Top 5 des consultations en maladies infectieuses

Fatima Kakkar, MD, MPH Pédiatre, Infectiologue CHU Sainte-Justine Centre d’Infectiologie mère-enfant

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Objectifs: A) Traiter des infections courantes pour lesquelles des dilemmes diagnostiques ou thérapeutiques surviennent 1. 2. 3. 4. 5.

La prophylaxie de la Maladie de Lyme La décolonisation SARM HSV récurrent Le nouveau-né de mère sur “mab” Le « nouveau » polio

B) Préparer son appel au consultant en infectiologie face à un problème épineux

1. Question de l’été 2018 • Appel téléphonique • Patient de 8 (ou 4 ans) qui était au chalet à Bromont tout le mois de Août 2018 • Arrive à la Clinique (Urgence) le 28 Août car la mère a trouvé une tique sur son dos – durée d’engorgement au moins 48hrs • Tique retiré avec des pinces – ils arrivent avec le tique dans un “ziplock”

Problèmatique du Tique Examen physique: L’enfant va bien, pas de fièvre Site du tique: Petite point avec rougeur

Questions

1) Que-est ce que je fais avec le tique? 2) Est-ce que je devrais faire une sérologie de Lyme? 3) Est-ce que je devrais donné une prophylaxie contre la Maladie de Lyme? Et si oui, quoi?

Analyses des tiques • Seule l’Ixodes scapularis peut transmettre la Maladie de Lyme • L’indentification des tiques contribue uniquement au programme de surveillance québécois de la Maladie de Lyme • L’analyse des tiques n’est pas nécessaire à des fins cliniques • L’analyse peut prendre de plusieurs jours à plusieurs semaines – donc la décision de donner une prophylaxie ne devrait pas reposer sur ce résultat

Analyse des tiques • Envoyer à votre laboratoire de microbiologie (pot stérile) • Formulaire LSPQ

Est-ce que je devrais faire une sérologie de Lyme? • Les sérologies de la Maladie de Lyme sont le plus souvent négatives au début (deviennent positives tardivement, 2 à 4 semaines) • Sérologies non-indiquées si  Présence de tique chez un enfant asymptomatique  Érythème migrant avec exposition claire à une tique d’une région endémique: traitement d’emblée

• Sérologies indiquées  Présence d’érythème migrant avec exposition incertaine  Présence de symptômes pouvant correspondre à une infection disséminée

Est-ce que je devrais donner une prophylaxie de Lyme? Et si oui – quoi? Recommendations de Prophylaxie INSPQ

https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladi e-de-lyme

• Le tique est resté accroché à la peau pendant 24 heures ou plus • Le délai entre le retrait du tique et le début de la PPE ne dépasse pas 72 heures • La personne a été mordue dans l’une des zones géographiques identifiées

Quoi donner en prophylaxie?

8 years of age

65% des médecins ne prescrivaient pas le bon antibiotique en cas de RMSF!

Nouveautés 2018 • Mise à jour du Red Book 2018: La contre-indication au Doxycycline pour les enfants < 8ans a été retirée • Rationnel: Éviter les décès associés au RMSF  Doxycyline équivalent à l’amoxicillin pour le traitement de la Maladie de Lyme localisée précoce  Doxycyline est préféré en cas de paralysie faciale, et traitement de méningite associé à la Maladie de Lyme

• Mise à jour INSPQ 2019…..

Référence

http://www.urgencehsj.ca/protocoles/ maladie-de-lyme-2/

SARM

Question “récurrente” • Fille de 4 ans • Depuis juillet 2018, multiples furoncles à SARM Août: Hospitalisée pour abcès avant au bras gauche, incision et drainage et traitement antibiotique PO Octobre: Hospitalisée x 7 jours, abcès cuisse et fesses, incision et drainage, et traitement antibiotique IV x 7 jours et PO 7 jours

• Fratrie 5 enfants (âges 18 mois – 8 ans), donc le plus jeune a une furoncle

Question?

Est-ce qu’on peut faire quelque chose pour prévenir d’autres infections? Pour la patiente? Pour sa famille?

Décolonisation contre le SARM • Il n’y a pas de consensus clair dans la littérature pédiatrique par rapport au meilleur régime de décontamination chez les patients colonisés à SARM-AC ou SASO afin de diminuer le taux d’infections cutanées avec ces bactéries. • Pourtant, problématique de plus en plus prévalente avec le SARM communautaire  consensus/protocole CHUSJ

Résumé de l’efficacité des traitements de décolonisation Éducation

Mupirocine

Mupi + Chlorhex

Mupi + Bleach

ÉRADICATION (1M) 38%

53%

55%

63%

ÉRADICATION (4M) 48%

56%

54%

71%

INFECTION (1M)

26%

23%

11%

22%

INFECTION (4M)

41%

34%

33%

35%

INFECTION (6M)

54%

52%

43%

50%

1. Mesures de base  2 épisodes d’infection de la peau ou des tissus mous à des sites corporels différents sur une période de 6 mois Manifestations cliniques:

Folliculite Furoncle Abcès cutané Cellulite

Panaris

Remettre pamphlet Initier mesures d’hygiène de base

2. Dépistage du SARM Identification microbiologique de l’infection antérieure disponible?

OUI

Évaluer la bactérie et sa sensibilité (SASO ou SARM?)

NON

Faire dépistage pour colonisation à Staph aureus par PCR bactérien (SARM) et culture bactérienne (SASO)

Si lésion présente: culture bactérienne; au besoin, dépistage par PCR (SARM) et culture bactérienne (SASO)

Si pas de lesion présente: faire dépistage pour colonization Staph aureus par PCR (SARM) et culture bactérienne (SASO)

*Dépistage microbiologique – sites: 1. Narines 2. Aisselles 3. Aines

3. Décolonisation Persistence d’épisodes chez les patients OU son entourage à 3 mois?

Décolonisation

5 jours MUPIROCIN dans la narine AVEC Chlorhexidine 4%

Récidive 1) Reprend le traitement de décolonisation avec Mupirocin et Chlorhexidine

1) Ajout de bains de javel Si récidive encore  consultation en maladies infectieuses, possible traitement avec antibiotiques par la bouche, changement de traitement topique

HERPES SIMPLEX

Question “sauvage” • Fille de 6 ans que vous suivez pour un trouble d’anxiété • Se présente à votre Clinique en Août 2018 – avant la rentrée scolaire, avec une nouvelle épisode HSV labial • Jan – Juin 2018: Au moins 1 épisode par mois, durée de 5-7 jours, toujours localisé au même endroit. Elle a souvent manqué quelques jours d’école • 3 premières fois: traitement local essayé et par la suite, vous lui avez prescrit du Valtrex à chaque épisode • La mère voudrait savoir qu’est ce qu’elle peut faire en prévention

Prophylaxie HSV récurrent • La décision de donner un traitement de prophylaxie est fait cas par cas – selon  La sévérité de chaque épisode  La sévérité de chaque épisode pour le patient/famille  La volonté de prendre un médicament à tous les jours

• Approche générale* – suggère un traitement de prophylaxie lorsque les épisodes sont récurrentes et:  Oculaires ou périoculaires  Fréquence: chaque mois  Durée > 5-7 jours  Pas de contrindication à la prise de médicaments * pas de lignes directrices claires

Antiviral • Valtrex (Valacyclovir) (biodisponibilité 55%) • Famvir (Famciclovir) (biodisponibilité 77%) • Zovirax (Acyclovir) (biodisponibilité 10-20%)

Choix d’antiviraux: Formulation (magistrale, comprimé à écraser) Disponibilité Donnés pharmacocinétiques

Valacyclovir en prophylaxie

A partir de 10 Kg Comprimés de 500mg

Informations pratiques • Confirmation de l’HSV avant de commencer un traitement de prophylaxie de longue durée • Suivi q 6 mois: assurer la bonne dose et la compliance  risque de développer une résistance • Récidive malgré un traitement de prophylaxie  appeler nous – recherche de résistance sur la souche, optimisation de mesures de prévention

“INFA”MAB

L’infa(mab) • • • •

BB d’un mois. Première visite chez le pédiatre. Né a terme, bonne croissance, et examen normal. Sa mère, qui a une maladie de Crohn, a été traitée avec Remecaide pendant la grossesse. • L’obstétricien leur avait dit de “ne pas donner des vaccins au bébé pendant quelques temps.” • Elle vous demande combien de temps et quels vaccins?

Immunomodulateurs “mab” Anti-TNF Ethanercept

Embrel

Adalimumab

Humira

Infliximab

Remicaide

Golomumab

Simponi

Anti-IL 6 Tocilirumab

Actemra

Anti-IL 1 Anakinra

Kineret

Canakinumab

Ilaris

Rilonacept

Arcalyst

Indications pour maladies inflammatoires de l’intestin, arthrites, psoriasis….

Utilisés/recommandés pendant la grossesse et la période d’allaitement suite à une tendance vers une rechute de la maladie de base pendant la grossesse

Le patient sur immunomodulateur • Pas de vaccin vivant 3-4 semaines avant le début du traitement, tout au long du traitement, et au moins 3 mois après l’arrêt de du traitement • Vaccin inactivé: Aucune contrindication, efficacité possiblement légèrement réduite, mais titres séro-protecteurs

Infliximab Clearance: 7.3 months Ratio Infant/mother: 1.97: 1

Adalimumab: Clearance: 4.0 months Ratio Infant/mother: 1.21: 1

Recommendations “Infamab” Red Book 2018  Pas de vaccin vivant Pas de vaccin contre le rotavirus jusqu’à 12 mois post dernière infusion de la mère Pas de BCG (1 cas de décès) Pas de RRO devancé à 6-9 mois (pour voyage ou éclosion)

 Suggère d’éviter voyage à l’international (zones à risque de rougeole/TB active) au moins 12 mois après la dernière infusion de la mère  En cas d’exposition à la rougeole