Projet AMELIE—Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité : un modèle pour évaluer le circuit du médicament à l’étage 1
1
1
1,2
1
1
3
1
1
Côté J , Nguyen C , Lebel D , Bussières JF , Mallet M , Phan V , Genest C , Fortin S , Caron E , Brisseau L
1
1
CHU Sainte-Justine, Montréal, 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal, 3Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal, Montréal
Introduction : L’administration des médicaments est un processus critique du circuit du médicament. Objectif : Effectuer une évaluation critique des causes de survenue d’un évènement indésirable médicamenteux lors du processus d’administration des médicaments par l’infirmière sur des unités de soins pédiatriques afin d'identifier et de prioriser des interventions à réaliser. Méthodologie : Il s’agit d’une étude réalisée à partir de la méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). Un comité multidisciplinaire composé d’infirmières, de pharmaciens, de médecins et de gestionnaires de risques a procédé de façon consensuelle à l’évaluation du processus d’administration des médicaments au CHU Sainte-Justine. À partir d’une schématisation de ce processus, tous les modes de défaillance ont été identifiés avec au moins une cause pour chacun. À partir d’une grille synthèse, chaque mode de défaillance a été évalué en cotant la fréquence (1 à 9), la probabilité de détecter la défaillance (0 à 100 %) et la sévérité (1 à 9) à partir de versions adaptées d’échelles déjà publiées. Résultats : Un comité de 10 personnes a été formé et s’est réuni à 8 reprises de janvier à avril 2010. Au sein des deux unités pédiatriques spécialisées retenues (n=38 lits), un nombre moyen d’environ 20 000 doses de médicaments est administré mensuellement issus d’environ 400 dénominations communes. Le comité a identifié par consensus 16 sous-processus et 53 modes de défaillance. Alors que la fréquence et la sévérité reposent sur des perceptions qui peuvent être objectivées par des données locales et la documentation scientifique, la probabilité de détection repose principalement sur une perception individuelle.
Résultats
Méthodologie
Résumé
Il s’agit d’une étude réalisée à partir de la méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) Déroulement de l’AMDEC Étape 1 : Sélection du processus à être analysé et formation d’un comité multidisciplinaire Étape 2 : Schématisation du processus analysé Étape 3 : Remue-méninges sur les modes de défaillance liés aux processus Étape 4 : Identification des causes des modes de défaillance Étape 5 : Priorisation des modes de défaillance Cotation de la fréquence (probabilité d’occurrence d’un mode de défaillance) Cotation de la détection (probabilité de détection d’un mode de défaillance ou d’un effet avant qu’il ne survienne) Cotation de la sévérité (sévérité de l’effet potentiel d’un mode de défaillance) Calcul des indices de criticité et priorisation des modes de défaillance Étape 6 : Identification des interventions pour pallier aux modes de défaillance
TABLEAU SYNTHÈSE DES PROCESSUS, MODES DE DÉFAILLANCE ET INDICES DE CRITICITÉ
Échelles de cotation Adaptées de Williams E and Talley R. The use of failure mode and effects analysis in a medication error subcommittee. Hosp Pharm. 1994
Cote
Probabilité de détection du mode de défaillance avant qu’il ne survienne
Probabilité %
Cote
1 fois par 10 ans
1
≥90
1
1 fois par 5 ans
2
Très élevée – le système détectera toujours le mode de défaillance
80
2
1 fois par année
3
70
3
1 fois par 6 mois
4
1 fois par 3 mois
5
60 50
4 5
1 fois par mois
6
40
6
1 fois par semaine 1 fois par jour Plusieurs fois par jour
7 8 9
30
7
20
8
10
9
0
10
Fréquence du mode de défaillance sur l’unité de soins
Infime – détection impossible du mode de défaillance
Sévérité de l’effet du mode de défaillance à court terme en relation avec les médicaments impliqués Peu ou pas de risque potentiel pour le patient
Exemples
# Modes de défaillance
Indice de criticité total
53 (100 %)
14 554,2 (100 %)
16 (30,2 %) 14 (26,4%) 6 (11,3 %) 7 (13,2 %) 5 (9,4%) 5 (9,4 %)
2593,6 (17,8 %) 4305, (29,6%) 2386,8 (16,4 %) 2181,2 (15,0 %) 1312,4 (9,0%) 1774,8 (12,2 %)
Processus global Administration des médicaments Processus 1. Approvisionnement des médicaments à l’étage 2. Planification de l’administration des médicaments par l’infirmière 3. Préparation des médicaments par l’infirmière 4. Administration des médicaments au patient par l’infirmière Cote
5. Suivi du patient post-administration des médicaments
Base dermatologique, farine d’avoine colloïdale
1
Risque potentiel pour le patient en présence d’allergie, d’interactions médica- Pénicillines, antihistaminiques de 2e généramenteuses ou d’effets indésirables tion
6
Risque potentiel pour le patient en présence d’effets directs sur le système ner- Diurétiques, antidépresseurs veux central, le système rénal ou en causant un débalancement électrolytique
8
EXEMPLES D’INTERVENTIONS
Risque potentiel pour le patient en présence de médicament de niveau d’alerte Narcotiques, potassium injectable élevée selon l’ISMP*
9
Interventions priorisées à court terme
*ISMP. ISMP’s list of high-alert medications. Hungtindon Valley (PA): Institute for Safe Medication Practices; 2008. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
6. Transmission d’informations au patient lors de l’administration du médicament
Effectuer des tournées de péremption, une mise-à-jour des médicaments à inclure au commun, un audit sur le retour des médicaments (1) Envoyer tous les médicaments en possession du patient à la pharmacie pour vérification et étiquetage à l’arrivée du patient (1) Identifier d’une étiquette le tiroir de matériel pour doses orales et le tiroir de matériel pour doses IV (3) Revoir la disposition du matériel dans les chariots et les aires de préparation (3) Faire une liste de contrôle à initialiser pour la livraison des médicaments (4) Tester la livraison des médicaments à réfrigérer dans des coffrets identifiés «Réfrigéré» (4) Évaluer la localisation des médicaments « au chevet du patient » et la terminologie « au chevet» vs « prn » (4) Réviser le guide IV (2-4) Évaluer le cas du dimenhydrinate (ex. Ordonnance collective pour la voie d’administration) (4) Changer l’appellation des «BBI, BBII, BBIII» pour «BB un, BB deux et BB trois» (néonatalogie) (4) Augmenter l’accessibilité des feuilles-contacts en les rajoutant au cartable du chariot (4) Revoir la pertinence des effets indésirables imprimés sur la FADM (2-5) Ajouter la classe AHFS sur la FADM (2-6 Évaluer où documenter un conseil et remettre systématiquement les feuillets de conseils pour les nouveaux médicaments au congé (6) Uniformiser la documentation d’un conseil (ex. : date/heure/intervenant) (5-6)
Interventions priorisées à long terme
Introduction L’administration des médicaments constitue un processus à haut risque du circuit du médicament. Au niveau pédiatrique, une revue systématique de Ghaleb et coll. sur l’incidence des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier rapporte un taux d’erreur de 0,6 à 27 % lors de l’administration. Chargé de l’administration des médicaments et de tâches connexes, le personnel infirmier intervient donc à des étapes critiques du circuit du médicament, chacune étant potentiellement à risque d’erreurs. De plus, il semble exister un lien entre l’organisation systémique de leur travail et les erreurs médicamenteuses . L'analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) permet de remédier à certaines lacunes des méthodologies traditionnelles dans le domaine de la santé. Elle permet d'identifier plus exhaustivement et de situer les modes de défaillance dans les processus ainsi que de déterminer leur criticité. De plus, l’AMDEC est une évaluation continue qui permet de quantifier l’impact des modifications apportées au processus analysé sur sa criticité.
Objectif Effectuer une évaluation critique des causes de survenue d’un évènement indésirable médicamenteux lors du processus d’administration des médicaments par l’infirmière sur des unités de soins pédiatriques afin d'identifier et de prioriser des interventions à réaliser.
Outil de formation : Certification / portfolio d’enseignement / plan de cheminement ; Promouvoir le bilan comparatif auprès du personnel soignant et des parents (1-2-3-4-5-6) Implantation du code-barre au chevet du patient avec le projet SARDM (1-2-3-4-6) Ajouter des stations de pneumatique aux unités qui en manquent et un contenant identifié à chaque unité pour effectuer le triage des doses reçues par pneumatique (1) Développer un planificateur de dose (ex. : Portail permettant aux infirmières de sélectionner les patients qui leur sont assignés et d’imprimer une feuille de route avec toutes les doses à administrer selon l’heure) (2-4) Ajouter des postes informatiques sur les unités ciblées pour augmenter l’accessibilité aux outils (2-3-6) Effectuer un audit de suivi sur l’utilisation des pompes intelligentes (4) Développer une stratégie de conseils au patient et uniformiser les outils d’enseignement au patient (6) Légende Outil de formation : Terme utilisé pour signifier la création d’un outil structuré de formation (ex. Sous forme de porte-folio, portail informatique, etc.) SARDM : Systèmes automatisés et robotisés de distribution de médicament; FADM : Feuille d’administration des médicaments; AQESSS : Association québécoise d’établissements de santé et de
Au sein des deux unités de pédiatrie ciblées (n=38 lits), un nombre moyen de 20 000 doses de médicaments sont administrées mensuellement issues d’environ 400 dénominations communes Un comité multidisciplinaire incluant dix personnes a été formé, incluant un pharmacien-chef, deux pharmaciens, deux résidentes en pharmacie, un assistant de recherche en pharmacie, un médecin néphrologue, deux infirmières et une gestionnaire des risques du centre hospitalier Le comité multidisciplinaire a identifié 53 modes de défaillance regroupés sous l’un des 6 processus d’administration des médicaments
Conclusion L’administration des médicaments constitue un processus à haut risque avec un nombre élevé de modes de défaillance potentiels. Une évaluation proactive des risques reliés à ce processus est donc essentielle à l’amélioration de sa sécurité. L’AMDEC a été un outil utile à cette fin et l’analyse a été un succès. Celle-ci a permis d’identifier des interventions simples à réaliser qui n’auraient pas nécessairement été identifiées sans l’exercice.
