Bulletin adhésion 2016 Matériaupôle Paris Seine-Amont (Valable pour une adhésion jusqu’au 31/12/2016)

Organisme Nom organisme : ___________________________________________________________________ Statut : _________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Téléphone : _____________________________ Site internet : ____________________________

Représentant Nom : __________________________________ Prénom : ________________________________ Fonction : _________________________________________________________________________ Téléphone : _____________________________ Courriel : _______________________________ Suppléant : ________________________________________________________________________

Dispositions d’adhésion Montants d’adhésion votés en Assemblée Générale du 05/06/2014

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Etudiants, demandeurs d'emploi

TTC 30 €

Personnes physiques et créateur d'entreprise

50 €

Travailleur indépendant et entreprise de moins de 5 salariés

150 €

Entreprise entre 5 et 14 salariés

350 €

Entreprise entre 15 et 49 salariés

500 €

Entreprise entre 50 et 249 salariés

800 €

Entreprise de plus de 250 salariés

1600 €

Associations, écoles, universités

200 €

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Déjà adhérent en 2015 N’était pas adhérent en 2015

Je soussigné(e), ______________________________, m’engage à respecter les statuts et les règles de l’association et à verser les cotisations d’adhésion pour l’année 2016. A retourner accompagné de votre règlement à : Association Matériaupôle Paris Seine-Amont, au 60 rue Auber – 94400 Vitry-sur-Seine. Fait à : Le : Signature et cachet :

Matériaupôle Paris Seine-Amont – Association Loi 1901 Siège social : 60 rue Auber – Vitry-sur-Seine [email protected]