Cliquez pour effacer le formulaire.

Transfert de fonds en provenance d’un REER ou d’un CRI

090

(Régime de retraite du secteur public)

(2017-03)

Note 1 : Nous utilisons ce formulaire en remplacement du formulaire T2033 de l’Agence du revenu du Canada. Note 2 : Dans ce formulaire, le terme « REER » (régime enregistré d’épargne-retraite) désigne aussi un CRI (compte de retraite immobilisé).

Partie 1 – Personne qui fait la demande Remplissez les sections A, B et D de cette partie. Remettez ensuite le formulaire à l’émetteur de votre régime enregistré d’épargne-retraite (REER). C’est lui qui nous retournera le formulaire.  Section A – Renseignements sur l’identité de la personne qui fait la demande Numéro d’assurance sociale

Prénom et nom de famille

Téléphone au domicile Ind. rég.

Adresse de domicile (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale, ville)

Code postal

Autre téléphone Ind. rég.

 Section B – Renseignements sur le REER d’où proviennent les fonds Nom et adresse de l’émetteur du REER

Numéro et nom du REER

 Section C – Renseignements sur le régime de retraite où les fonds sont transférés Nom et adresse de l’administrateur du régime de retraite du secteur public Retraite Québec Case postale 5500, succursale Terminus Québec (Québec) G1K 0G9

Nom du régime de retraite et numéro d’agrément de l’Agence du revenu du Canada  RREGOP no 0376921  Autre : _____________________

no _____________

 Section D – Signature de la personne qui fait la demande Je suis la personne titulaire du REER identifié à la section B ci-dessus et je demande que la somme forfaitaire de ________________ $ soit transférée directement de ce REER au régime de retraite mentionné à la section C ci-dessus. Signature de la personne qui fait la demande

Date année

mois

jour

Partie 2 – Retraite Québec Nous acceptons le transfert demandé ci-dessus. Lorsque nous recevrons les fonds, nous les porterons au crédit de la personne qui fait la demande dans le régime mentionné à la section C de la partie 1. Ce régime est agréé selon la Loi de l’impôt sur le revenu. Signature de la personne autorisée

Titre ou fonction

Date année

Agente ou agent responsable à Retraite Québec

mois

jour

Partie 3 – Émetteur du régime enregistré d’épargne-retraite (REER) Note : L’émetteur du REER ne produit aucun feuillet T4RSP à l’égard du montant transféré.

Nous transférons à Retraite Québec la somme forfaitaire de ________________ $ en provenance du REER mentionné à la section B de la partie 1. Un chèque est joint à ce formulaire. Prénom et nom de famille de la personne autorisée

Téléphone Ind. rég.

Signature de la personne autorisée

Titre ou fonction

Date année

mois

jour

Partie 4 – Retraite Québec Note : Nous ne remettons aucun reçu d’impôt à la personne qui fait la demande à l’égard du montant transféré.

Nous avons bien reçu la somme forfaitaire de ________________ $ en provenance du REER mentionné à la section B de la partie 1. Signature de la personne autorisée

Titre ou fonction

Date

Agente ou agent responsable à Retraite Québec Retraite Québec

année

mois

jour

Vous avez fini de remplir le formulaire. 090 (2017-03) 1 de 1