Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2012-2013

VENDREDI 12 OCTOBRE 2012 13h00 et 13h50

SÉANCE FACULTATIVE RÉPÉTÉE

Les embolies pulmonaires

Docteur Michel Rouleau Pneumologue CHUQ - Hôtel-Dieu de Québec

293

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

_____________________________________ _____________________________________

L’EMBOLIE PULMONAIRE 12 NOVEMBRE 2012

_____________________________________ _____________________________________

Dr Michel Rouleau FRCPC Pneumologue CHU de Québec

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Dé l ti dde conflits Déclaration flit d’i d’intérêt té êt

_____________________________________

• J’ai été conférencier : GSK,AZ,Pfizer,BI,Merck,Bayer,Takeda,

_____________________________________ _____________________________________

• J’ai fait partie de Comité aviseur: GSK,AZ.Pfizer,BI,Merck,Novartis,BMS.Bayer,Takeda

_____________________________________

• J’ai fait de la recherche clinique : GSK,AZ,BI,Pfizer,Bayer,Takeda,ScheringMerck,Topigen,

_____________________________________

• Pas de conflit d’intérêt ppotentiel relié cette pprésentation

_____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE

• Objectifs : • Au terme de cette activité,le participant pourra:

_____________________________________ _____________________________________

• Soupçonner l’embolie pulmonaire sur une base clinique

_____________________________________

• P Prescrire i les l épreuves é di diagnostiques ti pertinentes ti t ett en interpréter les résultats

_____________________________________

• Entreprendre l’anticoagulothérapie et en assurer le suivi

_____________________________________

• Reconnaître les patients nécessitant un bilan plus extensif

_____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

295-1

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:INCIDENCE • Étude Ét d dde 42 millions illi dde dé décès è sur 20 ans

_____________________________________

• 600,000 patients (1,5%) avaient eu un diagnostic d’EP

_____________________________________

• EP étant présumément la cause de décès chez 200,000 patients • La véritable incidence est certainement sous estimée , on suppose que plus de 50% des EP sont probablement non diagnostiquées. • L’incidence estimée a été affectée par l’introduction de Angio CT passant de 62,1 à 112,3 cas/100,000

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE

• Maladie commune et souvent fatale • Mortalité peut être réduite par un diagnostic et un traitement rapide • Malheureusement , la présentation clinique de ll’EP EP est variable et non spécifique spécifique, rendant le diagnostic difficile

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Présentation clinique q Trois tableaux évocateurs • Dyspnée ((sub sub)aiguë )aiguë : – Installation relativement brutale – Radiographie thorax dans les limites de la normale

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• Infarctus pulmonaire : – Douleur basi basi--thoracique “pleurale pleurale”” – 㼼 Hémoptysie – Petites anomalies radiologiques évocatrices

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• État de choc avec insuffisance cardiaque droite

295-2

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:SYMPTÔMES ET SIGNES _____________________________________

• PIOPED II • Symptômes

Signes cliniques

_____________________________________

• Dyspnée (73%)

Tachypnée (54%)

_____________________________________

• Douleur pleurale (44%)

Tachycardie (24%)

• Toux (31%)

Râles(18%)

• Orthopnée (28%)

MV diminué (17%)

• Douleur mollet ou cuisse(44%) P2 augmenté (15%)

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE: SYMPTÔMES ET SIGNES

• Pas de symptômes ou signes spécifiques ppouvant aider au diagnostic g : leur fréquence q est similaire chez les patients avec et sans EP • EP peut être asymptomatique: revue y q de 28 études ((chez 5233 ppatients systématique avec TPP,1665(32%) avaient EP asymptomatique

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTIC

• Les symptômes et les signes cliniques étant variables variables, non spécifiques et fréquents chez les patients avec ou sans EP • Des examens additionnels sont nécessaires pour confirmer ou exclure le diagnostic

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

295-3

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

Probabilité clinique q Méthode empirique

_____________________________________

• Forte probabilité » Tableau clinique évocateur » Facteur de risque présent » Absence d’autre d autre diagnostic • Faible probabilité » Signes cliniques et anomalies des examens simples présents, pouvant être expliqués par un autre diagnostic » Absence de facteur de risque • Probabilité Intermédiaire

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1159:1-14

Prédisposition p de la TVP/EP Facteurs congénitaux et acquis

_____________________________________

Thrombophilies congénitales

Thrombophilies acquises

_____________________________________

• • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • •

•

Facteur V Leiden (mutation) Mutation gène prothrombine 20210A Déficit en antithrombine III Déficit en protéine C Déficit en protéine S Hyperhomocystéinémie (MTHFR) Dysfribrinogémie Augmentation des facteurs VIII et XI Déficit en facteur XII Déficit en Héparine cofacteur II Anomalies de la fibrinolyse - Déficit inhibiteur de l’activation du plasminogène - Déficit en α1-antiplasmine - Anomalies du plasminogène Sticky platelet syndrome

Âge Néoplasie Syndrome d’hyperviscosité Anémie falciforme Syndrome antiphospholipide Syndrome néphrotique Insuffisance cardiaque congestive Hyperhomocystéinémie Contraceptif oral ou hormonothérapie Grossesse Immobilisation prolongée Traumatisme, chirurgie, hospitalisation Infection aiguë Voyage prolongé Corps étranger endovasculaire Obésité

Diagnostic g de l’embolie p pulmonaire Probabilité clinique

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________

Facteurs f favorisants i t

Signes cliniques li i

Examens simples

Autre di diagnostic ti

_____________________________________ _____________________________________

Estimation de la probabilité clinique d’EP

_____________________________________

Insuffisant pour affirmer/exclure le diagnostic, mais : • Renforce la nécessité d d’’investigations complémentaires • Améliore ll’’efficacité diagnostique des tests • Utilisée dans les stratégies diagnostiques 12

295-4

_____________________________________ _____________________________________

Théorème de Bayes

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC

_____________________________________

• D-Dimères: produit de dégradation de la fibrine

_____________________________________

• Est détecté utilisant plusieurs variétés de tests: • Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) : (résultat en 8hrs)

_____________________________________

• Quantitative Rapid ELISA : (résultat : 30 min.)

_____________________________________

• Semi Quantitative Rapid ELISA : (résultat : 10 min.) • Qualitative Rapid ELISA : (résultat : 10 min.)

_____________________________________

• Quantitative Latex Agglutination Assay: (résultat : 10 à 15 min.) • Semi quantitative Latex agglutination Assay: ( résultat : 5min.)

_____________________________________

• Erythrocyte E th t Agglutination A l ti ti Assay(SimpliRED) A (Si liRED) : (résultat ( é lt t : 2 min.) i )

_____________________________________

Diagnostic g de l䇻 l䇻embolie p pulmonaire _____________________________________

D-dimères

_____________________________________ Patients

Prévalence

Sensibilité

VPN

(n)

MTE (%)

(%)

(%)

Elisa

671

29 %

Vidas

1311

23 %

99 (97(97-100)

LiaLia-test

886

33 %

(97--100) 100 (98 (98--100) 100 (97

SimpliRed

1216

25 % (TVP)

Méthode

99.5 (97(97-100) 99 (96 (96--100)

94 (90 (90--96)*

99 (97(97-100) 97 (95 (95--98)

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

* = DD-dimères et écho MI

Bounameaux et al Q J Med 1997

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC

_____________________________________

• D-Dimères:

_____________________________________

• En résumé: des D-Dimères< 500ng/ml par Quantitative ELISA ou semi quantitative latex agglutination est suffisant pour exclure une EP chez les patients avec une probabilité pré test faible ou modérée • Des D-Dimères négatifs par erythrocyte agglutination exclu une EP que chez les patients avec une probabilité pré test faible

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

295-5

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTIC

_____________________________________

• D-Dimères:

_____________________________________

• Bonne sensibilité et valeur négative prédictive • Pauvre spécificité et valeur positive prédictive ( D Dimères sont normaux chez seulement 40 à 68% D-Dimères des patients sans EP

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Diagnostic g de l’l’embolie p pulmonaire D-dimères

_____________________________________

• Quels patients ? – Patients externes: EP exclue dans 29% des cas

_____________________________________

• Non recommandé pour: – Patients P ti t h hospitalisés, it li é â âgés, é porteurs t d de cancer – Suspicion d 䇻EP avec signes de gravité – Probabilité P b bilité clinique li i fforte t

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• Quelles techniques ? – Technique de référence: Elisa – Autres: Liatest (Stago) Stago g ) ou Elisa rapide p ((Vidas))

_____________________________________

Pathologies g associées avec une augmentation g plasmatique des D-Dimères

_____________________________________

•

I f Infarctus

Né Néoplasie l i

•

AVC

Insuffisance rénale

•

Fibrillation auriculaire

Syndrome néphrotique

•

Thrombophlébite profonde

Grossesse

•

Embolie pulmonaire

Malformations veineuses

•

CIVD

•

Éclampsie et Prééclampsie

•

Insuffisance cardiaque

•

Infection sévère

•

Chirurgie/trauma

295-6

_____________________________________

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE :DIAGNOSTIC

_____________________________________

• Angiographie

_____________________________________

• « gold standard » dans le diagnostic de l’EP • Un défaut de remplissage ou un arrêt brusque de la circulation indique une EP • Une Angiographie pulmonaire négative exclut une EP g cliniquement significative

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• Radiation>qu‘avec Angio CT

_____________________________________ _____________________________________

Diagnostic g de l’l’embolie p pulmonaire _____________________________________

Scintigraphie ventilation/perfusion

_____________________________________ A

Ventilation

B

Perfusion

_____________________________________ _____________________________________

C

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

20

Diagnostic g de l’embolie p pulmonaire

_____________________________________

Démarche classique

_____________________________________ Scintigraphie pulmonaire V/Q

_____________________________________ _____________________________________

Normale

Indéterminée

Forte probabilité

1010-15%

7070-80%

1010-15%

_____________________________________ _____________________________________ EP éliminée 21

Angiographie g og ap e pulmonaire

EP confirmée

_____________________________________ Clin Radiol 1991

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

295-7

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

Diagnostic g de l’embolie p pulmonaire Scintigraphie ventilation/perfusion

_____________________________________ _____________________________________

Scan V/Q

Probabilité clinique Haute

Modérée

Faible

Haute

96%

88%

56%

Intermédiaire

66%

28%

16%

Faible

40%

16%

4%

Le scan V/Q est diagnostique lorsque normal ou de haute probabilité avec une histoire clinique compatible 22

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

PIOPED investigators, investigators, JAMA 1990

Diagnostic g de l’embolie p pulmonaire _____________________________________

AngioAngio-TDM

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ‰

Outil confirmant le diagnostic chez 88% des patients externes avec embolie pulmonaire aux USA

_____________________________________ _____________________________________

Pollack CV. et al. JACC 2011

Multidetector Computed Tomography f Acute for A t Pulmonary P l Embolism E b li (PIOPED 2)

_____________________________________

Stein PD et al. N Engl J Med 2006;354:2317-27.

‰ ‰ ‰

Sensibilité: Spécificité: VPP:

83% 96% 86%

_____________________________________ T Lobaire: Lobaire: 97% T Segmentaire S Segmentaire: t i : 68% T Ss Ss--segmentaire segmentaire:: 25%

824 patients ti t

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Vous trouverez le tableau à cette adresse :

_____________________________________

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa052367

_____________________________________ 24

295-8

Table 5 – Page 2325

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC

Les embolies pulmonaires

_____________________________________

Angio CT Thoracique; Évolution après une étude négative:

_____________________________________ Malgré a g é ce certains a s rapports appo s suggé suggérant a qu qu’un u nombre o b e subs substantiel a e dd’EP peu peuvent e êêtree manquées par Angio CT Plusieurs études ont noté un faible risque d’EP suivant une Angio CT – Ét d prospective:1041patients Étude ti 1041 ti t EP suspectée té Angio A i CT – incidence i id d’EP 100 (1,5 points) • Immobilisation 3 jours ou > ou chirurgie dans les 4 semaines(1 semaines(1,55 points) • Atcd TPP/EP (1,5 points) p y ((1 ppoint)) • Hémoptysie • Néoplasie (1 point)

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

APROCHES DIAGNOSTIQUES:

_____________________________________

Institutions avec expérience en Angio CT

_____________________________________

Pour patients avec EP improbable(score égal ou 500ng/ml): doivent avoir Angio CT

_____________________________________ _____________________________________

295-10

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Dr Michel Rouleau

Les embolies pulmonaires

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC APPROCHES DIAGNOSTIQUES

• Institutions I tit ti avec expérience éi en Angio A i CT • Une AngioCT positive confirme le diagnostic EP • Une AngioCt négative exclue le diagnostic EP • Dans de rares instances où AngioCT n’est pas concluantes:soit un Angiographie pulmonaire ou l’approche proposée pour les institutions avec peu d’expérience en AngioCT peut être utilisée

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC APPROCHES DIAGNOSTIQUES

_____________________________________

• Institutions avec sans ou peu d’expérience en AngioCT

_____________________________________

• Une approche similaire à celle utilisée dans l’étude PIOPED est recommandée.

_____________________________________

• Les Critères de Wells sont utilisés: • La probabilité clinique est faible si score < 2

_____________________________________

• La probabilité clinique est intermédiaire si score 2 à 6

_____________________________________

• La probabilité clinique est haute si score > 6

_____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC APROCHES DIAGNOSTIQUES

_____________________________________

• Institutions sans ou avec peu d’expérience en Angio CT

_____________________________________

•

Une approche alternative raisonnable pour les patients avec une probabilité clinique faible ou intermédiaire: • Obtenir des D-Dimères: • Si < 500 500ng/ml / lQ Quantitative tit ti rapid id ELISA • Semiquantitative latex agglutination • EP est exclue • SimplyRED (erythrocyte agglutination assay) négatif ne permet d’exclure EP que lorsque probabilité clinique est faible • D-Dimères ne doivent pas être utilisés pour exclure EP chez les patients avec haute probabilité clinique

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

295-11

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC APPROCHES DAIGNOSTIQUES • Institutions sans ou avec peu d’expérience en Angio CT • Un Scintigramme pulmonaire V/Q est fait • Scan V/Q Normal quelque soit la probabilité clinique exclut EP

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• Scan V/Q faible probabilité + faible probabilité clinique exclut EP • Scan V/Q haute probabilité + haute probabilité clinique confirme EP •

Toute autre combinaison de résultats de Scan V/Q et probabilité clinique devrait être complétée par soit : Angiographie pulmonaire ou échos doppler sériés des membres inférieurs

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC • PERC(Pulmonary Embolism Rule-out criteria) •

Age < 50 ans

•

Fréquence cardiaque < 100

•

Saturation en O2 égale ou > 95%

•

P hé Pas hémoptysie t i

•

Pas utilisation d’oestrogène

•

Pas atcd TPP/EP

•

Pas d’œdème unilateral des mem inf.

•

Pas de chirurgie ou de trauma nécessitant une hospitalisation dans les 4 semaines semaines.

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:DIAGNOSTIC •

S Sommaire i et recommendations d i

•

La présentation clinique de l’EP est variable et non spécifique, des tests diagnostiques sont nécessaires pour confirmer ou exclure le diagnostic d’EP d EP

•

Les principaux tests diagnostiques employés dans le diagnostic de l’EP sont Angio CT ,Scan V/Q, D-Dimères, écho doppler et angiographie pulmonaire conventionnelle.

•

Pour les Institutions avec expérience avec Angio CT, une approche combinant évaluation clinique, D-Dimères et AngioCT est proposée(voir algorithme)

•

Pour les institutions avec peu d’expérience d expérience avec Angio CT, CT ou pour les patients ne pouvant avoir Angio CT, une approche combinant probabilité clinique et scan V/Q est proposée (voir algorithme)

•

D Dans lles situations it ti cliniques li i avec ffaible ibl prévalence é l d’EP mais i oùù lle di diagnostic ti estt souvent considérés(ex: salle d’urgence) on privilégie une approche utilisant PERC

295-12

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Dr Michel Rouleau

Les embolies pulmonaires

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

Embolie E b li pulmonaire l i aigue i présente é un taux dde mortalité li é approximatif i if dde 30% sii non traitée

_____________________________________

La plupart des décès sont dus à des embolies récidivantes dans les premières heures de l’événement initial

_____________________________________

Le traitement avec des anticoagulants g réduit la mortalité à 3 à 8 %,rendant impératif qu’une thérapie efficace soit initiée le plus vite possible.

_____________________________________

La sévérité clinique de l’EP est grandement variable d’asymptomatique à un état d’h d’hypoxémie é i sévère. é è IInsuffisance ffi ventriculaire t i l i ddroite, it choc h ett dé décès. è

_____________________________________

Comme résultat :le traitement peut varier d’un patient à un autre et requiert du jugement clinique

_____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Q Questions ti ffréquemment é t posées é par lle Cli Clinicien i i quand d un patient présente une EP

_____________________________________

• Quel anticoagulant administré ? Quelle dose ? Pour combien de temps? p

_____________________________________ _____________________________________

• Dois je envisager une thrombolyse ? • Dois je poser un filtre VCI ? • Est-ce qu’une embolectomie est indiquée ? • Est-ce E t que le l patient ti t peutt êt être ttraité ité en externe t ?

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE

_____________________________________

• H Hypotension: t i systolique t li < 90 mmHg H ou chute h t de d >40 mmHg de systolique des valeurs de base pour 15minutes • Doit être suspectée quand Hypotension est accompagnée par une TVC élevée, non expliquée par infarctus, pneumothorax sous tension, tamponnade péricardique ou d nouvelles de ll arrythmies. th i • Lorsqu’il y a décès , survient souvent dans les 2 premières heures quoique les patients demeurent à risque pour 24 2472h l autopsie • EP est souvent diagnostiquée seulement à l’autopsie

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

295-13

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT • Resuscitation • Support respiratoire: O2 …intubation et ventilation mécanique • Support hémodynamique: Systolique 100 kg • Contre indiqué dans ll’insuffisance insuffisance rénale sévère :risque d’accumulation et de saignement. • Si Cl créatinine (ins rénale modérée) 30 et 50 ml/min : dose doit être réduite de 50%. Préférable d’utiliser Héparine IV

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

295-17

Les embolies pulmonaires

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT • Héparine Hé i nonfractionnée f ti é IV • Situations où traitement initial de l’EP est préféré :

Dr Michel Rouleau

_____________________________________ _____________________________________

• 1- hypotension persistante suite à L’EP aigue

_____________________________________

• 22 risque augmenté de saignement (anticoagulant avec l’effet le plus court. Peut être renversé par sulfate de protamine IV

_____________________________________

• 3-Si la Thrombolyse est considérée • 4-Inquiétudes 4 Inquiétudes par rapport à l’absorption l absorption SC( obésité morbide,anasarque sevère,insuf rénale)

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Héparine nonfractionnée IV

_____________________________________

• Dosage

_____________________________________

• Plusieurs protocoles d’administration d’héparine IV en perfusion continue peuvent rapidement atteindre et maintenir un niveau

_____________________________________

thérapeutique . • Ex : Dosage basé sur le poids:Bolus:80 u/kg perfusion18 u/kg/hr monitoring 4 à 6hrs pour titration (TCA) • Ex : dosage fixe: Bolus 5000 u perfusion 1000u/hr (TCA)

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Héparine nonfractionnée IV

_____________________________________

• Monitoring:

_____________________________________

• Le niveau thérapeutique de Héparine IV est monitoré utilisant le Temps de Céphaline Activé(TCA) qui mesure l’activité antithrombine de l’héparine

_____________________________________

• Chez la plupart des patients le niveau thérapeutique est de 1,5 à 2,5 fois le niveau contrôle

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

295-18

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Dr Michel Rouleau

Les embolies pulmonaires

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Warfarine:

_____________________________________

•

Dans l’EP l EP aigue, HBPM ou Héparine IV ou Fondaparinux sont administrés à court terme

•

Puis il y a relai vers une anticoagulothérapie orale à long terme

• La majorité des anticoagulants oraux : Antagonistes vitamine K qui suppriment les facteurs coagulants qui sont vitamine K dépendant(II, VII,IX et X) g de la vitamine K le plus • La Warfarine est l’antagoniste étudié.

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Warfarine:

_____________________________________

• Initiation:

_____________________________________

• Peut débuter le même jour que l’héparine • Doit être donné de façon concommittante avec héparine ou fondaparinux pour un minimum de 5 jours et jusqu’à ce que INR est dans la zone thérapeutique pour au moins 24hr.

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Warfarine

_____________________________________

• Dosage:

_____________________________________

• 5 ou 10 mg par jour pour les 2 premiers jours et la dose est ajustée j té quotidiennement tidi t selon l INR INR.

_____________________________________

• La dose d’entretien doit être individualisée parce que le taux de métabolisme ét b li dde lla warfarine f i varie i selon l dde multiples lti l variables(âge,médication concommittante,diète) •

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

295-19

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Warfarine

_____________________________________

• Monitoring

_____________________________________

• Cible :INR 2,5 (2,0-3,0) • INR < 2,0 risque accru de récidive

_____________________________________

• INR > 3,0 3 0 risque accru de saignement

_____________________________________

• Lorsque stable INR 4 semaines même aux 12 sem.

_____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Dabigratan etexilate:

_____________________________________

• Inhibiteur direct de la thrombine : prise orale

_____________________________________

• Efficacité dans la maladie thromboembolique a été ét dié mais étudié i la l plupart l t des d patients ti t souffraient ff i t de d TPP plutôt que EP

_____________________________________

• Données dans l’EP limitée,non approuvé pour le tx EP . ne doit ppas être utilisé de routine dans le traitement de l’EP

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

Ri Rivaroxaban: b

_____________________________________

inhibiteur oral du facteur Xa .Pas d’antidote disponible présentement Administré à dose fixe et ne nécessite pas de monitoring Étude 4832 patients:EP symptomatique Ri Rivarobaxan b 15 15mg bid x 3semaines 3 i puis i 20 20mg di die vs enoxaparin 1 mg/kg BID suivi Anti Vitamine K (INR 2-3) Pas de différence dans l’incidence l incidence de récidive(2 récidive(2,11 vs 1,8%) 1 8%) Moins de saignement dans le groupe rivarobaxan(2,2 vs 1,1%) Limitation: Étude ouverte pouvant entrainer des biais. Rivaroxaban ne doit pas être utilisé de routine dans le Tx EP avant plus de données

295-20

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

D é ddu T Durée Traitement: it t

_____________________________________

-

Thérapie à long terme réduit le risque de récidive mais augmente les risques de saignement

_____________________________________

- la décision sur la durée de l’anticoagulothérapie dépend : risques de récidive du patient, des risques de saignement et des préférences personnelles patient

_____________________________________

-Risque de récidive: + grand chez les patients avec épisodes récurrente vs événement initial

_____________________________________

+ grand chez les patients avec EP idiopathique vs provoquée p q par p un facteur de risque q temporaire. p Parmi ceux –ci le risque q est

_____________________________________

moindre chez les facteurs de risque avec chirurgie que sans chirurgie

_____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Complications: Saignement majeur

_____________________________________

• Saignement majeur: hémorragie intracranienne, intracranienne hémorragie retropéritonéale, saignement entrainant la mort, une p ou une transfusion. hospitalisation • Facteurs de risque: Âge > 65 ans, saignement antérieur, y p , thérapie p antiplaquettaire, p q , ppauvre contrôle thrombocytopénie, de l’anticoagulothérapie, chirurgie récente, atcd ACV, diabète, anémie, cancer, insuf rénale, insuf hépatique et alcoolisme. l li

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Complications: C li ti S Saignement i tM Majeur j

_____________________________________

•

Fréquence : si pas de facteur de risque :1,6% dans les 3 premiers mois et 0,8% par année par la suite.

•

si 2 ou + facteurs de risque:12,8% dans les 3 premiers mois et 6,5% par année à la suite

•

Le taux ta de mortalité de ces saignements majeurs maje rs peut pe t atteindre 13%. 13%

•

Sulfate de protamine réduit le saignement induit par HBPM,Héparine NF en neutralisant l’activité antithrombine

•

Facteur VIIa recombiné peut aider à diminuer le saignement induit par fondaparinux

•

plasma frais congelé g ppeut être utilisé chez le ppatient sous Vitamin K et p warfarine

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 2 -20 1 3 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

295-21

Les embolies pulmonaires

Dr Michel Rouleau

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT

_____________________________________

• Durée du traitement:

_____________________________________

•

Risque de saignement: risque faible: si pas de facteur de risque

•

risque modéré :si 1 facteur de risque

•

risque élevé : si 2 ou + facteurs de risque

•

Préférences du patient: selon le risque bénéfice et les inconvénients du traitement.

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

•

_____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT DURÉE DU TRAITEMENT :1ER ÉPISODE Durée du traitement lors d’un premier épisode dépend s’il y a un facteur de risque d’identifié et si oui , est ce que ce facteur est réversible 1-Facteurs de risque réversible ou temporaire: - 3 mois de traitement avec Warfarine est préférable à soit un ttraitement it t plus l courtt ou à soit it un ttraitement it t plus l llong. Méta analyse: Tx + court : risque augmenté de récidive Mét analyse: Méta l T + llong :risque Tx i augmenté té dde saignement i t sans risque i augmenté de récidive -Ex de facteurs de risque q temporaires: p Immobilisation,chirurgie,trauma

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT DURÉE DU TRAITEMENT: 1ER ÉPISODE

_____________________________________

•

2 P de 2-Pas d ffacteur d de risque i réversible é ibl ou temporaire i d’id d’identifié: ifié

_____________________________________

•

Traitement de 3 mois et être réévalué . Ceux qui ont un risque faible ou modéré de saignement peuvent bénéficier de continuer la thérapie indéfiniment.

_____________________________________

•

En contre ppartie, ceux qui q ont un risque q élevé de saignement g ppeuvent bénéficier de cesser la thérapie après 3 mois.

_____________________________________

•

Meta analyse (4 études):1184 patients :anticoagulothérapie indéfinie di i diminue risque i d de récidive é idi à 1 an ett 5 ans (3,6 (3 6 vs 17%) ett augmente t lles risques de saignement (3,6 vs 1,2%)

_____________________________________

•

Dans le sous groupe 1er épisode sans facteur de risque : diminution du risque de récidive à 1 an(8%) et à 5 ans (26,4%)

295-22

_____________________________________ _____________________________________

F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 12- 2013 La pneumologie — 11 et 12 octobre 2012

Dr Michel Rouleau

Les embolies pulmonaires

EMBOLIE PULMONAIRE:TRAITEMENT EMBOLIE PULMONAIRE :RÉCIDIVE

_____________________________________

• P Patients ti t avec EP aigue i récidivante é idi t devrait d it recevoir i des d anticoagulants pour 3 mois et être réévalués

_____________________________________

• Ceux avec un risque faible ou modéré de saignement peuvent bénéficier de continuer le traitement indéfiniment

_____________________________________

• Ceux avec risque élevé de saignement peuvent bénéficier de cesser le traitement après 3 mois.

_____________________________________

• L’approche L approche est basée sur la précédente méta analyse à l’exception que ceux qui ont une 2ième récidive EP sans facteur d’identifier ,le traitement indéfini diminue le risque d récidive de é idi à 1 an(13,2%) (13 2%) ett