiez les médicaments qu’il faut cesser Cessez d’abord les médicaments “faciles” et prenez votre temps  Privilégiez les traitements non pharmacologiques Déprescrire un médicament par jour! Éduquez les patients et leur donner les moyens de s'investir  davantage dans leur traitement!

Je vous lance un défi : Osez déprescrire! Osez être déraisonnable “L’homme raisonnable s’adapte au  monde; l’homme déraisonnable  s’acharne à essayer d’adapter le  monde. C’est pourquoi, le progrès  repose sur l’homme  déraisonnable.“ George Bernard Shaw  (1903)

En tant que professionnels de la santé, notre responsabilité est de réduire les ordonnances non appropriées « 100% des choses qu'on ne tente pas échouent. »

Wayne Gretzky (1961- )

Vos patients vous remercient!