Atelier « DLPD & DM » Colloque TL-DRMG-RTSMC 20 avril 2018 Jean Cusson MD PhD FRCPC Médecine interne et Pharmacologie FMSS-US et CISSSMC
Conflits d’intérêt Support $ au déroulement d’essais cliniques avec des Cie pharmaceutiques commercialisant des Rx pour DM et DLPD entre 1986-1996 puis 2001-2018
Occasionnels honoraires pour conférences et expertises pour des Cies pharmaceutiques
Honoraires du GouvQc 1996-2001 comme Président du CCP
motivation, contexte Discordances entre diverses lignes directrices Situations où pt ne correspond pas aux LD Pression grandissante pour appliquer des lignes directrices et donc un malaise pour ne pas les appliquer
Mon constat que la non-atteinte de cibles est en lien avec une autogestion de santé déficiente et que possiblement il faut y mettre plus d’efforts en interdisciplinarité
DLPD C’est facile d’intervenir pour un cas de maladie cardiovasculaire existante
Pas mal moins facile de gérer la prévention primaire
Diabète type 2 Un déferlement de résultats depuis qq années L’abondance de variétés de situations cliniques menant à un contrôle sous-optimal et où on doit possiblement modifier l’approche
L’absence de LD récentes (ad il y a qq jours)
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Patient A 60 ans, 130 kg, pas MCAS etc, très occupée, reins OK, diabète depuis 15-20 ans, A1C usuelles autour de 10-12% depuis qq années
Gly 15-25 avec Lantus 30-0-0-30 et NR 30-30-30-0 et metformin 500 bid
Patient B 68 ans, DM x 35 ans sans MCAS mais avec DLPD et HTA, IMC 24 Tx avec metf 850 bid, gliclMR60x1, NPH 30 HS Gly am autour de 6-8, A1C 7.5 à 8.2% x 2 ans
Patient B2 68 ans, DM x 35 ans sans MCAS mais avec DLPD et HTA, IMC 24 Tx avec metf 850 bid, gliclMR60x1, NPH 30 HS Gly am autour de 6-8, A1C 8.2 à 8.7% x 1 an
Patient B3 68 ans, DM x 15 ans sans MCAS mais avec DLPD et HTA, IMC 33 Tx avec metf 850 bid, gliclMR60x1, NPH 30 HS Gly am autour de 6-8, A1C 8.2 à 8.7% x 1 an
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 13. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes
GET TO TARGET WITHIN
3-6 MONTHS OF DIAGNOSIS
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Une réduction précoce et énergique du taux d’HbA1c apporte d’importants bienfaits Réduction de
37% des complications microvasculaires*
Réduction du taux d’HbA1c de
1%
p < 0,0001
Réduction de
14% des complications macrovasculaires
L’atteinte rapide de l’équilibre glycémique aidera à réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires (IM) ultérieures (étude UKPDS)
Une intervention plus tardive avec une maîtrise glycémique stricte peut ne pas prévenir les complications macrovasculaires (décès d’origine CV, IM, AVC)
p < 0,0001
Une intervention précoce est primordiale pour prévenir les complications du diabète à long terme Les patients admis à l’étude UKPDS (N = 4585) présentaient un taux d’HbA1c initial de 9,1 %. Le groupe ayant reçu un traitement classique a atteint un taux médian d’HbA1c sur 10 ans de 7,9 %, et le groupe ayant reçu un traitement intensif par des hypoglycémiants facilement accessibles a atteint un taux d’HbA1c médian de 7,0 %. * Incluant la rétinopathie, la neuropathie, la néphropathie, la maladie vasculaire périphérique; CV = cardiovasculaire, IM = infarctus du myocarde; Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.
Guidance Statement 1: Clinicians should personalize goals for glycemic control in patients with type 2 diabetes on the basis of a discussion of benefits and harms of pharmacotherapy, patients' preferences, patients' general health and life expectancy, treatment burden, and costs of care. Guidance Statement 2: Clinicians should aim to achieve an HbA1c level between 7% and 8% in most patients with type 2 diabetes. Guidance Statement 3: Clinicians should consider deintensifying pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes who achieve HbA1c levels less than 6.5%.
http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targetsglycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type
Guidance Statement 4: Clinicians should treat patients with type 2 diabetes to minimize symptoms related to hyperglycemia and avoid targeting an HbA1c level in patients with a life expectancy less than 10 years due to advanced age (80 years or older), residence in a nursing home, or chronic conditions (such as dementia, cancer, end-stage kidney disease, or severe chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure) because the harms outweigh the benefits in this population.
http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targetsglycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 13. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes
GET TO TARGET WITHIN
3-6 MONTHS OF DIAGNOSIS
NOT FOR COMMERCIAL USE
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 7. Self-Management Education and Support
Steps to Success Evaluate and support long-term self-management Implement a realistic plan for skills training Collaborate on decisions and goals for action Make informed consideration of self-care options
Assess & identify personal self-care needs
NOT FOR COMMERCIAL USE
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 7. Self-Management Education and Support
Key Messages Offer collaborative and interactive self-management education and support
Incorporate problem solving, goal setting and selfmonitoring of health parameters for ongoing selfmanagement of clinical and psychosocial aspects of care
Design and implement person-centred learning to facilitate informed decision-making and achievement of individual goals
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 7. Self-Management Education and Support
Key Messages Individualize self-management education interventions according to the type of diabetes and recommended therapy within the context of the individual’s ability for learning and change, culture, health beliefs and preferences, literacy level, socioeconomic status, and other health challenges
Create and offer self-management support that reflects person-centred goals and needs
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 13. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes
Initial choice of therapy A1C
