CLUB DE MEDECINE INTERNE Service néphrologie CHIAG Montreuil
2/12/2014 Alyette Duquesne
Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Cas clinique MME G, 81 ans : Insuffisance rénale aigue / IRA
ATCD Diabète de type 2 Absence de micro ou macro-angiopathies Créatinine sérique = 45 µmol/l (2014) HTA depuis 15 ans : Perindopril + Indapamide Embolie pulmonaire (juin 2014) / TVP traitée par Rivoxaban (Xarelto)
REIN IdF 2010 Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Cas clinique MME G, 81 ans : IRA HISTOIRE DE LA MALADIE (1) Mai 2O14 : chute mécanique : fracture du plateau tibial gauche 30/05/2014 : prothèse totale de genou gauche (PTG) 01/10/2014 : Confusion, Syndrome inflammatoire, Arthrite du genou gauche Hémocultures négatives Ponction articulaire : purulent > 10000 L / mm3 / nombreuses colonies de streptocoque du groupe G sensible à la pénicilline G.
04/10/2014 : Arthrotomie / lavage articulaire / exérèse des tissus infectés/ changementt polyethylène. Prélèvements per opératoire du tissu synovial et du liquides articulaire stériles. (traitement en cours par amoxicilline – acide clavulanique) REIN IdF 2010 Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Cas clinique MME G, 81 ans : IRA
HISTOIRE DE LA MALADIE (2) Adaptation de l’antibiothérapie Le 04/10/2014 : introduction Amoxicilline IV : 4 g x 3 /24H / jour + Rifampicine 300 mg x 2 / j
Le 22/10/2014: Nausées, vomissements, Prurit Le 27/10/2014: ANURIE / créatinine 328 µmol/L (35 µmol/L le 19/11) Conclusion : IRA ANURIQUE chez une patiente diabétique , hypertendue à J.18 jours post arthrite septique sur PTG traitée par antibiothérapie Amoxicilline et Rifampicine. REIN IdF 2010 Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Cas clinique MME G, 81 ans : IRA EXAMEN CLINIQUE PA : 129/76 mmHg, FC 95/min Absence OMI / TJ / RHJ / Crépitants base gauche Cicatrice de PTG propre , non inflammatoire Pas de globe urinaire / SU : anurie Escarre talon gauche Pas de signe extra rénal : pas d’arthralgies / pas de lésion cutanée.
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HYPOTHESES ETIOLOGIQUES MME G, 81 ans : IRA . BIOLOGIE Fonction rénale : Créatinine plasmatique : 420 µml/l, N : 130 mmol/L / K5.1mmol/L, HCO3- : 18mmol/L / Ca 1,93 mmol/L Ionogramme urinaire : Na 64 mmol/L / K 17mmol/L / Créatininurie 3 mmol/ L / Ratio protéinurie / créatininurie= 0.77 g/mmol EPU : : 42 % albumine/ gammaglobuline 25% ECBU : Hématurie 106/ml Divers : NFS Leucocytes 12700/ mm3 Hb : 10,1 g/dl Plaquettes : 498000/mm3 PNN éo : 110/mm3 Lymphocytes :1090/mm3 CRP : 137 mg/L Albuminémie : 29g/L EPS : absence de pic monoclonal. α1 4.7g/l α2 8.6 g/L β1 : 3.2 g/L β2 2.8g/L γ9.4g/L REIN IdF 2010 BHC : n Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Conclusion / Hypothèse(s) MME G, 81 ans : IRA CONCLUSION INITIALE
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IRA ANURIQUE, associée à une : protéinurie, hématurie chez une patiente diabétique , hypertendue à J.18 jours post arthrite septique sur PTG traitée par antibiothérapie Amoxicilline et Rifampicine
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels examens complémentaires demandez-vous ? REIN IdF 2010 Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Hypothèse(s) diagnostiques Glomérulonéphrite post infectieuse ? ECBU : Hematies : 5x103 / Leucocyturie 5x 103 C3 : 1.30 G/L - C4 : 0.47G/L Néphropathie intersticielle aiguë immunoallergique (NTI) Rifampicine ? Amoxicilline ? Pas de signe extra rénale / BHC normal / éosinophile 110 / mm3 Autres ?
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IMAGERIE Echographie rénale et des voies urinaires dilatation bilatérales des cavités pyélocalicielles (24 mm a droite et 23 mm à gauche) Confirmée au Scanner IV - : Pyélon gauche 22 mm / Pyélon droit 19 mm Dilatation de l’uretère gauche 9 mm Prise en charge urologique en urgence Sonde JJ à droite Echec à gauche / pose de néphrostomie temporaire montée de JJ dans un deuxième temps. Nécessité d’une EER en réanimation Evolution favorable avec reprise de diurèse sans syndrome de levée REIN IdF rénale 2010 (créat de sortie 35 µmol/L) d’obstacle et récupération d’une fonction Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Recherche d’une cause obstructive Echographie : pas d’obstacle visible TDM : Absence de massse rétropéritonéale ou de masse pelvienne
Cystoscopie per opératoire : pas d’anomalies. Urétropyélographie rétrograde : absence d’obstacle ou d’infiltration. IRM pelvienne: Absence de masse abdomino pelvienne / absence de fibrose ou d’adénopathie rétropéritonéale
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CONCLUSION Insuffisance rénale obstructive Sans cause pathologie pariétale ou extra-luminale Dans un contexte de traitement par Amoxicilline forte dose
Cristallurie à l’Amoxicilline ? Ablation des sondes JJ.
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CRISTALLURIE a L’AMOXICCILINE
A/B Large numer ofneedle‐shaped amoxycillin crystals and a few ‘bunches' (phase‐contrast microscopy, original magnification 400×)
The infrared spectrum of amoxycillin trihydrate with its typical 12 1519, 1484, 1282, absorption bands (2968, 1776, 1582, 1250 cm−
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CRISTALLURIE a L’AMOXICCILINE Physiopathologie
Absorption intestinale 90% secrété par le tube proximal 10% excrète par le glomérule Facteurs favorisants Tout facteur diminant la solubilisation de l’amoxicilline dans les urines « Surdosage » PH acide Insuffisance rénale Oligurie
NDT Nephrol Dial Transplant. 2003 Jan;18(1):212-4. Alyette Duquesne, Octobre 2012
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CRISTALLURIE a L’AMOXICCILINE SIGNE CLINIQUE
Hématurie macroscopique ou microscopique Crystallurie Insuffisance rénale aigue oligoanurique d’installation rapide (1-3 jours) Forme plus rare d’IRA obstructive EVOLUTION
Apres arrêt de l’amoxicilline Disparition de la crystallurie : 72H Disparition de l’hématurie : 1 / 3 jours Récupération de l’ÍRA : 3 / 17 jours
NDT Nephrol Dial Transplant. 2003 Jan;18(1):212-4 Alyette Duquesne, Octobre 2012
TOXICITE DE L’AMOXICCILINE
KI 2014 86 1065 – 1068 Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Conclusions Diagnostic / prévention
Médicament à risque + facteur favorisant + IRA / hématurie Confirmation : crystallurie
Traitement préventif ++++ : hydratation ++++ adaptation des doses +++ Curatif arrêt ou baisse du traitement Alcalinisation des urines hydratation +++ : NaCl 0,9% Traitement symptomatique Alyette Duquesne, Octobre 2012
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Crystallurie / IRA Les médicaments les + fréquents Contexte clinique Infections neurologiques - Méningo-encéphalite hertique : Aciclovir - 15 mg/kg x 3 jour - Méningo-encéphalite bactérienne : Amoxicilline / Ceftriaxone - 200 mg/ kg / jour - Toxoplasmose cérébrale - Adiazine Prévention : dose « plafond à ne pas dépasser » / hydratation +++ Colosocopie / préparation - Préparation à base de phosphate - Précipitation intra-tubulaire de phosphate Divers - Surdosage en vitamine C : oxalate Alyette Duquesne, Octobre 2012
Alyette Duquesne, Octobre 2012
