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ÇA ME PIQUE PARTOUT, DOCTEUR ! À VOTRE TOUR DE VOUS GRATTER LA TÊTE Plusieurs de vos patients souffrent de démangeaisons généralisées sans lésions cutanées apparentes. L’origine de leur problème n’est pas dermatologique. Seriez-vous en mesure de trouver la cause sous-jacente et comment ?
Mélissa Saber et Cynthia Eid
Il existe de nombreuses causes de prurit généralisé sans lésions cutanées. Découvrir l’origine d’un tel prurit (tableau I1) et en faire l’évaluation peut s’avérer un vrai cassetête. Mais il faut tout de même le faire correctement. Voici cinq cas cliniques qui devraient vous donner quelques pistes afin de mettre le doigt sur ce qui ne va pas lorsqu’un patient vous dit : « Ça me pique partout, docteur ! ». Le traitement n’est toutefois pas abordé ci-après. Consultez plutôt l’article des Drs Jeannine Bernier-Buzzanga et Marc-André Demers intitulé : « Pour en finir avec les démangeaisons », dans ce numéro.
TABLEAU I
DIFFÉRENTES CAUSES DE PRURIT GÉNÉRALISÉ SANS LÉSIONS CUTANÉES PRIMAIRES1
Insuffisance rénale chronique* (terminale)
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Maladies hépatiques • Cirrhose biliaire primitive • Jaunisse cholestatique • Cholestase de la grossesse • Hépatite C
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Maladies endocriniennes • Hyper ou hypothyroïdisme • Diabète
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CAS NO 1 : MONSIEUR TREMBLAY LE PRURIT ASSOCIÉ AUX NÉPHROPATHIES CHRONIQUES
Maladie hématologique ou lymphoproliférative • Lymphome de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien • Polycythémie vraie • Leucémie myéloïde ou lymphocytaire • Myélodysplasie • Mastocytose
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Aujourd’hui, vous recevez Monsieur Tremblay à votre clinique. Cet homme de 79 ans, que vous voyez depuis longtemps, est maintenant évalué en clinique de prédialyse. Son diabète, qu’il a eu de la difficulté à maîtriser au cours des vingt dernières années, aura eu raison de ses reins. Monsieur Tremblay vous
Tumeurs malignes solides (paranéoplasiques)
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VIH-sida
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Âge avancé et xérose généralisée*
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mentionne un symptôme de plus en plus incommodant : « Ça pique partout. Ça pique tellement que je n’en dors
Prurit aquagénique (polycythémie vraie)
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Troubles psychiatriques • Délire de parasitose • Trouble obsessif compulsif • Dépression • Fibromyalgie • Anorexie
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plus ! ». Son taux d’urée après dialyse est pourtant normal. S’agit-il d’un prurit urémique ?
Prurit neurogène • Prurit attribuable à un accident vasculaire cérébral • Prurit associé à la sclérose en plaques • Prurit associé à la maladie de Creutzfeldt-Jakob
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Prurit médicamenteux* • Opioïdes • Autres
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La Dre Mélissa Saber, dermatologue, exerce à l’Hôpital Saint-Luc du CHUM et est professeure adjointe de clinique à l’Université de Montréal. La Dre Cynthia Eid est résidente en dermatologie à l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org
* Fait partie des causes les plus fréquentes.
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de magnésium, de calcium et de toxines urémiques ou vers une augmentation des taux d’hormone parathyroïdienne circulants. Selon d’autres hypothèses plus récentes, il pourrait s’agir d’un dérèglement des récepteurs opioïdes centraux, de l’installation d’une « micro-inflammation » au niveau de la peau et du rôle de certaines cytokines3. Par ailleurs, il ne semble pas y avoir de corrélation entre l’intensité du prurit et le degré de xérose cutanée du patient3. Les concentrations sériques de créatinine, d’urée, de phosphore, de calcium, de magnésium et de PTH peuvent être dosées. Néanmoins, la normalisation de taux anormaux a peu d’effets notables sur la réduction des démangeaisons.
EXCORIATIONS LINÉAIRES AVEC CROÛTES, CICATRICES ATROPHIQUES HYPOPIGMENTÉES ET HYPERPIGMENTATION POST-INFLAMMATOIRE
Seule la transplantation rénale règle le problème de façon définitive. Les différentes approches thérapeutiques sont largement empiriques et visent à diminuer les démangeaisons afin d’améliorer la qualité de vie des patients.
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
CAS NO 2 : MADAME GAGNÉ LE PRURIT CHOLESTATIQUE Oui. Le prurit associé aux néphropathies chroniques, appelé prurit urémique, est un symptôme bien connu. En effet, de 15 % à 49 % des patients atteints d’insuffisance rénale chronique avancée ou terminale et de 50 % à 90 % de ceux en dialyse en souffrent2. Le prurit urémique ne se produit qu’en cas d’insuffisance rénale chronique, et non d’insuffisance rénale aiguë. Et il ne résulte pas nécessairement d’un taux sérique d’urée élevé. La peau des patients souffrant de prurit urémique est normale, bien qu’elle soit fréquemment sèche. Si l’intensité des démangeaisons est importante, on observera différentes lésions causées par le grattage (photo 1). Le prurit urémique peut être de courte ou de longue durée et peut survenir autant le jour que la nuit. Cependant, il est souvent pire la nuit. Il est aussi exacerbé par la chaleur et peut se présenter de façon paroxystique. Il est soit aggravé soit amélioré temporairement par la dialyse. Le prurit peut être localisé ou généralisé et touche le plus souvent le dos, le visage, le thorax et les membres, plus particulièrement celui qui porte la fistule. Près de la moitié des personnes souffrent d’un prurit généralisé3 et bon nombre, d’insomnie secondaire. Chez certains, le prurit serait la cause d’un changement d’humeur, voire de comportement4. Il nuit sans aucun doute à la qualité de vie et serait même un facteur de mauvais pronostic en cas de dialyse2. Le tableau II 5 vous indique les éléments clés à considérer lors de l’évaluation clinique du prurit sans lésions. À ce jour, la cause du prurit urémique demeure obscure. Le seuil de démangeaison chez les patients atteints semble abaissé. Plusieurs hypothèses penchent vers une augmentation des concentrations plasmatiques d’histamine,
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Votre prochaine patiente est Madame Gagné. Elle est heureuse de vous voir aujourd’hui, car elle va enfin pouvoir vous parler de ce problème qui l’accable depuis plusieurs mois : « Docteur ! Je me gratte comme ça n’a pas de bon sens ! ». Elle a déjà passé quelques prises de sang, et vous remarquez qu’elle présente une cholestase. Qu’arrive-t-il à votre patiente ? Le prurit touche de 70 % à 80 % des personnes qui sont atteintes de cholestase6. Ce symptôme, connu pour accompagner des problèmes comme la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante primaire, la cholestase de grossesse, la cholestase médicamenteuse ou toute autre forme d’obstruction extrahépathique des voies biliaires, précède souvent le diagnostic de cholestase. Le prurit devance aussi le diagnostic de cirrhose biliaire primitive dans la moitié des cas1. De façon caractéristique, il est très intense et commence souvent au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds, caractéristique habituellement absente des autres formes de prurit généralisé. Par la suite, il s’étend, devient persistant et empire la nuit. Le prurit cholestatique est causé par l’accumulation plasmatique de substances produites par le foie et qui sont normalement excrétées dans la bile, notamment de sels biliaires7. Les éléments pruritogènes liés à la cholestase ne sont pas bien établis. Les acides biliaires ont longtemps été tenus pour responsables de l’excitation des terminaisons nerveuses engendrant la sensation de prurit. Cependant,
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TABLEAU II
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ÉLÉMENTS À CONSIDÉRER LORS DE L’ÉVALUATION CLINIQUE DU PRURIT SANS LÉSIONS5
Caractéristiques du prurit h Généralisé ou localisé ? h Aigu ou chronique ? (Un prurit de longue date est plus susceptible d’être associé à une maladie sous-jacente qu’un prurit aigu) h Profil temporel • Continu ou intermittent • Diurne ou nocturne h Intensité, gravité, répercussions sur le quotidien h Élément déclencheur ou aggravant ? Examen cutané La présence de lésions primaires (ex. : plaques eczémateuses, sillons, vésicules, bulles, etc.) écarte le diagnostic de prurit sans lésions. Par contre, un patient souffrant de prurit généralisé peut présenter des lésions de grattage. Y a-t-il des lésions de grattage ? (photos 1-3) • Excoriations linéaires • Croûtes hémorragiques • Lichen simplex chronique • Prurigo nodulaire • Cicatrices hypopigmentées, parfois atrophiques ou hyperpigmentées • Ulcères
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Examen des aires ganglionnaires Le patient présente-t-il des adénopathies cervicales, axillaires ou inguinales ? Symptômes accompagnateurs Le patient se plaint-il de fièvre, de fatigue, d’insomnie, de perte d’appétit ou de perte de poids involontaire ?
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LICHEN SIMPLEX CHRONIQUE : PLAQUE LICHÉNIFIÉE AVEC ACCENTUATION DES LIGNES DE LA PEAU
PAPULES HYPERPIGMENTÉES AVEC EXCORIATION CENTRALE COMPATIBLE AVEC UN PRURIGO NODULAIRE
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
la sérotonine, les opioïdes et l’acide lysophosphatidique (un phospholipide) semblent également jouer un rôle1. L’intensité des démangeaisons n’est pas une indication de la gravité ni de la nature de la maladie hépatique sous-jacente et ne serait pas non plus proportionnelle aux taux sériques
ou cutanés des sels biliaires. Néanmoins, l’administration de cholestyramine, un agent qui diminue les taux de sels biliaires, aurait une certaine efficacité sur l’atténuation du prurit6. Tout patient présentant un prurit sans lésions doit subir un bilan cholestatique.
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CAS NO 3 : MONSIEUR DUQUETTE LE PRURIT DES MALADIES ENDOCRINIENNES
CAS NO 4 : MADAME GRONDIN LE PRURIT PARANÉOPLASIQUE
Ce matin, vous rencontrez un patient que vous avez
Madame Grondin n’a pas l’habitude de venir au service
vu pour la première fois la semaine dernière.
de consultation sans rendez-vous. D’habitude, vous
Monsieur Duquette se plaignait alors de fatigue,
la voyez après ses visites en oncologie où elle est suivie
de prurit, de nervosité et d’incapacité à dormir. À 50 ans,
pour une leucémie lymphoblastique chronique. Elle vous
aucune de ses habitudes de vie n’a pourtant changé.
consulte aujourd’hui, car rien n’y fait. Ses démangeaisons
Son bilan sanguin montre un taux de TSH abaissé,
n’ont pas cessé même si elle a appliqué la crème
ce qui vous met la puce à l’oreille. Cette anomalie
hydratante que vous lui aviez conseillée. « Docteur,
de laboratoire peut-elle expliquer ses démangeaisons ?
pourquoi ça pique autant ? »
Les troubles endocriniens sont souvent à l’origine de multiples manifestations et de divers symptômes cutanés, dont le prurit. L’hyperthyroïdie (principalement), l’hypothyroïdie (moins fréquemment) ainsi que l’hypoparathyroïdie, l’hyperparathyroïdie et le diabète (beaucoup plus rarement) sont à rechercher en cas de prurit sans lésions cutanées8.
La prévalence du prurit chez les patients atteints de cancer, tout type confondu, a été établie à 27 %10. Tout prurit généralisé inexpliqué doit faire l’objet d’une évaluation pour un cancer sous-jacent, qui peut même apparaître plusieurs années après les premières démangeaisons11. Le prurit associé aux cancers se divise habituellement en deux catégories : cancers hématologiques et tumeurs solides (extrêmement rares). Les leucémies et les lymphomes comptent parmi les causes les plus fréquentes de prurit paranéoplasique. Les démangeaisons liées au cancer peuvent être attribuables à divers mécanismes : la sécrétion de produits pruritogènes par la tumeur elle-même, une réaction allergique aux antigènes tumoraux, une augmentation de l’activité protéolytique et la relâche d’histamine. Elles peuvent aussi être produites par une cholestase dans le cas des cancers entraînant l’obstruction des voies biliaires. Une tumeur cérébrale peut être à la source d’un prurit neurogène et, enfin, la chimiothérapie, la prise d’un analgésique opioïde et la radiothérapie peuvent provoquer un prurit généralisé ou localisé11. Le rôle de certaines cytokines dans la genèse d’un prurit paranéoplasique reste à préciser.
Un prurit généralisé intense peut être une des premières manifestations d’une hyperthyroïdie. La vasodilatation des vaisseaux et l’augmentation du débit sanguin qui en résulte au niveau de la peau provoquent une hausse de la température corporelle, ce qui abaisserait le seuil de démangeaison. Un effet direct des hormones thyroïdiennes pourrait également être en cause7. L’hypothyroïdie est plus rarement la cause d’un prurit généralisé. Une xérose concomitante à une hypothyroïdie explique le plus souvent le prurit. L’hyperparathyroïdie primaire est peu associée au prurit tandis que les patients souffrant d’hypoparathyroïdie ont souvent la peau sèche. La neuropathie diabétique peut parfois se manifester par un prurit et par des paresthésies. Aussi, la dysautonomie des glandes sudoripares peut entraîner une xérose et un prurit secondaires. Enfin, la prédisposition des patientes diabétiques aux candidoses pourrait jouer un rôle dans le prurit vulvaire9. Les mécanismes physiopathologiques de l’action des hormones thyroïdiennes et de l’équilibre phosphocalciques sur la peau sont mal connus. La correction du trouble endocrinien permet généralement d’éliminer la sensation de prurit. Le bilan inclut habituellement le dosage de la TSH et des hormones thyroïdiennes et, au besoin, une glycémie à jeun.
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Du côté des cancers hématologiques, c’est le lymphome de Hodgkin qui remporte la palme, le prurit en étant un symptôme commun. En effet, 30 % des personnes en sont atteintes (spécialement ceux ayant le sous-type nodulaire sclérosant), si bien qu’il est maintenant considéré comme un symptôme B9. Le prurit est généralement intense et réfractaire et pourrait constituer un élément de mauvais pronostic5. Les lymphomes non hodgkiniens s’accompagnent moins souvent de prurit (seulement 10 % des patients). Par ailleurs, le prurit n’est pas une manifestation fréquente de la leucémie. Toutefois, lorsqu’il survient, il est habituellement généralisé. La leucémie lymphoïde chronique est le type qui y est le plus associé5. De plus, elle peut provoquer des réactions exagérées aux piqûres d’insectes.
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Le prurit aquagénique, qui survient quelques minutes après un contact avec l’eau, touche quant à lui la moitié des patients souffrant de polycythémie vraie et peut même persister malgré un traitement adéquat de l’affection9. Il peut également être la manifestation d’un cancer lymphoprolifératif sous-jacent12. Tout prurit aquagénique doit amener le médecin à éliminer une myélodysplasie ou un autre trouble lymphoprolifératif. La démangeaison peut aussi être un signe précurseur de myélome multiple, mais il n’existe aucune donnée sur sa prévalence12. En règle générale, la démangeaison associée au prurit paranéoplasique varie de faible à réfractaire. Son intensité n’est habituellement pas proportionnelle à l’agressivité ni à l’étendue du cancer sous-jacent. Le prurit disparaît en général lorsque le cancer est traité, mais pourrait réapparaître en cas de récidive. Un bilan paraclinique complet à la découverte d’une tumeur solide n’est probablement pas recommandé en l’absence d’autres signes ou d’autres symptômes évocateurs. Une formule sanguine, un bilan hépatique, un dosage des taux de LDH, une électrophorèse des protéines sériques, une radiographie des poumons, un bon examen physique des aires ganglionnaires et une anamnèse à la recherche de symptômes B font partie de la première étape en cas de présomption de cancer hématologique chez un patient atteint de prurit généralisé.
CAS NO 5 : MONSIEUR DESLANDES LE PRURIT ET LE VIH La journée n’est pas finie ! Monsieur Deslandes arrive dans votre cabinet affolé. Il aurait sauté à quelques reprises son médicament antirétroviral dans les dernières semaines et est présentement envahi d’un prurit incommodant et pancorporel : « Docteur, est-ce que ça veut dire que ma charge virale est remontée ? » Le prurit est un des symptômes les plus communs de l’infection à VIH13. Plusieurs dermatoses en sont responsables (dermite séborrhéique, éruption papuleuse prurigineuse du sida, folliculite éosinophilique, psoriasis, gale, xérose, diverses infections opportunistes, etc.). Toutefois, un prurit sans lésions peut aussi survenir et être à l’occasion une des premières manifestations de la maladie. Il convient donc d’en rechercher l’origine. Tout d’abord, un examen cutané complet nous permettra d’écarter une dermatose primaire. Si l’examen de la peau, des cheveux, des ongles lemedecinduquebec.org
TABLEAU III
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BILAN PARACLINIQUE DU PRURIT GÉNÉRALISÉ SANS LÉSIONS CUTANÉES PRIMAIRES5
Examens de base recommandés h Formule sanguine avec différentielle h Créatinine, urée h Transaminases hépatiques (ALT-AST) h Bilirubine, gammaglutamyl transférase (GGT) h Phosphatase alcaline h Lactate déshydrogénase (LDH) h Hormones thyroïdiennes (TSH et thyroxines) h Radiographie pulmonaire h Électrophorèse des protéines (EPP) Examens additionnels selon les découvertes cliniques et les facteurs de risque h Recherche d’œufs et de parasites dans les selles h Sérologie du VIH h Glycémie à jeun et dosage de l’HbA 1c h Bilan martial h Bilan phosphocalcique, hormone parathyroïdienne h Sérologies des hépatites virales h Autres examens d’imagerie
et des muqueuses ne révèlent aucune anomalie, une cause généralisée doit être éliminée. Toutes les causes de prurit généralisé sans lésions doivent alors être évoquées. Les réactions médicamenteuses représentent également une cause à ne pas négliger chez ces patients polymédicamentés. Lorsqu’aucune cause n’a pu être trouvée, le diagnostic de prurit idiopathique de l’infection à VIH peut être retenu. Ce prurit semble plus prévalent chez les patients dont la charge virale dépasse 55 000 copies par millilitre14. Le rétablissement d’un traitement antirétroviral efficace constitue habituellement la clé du problème.
CONCLUSION Le prurit sans lésions cutanées est un symptôme fréquent de nombreuses maladies extracutanées. Il peut être incommodant, voire invalidant, et causer beaucoup de douleur. L’approche diagnostique peut être complexe et nécessite un bon examen physique ainsi qu'une revue exhaustive des appareils et des systèmes et un bilan approprié (tableau III 5). Découvrir l’affection sous-jacente au prurit représente un pas important dans la prise en charge des patients. // Date de réception : le 24 mars 2014 Date d’acceptation : le 7 mai 2014 Les Dres Mélissa Saber et Cynthia Eid n’ont signalé aucun intérêt conflictuel.
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SUMMARY Causes of Generalized Pruritus. There are many causes of systemic pruritus appearing without primary skin lesions. Finding the cause of generalized pruritus without an obvious cutaneous etiology can be a real challenge. Nevertheless, it must be thoroughly investigated. An initial clinical assessment helps reveal the site of the pruritus, its onset and the presence or absence of accompanying symptoms. Many skin lesions secondary to scratching as a result of systemic pruritus, including linear excoriations, lichen simplex and nodular prurigo, must be differentiated from primary skin lesions indicating a skin disorder. An initial investigation through targeted tests helps eliminate the main causes of systemic pruritus, including advanced kidney failure, hepatic cholestasis, endocrine disorders, an underlying neoplasm or an HIV infection.
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