Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014

JEUDI 13 FÉVRIER 2014 13h30

SÉANCE FACULTATIVE DE L'APRÈS-MIDI

Les maladies psychiatriques et les hormones

Docteure Marie-Josée Poulin Psychiatre Institut universitaire en santé mentale de Québec

111

Les L Le es maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

De la Ménarche à la Ménopause Optimiser la prise en Charge des Troubles de l’Humeur chez les Femmes à Chaque Étape du Cycle de Vie

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Marie Josée Poulin md, Marie-Josée md frcp Psychiatre, Professeur de psychiatrie Uni ersité Laval, Université La al Q Québec ébec Chef de programmes: Psychiatrie périnatale Service “Action-Santé”

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2014

DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Conseil Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb, consultatif ou Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen, comité ité semblable bl bl Lundbeck,Novartis, L db k N ti Pfizer, Pfi S Sunovion, i Wyeth Essais E i ou ét études d A t Zeneca, Astra Z Eli Lilly, Lill cliniques GlaxoSmithKline Honoraires ou Abbot, Astra-Zeneca, Berlex, autres formes de Bristol-Myers-Squibb, Eli Lilly, rémunération é é ti Gl GlaxoSmithKline, S ithKli JJanssen, Lundbeck, L db k Novartis, Pfizer, Solvay, Sunovion, Wyeth

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Objectifs Pédagogiques z

z

z

Repérer les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité des femmes aux troubles de l’humeur l humeur et du sommeil à différents moments de leur vie; Situer la p place de l’hormonothérapie p dans le traitement des troubles de l’humeur et des troubles cognitifs en périménopause et en ménopause; Proposer à ses patientes une approche thérapeutique personnalisée, non pharmacologique ett pharmacologique, h l i d des ttroubles bl d du sommeilil ett d de l’humeur.

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Différences liées au Genre en Santé Mentale

Dre Marie-Josée Poulin

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• Chez les femmes 1 – Les troubles liés au stress tels l’anxiété et la dé dépression i sontt suspectés té plus l ffréquents é t • Les interactions entre les hormones de stress et les hormones gonadiques en serait l’explication principale • Les recherches pré-cliniques suggèrent que des MSRO spécifiques aux RO-ß pourraint devenir des traitements alternatifs ou adjuvants aux anti-dépresseurs et anxiolythiques

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• Chez les hommes

– La schizophrénie p est p plus sévère 2 – La “dépression masquée”, et les taux de suicide, d’abus et de dépendance aux substances, et de comportements hétéro-aggressifs sont plus élevés 3

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1.Solomon MB, Herman JP.Physiology and Behavior 2009;97(2):250-8 2.Seeman M. Am J Psychiatry 2004 ; 161 ( 2 ) : Supp. p. 32 3.Oliffe JL et al.Social Science & Medicine 2012;74:506-14

Il est Généralement Reconnu que les Hommes Débutent la Schizophrénie Plus que les Femmes Tôt q La schizophrénie serait une condition sexuellement dysmorphique 1-2 Il est maintenant de plus en plus évident que les oestrogènes protègent les femmes vulnérables durant leurs années de vie reproductive 2

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1.Stevens JR.Am J Psychiatry 2002;5 2.KulkarmiJ, Hayes E, Gavrilidis E.www.co-psychiatry.com 2012;25(2)

Différences Liées au Genre dans la S hi Schizophrénie hé i • Emil Kraepelin fut le 1er à rapporter que les hommes débutent la schizophrénie plus tôt que les femmes (1909) • Une méta-analyse récente confirme ces données avec une moyenne de 1 1.07 07 an (ICD 0 0.3; 3; DSM 1 1.92) 92) 1 – Âge aux 1ers sx : 1.63 – Âge aux 1ers sx positifs : 1.43 – Âge  à la 1ère consultation pour schizophrénie : 1.22 – Âge à la 1ère admission pour schizophrénie : 1.07 – Âge à la 1ère admission pour psychoses non-affective non affective : 1.37 • Les données quant à la prévalence sont controversées: elle serait similaire mais davantage de nouveaux cas sont rapportés chez les hommes 2

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11.Eranti Eranti SV, SV Murray RM et al al.Psychological Psychological Medicine 2012:1-13 doi:10.1017/S003329171200089X doi:10 1017/S003329171200089X 2.Ochoa S, Kulkarni J et al.Schizophrenia Research and treatment 2012:doi:10.1155/2012/916198

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Dre Marie-Josée Poulin

Différences Liées au Genre dans la Schizophrénie • Prédominance de sx négatifs et de désorganisation chez les hommes, et de sx affectifs chez les femmes 1 • Meilleur fonctionnement global prémorbide et social chez les femmes (davantage mariées et ayant des enfants) 1-2 • Meilleures M ill capacités i é cognitives ii chez h lles ffemmes dans les domaines du langage, de la mémoire 1 et des fonctions exécutives • Davantage d’abus de substances chez les hommes 1 • Meilleur pronostic chez les femmes 1 – Taux de rémission similaires mais de rétablissement plus élevés 1-2 – Réponse à des doses plus faibles d’antipsychotiques, et meilleure adhérence au traitement 1-2 – Moins de jours d’hospitalisation d hospitalisation 1.Ochoa S, Kulkarni J et al.Schizophrenia Research and treatment 2012:doi:10.1155/2012/916198 2 Carpiniello B 2.Carpiniello B, Fatteri F et al.Schizophrenia al Schizophrenia Research and Treatment 2012;doi:10 2012;doi:10.1155/2012/576369 1155/2012/576369

La Schizophrénie et la Dépression au Masculin M li et au Fé Féminin i i

Les maladies psychiatriques et les hormones

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Certains experts disent que les critères diagnostiques du DSM sur la dépression furent féminisés

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Les critères diagnostiques de la schizophrénie eux, semblent avoir été masculinisés

L‘Hypothèse de Protection Oestrogénique

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Entre la ménarche et la ménopause ,le p q des femmes est “Seuil-Schizophrénique“ plus haut en raison d‘une plus grande activité oestrogénique g q

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Indices Cliniques d’une Hypersensibilité Psychique aux fluctuations des Hormones Gonadiques chez les Femmes

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• Désordres psychiques reliés au cycle menstruel – SPM (syndrome prémenstruel) – APM (aggravation prémenstruelle) – TDPM (trouble dysphorique prémenstruel)

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• Troubles psychiatriques périnataux – Troubles classiques du postpartum • Blues • DPP (dépression postpartum) • PPP (psychose postpartum

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– Déclenchement ou aggravation périnatales • Dépression ou dysphorie du 1er trimestre • Troubles anxieux ou maniaques du 3ème trimestre • Trouble bipolaire périnatal

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• Troubles psychiatriques liés à la ménopause – – – –

Dépression mélancolique Troubles émotionnels de la périménopause TDPM aggravé ou déclenché en périménopause Apparition de résistance au traitement

• Antécédents familiaux de ces problématiques

_____________________________________ Poulin MJ 2013

Les Oestrogènes sont des Antipsychotiques N t l « Psychoprotecteurs Naturels P h t t » • Leur action neuroprotectrice et neuromodulatoire est médiée par des mécanismes dopaninergiques et sérotoninergiques centraux 1-2 • Les L oestrogènes t è agissent i t en stéroides té id neuroactifs tif via i d des interactions génomiques et non-génomiques avec leurs récepteurs 2-3 • Ils Il augmentent t t l’activité l’ ti ité d dopaminergique i i d du cortex t ffrontal t l mais la diminue en mésolimbique • Ils augmentent l’activité sérotoninergique et noradrénergique • Ils modulent le glutamate via une régulation des récepteurs NMDA protègent g les cellules cérébrales du stress oxydatif y ou • Ils p excitotoxique, de l’inflammation et de l’apoptose 11.Fink Fi k G G.Elsevier El i S Science i BV 1995 1995;175-87 175 87 2.Kulkarni J et al.Arch Gen Psychiatry 2008;65:955-60 3.Cosimi Melcangi R, Garcia-Segura LM.Horm Behav 2010;57:2-11

Mieux Comprendre le Phénomène d’Interférence entre les Oestrogènes et la Sérotonine ƒ L’œstrogène diminue les enzymes MAO-A et MAO-B, impliquées dans la dégradation de 5-HT ƒ L’œstrogène augmente l’enzyme tryptophane hydroxylase ((TPH-1 et TPH-2), ), responsable p de la synthèse y de la sérotonine L’œstrogène accroît la synthèse et la disponibilité de 5HT. ƒ L’œstrogène favorise la régulation négative des autorécepteurs de 5HT1a ƒ LL’œstrogène œstrogène favorise la régulation des récepteurs de 5HT2a L’œstrogène augmente la quantité de 5 HT d 5-HT dans la l synapse, la l quantité tité disponible di ibl pour la l transmission post-synaptique.

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Lokuge S, et al. J Clin Psychiatry 2011

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Les Impacts Biologiques

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ACTIONS PRÉSUMÉES DES OESTROGÈNES ET DE LA PROGESTÉRONE SUR LE CERVEAU

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Oestrogènes •Neuroprotecteurs •ĹMort Ĺ cellulaire programmée •ĹNeurogénèse •Antioxydants •Analgésiques

•Impliqués dans: •Apprentissage •Mémoire •Nociception •Mouvement

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______________________________ Progestérone

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•Neuroprotectrice •Anticonvulsivante

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•Thymostabilisatrice •Dépressogène

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•Épileptogènes

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•Psychostimulants •Anxiogènes •Antidépresseurs

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Mieux comprendre, diagnostiquer, et traiter l’aggravation l aggravation prémenstruelle et le trouble dysphorique prémenstruel prémenstruel. TDPM : Critères Diagnostiques A -

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( DSM - IV )

Dans la majorité des cycles, depuis au moins 1 an Au moins 5 des symptômes suivants, Au moins 1 des 4 ers, Pendant la majeure j p partie de la dernière semaine de la p phase luthéale , diminuant rapidement au début de la phase folliculaire, et absents dans la semaine suivant les menstruations.

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1. 2. 3. 4.

HUMEUR DÉPRIMÉE DE FAÇON MARQUÉE , DÉSESPOIR ET AUTODÉPRÉCIATION ANXIÉTÉ MARQUÉE , TENSION , SENSATION DE “ CORDE RAIDE “ LABILITÉ AFFECTIVE MARQUÉE COLÈRE OU IRRITABILITÉ MARQUÉE ET PERSISTANTE OU AUGMENTATION DES CONFLITS INTERPERSONNELS 5 Baisse de l‘intéret 5. l intéret pour les activités habituelles 6. Difficultés de concentration 7. Léthargie , fatiguabilité , ou anergie marquée 8 Changements marquées de l‘appétit 8. l appétit , tendances boulimiques , ou fringales particulières 9. Hypersomnie ou insomnie 10. Sensation de perte de contrôle 11 Autres symptômes physiques 11. B. Atteinte fonctionnelle marquée

C. N‘est pas une exacerbation d‘un trouble psychiatrique préexistant

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Épidémiologie d Dé des Désordres d P Prémenstruels é t l • Le SPM (syndrome prémenstruel) est fréquent et affecte entre 70% et 85% des femmes 1-2 • Le TDPM (trouble dysphorique prémenstruel), plus sévère, affecterait 1.2% à 6.4% des p femmes selon les critères utilisés, l’appartenance ethnique, et l’âge 3-5

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text revision (DSM-IV-TR). Fourth edition.Washington DC: American Psychiatric Association 2000: 174-97 2.American College of Obstetricians and Gynecologists. Premenstrual Syndrome.2003 3. Steiner M. et al.Arch Womens Mental health 2003;6(3):203-9 4 T k d T ett al.Arch 4.Takeda l A h womens M Mental t l hhealth lth 2006 2006;9(4):209-12 9(4) 209 12 55.Cohen C h LS ett al.J l J Aff Affectt Di Disordd 2002;70:125-32 2002 70 125 32

Les Causes Suspectées p du TDPM • Méconnues • Hypersensibilité aux fluctuations de l’alloprégnanolone et à son action sur les récepteurs p GABA-A • Taux plus élevés de testostérone • Dysfonction sérotoninergique • Variation héréditaire de l’allèle l allèle ESR1 du récepteur oestrogénique Į

Dre Marie-Josée Poulin

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Vigod SN et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:257-72

L’Évolution Clinique q du TDPM ƒ Chronique et s’aggravant s aggravant avec le temps ƒ Peut débuter à la puberté, mais apparaît plus souvent après l’âge l âge de 35 ans ƒ Le risque augmente avec le nombre de grossesses ƒ Histoire familiale positive chez 44% à 56% ƒ Le stress chronique serait un facteur déclenchant chez un nombre important de femmes

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Vigod SN et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:257-72

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Dre Marie-Josée Poulin Transition vers la Ménopause et Agravation Thymique Prémenstruelle

Les maladies psychiatriques et les hormones

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• Le TDPM débute vers l’âge de 25 ans et s’agrave ’ avec lle ttemps • Les femmes consultent générallement g vers l’âge de 35 ans, soit l’âge habituel de début de la transition ménopausique • Les symptômes de cellecelle-ci s’entremêlent donc avec ceux du TDPM

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TDPM ou Agravation Thymique Prémenstruelle chez vos Patientes en Transition Ménopausique

Évaluation clinique q Évaluation psychiatrique standard et : • É Évaluer l lle statut t t t ménopausique é i • Calendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruel • Demander une évaluation gynécologique si non faite depuis > 1 an an, ou si suspicion d‘anomalies d anomalies • Éliminer une comorbidité médicale • Procéder à une histoire médicamenteuse rigoureuse comprenant la contraception • Rechercher les antécédents individuels et familiaux de troubles thymiques liées au cycle reproducteur

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Le Traitement du T bl D Trouble Dysphorique h i P Prémenstruel é t l

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Trouble Dysphorique Prémenstruel TRAITEMENTS CONSERVATEURS • Techniques T h i d de réduction éd ti d du stress. t q et suppléments pp • Diurétiques vitaminiques/minéraux. • caféine, caféine sucres raffinés raffinés, sel sel. • activité physique.

Dre Marie-Josée Poulin

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G d W llik TA:N Grody-Welliky TA N Engl E lJM Medd , jan j 2003 ;348(5):433-438 348(5) 433 438

Trouble Dysphorique Prémenstruel

Traitements conservateurs (suite)

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VITAMINES & MINÉRAUX • B6 : 50 à 100 mg/jour. • Carbonate de Calcium : 1200 mg/jour. • ? Vit. E : 400 UI/jour. • ? Mg + : 360 mgr ad TID jours 14 à 25 25.

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Grody-Welliky TA:N Engl J Med , jan 2003 ;348(5):433-438

TDPM: Options p Thérapeutiques* p q

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2 choix principaux

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Éliminer les fluctuations hormonales en pp l`ovulation supprimant

Corriger la dysrégulation de la neurotransmission

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Stratégies g hormonales

Stratégies psychopharmacologiques

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* Pearlstein T, Steiner M. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Trouble Dysphorique Prémenstruel

Traitement Psychopharmacologique Médication

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Dose(mg/ J) Initiale

Cible

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5 - 20 25 - 50 5 - 10 12.5 5 - 10 37.5

20 - 40 50 - 200 20 - 40 25 20 - 60 75 - 300

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1° Ligne- ISRS & IRSN Fluoxétine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxétine (Paxil) Paxil CR Citalopram (Célexa) Venlafaxine (Effexor)

2° Ligne Clomipramine (Anafranil) Alprazolam (Xanax)

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25 0.25 - 1

50 - 150 1-4

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TDPM - Traitements Pharmacologiques _____________________________________ TRAITEMENTS HORMONAUX ( 3° 3 LIGNE ) • Approche alternative intéressante lors de C.-I. aux antidépresseurs. g médical mandatoire. • Monitoring • CO: nombreux rapports d’aggravation sauf avec DROSPIRENONE

p q et monophasiques

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en continu.

AGONISTES GnRH (ménopause provoquée/suppression ovulatoire) • LEUPROLIDE : 3.75 I.M. qq mois • BUSERELIN: 100 ug die, intranasal. • ESTRADIOL: implants; 50-100 mg sc q 4 à 7 mois, timbres; gels. • Ménopause chirurgicale dans les cas extrêmes.

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*D’après: Burt VK et al (2001) ; Kornstein SG et al (2002) ; Grady-Weliky TA (2003)

Algorithme Trouble Dysphorique Prémenstruel

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Besoin de contraception ? Monophasique en continu

-

Contrindications à ou absence de besoin de contraception ?

_____________________________________

ƒ ISRS intermittent ou en continu

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Combinaison

-

+

_____________________________________

ƒ Dosage progressif +

+

Monitorer ll‘évolution ‘évolution

Monitorer ll‘évolution ‘évolution

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Ménopause Chimique

+

_____________________________________

Mé Ménopause Chi Chirurgicale i l +

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Algorithme TDPM ou Aggravation Thymique Prémenstruelle chez les Femmes en Transition Ménopausique

Optimiser la psychopharmacothérapie +

Monitorer l‘évolution Stratégies non médicamenteuses + Monitorer M it ll‘é l‘évolution ‘évolution ‘é l ti

Stratégies hormonales Mé Ménopause Chi Chirurgicale i l +

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+

-

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CO (monophasiques en continu) HTR

-

Ménopause chimique

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Le "Brouillard" L "B ill d" de d lla Mé Ménopause Le Comprendre, p , le Dissiper p

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Mieux comprendre, diagnostiquer, et intervenir face aux femmes présentant des troubles dépressifs, cognitifs, et du sommeil durant la période périménopausique

Objectifs Éducationnels À la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de : z

z

z

Procéder à l’évaluation clinique spécifique des troubles émotionnels et cognitifs liés à la ménopause chez leurs patientes et savoir quand intervenir; patientes, Soupeser les avantages et les risques des diverses interventions thérapeutiques reconnues tels les t it traitements t conservateurs, t psychopharmacologiques, h h l i ett hormonaux; Mieux situer la p place de l’hormonothérapie p de remplacement dans l’éventail thérapeutique face aux symptômes associés à la ménopause

113-10

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Les Défis de la Ménopause sur la Santé Mentale des Femmes 1 Efficience divergente selon les types d’approches d approches somatiques

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Instabilité puis déficience hormonale

Fenêtre de vulnérabilité

Changements dans les rôles socio-familiaux

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Bouleversements psychologiques

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Approches psychosociales

_____________________________________ 1.Soares CN, Maki PM.Menopause 2010;17(4):812-4

La transition vers la ménopause p •P Processus débutant déb t t vers l‘â l‘âge d de 35 ans ett se terminant graduellement, • Caractérisé C té i é par un dé déclin li d dans lla qualité lité ett lla quantité des follicules ovariens, • Causé C é par d des changements h t h hormonaux complexes et fluctuants, • Et produisant d i t des d symptômes tô parfois f i subtils btil ett variant d‘une femme à l‘autre, tels de légers changements menstruels et des perturbations émotionnelles.

Classification du Statut Ménopausique Ménarche

Périménopause

Ménopause

Âge moyen moyen:: USA:12.8 ans Intnal:13 53 ans Intnal:13.53

Âge moyen moyen:: USA:45 ans

Âge moyen: moyen: USA:51.3 ans Intnal:49 24 ans Intnal:49.24

C Cycles cles réguliers rég liers

C cles irréguliers Cycles irrég liers Périménopause Pé i é Débutante Avancée

Absence de menstruations d depuis>=12 i 12 mois i

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_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Menstruations M t ti Absence de Ab d dans les 3 menstruations derniers mois depuis 3 à 11 mois i

_____________________________________ * O.M.S. 2001

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Risques d’Agravation des Troubles Affectifs Selon le Statut Ménopausique

Dre Marie-Josée Poulin

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Ménarche

Périménopause

Ménopause

Âge mo moyen: en

Âge moyen: USA:45 ans

Âge moyen: USA:51.3 ans Intnal:49 24 ans Intnal:49.24

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Absence de Risques menstruations d‘agravation d agravation d depuis depuis>=12 i >=12 12 mois i du

_____________________________________

USA:12.8 ans I t l 13 53 ans Intnal:13.53

C l réguliers Cycles é li

C cles irrég Cycles irréguliers liers

Risques de

Pé i é Périménopause virage “malin“ Débutante Avancée

déclin cognitif et M Menstruations t ti Ab Absence de d de dépression dans les 3 menstruations réfractaire derniers mois depuis 3 à 11 mois i

La Transition vers la Ménopause Di Diagnostic ti * • Il n‘existe aucun “cut-off“ clair pour déterminer le statut ménopausique • On utilise les patterns menstruels • Il est maintenant reconnu que des changements menstruels discrets sont les premiers indices de la transition ménopausique

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_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

*Adapté de :Gracia CR et al. Defining menopause status:creation of a new definition to identify the early changes of the menopausal transition.Menopause 2005;12(2):128-35

Ménopause Autres Méthodes Diagnostiques

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• • • •

Inhibin B FSH LH Oestradiol

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

MÉNOPAUSE

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PHYSIOLOGIE ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS * AVEC L’ÂGE, ET SURTOUT APRÈS 40 ANS:

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nombre de follicules ovariens +

de leurs sensibilité à FSH

production ovarienne d’oestrogènes

FSH-LH

*

-Sx S vasomoteurs t - Bouffées de chaleur - Sudations - Eveils nocturnes - Atrophie urogénitale - Baisse de la densité osseuse - Baisse de la protection cardiaque - Baisse de fertilité et stérilité - Irrégularités menstruelles puis cessation des menstruations.

Burt V.K., « Depressive Symptoms in the Perimenopause: Prevalence, Assesment, and Guidelines for Treatment » Harvard Rev. Psychiatry: Sept-Oct 1998

Symptômes Fréquents durant la Transition Ménopausique 11-44

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Somatiques

Physiologiques

Psychologiques

• Douleurs et malaises • Myalgies • Fatigue • Plaintes urogénitales

• Symptômes vaso-moteurs • Réveils fréquents • Autres troubles du sommeil • Désordres Dé d d de l’excitabilité sexuelle

• Irritabilité • Anxiété • Hyperémotivité • Dysphorie • Baisse B i d de libid libido

1.Clayton AH, Ninan PT.Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2010;12(1):1-17 2.OMS 1996. WHO Technical Report Series.Research on the Menopause in the 1990s 3.Bungay GT et al. BMJ 1980;281:181-3 4.Holte A, Mikkelson A. Maturitas 1991;13(3):193-203

______________________________ _____________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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113-13

Les maladies psychiatriques et les hormones

Bouffées de Chaleur

Dre Marie-Josée Poulin

Hypothèse étiologique* _____________________________________

* Berendsen HH H.Maturita as 2000;3 36:155

Retrait des oestrogènes Baisse de 5-HT sérique

Hausse de NA et MHPG

Augmentation de la sensibilité des récepteurs 5-HT 2a de l’h l’hypothalamus th l (impliqués dans la thermorégulation)

Hausse de l’activation des adrénorécepteurs Į-2 de l’h l’hypothalamus th l

Stimulation des récepteurs 5-HT 2a de l’hypothalamus

Baisse de thermorégulation de la zone neutre

Changement du point de réglage thermique

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Réactions autonomiques de refroidissement du corps

_____________________________________

Bouffées de chaleur

_____________________________________

Thérapies non Hormonales pour les Symptômes Vasomoteurs*

Médicamenteuses Fluoxétine Mirtazapine Paroxétine Venlafaxine Cit l Citalopram Gabapentin Trazodone Clonidine

Non-médicamenteuses Actée à grappes noires Dong Quai Evening primerose oil Ginseng Mél t i Mélatonine Red clover isoflavones Isoflavones de soya Vitamine E

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

* Caroll DG. Nonhormonal therapies for hot flashes in menopause. Am Fam Physician 2006;73:457-64

Femmes Atteintes d’un Trouble Bipolaire Messages clés Messages-clés • 25% à 66% de vos patientes vont présenter des agravations ti en prépré é-menstruel menstruel, t l, • et le % de celles ayant un TDPM véritable est inconnu. • Plusieurs entreront en transition ménopausique p q dès l‘âge de 35 ans. • Celle Celle--ci est associée à une perturbation des fluctuations hormonales des cycles menstruels, menstruels, • et à une agravation classique des SPM et TDPM TDPM. • La plupart ne seront ménopausées qu‘à 51 ans.

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51 - 35 = 16 ans de tempête hormonale !

113-14

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Les Critères Diagnostiques de la Dépression Majeure (DSM-IV-TR) 1. 2. 3 3. 4. 5.

Humeur dépressive Perte d’intérêt et de plaisir P t ou gain Perte i d de poids id Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur h t Fatigue ou perte d’énergie Sentiments d’inadéquation ou culpabilité l bilité excessive i Baisse de la capacité à penser ou à se concentrer ou indécision concentrer, Pensées récurrentes de mort

6. 7. 8. 9.

Au moins 1 des 2 ers

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

• Pendant au moins 2 semaines • Avec un changement franc p/r au fonctionnement habituel

Les visages de la Dépression et des Troubles Anxieux chez les Femmes

Dépression majeure

_____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________

TAG

_____________________________________

Trouble unipolaire récurrent TOC

_____________________________________

Dépression postpartum

Dépression saisonnière

Trouble panique (TP)

Dépression atypique

A Agoraphobie h bi +// TP

Dépression bipolaire

SSPT

_____________________________________

Dysphorie mixte

Phobie sociale

_____________________________________

_____________________________________

Phobie simple

Épidémiologie de la Dé Dépression i Pé Péri-Ménopausique i Mé i z

z

z

La majorité L j ité d des ffemmes ne dé développent l t pas d de dépression en post-ménopause 1-3 Les études récentes montrent un risque de dépression et de détresse psychologique augmenté durant la transition ménopausique 4-8, surtout en présence d’antécédents de dépression 7-8 Le sous-groupe g p des femmes ayant y des antécédents de troubles psychiques liés au cycle reproducteur présente un risque particulièrement élevé 9

1.McKinlay JB et al.J Health Soc Behav 1987;28:345-63 2.Kaufert PA et al.Maturitas 1992;143-55 3.KesslerRC et al.J Aff Disord 1993;29:85-96 4.Avis NE et al.Ann Epidemiol 1994;4:214-20 5.Mattews KA et al.J Consult Clin Psychol 1990;58:345-51

6.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61:62-70 y y 2006;63:385-90 7.Cohen LS et al.Arch ggen ppsychiatry 8.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2006;63:375-82 9.Clayton AH,Ninan PT.Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2010;12(1):1-17

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

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113-15

Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Approche Clinique de Base chez vos Patientes Rapportant pp des Troubles Psychiques y q en Périménopause p

Évaluation clinique Évaluation psychiatrique standard et :

_____________________________________ _____________________________________

• Évaluer le statut ménopausique p q • Calendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruel • Faire une évaluation gynécologique si non faite depuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomalies • Éliminer Éli i une comorbidité bidité médicale édi l • Procéder à une histoire médicamenteuse rigoureuse comprenant la contraception • Rechercher les antécédents individuels et familiaux de troubles thymiques, n n’oubliez oubliez pas ceux liées au cycle reproducteur

Dépression Périménopausique Facteurs de Risque “Biologiques“ Biologiques • Symptômes vasomoteurs marqués 1,3 • Perturbations du sommeil 1 • Antécédents de troubles thymiques reliés au cycle reproducteur 2,4 • Ménopause naturelle ou chirurgicale à un bas âge 1-4 • Transition ménopausique p q > 27 mois 5 • Antécédent de dépression majeure: X 5 1 • Mauvais état de santé, maladie physique 5 1.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61(1):62-70 • Tabagisme 5

2.Freeman EW et al.Obstet Gynecol 2004;103(5):960-6 3.Joffe H et al.Menopause 2002;9(6):392-8 4 Stewart DE et al 4.Stewart al.Int Int J Psychiatry Med 1993;23(2):157-62 1993;23(2):157 62 5.Clayton AH, Ninan PT.Prim Care Companion, J Clin Psychiatry 2010:1:1-17

Le Traitement des Désordres Psychiatriques chez les Femmes durant la Transition Ménopausique

•Si des efforts louables ont été faits durant ces dernières années p pour émettre des propositions de lignes directrices leur étant destinées durant la période périnatale, périnatale n‘en •IlIl n en existe aucune quant aux meilleures conduites à suivre chez celles souffrant de perturbations liées au cycle menstruel et à la transition vers la ménopause. p

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Poulin MJ 2011

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F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Dre Marie-Josée Poulin

Le Traitement Pharmacologique de la Dépression Périménopausique

Les maladies psychiatriques et les hormones

_____________________________________ _____________________________________

• Les buts thérapeutiques p q sont la rémission de la dépression mais aussi des symptômes p liés à la ménopause • Les algorithmes proposent donc une combinaison de stratégies médicamenteuses antidépressives et/ou hormonales reconnues

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Les ttraitements L it t de d la l Dépression Dé i ett des Troubles Anxieux

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L’Efficience des Antidépresseurs dans le Traitement de la Dépression à la Ménopause z

z

Les études ont montré que les ISRS et les IRNS sont non seulement l t efficaces ffi dans d lle ttraitement it t de d lla dépression mais aussi dans celui des principaux symptômes ménopausiques associés (SVM, somatiques, sommeil) 1-4 Une étude récente a démontré une efficacité similaire avec la quetiapine 5

1.Soares CN et al.Menopause 2006:13:780-86 2.Joffe H et al.J Clin Psychiatry 2007;68:943-50 3.Soares CN et al.Menopause 201017(4):700-11 4.Kornstein SG et al.J Clin Psychiatry 2010;71(8):1088-96 5S 5.Soares CN, CN Steiner St i M ett al.J l J Clin Cli Psychopharmacol P h h l 2010;30:612-15 2010 30 612 15

F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

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113-17

Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Transition vers la Ménopause et Agravation Thymique Prémenstruelle

_____________________________________ _____________________________________

z

z

z

Le TDPM débute vers l’âge g de 25 ans,, s’agrave avec le temps, et est lié à une «mésadaptation» sérotononergique aux fl fluctuations i h hormonales l du d cyclemenstruel l l Les femmes consultent généralement vers l’â de l’âge d 35 ans, soitit l’âge l’â habituel h bit l de d déb débutt de la transition ménopausique L symptômes Les tô d celles-ci de ll i s’entremêlent ’ t êl t donc avec ceux du TDPM

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Poulin MJ 2013

________________________________

Algorithme

TDPM ou A Aggravation ti Thymique Th i P Prémenstruelle é t ll chez les Femmes Atteintes de Désordres Psychiatriques Durant la Transition Ménopausique

________________________________ ________________________________

Optimiser la psychopharmacothérapie +

________________________________

+

Monitorer l‘évolution Stratégies non médicamenteuses +

-

M it Monitorer ll‘é l‘évolution ‘évolution ‘é l ti

Stratégies hormonales Mé Ménopause Chi Chirurgicale i l +

________________________________ ________________________________ ________________________________

CO (monophasiques en continu) HTR

________________________________

Ménopause chimique

________________________________

-

a

La Ménopause est Associée à Certains T bl d Troubles du S Sommeilil • Tableau clinique – Éveils fréquents – Indépendants des SVM

• Approche thérapeutique – – – – –

Éviter les BZD & anti-Ach 1er choix :Tx conservateurs 2ème choix : Mélatonine, Imovane 3ème choix : AD sédatif à faible dose 4ème choix : ASG sédatif à faible dose

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin La Mé L Ménopause est-elle t ll Associée A ié ou non à des Troubles Cognitifs ?

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• Excellente étude chez 67 femmes âgées de 42 à 61 ans • Critères de sélection solides (préménopause / périménopause / post-ménopause)

_____________________________________

• Tests neuropsychologiques et IRMf

_____________________________________ _____________________________________ Berent-Spillson A, Smith YR et al.J clin endocrin metab 2012 (juin) doi:10.1210/jc.2012-1365

Résonance Magnétique F Fonctionnelle ti ll en Tâches Tâ h Cognitives C iti Selon le Statut Ménopausique • Il faut faire la différence entre le déclin cognitif lié à l’âge l âge (âge chronologique) chronologique), ou celui lié à la ménopause (âge reproducteur) • La fluence verbale (activation de p g gauche)) est la seule l’hémisphère fonction cognitive abaissée par la ménopause •L’ajout d’estrogènes et des exercices mentaux semblent aider

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Berent-Spillson A, Smith YR et al.J clin endocrin metab 2012 (juin) doi:10.1210/jc.2012-1365

Prise en Charge Hormonale des Bouffées de Chaleur et d’Autres d Autres Symptômes Liés à la Ménopause ƒ L’hormonothérapie L hormonothérapie est le traitement le plus efficace pour les SVM et demeure une option viable pour les femmes y p q d’âge g moyen y symptomatiques ƒ Résultats d’une analyse de la base de données de Cochrane1 ¾ Fréquence réduite de 75 % ¾ Diminution importante du degré de sévérité des bouffées de chaleur p g légèrement g plus p ¾ Association œstro-progestative efficace que l’œstrogénothérapie seule ƒ Les hormones p progestatives g seules se sont également g avérées efficaces2

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

1.MacLennan, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;18(4):CD002978. 2.SOGC Guidelines: Canadian Consensus on Menopause, JOGC, No 171, February 2006.

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113-19

Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Résumé de Données Récentes Quant aux Capacités Cognitives en lien avec la Ménopause • Les troubles cognitifs seraient transitoires transitoires, surtout manifestes en périménopause, pour disparaître spontanément après la ménopause 1 • Le cerveau féminin retient sa plasticité même après la période reproductive et demeure sensible aux effets des interventions hormonales,, ce qui q ouvre la porte p à la découverte de nouveaux traitements pour lutter contre les désordres cognitifs 2 • L L’HTR HTR (ET) protège contre le déclin cognitif lors de ménopause chirurgicale en bas âge 3 • ET débutée >10 ans après la ménopause ne protège pas contre t le l déclin dé li cognitif itif lié à l’â l’âge 3 • ET est innéficace pour traiter la démence d’Alzeimer 4 1. Berent-Spillson A, Smith YR et al.J Clin Endocrin Metab 2012;97(9) 2.Bayer U, Hausmann M.Menopause Int 2011 déc;17(4):148-52 3.Sherwin BB.Behavioral Neurosciences 2012;126(1):123-7 2011;19(9):792-802 4.Wharton W, Asthana S et al.J Alzeimer Dis 2011;26:3):495-505

Résumé de Données Récentes Quant aux Capacités Cognitives en lien avec la Ménopause (suite) • Les troubles cognitifs de la « cinquantaine » sont d’étiologies multiples et davantage liés au stress qu’au statut ménopausique 1 • Il semble y avoir une « fenêtre temporelle » d’ET bénéfique de la préménopause terdive à la bénéfique, postménopause précoce 1 • Le 17ß 17ß-estradiol estradiol semble supérieur aux HCÉ dans la prévention de la démence d’Alzeimer chez les femmes à risque 2 1.Greendale GA, Derby CA, Maki PM.Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38(3):519-35 2.Wroolie TE, Rasgon LL et al.Am J Geriatr Psychiatry 2011;19(9):792-802

Quand recommander une HTR?

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

2010

_____________________________________

Position de la North American Menopause Society*

_____________________________________ • En absence de contrindications, il est préférable d’initier d initier ll’HTR HTR tôt après la ménopause i.e. entre 50 et 59 ans ou moins de 10 ans après la ménopause naturelle • Il n’est pas recommandé d’initier une ne HTR chez les femmes de plus de 60 ans, sauf exception

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Position Statement. Estrogen and progestogen use in the postmenopausal woman : 2010 position statement of the North American Menopause society. 2010;17(2):242-55

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F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Dre Marie-Josée Poulin Le Traitement des Désordres Psychiatriques chez h les l Femmes F Durant, Pendant, et Après la Ménopause

Les maladies psychiatriques et les hormones

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

•Si des efforts louables ont été faits durant ces dernières années pour émettre des propositions de lignes directrices l leur ét t destinées étant d ti é durant d t la l période é i d périnatale, éi t l •Il n n‘en en existe aucune quant aux meilleures conduites à suivre chez celles souffrant de perturbations liées au cycle menstruel durant la transition vers la ménopause. p

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Approche Clinique de Base chez vos Patientes Rapportant des Troubles Psychiques en Périménopause

Évaluation clinique Évaluation psychiatrique standard et :

_____________________________________ _____________________________________

Évaluer le statut ménopausique p q Calendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruel Faire une évaluation gynécologique si non faite depuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomalies Éliminer une comorbidité médicale Procéder à une histoire médicamenteuse rigoureuse comprenant p la contraception p Rechercher les antécédents individuels et familiaux de troubles thymiques, n’oubliez pas ceux liées au cycle reproducteur d t

_____________________________________

Femmes en ttransition F iti ménopausique é i Considérations spéciales

_____________________________________

z z z z z z

Assurer un planning et une contraception adéquats z Le choix d’un CO doit considérer les interactions potentielles avec les psychotropes prescrits

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

z

Recommander un CO monophasique en continu en présence d’agravation prémenstruelle ou de TDPM

z

La pose du stérilet Miréna peut être une option avantageuse, mais surveiller une rechûte dépressive p chez les femmes ayant des antécédents dépressifs avec la prise antérieure de progestatifs ou durant le premier trimestre de la grossesse

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Traitement de la Dépression chez les Femmes en Transition Ménopausique

Considérations spéciales

En premier lieu z Débuter puis optimiser la psychopharmacothérapie selon les lignes directrices officiellement reconnues z Opter pour des psychotropes “amis des femmes“ ( (ex.qui altérent é moins les hormones gonadiques)) z Préférer un IRNS ?

Dre Marie-Josée Poulin

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En cas d’échec, z Considérer l’ajout j d’une HTR à base d’hormones micronisées

• •

en absence de contrindications pour une période de ~10 10 ans

Conclusion

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_____________________________________ _____________________________________

La transition vers la ménopause et la ménopause p une p période de vulnérabilité récente représentent z Certaines femmes sont plus à risque, z Les cliniciens doivent en être conscients. z Ils doivent : z

• S‘enquérir du statut ménopausique de leurs patientes et de son influence i fl potentielle, t ti ll • Modifier le calcul bénéfices-risques du traitement

psychopharmacologique en conséquence,et opter pour des psychotropes h t “ i d “amis des ffemmes"" • Mieux connaître les indications et contrindications des thérapies hormonales et de leurs alternatives.

L’Évaluation É des Risques pour la Mère et l’Enfant l Enfant

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F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

_____________________________________ _____________________________________ “En psychiatrie périnatale , la non-exposition n‘existe pas . Le foetus est exposé , soit à la médication , soit à la maladie“ maladie

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Dr Zacharie Stowe Congrès annuel APA 2003

_____________________________________

Analyse y des Risques q

_____________________________________ _____________________________________

Cette analyse clinique exige une bonne connaissance des risques • de la maladie et de son é l ti h évolution habituelle bit ll en période éi d périnatale,, périnatale • de la médication ou de sa cessation, • et des traitements alternatifs et adjuvants

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Risques Associés aux Troubles Mentaux Durant la Grossesse et le Postpartum

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La balance des risques

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Maladie

Médication

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113-23

Les maladies psychiatriques et les hormones

Les Risques pour la Mère q p •Psychologiques

Dre Marie-Josée Poulin

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•Sociaux

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•Hormonaux

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•Agravation ou rechûte •Déclenchement de comorbidités psychiatriques périnatales

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Risques Potentiels de la Maladie Psychiatrique Périnatale • • • • • • •

Baisse de la capacité à prendre soin d’elle-même Mauvaise compliance au suivi pré-post natal Déni de grossesse Malnutrition, mauvaise hygiène de vie Abus et dépendance, tabagisme Anomalie du « bonding g »et de l’attachement Dangerosité (mutilation, suicide, foeticide, néonaticide, infanticide, maltraitance et négligence)

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Grossesse et Troubles Mentaux •

Le taux de suicide est 70 X PLUS ÉLEVÉ DANS L’ANNÉE L ANNÉE qui suite un accouchement que dans toute autre période de la vie chez les femmes. (Appleby L et al (1998)

•

Les femmes souffrant de troubles mentaux: •

Ont des suivis obstétricaux sous-optimaux p

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

(Miller WH et al 1992).

•

Ont davantage de complications, plus d’avortements spontanés et de décès néonataux spontanés, (Howard LM et al 2003

•

_____________________________________

Mowbray CT et al 1995).

Les femmes connues pour des troubles mentaux ont peu d’accès à une consultation de planning spécialisée bien que prouvée très aidante

_____________________________________ _____________________________________

(Viguera AC et al (2002)

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F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Troubles “Classiques” q du Postpartum p

_____________________________________

• Blues Bl postpartum t t

_____________________________________

• Dépression postpartum

_____________________________________

• Psychose postpartum

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Un ttrouble U bl psychique hi préexistant é i t t ne protège p g p pas contre ces types yp de complications...

Troubles de l’Humeur du Postpartum Le Délai d’Apparition des Symptômes Varie selon Leur Type Risques q de décompensations p post-partum – – – –

Dépressive (PIC ~ jour 30). Maniaque et hypomaniaque (PIC ~ Jour 14). Psychotique (PIC ~ Jour 3 à 10). Blues : bénin , 60% à 80% des femmes , durant les 2 premières semaines postpartum

Grossesse et Troubles Psychiatriques Sévères Périodes à risque de décompensations post post--partum

• • • •

_____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________

Dépression (PIC ~ jour 30). Manie et hypomanie (PIC ~ Jour 14). Psychose postpartum (PIC ~ Jour 3 à 10) Psychose schizophrénique (1 à 6 mois)

_____________________________________

• Blues : bénin , 60% à 80% des femmes , d durant lles 2 premières iè semaines i postpartum

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_____________________________________ _____________________________________

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F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

113-25

Les maladies psychiatriques et les hormones

Facteurs de risque psychosociaux Dépression postpartum • Manque q de support pp social. • Primiparité. • Antécédents de mauvaise relation avec sa propre mère. conjugale • Insatisfaction conjugale. • Évènements de vie négatifs. • Perception négative de la grossesse grossesse. • Instabilité occupationnelle.

Dre Marie-Josée Poulin

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Brockington I (1998) ; Kornstein SG et al (2002) ; Miller LJ (1999) ; Ssully PJ et al. (2002) .

Grossesse et Troubles Bipolaires Il ne semble pas y avoir de risque accru de rechute PENDANT LA GROSSESSE

MAIS RISQUES TRÈS ÉLEVÉS EN POSTPARTUM. • • •

*

1. ~ 40%. (risque de base avec MAB) 2. ~ 75% si épisode antérieur en postpost-partum. 3. > 90% si épisode antérieur et diathèse fam. + de troubles bipolaires périnataux périnataux Viguera AC et al (2002) , Krüger S et al (2002) ; Leibenluft E (1997); Brockington g I ((1998)) ; Kornstein SG et al ((2002)) Miller LJ (1999) ; Ssully PJ et al.(2002) .

Psychose y p postpartum p • Entité spécifique probable du trouble affectif bipolaire de type 1 • La plus grande urgence psychiatrique connue • Tableau d‘état confusionel aigu avec délires oniroides hallucinations vivides oniroides,hallucinations vivides,fluctuation fluctuation de l‘état de conscience etc… • Hospitalisation mandatoire • Excellent pronostic de rémission complète rapide avec le traitement adéquat (thymostabilisants)

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Grossesse et schizophrénie P ti l ité à considérer idé llors d i i Particularités du suivi obstétrical et psychiatrique périnatal

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• Taux de bas que lla population T d fertilité f tilité plus l b l ti généralle é é ll mais la majorité ont des enfants1 • Haut taux de g grossesses non désirées2 • Davantage de mères célibataires2 • Moins de support socio-familial2 • La majorité perdent la garde de leurs enfants et ceux-ci vivent souvent des placements intermittents3 • La psychose est considérée nocive au foetus4 • Malgré le fait que l`on manque de données sur l`évolution de la maladie en grossesse, la schizophrénie doit être considérée un risque obstétrical élevé2

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1.Howard LM et al. Br J Psychiatry 2001;178:427-32 2.Howard LM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:3-10 3.Miller LJ. Schizophr Bull 1977;23:623-35 4.Nilsson E et al. Schizophr Res 2002;58:221-9

Avantages et Risques des Psychotropes en Grossesse et Allaitement

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La balance des risques

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Maladie

Médication

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L’analyse y des risques q

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Face à une femme enceinte ou désirant le devenir et souffrant de troubles bipolaires, les choix p/r à la médication sont: 1) Instaurer 2) Cesser 3)) Modifier ((type yp ou dosage) g )

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Mise en Garde Les risques et avantages relatifs à la psychopharmacothérapie durant la grossesse et l’allaitement doivent être soupesés pour chaque patiente et lui être expliqués. p p q L’utilisation des psychotropes est limitée aux pour lesquelles q les risques q pour p seules situations p la mère et le fœtus liés à une maladie psychiatrique traitée par les seules stratégies psychosociales h i l seraient i t présumés é é supérieurs éi à un traitement médicamenteux.

Dre Marie-Josée Poulin

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Grossesse et Psychotropes • • • • • • • •

Problématique Complexe

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But = le contrôle des symptômes et non la rémission. Éviter médication sauf si avantages > risques risques. Choix selon:

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Diagnostic. Dangerosité actuelle/antérieure/prévisible. Évolution antérieure quand médication Ļ ou cessée. Tableau clinique avant premier traitement. Fiabilité mère + réseau support (détection symptômes – décisions appropriées).

Psychotropes y p et Grossesse Risques potentiels pour le foetus • Malformation des organes (té t é i ité) (tératogénicité) • Toxicité néonatale (syndromes périnataux) et obstétricale • Conséquences sur le développement ( (tératogénicité g comportementale)

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Antidépresseurs p et g grossesse 2005 • 1°association des ISRS avec des malformations congénitales1 - Omphalocèles(O.R.3.0) p ( ) surtout Paxil ((36% des cas rapportés) - Craniosynostoses(O.R.1.8) • ISRS pris après la 20 20°°sem,risques d‘hypertension pulmonaire persistante du nn-né 2 • ISRS, ISRS risques i de d malformations lf ti majeures j ett mineures,de retard de croissance et de prématurité 3

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1.Alwan S et al.Birth defects Res.2005;731 2.Chambers CD et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005;14(S2):S1-S218

_____________________________________

3.Wogelius P et al.Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005;14(S2):S1-S218,no 143

Lithium en Grossesse et Allaitement Tératogène g Toxique Psychotératogène ?

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Anomalies cardiaques (Ebstein) • •

0.05% vs 0.1% p pop. p g gén. i.e.1/1000 à 1/2000 si exposition au T 1

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Echo fetal type yp II sem. 16 à 18 si expo. p T 1. Éviter en T1 et en allaitement ( faire lithiémies au BB si exposé p )

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1.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 g y HTT,Sharma V,McIntyre y RS.Adv Ther 2009;26(3):281-94 ( ) 2.Nguyen 3.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 4.Cohen LS,Wang B,Nonacs R,Viguera AC,Lemon EL,Freeman MP.Psychiatr Clin N Am 2010;33:273-93 5.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

_____________________________________

Acide Valproique et Grossesse Tératogène Toxique Psychotératogène

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• • • • • •

Spina bifida (3% à 8%). Malform. mineures rapportées faciès, cœur, membres Risques psychotératogènes (22%-71%) Folates 4 à 5 mgr die 4 sem. avant gestation et pendant T1. Non formellement contrindiqué en allaitement mais risques toxiques . ECHO FÉTAL-II É ( sem. 16-19) et fetoprotéines.

1.Adab N et al.J Neurosurg Psychiatry 2001;70:15-21 2 Holmes MB et al 2.Holmes al.Am Am J Obstetr Gyn2002;187 S : 5137 3.Monographie du produit 2009 4.NAAED Pregnancy Registry 2009

5.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 6 Nguyen HTT,Sharma 6.Nguyen HTT Sharma V,McIntyre V McIntyre RS.Adv RS Adv Ther 2009;26(3):281 2009;26(3):281-94 94 7.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 8.Cohen LS,et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:273-93 9.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

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Les maladies psychiatriques et les hormones

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Autres Anticonvulsivants et Grossesse

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Alerte-FDA : augmentation du risque suicidaire pour tous les patients exposés aux anticonvulsivants

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Carbamazépine p :

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• Spina bifida (0.5 à 1%) + malfor. min. • Folates 5 mg die, 4 sem. avant la grossesse et durant T1 • Echo fetal type II sem. 16 à 19 et fétoprotéines Lamotrigine: serait + sécuritaire • Alerte du FDA en sept 2006, mise à jour en 2008 palatines rapportées pp ((8.9/1000 lors d`exposition p en T1 Fentes labiales et p pour 0.5 à 2.16/1000 chez les enfants non exposés) Cette alerte est contestée par le CRAT le 24 mars 2009

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Topiramate et Gabapentin : manque de données. 1.Jones KL et al.N Eng J Med 1989;320:1661-1666 2.Régistre des naissances Lamictal 2003 3.FDA 2009 4 NAAED 2009 4.NAAED 5.CRAT , 24 mars 2009 (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes)

6.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 7.Nguyen HTT,Sharma V,McIntyre RS.Adv Ther 2009;26(3):281-94 8.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 9.Cohen LS,et al. Psychiatr y Clin N Am 2010;33:273-93 10.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

Antipsychotiques & Grossesse Manque de données probantes et données existantes issues d`études prospectives ou rétrospectives sub-optimales, ainsi que de cas rapportés.

• Taux de fausses-couches plus élevé1-4,6-9 • Plus faible poids de naissance (FPN)1-2,6-9 • Absence d`évidence de tératogénicité sauf pour les APG à longues chaines aliphatiques1,3-4,6-9 • Pas de différence entre les atypiques quant aux taux de prématurité ou de FPN1,6-9 • Pas d`évidence de complications p lors du travail1 • Pas d`évidence de toxicité néonatale1 • Pas d`évidence d`une sécurité supérieure des atypiques/majorité des typiques3 1.McKenna K, Koren G et al.J Clin Psychiatry 2005;66(4):444-9 2 Twaites BRet al.J 2.Twaites al J Psychopharmacology 2007;21(4):392-9 3.Gentile S.Ann Pharmacotherapy 2004;38(7):1265-71 4.Gissler M et al.BMC Public Health 2010;10:3-10 5.Reis M.EBMH 2009;2(1):29

6.Kulkarmi J et al.Aust NZ J Psychiatry 2008;42:38-44 7 McCauley-Elsom RM et al.J 7.McCauley-Elsom al J Psychiatr Men Health Nurs 2010;17:97-104 8.Einarson A, Boskovic R.J Psychiatr Pract 2009;15:183-92 9.Nguyen HTT et al.Adv Ther 2009;26(3):281-94

Antipsychotiques Atypiques & Grossesse

_________________________________ _________________________________a

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Passage Placentaire Passage incomplet de la barrière placentaire pour Olanzapine, Haloperidol, Risperidone et Quetiapine passage g p placentaire mais p significativement plus bas pour la Quetiepine* p p

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*Twaites Twaites BRet al.J al J Psychopharmacology 2007;21(4):392-9 2007;21(4):392 9

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Les maladies psychiatriques et les hormones

Dre Marie-Josée Poulin

Antipsychotiques & Grossesse

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Base de données Cochrane-2003 Aucune étude n`a rencontré les critères de sélection

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“Les lignes directrices et la pratique clinique quant à l`utilisation des antipsychotiques chez les femmes psychotiques durant la grossesse et le postpartum ne sont pas fondées sur des données probantes. probantes “

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“Bien que des préocupations éthiques aient empêché p l`utilisation d`études randomisés contrôlées, l`utilisation des antipsychotiques pour ce groupe de femmes pose en soi des

questions éthiques et cliniques significatives.“

“Nous avons besoin de données probantes provenant d`études pragmatiques pouvant réfléter la pratique clinique." Webb RT, Howard L, Abel KM. Cochrane Database of Systematic Reviews

Consultation Psychiatrique Périnatale INFORMATIONS IMPORTANTES • Cycle menstruel (type (type, SPM ou TDPM) • Antcd. pers. et fam. psychiatriques avec emphase sur le cycle reproducteur • Évolution É l ti antérieure té i d de lla maladie l di ett stade t d actuel. • Histoire médicamenteuse. • Indices de dangerosité et facteurs de risque. • Signes précurseurs de décompensation. • Niveau psychoéducatif. • Autocritique. • Niveau d’alliance d alliance thérapeutique thérapeutique. • Support sociofamilial et utilisation antérieure essou ces financières a c è es • Ressources

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PESER LES RISQUES

Consultation Psychiatrique Périnatale Une grossesse planifiée et un suivi approprié MAXIMISENT LES CHANCES d’une d’ ISSUE HEUREUSE.

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• •

Faire un « plan » de conception, grossesse, et post-partum INDIVIDUALISÉ. SÉ Suivi GARE et GARPE (Grossesses À Risque Psychiatrique Élevé)

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FILET DE SÉCURITÉ F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

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Troubles Psychiatriques, Grossesse, Médication Algorithme

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Trouble Psychiatrique

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Sévère Rechûtes rapides et graves lors d`essais antérieurs de cessation ou de diminution de la médication

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Oui

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Maintenir la médication efficace antérieure Monothérapie p p préférable Doses minimales efficaces Éviter la paroxetine, la fluoxetine et les anticonvulsivants Éviter le Lithium, surtout en T1

Cesser graduellement la médication

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Tenter de planifier la conception selon les facteurs cliniques spécifiques (ex. T1 en été si variations saisonnières connues)

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Rechûte

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Monitorer les effets secondaires potentiels

Traitements non Pharmacologiques • • • •

•

• •

Psychothérapies P h éd Psychoéducation ti Luminothérapie, I Interventions i conjugales j l et familiales Thérapies de modifications de ll‘environnement environnement et de gestion du stress Oméga-3 g Activité physique

Troubles Psychotiques et Bipolaires Prise en Charge Postnatale Hauts risques de rechute en présence de bipolarité P h Psychose postpartum t t (J 3 à 10 postpartum) t t ) Manies ou hypomanies (sem 2 à 4 postpartum) Dépression (1 à 3 mois postpartum)

• Prévoir un suivi multidisciplinaire psychiatrique intensif en collaboration avec les partenaires du réseau d un intervenant en FEJ (infirmière • Visites régulières d`un en périnatalité) et en santé mentale • Faciliter le maintien du biorythme de la mère en recommandant d t aux proches h ett intervenants i t t de d contribuer au support nécessaire • Évaluer la compétence parentale en continu

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Non

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Pour nous joindre j Institut Universitaire en Santé Mentale de Québec 2601 de la Canardière, Québec, Qc,G1J-2G3

Programme de Psychiatrie Périnatale et de Santé mentale pour femmes Mme Solange Gagnon, inf. Bach. (418) 663-5000 poste 6745 [email protected] Dr Marie-Josée Marie Josée Poulin [email protected]

Module d’évaluation-liaison (MEL) Mme Hélène Desaulniers (418) 663 663-5000 5000 poste 4304

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